Riñón y sistema colector.

El riñón es un órgano estructuralmente complejo que ha evolucionado para llevar a cabo varias
funciones importantes: excreción de productos de desecho del metabolismo, regulación del agua y
de la sal corporales, mantenimiento apropiado del equilibrio ácido, y secreción de varias
hormonas y prostaglandinas.

Cuando la nefropatía crónica evoluciona a su estadio más avanzado, que se llama nefropatía
terminal, se suelen encontrar lesiones en los cuatro compartimentos renales. Dada la importante
reserva funcional del riñón, a menudo los signos clínicos precoces de la lesión renal no se
diagnostican y gran parte de la disfunción renal ocurre antes de que esta sea aparente
clínicamente. Antes de analizarlas enfermedades individuales del riñón, se analizan las
manifestaciones clínicas de las nefropatías comunes a diversos trastornos.

MANIFESTACIONES CLINICAS DE LAS NEFROPATIAS

Las manifestaciones clínicas de las nefropatías se pueden agrupar en una serie de síndromes
relativamente bien definidos.

 Azoemia es el aumento de la concentración de nitrógeno ureico en sangre y creatinina, y

suele ser indicativo de una reducción de la fi glomerular (FG). Esta puede disminuir como
consecuencia de una nefropatía intrínseca o por causas extrarrenales. La azoemia
prerrenal se produce cuando el riñón está hipoperfundido (en general, por una reducción
del volumen de líquido extracelular).
 Cuando la azoemia progresa hasta manifestaciones clínicas y anomalías bioquímicas
sistémicas, se denomina uremia. Esta se caracteriza no solo por insuficiencia de la función
excretora renal, sino también por un conjunto de alteraciones metabólicas y endocrinas,
como consecuencia del daño renal.

Manifestaciones clínicas y síndromes de la nefropatía con sus características definitorias.

El síndrome nefrótico se caracteriza por lo siguiente:

• Proteinuria, con una pérdida diaria de proteínas en la orina de 3,5 g o más en adultos
(denominado «rangonefrótico» ).
• Hipoalbuminemia, con mas concentraciones de albúmina plasmática inferiores a 3 g/ di.
• Edema generalizado, que es la manifestación clínica más evidente.
• Hiperlipidemia y lipiduria. El síndrome nefrótico tiene distintas causas con una
fisiopatología común, un trastorno de las paredes capilares de los glomérulos que
determina un aumento de la permeabilidad a las proteínas plasmáticas.

La aparición de la hiperlipidemia se comprende peor. Parece que la hipoalbuminemia estimula un

aumento de la síntesis hepática de lipoprotemas o la proteinuria masiva provoca la pérdida de un
inhibidor de su síntesis.

Las más importantes de las lesiones glomerulares primarias que producen típicamente síndrome
nefrótico son la glomeruloesclerosis focal y segmentada y la enfermedad por cambios mínimos.
Por el contrario, el síndrome nefrítico se caracteriza por:

• Hematuria (presencia de eritrocitos y cilindros de eritrocitos en la orina).

• Proteinuria (en general en rango subnefrótico) con o sin edema.
• Azoemia.
• Hipertensión.

El síndrome nefrítico suele debutar de forma aguda y se debe a lesiones inflamatorias de los
glomérulos. Las lesiones que producen síndrome nefrítico comparten una proliferación de células
en los glomérulos, a menudo asociada a infiltrado leucocítico.

• La hematuria asintomática o proteinuria no nefrótica o una combinación de las dos es la

presentación clínica típica de la nefropatía IgA, el síndrome de Alport o las formas leves o
precoces de otras glomerulopatías.
• La glomerulonefritis rápidamente progresiva (GNRP) determina una pérdida rápida de la
función renal en unos pocos días o semanas, típicamente en presencia de un síndrome
nefrítico.
• La lesión renal aguda alude a la súbita aparición de una disfunción renal caracterizada por
el aumento agudo de la creatinina sérica, a menudo asociada a oliguria o anuria (ausencia
o reducción de flujo de orina).
• La nefropatía crónica se debe a una cicatrización progresiva del riñón por cualquier causa.
• La nefropatía terminal (NT) es una pérdida irreversible de función renal que necesita
diálisis o trasplante típicamente por el desarrollo de cicatrices en el riñón por cualquier
causa.
• Las infecciones de las vías urinarias (IVU) se caracterizan por bacteriuria y piuria (presencia
de leucocitos y bacterias en la orina).
• La nefrolitiasis es la formación de cálculos en los sistemas colectores y cursa con un dolor
cólico renal y hematuria (sin cilindros de eritrocitos).

GLOMERULOPATÍAS.
El glomérulo es una red anastomosada de capilares rodeados por dos capas de epitelio. El epitelio
visceral (podocitos) es una parte de la pared capilar, mientras que el parietal rodea el espacio de
Bowman (espacio urinario), la primera cavidad en la que se acumula el filtrado del plasma.

• Células endoteliaes fenestradas, con orificios de 70 a 100 nm de diámetro.

• La membrana basal glomerular (MBG), que tiene una capa central gruesa y electrodensa,
denominada lámina densa y dos capas más delgadas, periféricas, electrotransparentes, la
lámina rara interna y la lámina rara externa.
• Los podocitos, células que tienen unos pedicelos interdigitantes en el seno y adheridos a la
lámina rara externa.
• Las células mesangiales, que se localizan en una matriz mesangial entre los capilares que
dan soporte al penacho glomerular.
Mecanismos de lesión glomerular y glomerulopatía.

El glomérulo puede resultar lesionado por diversos mecanismos en el curso de varias

enfermedades sistémicas. Los mecanismos inmunitarios están implicados en la base de la mayoría
de los tipos de glomerulopatías primarias y en muchas de las secundarias.

Glomerulonefritis causada por inmunocomplejos circulantes. El depósito de inmunocomplejos

circulantes en el glomérulo inicia la activación de los leucocitos mediada por complemento (y/o
receptor de Fe), con la consiguiente lesión glomerular.
La presencia de inmunoglobulinas y complemento en estos depósitos se puede demostrar con el
microscopio de inmunofluorescencia. El patrón de depósito de inmunocomplejos en la
microscopia de fluorescencia es granular, lo que justifica la pintoresca denominación «en bultos»
que emplean los patólogos.

Aunque el depósito de inmunocomplejos es un mecanismo de lesión frecuente, los complejos

circulantes casi nunca se identifican en la enfermedad humana, posiblemente por limitaciones
técnicas.

Glomerulonefritis causada por la formación in situ de inmunocomplejos.

El depósito de anticuerpos específicos frente a antígenos fijos (intrínsecos) o plantados (del

exterior) del glomérulo es otra vía importante de daño glomerular.

Los antígenos plantados incluyen los complejos del nucleosoma, sobre todo derivados de la
degradación de las células apoptósicas en los pacientes con lupus eritematoso sistémico; los
productos bacterianos, como la endoestreptosina, una proteína expresada por los estreptococos
del grupo A; y grandes proteínas agregadas (p. ej., inmunoglobulina G [IgG) agregada), que tienden
a depositarse en el mesangio. Los inmunocomplejos formados a nivel local pueden aumentar de
tamaño también por las interacciones adicionales con anticuerpos y antígenos libres circulantes.
Glomerulonefritis mediada por anticuerpos frente a la membrana basal glomerular.

La GN mediada por anticuerpos se debe al depósito glomerular de autoanticuerpos frente a los

componentes proteicos de la MBG.

Un antígeno conocido que sirve como diana para los anti-MBG es la cadena a3 del colágeno de
tipo IV de la MBG. En ocasiones, los anticuerpos anti-MBG muestran reactividad cruzada con las
membranas basales de los alvéolos pulmonares, lo que produce lesiones simultáneas renales y
pulmonares (síndrome de Goodpastuxe).

Glomerulopatías causadas por activación del complemento

La principal causa de estas enfermedades es la activación no regulada de la vía alternativa del

complemento, que puede activarse por autoanticuerpos adquiridos frente a componentes del
complemento o alteraciones hereditarias de las proteínas reguladoras del complemento.

Mediadores de la lesión inmunitaria

Una vía fundamental de lesión glomerular iniciada por anticuerpos pasa por la activación del
complemento y el reclutamiento de los leucocitos. La activación del complemento por la vía clásica
permite que se generen sustancias quimiotácticas (sobre todo CSa) para los neutrófilos y los
monocitos.

Los neutrófilos liberan proteasas, que degradan la MBG; radicales libres del oxígeno, que producen
lesiones celulares, y metabolitos del ácido araquidó1úco, que contribuyen a reducir la FG. En otros
tipos de GN en los que los neutrófilos no son prominentes, puede producirse una lesión
dependiente del complemento mediante el ensamblaje del complejo de ataque de la membrana
C5b-C9.

Mecanismos no inmunitarios de lesión glomerular

Otros mecanismos distintos a la inflamación contribuyen a las anomalías glomerulares en algunas

nefropatías primarias.
Lesiones de los podocitos

Las lesiones de los podocitos pueden ser inducidas por anticuerpos frente a los antígenos de los
mismos; Las lesiones de los podocitos provocan cambios morfológicos, como el borrado de los
pedicelos, vacuolización y retracción y despegamiento de las células de la MBG.

Pérdida de nefronas

Cuando la nefropatía, ya sea glomerular o de otro tipo, destruye suficientes nefronas como para
disminuir la FG al 30-50% de lo normal, aparecen los síntomas y se produce la progresión a una
nefropatía terminal a una velocidad variable. Los pacientes afectados presentan proteinuria y los
glomérulos tienen una cicatrización extensa, que se llama glomeruloesclerosis.

Enfermedad de cambios mínimos

Este trastorno, relativamente benigno, es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en niños y
se caracteriza por glomérulos con apariencia normal en la microscopia óptica.

Patogenia

Una hipótesis popular para la patogenia de la enfermedad de cambios mínimos es que algunas
moléculas circulantes lesionan los podocitos y producen la proteinuria por borrado de los
pedicelos.

Características clínicas

La enfermedad se manifiesta normalmente por una evolución súbita del síndrome nefrótico en un
niño por lo demás sano. No hay hipertensión, y la función renal está conservada en la mayoría de
los pacientes. Habitualmente, la pérdida de proteínas está limitada a las proteínas plasmáticas más
pequeñas, principalmente la albúmina (proteinuria selectiva).
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria

La glomeruloesclerosis focal y segmentaría (GEFS) se caracteriza por esclerosis de algunos (pero no

todos) los glomérulos, que afecta solo a una parte de cada uno de los afectados. Puede ser
primaria (idiopática) o secundaria a uno de los trastornos siguientes:

• Infección por el VJH (nefropatía por el VIH): aparece una GEFS en un 5-10% de los
pacientes infectados por el VIH, pero la incidencia está disminuyendo gracias al
tratamiento antivírico mejorado.
• Consumo de heroína (nefropatía por heroína).
• Secundario a otros tipos de GN (p. ej., nefropatía IgA).
• Como mala adaptación frente a la pérdida de nefronas (descrito anteriormente).
• En formas hereditarias, como las formas autosómicas dominantes asociadas a mutaciones
de las proteínas del citoesqueleto y de la podocina, dado que ambas son necesarias para
mantener la integridad de los podocitos.
Patogenia

Se cree que las lesiones de los podocitos representan el acontecimiento iniciador de la GEFS
primaria. Sin embargo, no se sabe qué provoca la lesión. Igual que sucede en la enfermedad de
cambios mínimos, se sospecha de unos factores que aumentan la permeabilidad producidos por
los linfocitos, aunque todavía no se ha demostrado. El depósito de hialina en los glomérulos se
debe al atrapamiento de las proteínas y lípidos plasmáticos en los focos de lesión donde se
desarrolla la esclerosis.

Curso clínico

Es importante diferenciar la GEFS de la enfermedad de cambios mínimos, porque el curso clínico y

las respuestas al tratamiento son muy distintas. Ambos cuadros se asocian a síndrome nefrótico,
pero la incidencia de hematuria e hipertensión es más alta en los pacientes con una GEFS.

Nefropatía membranosa

La nefropatía membranosa se caracteriza por depósitos subepiteliales que contienen

inmunoglobulinas a lo largo de la MBG. En las fases precoces del proceso, los glomérulos muestran
una apariencia normal en la microscopia óptica, pero en los casos bien desarrollados se observa un
engrosamiento difuso de la pared capilar. Hasta un 80% de los casos de nefropatía membranosa
son primarios y se deben a autoanticuerpos frente a los antígenos de los podocitos. En los demás,
se produce de forma secundaria a otros trastornos, como:
 • Infecciones (hepatitis B crónica, sífilis, esquistosomiasis, paludismo).
• Neoplasias malignas, sobre todo carcinoma de pulmón y de colon, y melanoma.
• Enfermedades autoinmunítarias, sobre todo lupus eritematoso sistémico.
• Exposición a las sales inorgánicas (oro, mercurio).
• Fármacos (penicilamina, captopril, antiirulamatorios no esteroideos).

Patogenia

La nefropatía membranosa es una forma de GN crónica mediada por inmunocomplejos inducida

por la reacción in situ de los anticuerpos con antígenos endógenos o plantados en el glomérulo.
Con frecuencia, aparecen anticuerpos frente al antígeno de los podocitos receptores de fosfolipasa
A2 (PLA2R), pero no se ha establecido si son causales.

Características clínicas

La mayor parte de los casos de nefropatía membranosa son de inicio repentino y debutan como un
síndrome nefrótico florido, en general sin antecedentes de enfermedad; otros pacientes
presentan un grado menor de proteinuria. A diferencia de lo que sucede en la enfermedad de
cambios mínimos, la proteinuria no es selectiva y, en general, no responde al tratamiento con
corticoesteroides.
Glomerulonefritis membrano-proliferativa.

Histológicamente, la GNMP se caracteriza por alteraciones de la MBG y del mesangio, y por la

proliferación de las células glomerulares. Representa el 5-10% de todos los casos de síndrome
nefrótico idiopático en niños y adultos. Algunos pacientes presentan solo hematuria o proteinuria
en rango no nefrótico; otros tienen un cuadro combinado de síndrome nefrótico y nefrítico. En el
pasado, se reconocían dos tipos fundamentales de GNMP (I y 11) en función de los hallazgos
ultraestructurales, de inmunofluorescencia y microscópicos ópticos, así como de su patogenia.

Patogenia

La GNMP de tipo I puede deberse al depósito de inmunocomplejos circulantes o a la formación de

inmunocomplejas in situ sobre un antígeno plantado. No se conoce el antígeno que la incita.

Características clínicas

El modo de presentación en aproximadamente el 50% de los casos es como un síndrome

nefrótico, aunque puede debutar como una nefritis aguda o una proteinuria leve. El pronóstico es
malo en general.
Glomerulopatía C3

El término glomerulopatía C3 incluye dos trastornos: la enfermedad por depósitos densos (llamada
antes GNMP de tipo 11) y la glomerulonefritis C3. Estas enfermedades son relativamente
infrecuentes y comparten algunos rasgos clínicos, morfológicos y patógenos, que pueden formar
parte de un espectro lesiona.

Patogenia

La desregulación del complemento por alteraciones adquiridas o hereditarias de la vía alternativa

de activación del complemento es la causa subyacente de la enfermedad por depósitos densos y la
GN C3. Algunos pacientes tienen un autoanticuerpo frente a la C3 convertasa, llamado factor
nefrítico C3 (C3NeF), que produce una degradación incontrolada de C3 por la vía alternativa del
complemento.

Características clínicas

La enfermedad por depósitos densos y la GN C3 tienen ambas un pronóstico relativamente malo y

ambas tienden a recaer tras el trasplante con una frecuencia del 85%.

Glomerulonefritis postinfecciosa (postestreptocócica) aguda.

La GN aguda postinfecciosa es producida por el depósito glomerular de inmunocomplejos que

determina la proliferación y lesión de las células glomerulares, así como la infiltración por
leucocitos, sobre todo neutrófilos. El patrón clásico se encuentra en la GN postestreptocócica.

El caso típico de GN postestreptocócica se produce en un niño a las 1-4 semanas de recuperarse

de una infección por estreptococos del grupo A.
Patogenia

La GN postestreptocócica es una enfermedad por inmunocomplejos en la que el daño tisular se

debe, principalmente, a la activación del complemento por vía clásica. En ella están presentes las
características típicas de las enfermedades por inmunocomplejos, como hipocomplementemia y
depósitos granulares de IgG y complemento en la MBG.

Características clínicas

La presentación clínica más frecuente es el síndrome nefrítico agudo. Son frecuentes el edema y la
hipertensión, con una azoemia de leve a moderada. Es típica la hematuria macroscópica y la orina
tiene un color pardo claro en lugar de rojo brillante por la oxidación de la hemoglobina a
metahemoglobina. Del 15 al 50% de los pacientes adultos desarrollan nefropatía terminal al cabo
de pocos años o en una o dos décadas, en función de la gravedad clínica e histológica. Sin
embargo, en los niños con casos esporádicos de GN postinfecciosa aguda, la progresión a la
cronicidad es mucho menor.

Nefropatía lgA

La nefropatía IgA es una de las causas más frecuentes de hematuria microscópica o macroscópica
recidivante, y es la glomernlopatía más frecuente en todo el mundo revelada mediante biopsias
renales. El rasgo patógeno característico es el depósito de IgA en el mesangio. Algw1os expertos
han considerado que la nefropatía IgA es una variante localizada de la púrpura de Henoch-
Schonlein, caracterizada también por depósito de IgA en el mesangio. En contraste con la
nefropatía IgA, que afecta solamente al riñón, la pú1·pura de Henoch-Schonlein es un síndrome
sistémico que también afecta a la piel (exantema purpúrico), al tubo digestivo (dolor abdominal) y
a las articulaciones (artritis).

Patogenia

Parece que una IgAl con una glucosilación anormal (es decir, la IgAl deficiente en galactosa [Gd-
IgAl]) desempeña un papel central en la patogenia. Esta IgA anormal puede inducir una respuesta
autoinmunitaria y los autoanticuerpos pueden formar grandes inmunocomplejos con la IgA
circulante. Estos complejos se depositan en el mesangio glomerular; esta localización poco
frecuente puede guardar relación con las características fisicoquímicas de IgA y puede facilitarse
por un receptor para IgAl (CD71) de las células mesangiales.

Características clínicas

La nefropatía IgA afecta, la mayor parte de las veces, a niños y a adultos jóvenes. Más de la mitad
de los afectados presentan hematuria macroscópica tras una infección del aparato respiratorio o,
menos frecuentemente, al tubo digestivo o a las vías urinarias; el 30-40% tienen hematuria solo
microscópica, con o sin proteinuria; y el 5-10% desarrolla un síndrome típico de nefritis aguda.

Nefritis hereditaria

La nefritis hereditaria constituye un grupo de glomerulopatías producidas por mutaciones en los

genes que codifican las proteínas de la MBG. Las más frecuentes de estas enfermedades raras son
el síndrome de Alport y la enfermedad por membrana basal delgada.

Patogenia

La MBG está compuesta, en gran medida, por colágeno de tipo IV, elaborado por heterotrímeros
de las cadenas alfa3, alfa4 y alfa5 del colágeno de tipo IV. Este es crucial para que el cristalino, la
cóclea y el glomérulo funcionen con normalidad.

Características clínicas

La mayor parte de los pacientes con síndrome de Alport tienen una enfermedad ligada a X como
consecuencia de una mutación en el gen del cromosoma X que codifica la cadena alfa5 del
colágeno de tipo IV. Por eso los hombres se afectan con más frecuencia y gravedad que las
mujeres y tienen más riesgo de sufrir una nefropatía terminal y sordera.

Glomerulonefritis rápidamente progresiva

La GNRP se caracteriza por la presencia de semilunas (GN con semilunas) y en la mayor parte de
los casos parece tener un mecanismo inmunitario. Se trata de un síndrome clínico y no una forma
etiológica específica de GN.

Patogenia

La GN con semilunas puede deberse a una serie de enfermedades distintas; algunas limitadas al
riñón y oh·as sistémicas. La GNRP puede asociarse a una serie de enfermedades, entre otras:

• La GN con semilunas mediada por anticuerpos frente a la MBG (enfermedad de

Goodpasture) se caracteriza por depósitos lineales de IgG y en muchos casos C3 en la
MBG.
• La GN con semi/unas mediada por inmunocomplejos puede complicar cualquiera de las
nefritis por inmunocomplejos, incluida la GN postestreptocócica, la asociada al lupus
eritematoso sistémico, la nefropatía IgA y la púrpura de Henoch-Schonlein.
• La GN con semilunas pauciinmunitaria se define por la ausencia de anticuerpos frente a la
MBG o depósito significativo de inmunocomplejos.

ENFERMEDADES QUE AFECTAN A LOS TÚ BULOS Y AL INTERSTICIO.

En la mayoría de las formas de lesión tubular también está implicado el intersticio, así que las dos
se describen juntas.

Nefritis tubulointersticial.

La nefritis tubulointersticial (NTI) constituye un grupo de enfermedades inflamatorias de los

riñones que afectan primariamente al intersticio y a los túbulos. Los glomérulos pueden estar
completamente respetados o se afectan solo tardíamente en el curso de la enfermedad.

Pielonefritis aguda

La pielonefritis aguda, una inflamación habitualmente supurativa del riñón y de la pelvis renal, está
producida por infección bacteriana. Es una manifestación importante de la infección de las vías
urinarias (IVU), que implica afectación de la vía inferior (cistitis, prostatitis, uretritis), superior
(pielonefritis) o de ambas.
Patogenia

Los principales gérmenes causantes de la pielonefritis aguda son los bacilos entéricos
gramnegativos. Escherichia coli es con diferencia el más frecuente. Otros gérmenes importantes
son Proteus, Klebsiella, Enterobacter y Pseudomonas.

Las IVU bajo ascendentes son la forma más importante y frecuente de llegada de las bacterias al
riñón. Tras la adherencia de las bacterias a las superficies mucosas se produce la colonización de la
uretra distal (y del introito en las mujeres). Cuando no se refiere ninguna instrumentación, la IVU
es más frecuente en las mujeres. La colonización por bacterias entéricas puede ocurrir más
fácilmente en las mujeres por la estrecha proximidad entre la uretra femenina y el recto.

La insuficiencia del orificio vesicoureteral, que determina reflujo vesicoureteral (RVU), es una
causa importante de infección ascendente. El reflujo permite a las bacterias ascender por el uréter
hacia la pelvis. Se describe RVU en el 20-40% de los niños pequeños con IVU, como consecuencia,
en general, de una malformación congénita que determina la insuficiencia de la válvula
ureterovesical. El RVU también puede ser adquirido en personas con una vejiga flácida en relación
con una lesión medular o con una disfunción vesical secundaria a la diabetes.

Aunque la siembra hematógena es mucho menos frecuente que la infección ascendente, se puede
producir una pielonefritis aguda por la siembra renal por las bacterias en el curso de una
septicemia o endocarditis infecciosa.
Características clínicas

Es frecuente que la pielonefritis aguda se asocie a algunos de los trastornos predisponentes que se
han descrito al comentar los mecanismos patógenos. Superado el primer año de vida (edad en la
cual las malformaciones congénitas en los varones se suelen poner de manifiesto) y hasta los 40
años aproximadamente, las infecciones son mucho más frecuentes en las mujeres. La orina
aparece turbia porque contiene pus (piuria). En general, la enfermedad es unilateral, y los
pacientes afectados no desarrollan una insuficiencia renal.

Pielonefritis crónica y nefropatía por reflujo La pielonefritis crónica es una entidad clínico-
patológica en la que la inflamación intersticial y la cicatrización del parénquima renal se asocian a
cicatrización macroscópicamente visible y deformidad del sistema pielocalicial en pacientes con
antecedentes de IVU.

Pielonefritis obstructiva crónica

Como ya se ha descrito, la obstrucción predispone a la infección del riñón. Las infecciones

recidivantes añadidas a lesiones obstructivas difusas o localizadas dan lugar a brotes de repetición
de inflamación renal y cicatrización que, finalmente, producen pielonefritis crónica.

Pielonefritis crónica asociada a reflujo (nefropatía por reflujo).

La pielonefritis crónica asociada al reflujo es la causa más frecuente de pielonefritis cró1úca. Se

debe a la superposición de una IVU sobre un reflujo vesicoureteral e intrarenal congénitos. Tanto
el reflujo como las lesiones renales consiguientes pueden ser unilaterales o bilaterales, esta última
puede provocar una insuficiencia renal crónica.
Características clínicas

Muchos pacientes que presentan pielonefritis crónica consultan al médico en fases relativamente
tardías de la evolución del proceso por la aparición gradual de una insuficiencia renal o porque se
detectan signos de nefropatía en las pruebas de laboratorio convencionales.

Nefritis tubulointersticial inducida por fármacos. La NTI aguda inducida por fármacos aparece
como reacción adversa por el uso de una serie de fármacos, cada vez más abundantes.

Patogenia

Muchas características de esta enfermedad sugieren el mecanismo inmunitario. Las características

clínicas compatibles con una reacción de hipersensibilidad incluyen un período de latencia entre la
exposición al fármaco y la aparición de las lesiones, la eosinofilia y el exantema, la naturaeza
idiosincrática de la reacción farmacológica (es decir, no depende de la dosis), y la reaparición de
esta tras la nueva exposición al mismo fármaco o a otros de estructura parecida.

Características clínicas

La enfermedad comienza aproximadamente a los 15 días tras la exposición al fármaco y se

caracteriza por fiebre, eosinofilia (que puede ser temporal), exantema (en cerca del 25% de las
personas) y anomalías renales. Entre los hallazgos renales están hematuria, ausencia de
proteinuria o mínima y leucocituria (incluyendo a veces eosinófilos).
Lesión tubular aguda/necrosis.

Patológica caracterizada por las lesiones de las células epiteliales tubulares y el deterioro agudo de
la función renal, asociados con frecuencia a la eliminación de cilindros granulares y células
tubulares hacia la orina.

Existen dos formas de LTA con causas diferentes:

• La LTA isquémica suele ser consecuencia de un período de flujo inadecuado en todos o

algunos de los órganos periféricos, como el riñón, que en ocasiones se asocia a una
hipotensión marcada o al shock.
• La LTA nefrotóxica se debe a diversos venenos, incluidos los metales pesados (p. ej.,
mercurio), los disolventes orgánicos (p. ej., tetracloruro de carbono) y múltiples fármacos,
como gentamicina y otros antibióticos y también los contrastes radiológicos.

Patogenia

Las células epiteliales del túbulo proximal son especialmente sensibles a la hipoxemia y también
son vulnerables a las toxinas. La isquemia produce numerosas alteraciones estructurales en las
células epiteliales. La pérdida de polaridad celular es una alteración precoz reversible causada por
la isquemia. Determina la redistribución de las proteínas de la membrana de la superficie
basolateral de las células tubulares a la luminal, lo que reduce la reabsorción de sodio por los
túbulos proximales y aumenta así el aporte de sodio a los túbulos distales.

Las lesiones de las células epiteliales provocan el desprendimiento de las células lesionadas de la
membrana basal y su eliminación por la orina.

Las células tubulares necróticas pueden inducir una reacción inflamatoria que contribuye a la
lesión tubular y al trastorno funcional.
La lesión tubular se exacerba por las alteraciones hemodinámicas graves que provocan la
reducción de la FG. La principal es la vasoconstricción intrarrenal, que reduce el flujo plasmático
glomerular y el aporte de oxígeno a los túbulos en la medular externa (rama ascendente gruesa y
segmento recto del túbulo proximal).

Características clínicas.

El curso clínico de una LTA isquémica viene dominado inicialmente por el acontecimiento médico,
quirúrgico u obstétrico que lo desencadena. Los pacientes afectados suelen presentar
manifestaciones de la lesión renal aguda, incluidas oliguria y reducción de la FG. En los pacientes
con una nefropatía crónica de base, la recuperación completa es menos frecuente y la progresión
a una nefropatía terminal es por desgracia frecuente.
ENFERMEDADES QUE AFECTAN A LOS VASOS SANGUÍNEOS.

Casi todas las enfermedades renales afectan a los vasos renales de forma secundaria. Las
enfermedades vasculares sistémicas, como las distintas formas de vasculitis, también afectan a los
vasos renales y suelen tener efectos importantes a nivel clínico sobre la función renal.

Nefroesclerosis.

Nefroesclerosis alude a la esclerosis de las arterias renales pequeñas y las arteriolas que se asocia
de forma estrecha a la hipertensión. Las alteraciones morfológicas características de las arteriolas
pequeñas se denominan arterioloesclerosis hialina, mientras que las arterias muestran un
engrosamiento fibroso de la media y la íntima con frecuente estenosis de la luz. Dos procesos
participan en las lesiones arteriales de la nefroesclerosis:

• Engrosamiento medial e íntima como respuesta a los cambios hemodinámicos, el

envejecimiento, los defectos genéticos o cualquier combinación de estos factores.
• Hialinización de las paredes arteriolares causada por la extravasación de las proteínas
plasmáticas a través de un endotelio lesionado o por aumento del depósito de matriz de la
membrana basal.

Características clínicas

Esta lesión renal por sí sola no suele producir lesiones lo bastante graves como para ocasionar
insuficiencia renal, salvo en pacientes de algunos grupos susceptibles, por posibles motivos
genéticos, como los afroamericanos, en los que puede conducir a la uremia y la muerte.

Hipertensión maligna.
La hipertensión maligna, definida como presión arterial normalmente superior a 200/ 120 mmHg,
es bastante menos frecuente en EE.UU. que la hipertensión esencial y la presentan solo cerca del
5% de las personas hipertensas.

Patogenia

Los cambios renales se relacionan con la hipertensión y las reacciones frente a ella.

• Las lesiones asociadas a la hipertensión crónica producen un aumento de la permeabilidad

de los vasos al fibrinógeno y otras proteínas plasmáticas, lesión endotelial y depósito de
plaquetas, lo que conduce a la aparición de necrosis fibrinoide de las arteriolas y arterias
pequeñas y trombosis intravascular.
• Los factores mitógenos de las plaquetas (p. ej., factor de crecimiento derivado de las
plaquetas) y el plasma producen hiperplasia de la íntima vascular, con la consiguiente
arterioesclerosis hiperplásica. Dado el estrechamiento luminal, los riñones pueden sufrir
una isquemia notable, que aumenta todavía más la presión arterial a través del sistema
renina angiotensina.

Características clínicas

El síndrome completamente desarrollado de la hipertensión maligna se caracteriza por

papiledema, encefalopatía, anomalías cardiovasculares e insuficiencia renal. Más a menudo, los
síntomas precoces se relacionan con presión intracraneal aumentada y entre ellos destacan
cefalea, náuseas, vómitos y dificultades visuales, especialmente escotomas, o moscas volantes.

Sin embargo, pronto se desarrolla lesión renal aguda. El síndrome constituye una verdadera
urgencia médica que requiere iniciar cuanto antes un tratamiento antihipertensivo rápido y
agresivo antes de que se desarrollen lesiones renales irreversibles.

Microangiopatías trombóticas.

Como se comenta en el capítulo 10, el término microangiopatía trombótica (MAT) alude a lesiones
que aparecen en distintos síndromes clínicos y caracterizadas por una trombosis microvascular
asociada a anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia y, en algunas circunstancias,
insuficiencia renal.
Patogenia

Los principales factores patógenos en las microangiopatías trombóticas son la lesión de las células
endoteliales y la activación y agregación de las plaquetas. Pueden deberse a diversas agresiones,
incluidas toxinas externas, fármacos, autoanticuerpos y mutaciones hereditarias, que producen
una trombosis excesiva de los vasos pequeños en los capilares y arteriolas de diversos órganos.

Solo tres variantes principales de la microangiopatía trombótica primaria son lo bastante

frecuentes para merecer un comentario.

• SHU mediado por la toxina Shiga. Hasta un 75% de los casos se producen después de una
infección intestinal por E. coli productora de toxina Shiga, como sucede tras la ingesta de
carne picada contaminada (p. ej., en hamburguesas) e infecciones por Shigella dysenteriae
de tipo I. La patogenia se relaciona con los efectos de la toxina Shiga.

• El SHU atípico se produce por alteraciones adquiridas o hereditarias en los factores que
amortiguan la activación del complemento por la vía alternativa. Su ausencia determina
una activación excesiva del complemento, con las consiguientes lesiones y trombosis
microvasculares.
• La PTT se debe a deficiencias adquiridas o hereditarias de ADAMTS13 (una desintegrina y
metaloproteasa con motivos parecidos a trombospondina), una proteasa plasmática que
degrada los multímeros del factor de von Wille Brand (vWF) en fragmentos más pequeños.

Características clínicas

La evolución clínica varía en función de la etiología y la gravedad de los cambios morfológicos. Los
cambios vasculares más graves se asocian a un pronóstico menos favorable. El SHU asociado a la
toxina Shiga se caracteriza por la aparición súbita, en general después de un episodio prodrómico
seudogripal o digestivo, de manifestaciones hemorrágicas (sobre todo hematemesis o melenas),
oliguria grave, hematuria, anemia hemolítica microangiopática y (en algunos pacientes) llamativas
alteraciones neurológica.
La aparición de la PTT típica también es súbita con afectación predominante del sistema nervioso
central, y los riñones se afectan con menos frecuencia que en los SHU mediados por la toxina
Shiga y atípico. Sin tratamiento, la PTT tiene una evolución típicamente mor tal de forma rápida y
la supervivencia aproximada es del 10%.

NEFROPATÍA CRÓNICA.

El término nefropatia crónica es amplio y describe la vía final común de la pérdida progresiva de
nefronas como consecuencia de cualquier tipo de enfermedad renal. Las alteraciones de la función
de las nefronas intactas residuales acaban siendo mal adaptativas y producen mayor cicatrización.

Patogenia

Conforme la lesión renal progresiva va destruyendo cada vez más nefronas, se ponen en marcha
mecanismos. La velocidad de deterioro funcional depende de la enfermedad original; sin embargo,
la función renal se suele deteriorar progresivamente aun que se consiga controlar el daño original.
La hipertensión no controlada produce un deterioro de la función renal más rápido,
independientemente de la etiología.

Características clínicas

La nefropatía crónica puede aparecer de forma insidiosa y se diagnostica en fases tardías de la

evolución, porque a menudo es asintomática. Con frecuencia, la nefropatía se descubre al
identificar proteinuria, hipertensión o azoemia en un examen médico de rutina.

ENFERMEDADES QUISTICAS DEL RIÑÓN.

Las enfermedades quísticas del riñón son un grupo heterogéneo que comprende trastornos
hereditarios, del desarrollo y adquiridos. Un tema emergente en la fisiopatología de las
enfermedades quísticas hereditarias es que el defecto subyacente se localiza en el complejo cilios-
centrosoma de las células epiteliales de los tú bulos. Tales defectos pueden interferir en la
absorción de líquidos o en la maduración celular, lo que da lugar a la formación de quiste.
Quistes simples.

Estas lesiones, generalmente inocuas, aparecen como espacios quísticos múltiples o únicos que
varían ampliamente de diámetro. Habitualmente, este es de 1-5 cm, y los quistes son traslúcidos,
están revestidos por una membrana gris, brillante y lisa, y llenos de un líquido claro.
Microscópicamente, estas membranas están compuestas de una única capa de epitelio cúbico o
aplanado, que, en muchos casos, puede estar completamente atrófico. Los quistes suelen
localizarse en la corteza y rara vez llegan a los 10 cm de diámetro.

La nefropatía quística adquirida afecta a pacientes con una nefropatía terminal que se han
sometido a diálisis durante muchos años. Pueden presentar múltiples quis tes en la corteza y la
médula, que pueden sangrar y producir hematuria.

Patogenia

En el 85-90% de las familias el gen defectuoso, PKD1, está en el brazo corto del cromosoma 16.
Este gen codifica una protema grande (460 kDa) y compleja, asociada a la membrana celular,
denominada policistina 1, que, fundamentalmente, es extracelular. La proteína policistina 1 tiene
un gran dominio extracelular y múltiples regiones transmembrana. Los dominios extracelulares
tienen regiones que pueden ligarse a la matriz extracelular. La policistina 1 se localiza en el cilio
primario de las células tubulares (igual que las nefrocistinas vinculadas con la enfermedad quística
medular, que se comenta más adelante), lo que ha llevado a considerar que las enfermedades
quísticas renales son una variante de ciliopatía. Los cilios son orgá11ulos filiformes que se
proyectan hacia la luz a partir de la superficie apical de las células tubulares, donde se comportan
como mecano sensores del flujo de líquido. Las evidencias actuales indican que las mutaciones de
la policistina provocan defectos en la percepción mecánica.
Características clínicas

La nefropatía poliquística del adulto no suele producir síntomas hasta la cuarta década de la vida,
para cuando los riñones ya son bastante grandes. El síntoma de presentación más frecuente es un
dolor en el costado y una sensación de pesadez o tirantez. La distensión aguda de un quiste, ya sea
por hemorragia intraquística o por obstrucción, puede producir un dolor insoportable.

Aunque, a largo plazo, la enfermedad es mortal, la perspectiva es, generalmente, más favorable
que en el caso de la mayoría de las nefropatías crónicas. Esta afección progresa muy lentamente.

Nefropatía poliquística autosómica recesiva (infantil).

La forma infantil de la poliquistosis renal es un trastorno autosómico recesivo poco frecuente y

distinto, desde un punto de vista genético, de la enfermedad adulta. Se produce
aproximadamente en 1 de cada 20.000 nacidos vivos. Se han definido variantes perinatales,
neonatales, del lactante y juveniles, según la edad del paciente en el momento de presentación y
de la presencia de lesiones hepáticas asociadas.

Características clínicas

Las formas más habituales son la perinatal y la neonatal; suelen observarse manifestaciones
graves en el momento del nacimiento, y los lactantes pequeños pueden morir rápidamente por
insuficiencia hepática o renal.

Enfermedades quísticas medulares.

Se describen dos tipos fundamentales de enfermedades quísticas con afectación medular: el riñón
en esponja medular es un trastorno relativamente frecuente y, en general, inocuo, que, en
algunos casos, se puede asociar a nefrolitiasis y que no se va a analizar más detalladamente, y el
complejo enfermedad quística medular-nefronoptisis, que casi siempre se asocia a disfunción
renal.

Aproximadamente el 15-20% de los niños con una nefronoptisis juvenil presentan manifestaciones
extrarrenales, que suelen debutar como alteraciones retinianas, como retinitis pigmentaria e
incluso, en la forma más grave, ceguera de aparición precoz.

Se han descrito al menos nueve locus genéticos (NHP1-NHP9) para las formas autosómicas
recesivas del complejo de la nefronoptisis. La mayor parte de los genes codifican proteínas que
forman parte de los cilios del epitelio, como sucede en otros tipos de nefropatías poliquísticas.

Características clínicas

Habitualmente, las manifestaciones iniciales son poliuria y polidipsia, como consecuencia de la

función tubular disminuida. Se siguen de la progresión a nefropatía terminal en un período de 5 a
10 años. La enfermedad es difícil de diagnosticar, ya que no hay marcadores serológicos y los
quistes pueden ser demasiado pequeños para visualizarlos en la radiografía.
OBSTRUCCIÓN AL FLUJO DE SALIDA URINARIO.

Cálculos renales (urolitiasis).

La urolitiasis corresponde a la formación de cálculos en cualquier zona del sistema colector

urinario, pero la localización más frecuente es el riñón. La urolitiasis sintomática es más frecuente
en el sexo masculino que en el femenino.

Patogenia.

Se describen tres tipos fundamentales de cálculos renales.

• Aproximadamente el 80% están constituidos por oxalato cálcico o una mezcla de oxalato y
fosfato cálcicos.
• Cerca del 10% están formados por fosfato amónico magnésico.
• Aproximadamente el 6-9% corresponden a cálculos de ácido úrico o cistina.

La causa de formación de los cálculos resulta dudosa en muchos casos, sobre todo cuando están
constituidos por calcio. Parece que influye la confluencia de una serie de trastornos
predisponentes, como la concentración de solutos, los cambios del pH urinario y las infecciones
bacterianas. La causa más importante es el aumento de la concentración urinaria de los
componentes del cálculo, de forma que se supera la solubilidad en orina (sobresaturación).

Las causas de otros tipos de cálculos renales se conocen mejor. Los cálculos de fosfato amónico y
magnésico (estruvita) casi siempre se producen en personas con orina persistentemente alcalina
debido a una IVU. En particular, las bacterias que escinden la urea, como Proteus vulgaris y los
estafilococos, predisponen a la urolitiasis.

Los cálculos de cistina, casi invariablemente, se asocian con un defecto genéticamente

determinado en el transporte renal de ciertos aminoácidos, incluida la cistina. Como en el caso de
los cálculos de ácido úrico, la formación de los de cistina es más probable cuando la orina es
relativamente ácida.

Características clínicas

Los cálculos pueden estar presentes sin producir síntomas o un daño renal significativo,
especialmente los grandes cálculos alojados en la pelvis renal. Los pequeños pueden pasar al
uréter, donde pueden alojarse y producir un típico dolor intenso conocido como cólico renal o
ureteral, caracterizado por paroxismos de dolor en el costado que irradian hacia la ingle.

Hidronefrosis.

La hidronefrosis es la dilatación de la pelvis y los cálices renales, con atrofia acompañante del
parénquima, producida por la obstrucción al flujo de salida de la orina. Las causas más frecuentes
son las siguientes:

• Congénita como atresia de la uretra, formaciones de válvulas en el uréter o en la uretra,

compresión del uréter por una arteria renal aberrante, ptosisrenal con torsión o
retorcimiento del uréter.
• Adquirida:
o Cuerpos extraños, como cálculos o papilas necróticas desprendidas.
o Lesiones proliferativas, como hiperplasia prostática benigna, carcinoma de
próstata, tumores de la vejiga (papiloma y carcinoma), enfermedad neoplásica
contigua (linfoma retroperitoneal y carcinoma del cuello uterino o del útero).
o Lesiones inflamntorins, como prostatitis, uretritis, ureteritis y fibros is
reh·operitoneal. Neurógena, como la parálisis de la vejiga tras una lesión medular.
o Embarazo nornrnl, en el que la hidronefrosis es leve y reversible.

Patogenia.

Incluso con obstrucción completa, la FG persiste durante algún tiempo, y el filtrado subsiguiente
difunde hacia atrás al intersticio renal y a los espacios perirrenales, de donde, finalmente, vuelve a
los sistemas linfático y venoso. Dada la filtración continuada, los cálices y la pelvis afectada se
dilatan, con frecuencia de forma marcada. La presión inusualmente alta generada así en la pelvis
renal, así como transmitida hacia atrás a los conductos colectores, produce compresión de la
vasculatura renal.

Características clínicas

La obstrucción bilateral completa produce anuria. Cuando la obstrucción está distal de la vejiga,
los síntomas dominantes son los de distensión vesical. Paradójicamente, la obstrucción bilateral
incompleta provoca poliuria más que oliguria, como resultado de los defectos en los mecanismos
de concentración tubular, lo que puede ocultar la verdadera naturaleza de la lesión. La
hidronefrosis unilateral puede permanecer completamente silente durante largos períodos de
tiempo, a menos que el otro riñón también sea disfuncional.
MALFORMACIONES CONGÉNITAS Y DEL DESARROLLO.

Las malformaciones congénitas y del desarrollo del riñón y la vía urinaria son la causa más
frecuente de nefropatía terminal en pacientes menores de 21 años y son responsables de un 40-
50% de los casos de insuficiencia renal pediátrica en el mundo. Las alteraciones pueden afectar al
riñón (p. ej., displasia, agenesia o hipoplasia), el sistema colector (p. ej., duplicación, hidronefrosis
y megauréter), la vejiga (p. ej., ureterocele y reflujo vesicoureteral) o la uretra (p. ej., válvulas
uretrales posteriores). Comentaremos exclusivamente unas pocas variantes con afectación renal.

• La displasia multiquística es la variante más frecuente de nefropatía quística durante la

infancia. El término displasia en este contexto alude a una lesión del desarrollo más que a
una preneoplásica.
• Agenesia renal: la agenesia bilateral es incompatible con la vida y suele encontrarse en
mortinatos. Se suele asociar a otras malformaciones congénitas (p. ej., defectos de
miembros, hipoplasia pulmonar).
• La hipoplasia puede ser bilateral y provocar insuficiencia renal en la infancia temprana,
pero con más frecuencia es unilateral.

NEOPLASIAS.

En la vía urinaria, pueden aparecer muchos tipos de neoplasias benignas y malignas. En general,
las neoplasias benignas, como los adenomas papilares corticales pequeños ( < 0,5 cm de
diámetro), que se encuentran en autopsia hasta en un 40% de los adultos, tienen poca
importancia clínica.

Neoplasias renales.

Oncocitoma
El oncocitoma, una neoplasia benigna que se origina en las células intercaladas de los conductos
colectores, representa aproximadamente el 10% de las neoplasias renales.

Carcinoma de células renales

Estos tumores derivan del epitelio tubular renal y, por ello, se localizan, predominantemente, en la
corteza. Los carcinomas renales representan el 80-85% de todas las neoplasias malignas primarias
del riñón y el 2-3% de todos los cánceres en adultos. El riesgo de desarrollar estas neoplasias es
mayor en fumadores, hipertensos u obesos, así como en aquellos que han tenido exposición
laboral al cadmio.

Carcinomas de células claras

Los carcinomas de células claras son el tipo más frecuente y representan el 65% de todos los
cánceres renales. Histológicamente, están constituidos por células de citoplasma claro. Aunque la
mayoría son esporádicos, también se pueden encontrar formas familiares o asociadas a
enfermedad de von Hippel-Lindau (VHL).

Las alteraciones citogenéticas que determinan pérdida de un segmento del cromosoma 3p en el

que se encuentra localizado el gen VHL son frecuentes en los cánceres de células renales
esporádicos. El segundo alelo no delecionado se inactiva por una mutación somática o
hipermetilación en un 60% de los casos esporádico.

Carcinomas papilares de células renales. Los carcinomas papilares de células renales representan
el 10-15% de todos los cánceres renales y se definen, en parte, por su patrón de crecimiento
papilar. El responsable de la mayor parte de casos hereditarios de carcinoma papilar de células
renales es el protooncogén MET, localizado en el cromosoma 7q. El gen MET codifica el receptor
de tirosina cinasa para el factor de crecimiento de hepatocitos.

Carcinomas renales cromófobos

Son la forma menos habitual y representan el 5% de todos los carcinomas de células renales.
Derivan de las células entremezcladas de los conductos colectores.
Características clínicas

Los carcinomas de células renales tienen varias características clínicas peculiares que producen
problemas diagnósticos especialmente difíciles y desafiantes.

La hematuria macroscópica tiende a ser intermitente y temporal, superpuesta a una hematuria

microscópica continuada. Con menos frecuencia, el tumor puede manifestarse, simplemente, en
virtud de su tamaño, cuando se ha hecho lo suficientemente grande como para producir dolor en
el costado y una masa palpable.

Las localizaciones más frecuentes de las metástasis son los pulmones y los huesos. Se debe
recordar que los carcinomas de células renales pueden manifestarse de diversas formas, algunas
bastante difíciles de diagnosticar, pero la tríada de hematuria indolora, masa abdominal palpable y
dolor sordo en el flanco es característica.

Tumor de Wilms

Aunque el tumor de Wilms no es frecuente en adultos, es el tercer cáncer sólido (no

hematológico) más frecuente en niños menores de 10 años. El tumor de Wilms, como el
retinoblastoma, puede surgir esporádicamente o ser familiar, y la susceptibilidad a la oncogenia se
hereda como w, rasgo autosómico dominante.