SÍNDROMES RENALES

Síndrome Nefrítico
Es el conjunto de signos y síntomas generados por la inflamación glomerular con colapso de la luz
capilar. Es un cuadro caracterizado por hematuria, proteinuria, falla renal aguda, grados variables de
hipertensión arterial, y suele verse acompañado de oliguria y edema. Todos estos signos y síntomas
son de instalación brusca.

Fisiopatología del síndrome nefrítico

Todo se inicia con una lesión glomerular que
desencadena un proceso inflamatorio que
generan los eventos que terminan generando
la sintomatología clínica. En la imagen se
puede ver un corte axial glomerular, donde
en el centro del glomérulo las células
mesangiales son las primeras que proliferan
cuando hay un proceso inflamatorio.
Entonces el mensagio es una estructura de
sostén que tiene características contráctiles y
sus células son presentadoras de antígenos
fundamentalmente a los linfocitos T-CD4 y T-CD8, además tienen capacidad de movilización. Al ser la
primera estructura que prolifera en un proceso inflamatorio, por lo que se van a producir 2 tipos
diferentes de glomerulonefritis, y va a depender del tipo de inflamación que haya:

Glomerulonefritis Endocapilar: cuando la inflamación y la proliferación celular se produce hacia el

capilar. Dentro de las cuales tenemos:

 Glomerulonefritis proliferativas, por ejemplo post-infecciosas, que a su vez pueden ser:

a) Glomerulonefritis post-estreptococcica
b) Glomerulonefritis post-endocarditis infecciosa

Glomerulonefritis Extracapilar: cuando la proliferación se hace hacia afuera del capilar y ocupando
el espacio urinario de Bowman. Dentro de las cuales se pueden nombrar:

 Glomerulonefritis con semilunas, que son glomerulonefritis rápidamente progresivas

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 Hematuria

Luego de una lesión glomerular, se desencadena un proceso inflamatorio y

aparece la hematuria, que son hematíes (glóbulos rojos) presentes en la
orina que no tendrían que estar. Cuando la hematuria es de origen
glomerular, el informe del sedimento urinario va a mostrar la presencia de
cilindros hemáticos. Es importante prestar detallada atención al informe
porque se puede hacer una correlación entre lo que se informa y el cuadro clínico del paciente, para
poder entender mejor ante que patología se encuentra ese paciente. Por otra parte, pueden
encontrarse cilindros eosinofílicos en las nefritis intersticiales alérgicas. En el caso de que no se
informen cilindros hemáticos y se sospeche de una
hematuria glomerular, es probable que el informe
hable de “cilindros dismórficos” porque los hematíes
no alcanzaron a coagularse en el sistema colector
para formar el cilindro y caen directamente en la
orina deformados. Por lo que, sean cilindros
hemáticos o cilindros/hematíes dismórficos, nos
habla de una hematuria de origen glomerular. Hematíes Dismórficos

Proteinuria

La proteinuria no es de rango nefrótico, sino que habitualmente no supera los 2gr en muestras de
orina de 24hs.

Falla Renal Aguda (FRA)

Se va a presentar una FRA, que es una insuficiencia renal intrínseca del riñón. Que determina:

 oliguria (diuresis menor a 400ml por día) la cual va a generar retención de agua y sodio, que a
su vez genera hipertensión arterial pero que puede derivar en una insuficiencia cardíaca, y en
estos casos es muy común que el paciente presente una complicación grave como lo es el
edema agudo de pulmón. Por otra parte, la hipertensión arterial puede generar también una
encefalopatía hipertensiva aun cuando las cifras de hipertensión no sean tan elevadas, pero al
ser pacientes que no se encuentran preparados para l hipertensión, terminan desencadenando
la encefalopatía. Además, esta retención de agua y sodio genera edemas, que al principio
pueden ser pre-tibiales y palpebrales pero sin una intervención adecuada del síndrome, esto
se perpetua y puede llegar a tener edemas masivos. Otra complicación posible, es que si el
paciente genera una insuficiencia cardíaca izquierda, el organismo del paciente lo interpreta

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 como una hipovolemia, activando el eje renina-angiotensina-aldosterona y amplificando la
retención de agua y sodio
 azoemia (elevación de los valores de sustancias nitrogenadas en sangre, como la urea y la
creatinina)

Clasificación del Síndrome Nefrítico

Síndrome nefrítico primario, en el cual lo que se ve afectado es el glomérulo renal. Donde el
problema se encuentra en el riñón. Y dentro de estos se encuentran:

 Glomerulonefritis post-infecciosas
 Nefropatías IgA
 Nefritis Hereditarias

Síndrome nefrítico secundario, cuando viene acompañando a otras enfermedades y es secundario

a:

 Glomerulonefritis por anticuerpos anti-membrana basal glomerular, que desarrollan el

síndrome riñón-pulmón o de “goodpasteur”
 Glomerulonefritis por inmunocomplejos como la púrpura de Scholein-Henoch, el lupus
eritematoso sistémico, la criolobulinemia mixta, entre otros.
 Glomerulonefritis pauciinmunitaria, como la poliangeitis viroscópica, la granulomatosis de
wegener, etc

Glomerulonefritis post-infecciosas
Es una de las glomerulopatías más frecuentes y es producida por el deposito glomerular de
inmunocomplejos que determinan la
proliferación y lesión de las células glomerulares,
así como la infiltración por leucocitos y
fundamentalmente neutrófilos. El antígeno
incitador prototipo es el streptococcus grupo A, y se produce sobre todo en niños, entre los 2 y 12
años, entre la 1ra y 4ta semana tras recuperarse de la infección. La infección primaria puede producirse
a nivel faríngeo o cutáneo, y esta última tiene más riesgo de producir Glomerulonefritis. En el adulto
es menos frecuente, pero puede darse posteriores
a endocarditis infecciosas o secundarios a
abscesos. Otros gérmenes implicados en este tipo
de Glomerulonefritis pueden ser el neumococo,
estafilococo y algunos virus (como sarampión,
parotiditis, varicela, hepatitis B y C).

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En la observación al microscopio óptico se puede ver que hay
una celularidad aumentada en los penachos glomerulares que
afecta a casi todos los glomérulos. Este aumento de la
celularidad está producida por proliferación e hinchazón de
las células del endotelio y mesangiales, así como por
infiltración neutrófila y monocítica. A veces también puede
observarse necrosis de las paredes capilares debido a que es
un tipo de lesión endocapilar, por lo que a veces la lesión prolifera y aumenta, muchas veces
aumentando la presión capilar por lo que es común que se rompan las paredes capilares.

En el microscopio electrónico, en pocos casos se puede ver la

presencia de semilunas (en imagen marcada con flecha negra)
dentro del espacio urinario en respuesta a la intensa lesión
inflamatoria. Se van a ver depósitos de inmunocomplejos dispuestos
en forma de jorobas que pueden ser subendoteliales,
intramembranosas , o, más a menudo, subepiteliales, alojadas contra
la membrana basal glomerular.

Nefropatía IgA
Afecta a niños y adultos jóvenes, y empieza como un episodio de
hematuria intensa que ocurre 1-2 días después de una infección
inespecífica de las vías aéreas superiores. La hematuria suele durar
varios días y después se remite, aunque reaparece cada pocos meses.
A menudo se asocia con dolor lumbar. Es una de las cusas más frecuentes de hematurias recidivantes
y es la glomerulopatía más frecuente en el mundo. El rasgo patógeno característico es el depósito de
inmunoglobulina A en el mesangio, y algunos autores consideran que es una variante localizada de la
púrpura de Schoenlein-Henoch.

Nefritis Hereditaria
Constituye un grupo de glomerulopatías hereditarias producidas por mutaciones en los genes que
codifican las proteínas de la membrana basal glomerular. Dentro de este grupo la entidad mejor
estudiada es el síndrome de Alport, en el que la nefritis se acompaña de sorde ra de conducción y
varios trastornos del ojo, incluidas luxación de cristalino, cataratas posteriores y distrofia de la córnea.
Se manifiesta con hematuria y proteinuria lentamente progresivas, así como el deterioro de la función

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renal. Los glomérulos se observan como normales al microscopio al menos hasta estadios avanzados
de la enfermedad.

Glomerulonefritis Rápidamente Progresivas (GRP)

Es una entidad clínica con características de síndrome nefrítico y perdida rápida de la función renal.
Suele asociarse a una lesión glomerular grave, con necrosis y roturas de la membrana basal glomerular
(MBG), y proliferación subsiguiente del epitelio parietal (semilunas). Pueden estar mediadas
inmunológicamente, como ocurre cuando se desarrollan anticuerpos anti-MBG o cuando aparece
como consecuencia de depósito de inmucomplejos; aunque también puede ser pauciinmunitaria
asociada a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA).

Glomerulonefritis por anticuerpos anti-MBG

Se caracteriza por depósitos lineales de inmunoglobulina G y, en muchos casos, C3 en la membrana
basal glomerular. En algunos pacientes los anticuerpos anti-MBG se ligan también a las membranas
basales de los capilares alveolares pulmonares y dan lugar al cuadro clínico de hemorragia pulmonar
asociada a insuficiencia renal, y a esto se le denomina “síndrome de Goodpasture.” No siempre que
haya anticuerpos anti-MBG van a estar dirigidos hacia las dos membranas basales, puede que solo
afecte al riñón, porque están dirigidos sobre todo al colágeno tipo 4 que tiene la MBG, de manera que
pueden afectar a uno o a ambos órganos. Es importante reconocer la glomerulonefritis con semilunas
mediada por anticuerpos frente a la MBG, porque las personas afectadas se pueden beneficiar de la
plasmaféresis (también conocida como diálisis), que elimina los anticuerpos patógenos de la
circulación.

Glomerulonefritis por Inmunocomplejos

Las semilunas pueden ser una complicación de cualquiera de las nefritis mediadas por
inmunocomplejos, incluida la glomerulonefritis post-streptococcica, el lupus eritematoso sistémico, la
nefropatía de IgA y la púrpura de Schoenlein-Henoch. Aquí entran todas las enfermedades que
generen inmunocomplejos que se puedan depositar en la membrana basal glomerular. En algunos
casos se pueden demostrar los inmunocomplejos, pero no determinan la causa subyacente. Un
hallazgo constante en este tipo de glomerulonefritis de cualquier etiología es el patrón característico
de tipo granular (en “joroba”) de la tinción de la MBG y/o del mesangio con Ig y/o complemento en la
inmunofluorescencia. Este trastorno no suele responder a la plasmaféresis.

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Glomerulonefritis Pauciinmunitaria
Se define por la ausencia de anticuerpos anti-MBG o de depósito
detectable de inmunocomplejos en la inmunofluorescencia o en el
microscopio electrónico. Es típico encontrar anticuerpos
anticitoplasma de neutrófilos en suero, que están implicados en la
etiopatogenia de algunas vasculitis. En algunos casos la
glomerulonefritis con semilunas forma parte de una vasculitis
sistémica (como la granulomatosis de Wegener). Sin embargo, en muchos casos, la glomerulonefritis
con semilunas pauciinmunitaria se limita al riñón y se denomina idiopática.

Síndrome Nefrótico
Es un conjunto de signos y síntomas generados por el aumento de la permeabilidad de la pared capilar
glomerular, que se traduce en proteinuria masiva acompañado de hipoalbuminemia. Presentando
grados variables de:

 Edemas
 Hiperlipemia
 Lipiduria

Para que la proteinuria sea de grado nefrótico tiene que ser mayor a 3,5grm en orinas de 24hs en el
adulto, y mayor a 40mg por hora en niños. Aunque en la clínica médica este valor de corte no es
absoluto siempre, lo importante es poder correlacionar los informes de laboratorio con la
sintomatología del paciente, porque puede pasar que una persona tenga una proteinuria de
2,8grm/24hs que no es un valor de carácter nefrótico, pero que esa misma persona se encuentre con
hipoalbuminemia, lo que definiría al caso como un síndrome nefrótico. Así como también puede pasar
que haya pacientes que tengan una proteinuria con valores mucho mayores a 3,5mg/24hs y no
desarrollen un síndrome nefrótico. Por lo que se toma como concepto que la proteinuria de carácter
nefrótica es aquella que produce hipoalbuminemia (albumina en sangre menor a 3g/dl).

El síndrome nefrótico es una manifestación de enfermedad glomerular renal. Cualquier enfermedad

glomerular, sea primaria o secundaria, puede producir síndrome nefrótico en algún momento de su
evolución; el cual tiene una incidencia de 2-3 habitantes por cada 100.000 en adultos, y de 2-7 por
cada 100.000 en personas menores a 16 años. La mayoría de los síndromes nefróticos en los niños se
deben a nefropatías de cambios mínimos, en cambio, en los adultos la causa más frecuente es una
causa secundaria que es la nefropatía diabética. La prevalencia de las glomerulonefritis primarias en
adultos con síndromes nefróticos es variable según la región que se estudie; dentro de las

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glomerulonefritis primarias, la glomerulonefritis membranosa es la que genera más frecuentemente
síndrome nefrótico en personas de raza blanca, mientras que la esclerosis focal y segmentaria genera
con mayor frecuencia síndrome nefrótico en personas de raza negra. En imagen tabla de incidencia
de síndromes nefróticos.

Síndrome Nefrótico secundario

Dentro de las glomerulopatías secundarias, las que pueden causar síndrome nefrótico son aquellas
glomerulopatías que pueden ser secundarias a enfermedades sistémicas, enfermedades metabólicas,
enfermedades genético-familiares, enfermedades infecciosas, neoplasias, fármacos, o un conjunto de
enfermedades misedañas que pueden causar este síndrome.

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Fisiopatología del Síndrome Nefrótico
Se puede observar que la membrana de filtración glomerular se
compone por varias capas, y nombrándolas desde la luz capilar
hacia el espacio urinario de Bowman son:

1.Capa superficial endotelial, que es una red de carbohidratos que

reviste la membrana luminal y las fenestras de las células
endoteliales glomerulares.

2.Células endoteliales, donde los poros del endotelio fenestrado del capilar glomerular tienen un
diámetro de 70 a 100 nm, con lo cual solo se detiene el pasaje de glóbulos rojos y blancos.

3.Membrana Basal Glomerular (MBG), que es una estructura laminal continua formada por dos capas
finas (lámina externa e interna) y una capa central gruesa (lámina densa). Posee poros de entre 40 y
60nm de diámetro. En las tres capas, los glucosaminosglicanos de heparanasulfato, actúan como sitios
anionicos; y la remoción de ellos
resulta de un incremento de la
permeabilidad. Las hebras que
forman la MBG consisten en
agregados de colágeno tipo IV,
tres glicoproteínas (laminina,
nidogen y fibronectina) y un
proteoglucano (heparánsulfato).
Cumple su función como un filtro
basado en la carga de la molécula.

4.Espacio subpodocitario, que se encuentra limitado por el soma de los podocitos y sus prolongaciones
por un lado, y por otro lado por la MBG subyacente. Cubre el 60% de la superficie de filtración de la
MBG. El fluido que ingresa a este restrictivo espacio sale a través de estrechas estructuras simil poros
localizados en la periferia de los podocitos denominados poros de salida del espacio subpodocitario.

5.Espacio interpodocitario, que constituye el sistema de drenaje de los glomérulos. El fluido filtrado en
el centro del glomérulo debe drenar por el filo del mismo hasta alcanzar el sistema tubular, acción
llevada a cabo en este espacio. Los canales del espacio interpodocitario se contraen para formar un
poro previo a la apertura hacia el espacio de Bowman.

6.Epitelio visceral de la capsula de Bowman, que esta constituido por células que emiten
prolongaciones parecidas a pies (podocitos) que envuelven a los capilares glomerulares. En las
separaciones entre los pies se encuentran las hendiduras o diafragma de filtración; cada una de ellas

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contiene compuertas cubiertas por un fino diafragma perforado por poros de 40nm. Esta estructura
funciona como filtro de tamaño para las proteínas.

7.Celulas mesangiales, que también emiten pies, más pequeños que los podocitos que se insinúan
entre estos y el endotelio. Proveen sostén estructural a los capilares glomerulares. Secretan la matriz
extracelular, exhiben actividad fagocitica, y secretan prostaglandinas y citocinas proinflamatorias.

El fenómeno fisiopatológico central del síndrome nefrótico radica en el aumento de la permeabilidad

glomerular y la consiguiente pérdida de proteínas por la orina. El resto de las alteraciones que
acompañan a este síndrome son la consecuencia directa de esta
proteinuria masiva. La alteración estructural de las células
epiteliales glomerulares es característica de todos los procesos que
cursan con síndrome nefrótico; la limitad capacidad proliferativa de
estas células tras una noxa favorece la proteinuria y la insudación
de proteínas plasmáticas, que mediante la microscopia óptica se
traduciría en: depósitos proteicos, alteraciones en la MBG y
anomalías del mesangio glomerular.

Las enfermedades causadas por un trastorno glomerular electroquímico lo constituyen las nefropatías
de cambios mínimos, y en estos casos no se observan alteraciones morfológicas al microscopio óptico,
y la proteinuria es de carácter selectivo, perdiendo sobre todo albuminas y otras proteínas negativas,
mientras que aquellas proteínas de mayor peso molecular como las inmunoglobulinas G q uedan
retenidas. La causa del aumento de la permeabilidad glomerular se desconoce, pero se piensa en un
factor circulante liberado por linfocitos y monocitos.

Pequeñas modificaciones de la permeabilidad de la pared glomerular producen importantes pérdidas

de proteínas de peso molecular intermedio (40-150kd) como por ejemplo albuminas, cerulosplasminas,
transferrinas, glucoproteína α1-ácida, IgG, entre otras. Por otra parte, también se pierden pequeñas
cantidades de proteínas de tamaño algo superior, fundamentalmente formas pequeñas de HDL;
mientras que proteínas de muy elevado peso molecular (IgM, fibrinógeno, fibronectina, factor XIII,
macroglobulinas, etc) no se pierden, incluso con grandes alteraciones en la permeabilidad y
selectividad glomerular.

Alteraciones en la composición del plasma en pacientes con

síndrome nefrótico
La persona va a cursar con:

 Hipoalbuminemia

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  Disminución de los valores de IgG
 Disminución de factores de complemento (factor B, C, C2, C8, C9)
 Alteraciones de proteínas del sistema hemostático, con aumento de fibrinógeno y factores
procoagulantes como V, VII, VIII; y disminución de los factores IX y XI.
 Disminución de los inhibidores de la coagulación con un descenso de antitrombina III.
 Alteración del sistema fibrinolítico, con disminución del plasminogeno y aumento de la α2-
antiplasmina
 Disminución de las proteínas de transporte como transferrina, ZINC y proteínas ligadoras de
proteína D
 Disminución de los valores de eritropoyetinas

Independientemente de la extensión del daño glomerular, hay otros factores que pueden cond icionar
en una variación muy amplia en la proteinuria. Como el filtrado glomerular, el flujo plasmático renal,
la actividad del sistema renina-angiotenisa-aldosterona, la producción y concentración plasmática de
albumina, la ingesta proteica diaria y la administración de fármacos anti-HTA.

Consecuencias del síndrome nefrótico

Hipoproteinemia

La albúmina es la proteína plasmática más abundante y representa un 70-90% de la proteinuria

detectada en el síndrome nefrótico. La albúmina filtrada es catabolizada en parte por el túbulo renal,
cuya tasa catabólica aumenta, pudiendo representar hasta un 20% de la albúmina filtrada en el
síndrome nefrótico. Para compensar las pérdidas el hígado aumenta la tasa de síntesis hasta en un
300%; y este incremento se correlaciona con la albuminuria, pero no con la presión oncotica del plasma
o con la albuminemia. La hipoalbuminemia se considera como una albumina menor a 3gr/dl en sangre,
aparece cuando la proteinuria y el catabolismo renal de la albumina superan la capacidad d e síntesis
hepática, el grado de hipoalbuminemia se correlaciona con la magnitud de la proteinuria aunque no
de forma constante, ya que influyen otros factores como la edad, el estado nutricional y el tipo de
lesión renal; lo que justifica que haya pacientes con proteinurias muy elevadas sin hipoalbuminemia y
este hallazgo es característico de algunas lesiones glomerulares que cursan con hiperfiltración, como
la nefropatía de la obesidad o secundaria a reducción de masa renal. Como consecuencias clínicas d e
esto se van a generar edemas, hiperlipidemia y un balance nitrogenado negativo.

Edemas y teorías sobre los mecanismos de formación

Teoría clásica: sostiene que la albuminuria y la hipoalbuminemia generan una disminución de la presión
oncotica plasmática, lo que lleva a una trasudación de agua al espacio intersticial configurando el
edema y a su vez generando hipovolemia, lo que conlleva a la activación del sistema reninna -

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angiotensina-aldosterona que retiene agua y sodio que contribuyen a la formación edema. Pero hay
cuestiones que esta teoría no puede explicar, por ejemplo, es que en el síndrome nefrótico el volumen
plasmático es normal o inclusive ligeramente aumentado, y no existe correlación entre la magnitud de
la hipoalbuminemia y la aparición e intensidad de los edemas; así como también que el boqueo
farmacológico del sistema renina-angiotensina-aldosterona no produce natriuresis como se espera en
el caso de que la retención de sodio fuera consecuencia de la activación de este sistema. Además, la
retención de sodio y agua precede al desarrollo de la hipoalbuminemia y cesa antes de que se haya
corregido.

Teoría de la hipervolemia: sostiene que hay una resistencia al péptido natriuretico auricular en los
túbulos colectores, lo que genera una retención primaria de agua y sodio, lo que conlleva a un
aumento del volumen plasmático generando una hipervolemia que va a suprimir el sistema renina-
angiotensina-aldosterona. Por otra parte, esta hipervolemia genera un aumento de la presión
hidrostática capilar que provoca la trasudación de agua al espacio intersticial conformando el edema.

Hiperlipemia

Es otra de las consecuencias del

síndrome nefrótico, y en la imagen
se puede ver la clasificación de
Fredrickson, donde en este caso los
fenotipos de compuestos lipídicos
que se alteran son los tipo IIa, tipo
IIb y tipo V. Dónde el colesterol
plasmático representa la anomalía
lipídica más constante, que se
correlaciona inversamente con la magnitud de la hipoalbuminemia. Mientras que la alteración de los
triglicéridos es menos frecuente ya que solo aparece cuando la albúmina en sangre disminuye por
debajo de los 2gr/lt en sangre. En cuando a las liporpoteinas los pacientes nefróticos experimentan un
incremento de las LDL y VLDL, a veces, asociado al aumento de las IDL.

Otras alteraciones lipídicas que se van a encontrar en el sindrome nefrótico son el aumento de las
apolipoproteínas B, C-II y E, que se encuentran asociadas a las LDL y VLDL; mientras que
apolipoproteinas Apo A-I y Apo A-II van a estar normales debido a que están asociadas a las HDL.
También se evidencia un descenso de entre el 30 y 60% de la actividad de la lipoprotein lipasa . Aunque
la lipiduria es el hallazgo más significativo que se encuentra dentro del sedimento urinario, que son
cilindros grasos encontrados en la orina.

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En cuanto a la hipercolesterolemia, es una consecuencia de la disminución de la presión oncotica del
plasma; y esto favorece la síntesis hepática de lipoproteínas que contienen apolipoproteinas B y
colesterol. Mientras que la hipertrigliceridemia se correlaciona con la proteinuria y no con la caída de
la presión oncotica plasmática; es una consecuencia de un catabolismo inadecuado (menor efecto de
la lipoprotein lipasa) y no de un aumento de sus síntesis.

La hiperlipemia en el síndrome nefrótico contribuye al porcentaje elevado de mortalidad

cardiovascular, estos pacientes tienen un riesgo de enfermedad coronaria 5,5 veces mayores al de la
población en general. La presencia concomitante de HTA, hipercoagulabilidad y otros factores de
riesgo cardiovascular hace difícil definir el papel de las alteraciones lipídicas por si solas, no obstante,
el perfil aterogenico de las mismas es evidente. Por otro lado la hiperlipemia tiene la capacidad de
acelerar el daño glomerular, promoviendo un equivalente de la aterosclerosis en el glomérulo en los
que intervendrían lípidos proinflamatorios y profibrogenicos.

Complicaciones trombo-embólicas

Tienen una incidencia de hasta el 5% en los niños y 44% en los adultos, y son más frecuentes en los
meses iniciales de la enfermedad. En los niños las trombosis son más graves y afectan en la mitad de
los casos al árbol arterial, mientras que en los adultos predominan las trombosis venosas,
fundamentalmente las trombosis profundas venosas de los miembros inferiores. Junto con la trombosis
hay un riesgo elevado de complicaciones causadas por la misma, sobre todo en aquellos pacientes
que presenten albuminemia menor a 2,5g/dl, proteinuria mayor a 10g/24hs, valores de antitrombina
III menores al 75% del valor normal, e hipovolemia.

Los mecanismos que explican su incidencia en el sindrome nefrótico son las alteraciones de la cascada
de coagulación y fibrinólisis, alteraciones en la función plaquetaria y endotelial, aumento de
fribinogeno circulante, aumento de la viscosidad sanguínea, estasis venosa, diuréticos y esteroides, y
el déficit de antitrombina-III.

En cuanto a la trombosis de la vena renal, tiene una incidencia del 5 al 62%, que es mayor si la causa
del síndrome nefrótico es la nefropatía membranosa, la glomerulonefritis mesangiocapilar y la nefritis
del lupus eritematoso sistémico, dada por el depósito de inmunocomplejos. Por otro lado, es raro que
este tipo de trombosis se presente en los niños, con excepciones del síndrome nefrótico congénito. La
hemoconcentración de la circulación postglomerular junto con la hipercoagulabilidad del síndrome
nefrótico son quienes determinan y generan esta trombosis de la vena renal. Puede presentarse de 2
maneras diferentes:

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  Aguda: en pacientes hipovolémicos, que cursan con dolor lumbar intenso (unilateral o bilateral),
hematuria que puede llegar a ser macroscópica, aumento de las LDH, e insuficiencia renal
aguda, modificaciones en la proteinuria y aumento del tamaño renal.
 Crónica: es la más frecuente, suele ser incidiosa y asintomático, el tamaño y la función no suelen
modificarse debido a la formación de vasos colaterales, y muchas veces el diagnostico se
establece ante un trombo-embolismo-pulmonar o por edemas de los miembros inferiores
desproporcionados para el grado de hipoalbuminemia, o cuando la trombosis se extiende
hasta la vena cava inferior.

El diagnostico suele realizarse mediante la cavografía con venografías selectivas, eco -doppler,
resonancia magnética o tomografía computada.

Hipertensión Arterial (HTA)

Los pacientes que cursan síndrome nefrótico secundario a cambios mínimos o nefropatía
membranosa, hay un gran porcentaje de estos pacientes que ya eran hipertensos antes de desarrollar
la enfermedad. No se sabe a ciencia cierta cuales son los factores predisponentes de HTA en pacientes
que no eran hipertensos previamente, pero se cree que algunos de ellos son la retención de agua y
sodio, pérdida urinaria de sustancias anti-HTA.

Injuria Renal Aguda

A pesar de la normalidad glomerular al microscopio electrónico, muchos pacientes con sindrome

nefrótico por cambios minimos tienen una discreta reducción de la filtración glomerular,
probablemente relacionado con la fusión de los podocitos. En algunos casos de sindrome nefrótico
puede aparecer injuria renal aguda, que puede ser de suficiente trascendencia como para precisar
hemodiálisis. Pacientes de edades avanzadas tratados con diuréticos y con histología del sindrome
nefrótico por cambios minimos o, menos frecuente, de hialinosis focal y segmentaria, en los que existe
típicamente una profunda hipoalbuminemia.

La etiología de la injuria renal aguda en el contexto de síndrome nefrótico es desconocida. Aunque se

han propuestos factores que pueden estar relacionados según cada caso en concreto, como la
hipovolemia, donde el volumen plasmático efectivo y por lo tanto la perfusión renal, estarían muy
comprometidos, hasta el punto de producir una necrosis tubular aguda de origen isquémico que suele
ser reversible, y en estos casos el tratamiento farmacológico indicado es con expansores de plasma
tipo albumina, para facilitar la restauración de la perfusión renal. La administración de IECA (inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina) especialmente en aquellos casos en los que existe
hipovolemia y se haya instaurado un tratamiento diurético agresivo. Por otro lado el edema intersticial
también podría provocar un colapso tubular y un fallo renal, explicaría la mejoría descripta en el filtrado

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glomerular en algunos casos de pacientes con insuficiencia renal aguda y síndromes nefróticos
tratados con diuréticos. Por otra parte la administración de AINES al inhibir la vasodilatación
dependiente de prostaglandinas que tiende a mantener el flujo plasmático renal en situaciones de
contracción del volumen. Otras causas son la sepsis, la trombosis bilateral de la vena renal, lesiones
glomerulares sobreañadidas a la que motivo el síndrome nefrótico, así como la hipersensibilidad
medicamentosa.

Alteraciones endocrinas

La vitamina ligadora de la proteína D se pierde por la orina, y esto genera una disminución en la
concentración plasmática de calcidiol, sin embargo, la concentración plasmática de calcitriol se
encuentra normal o levemente disminuida. De todos modos, solo una minoría de pacientes desarrolla
hipocalcemia verdadera en contexto de síndrome nefrótico.

En cuanto a las hormonas tiroideas hay un 50% de los pacientes con sindrome nefrótico presentan
una disminución de la concentración plasmática de T3 y T4, asi como también una perdida urinaria de
la globulina transportadora de hormonas tiroideas y de T4, además de una disminución de conversión
periférica de T4 a T3. Existe correlación entre los niveles de T3 y T4 total y la concentración plasmática
de albumina. De todos modos los pacientes se encuentran clínicamente euto rioideos, manteniendo
normales los valores de TSH y de T4 libre; aunque excepcionalmente puede aparecer un hipotiroidismo
clínico.

En cuanto a la eritropoyetina, se puede observar una perdida urinaria de esta hormona, con
disminución de la capacidad de síntesis, pero hay un déficit relativo de eritropoyetina, entonces la
repercusión sobre las eritropoyesis es nula, excepto en casos aislados.

Con respecto a los corticoides, se van a poder apreciar perdidas urinarias de globulina transportadoras
de corticoides, por lo que va a haber disminución de los 17-hidroxicorticoesteroides, pero sin
hipocortisolismo sintomático ya que el cortisol libre, que es el que tiene efecto, no se modifica. Por
otro lado, las testosteronas también se encuentran disminuidas y probablemente esto se deba a una
respuesta insuficiente a la LH hipofisaria.

Infecciones

Es otra de las consecuencias del síndrome nefrótico, ya que hay factores que condicionan la elevada
susceptibilidad a infecciones en el síndrome nefrótico. Algunos de estos factores son:

 Déficit de inmunoglobulina G, por la disminución de su síntesis y el aumento de sus pérdidas

por filtración y catabolismo renal.
 Opsonizacion inadecuada debido a la disminución del factor B en el sistema de complementos

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  Trastornos en la inmunidad celular, que se debe a un déficit de vitamina D, malnutrición,
carencia de trasnferrina y carencia de ZINC, que son esenciales para el funcionamiento
linfoncitario

Los niños son los pacientes con mayores riesgos de padecer infecciones. Y los gérmenes implicados
suelen ser aquellos que se encuentran encapsulados, como lo es el streptococcus.

Otras complicaciones que pueden aparecer en el contexto de síndrome nefrótico

o Malnutrición proteica
o Alteraciones tubulares proximales como glucosuria, hiperfosfaturia y sindrome de Fanconi
o Aumento de la fracción libre de fármacos, donde se debe tener especial cuidado con los
anticoagulantes orales e hipolipemiantes de tipo fibratos, ya que aumentan mucho la fracción
libre del medicamento y su efecto se ve potenciado.

Evaluación clínica inicial del síndrome nefrótico

En la anamnesis es necesario averiguar por antecedentes, signos y síntomas de enfermedades
sistémicas como lupus, amiolidosis, diabetes; asi como antecedentes de infecciones (faríngeas,
hepatitis C, VIH) y la ingesta de fármacos, buscando ver si el paciente fue tratado anteriormente con
sales de oro, captopril o AINES.

En la exploración física se van a detectar signos de enfermedad sistémica, de la situación hemodinámica

del paciente (TA – ortostatismo – FC – ingurgitación yugular), intensidad de edemas, peso, diuresis
diaria.

Por otro lado se deben pedir análisis de laboratorio como : glucemia – uremia – creatinina – ionograma
– proteínas totales – albumina – colesterol – triglicéridos – VSG (velocidad de sedimentación globular)
– proteinuria de 24hs + ionograma urinario – clearence de creatinina – sedimento urinario. Asi como
también algunas pruebas serológicas específicas:

o C3 y C4, ANA, ANCA,

o HBAg
o ASLO – Ac anti ADN – Ac anti hialuronidasa
o Serología VDRL, hepatitis C y VIH

Tratamiento del síndrome nefrótico

Independientemente de la causa del síndrome nefrótico y de su tratamiento específico si lo hubiese,
existe un tratamiento general mediante medidas higienico-dietéticas y farmacológicas, que pretende
disminuir la morbimortalidad de las complicaciones asociadas a este síndrome.

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Tratamiento del Edema en el síndrome nefrótico

Lo más importante sería poder lograr un tratamiento específico de la causa, y en la que también se
emplean medidas higiénico dietéticas como:

 Restricción de la ingesta de sodio (2-4grm/día)

 Restricción de la ingesta de agua en caso de anasarca (edema sistémico) y/o hiponatremia
 Medidas postulares en caso de edema importante
 Vendas elásticas de compresión en miembros inferiores hasta la raíz del muslo (como profilaxis
anti-trombotica)
 En la medida de lo posible suspender fenitoína, pobrenecid y AINEs

Frecuentemente existen resistencias a los tratamientos con diuréticos, y sus causas más frecuentes
suelen ser: una excesiva ingesta de sal, dosis subóptimas y mecanismos de resistencia como aumento
del volumen de distribución, disminución de la respuesta intraluminal del diurético al fijarse a la
albúmina filtrada e inactivarse, aumento en la reabsorción de sodio en segmentos tubulare s distales, y
la injuria renal aguda.

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