ENFERMEDADES RENALES

Las nefropatías se dividen según la afectación de los componentes morfológicos básicos

del riñón:
1. glomérulos
2. túbulos
3. intersticio
4. vasos sanguíneos
Algunos componentes parecen ser más vulnerables a algunas formas específicas de
lesión renal; la mayoría de las glomerulopatías son de mecanismo inmunitario mientras
que los problemas tubulares e intersticiales se deben a agentes tóxicos o infecciosos.
La interdependencia anatómica y funcional de los componentes implica que el daño de
uno de ellos conlleve casi siempre la afectación secundaria de los demás. Por lo tanto,
sea cual sea el origen, todas las formas de nefropatía crónica destruyen finalmente los 4
componentes del riñón, culminando en lo que se conoce como ​nefropatía terminal​.

Las nefropatías se relacionan con diversos síndromes:

- La ​azoemia​ es el aumento del nitrógeno ureico sanguíneo (BUN) y creatinina que
se da como resultado de la reducción del filtrado glomerular. Es consecuencia de
enfermedades intra y extrarrenales y es típico de la lesión renal tanto aguda como
crónica. Puede darse por causas prerrenales que provocan hipoperfusión renal
(shock, ICC, cirrosis) y por causas posrenales en las que existe una obstrucción al
flujo urinario distal al riñón. Cuando la azoemia se asocia a una serie de signos y
síntomas clínicos se denomina ​uremia​, que se caracteriza por el fracaso de la
función excretora renal y por las consecuencias metabólicas y endocrinas que
esto produce.
- Síndrome nefrótico
- Síndrome nefrítico
- La​ hematuria y proteinuria​ asintomáticas suelen ser una manifestación de
anomalías glomerulares leves.
- Insuficiencia renal aguda
- Enfermedad renal crónica
- En la​ nefropatía terminal ​el FG es menor que el 5% del normal, se trata de la
fase terminal de la uremia.
- Los defectos tubulares renales se manifiestan por ​poliuria, nicturia y trastornos
electrolíticos​.
- La obstrucción de vías urinarias y tumores renales se asocian a diversas
manifestaciones clínicas.
- La infección de las vías urinarias se caracteriza por ​bacteriuria y piuria.
- La nefrolitiasis se manifiesta por ​espasmos de dolor intenso y hematuria​, a
menudo con formación de cálculos.

GLOMERULOPATÍAS
Son enfermedades renales en las que se ven afectados los glomérulos. Las
glomerulopatías secundarias​ son aquellas enfermedades sistémicas que tienen
afectación a nivel glomerular:
● Enfermedades inmunitarias sistémicas (lupus eritematoso sistémico LES)
 ● Problemas vasculares (HTA)
● Enfermedades metabólicas (diabetes mellitus)
● Afecciones hereditarias (enfermedad de Fabry)
Las ​glomerulonefritis primarias​ son causadas por los trastornos en los que el riñón es el
único órgano afectado o el más predominante. Cuando no existe un componente celular
inflamatorio se denominan ​glomerulopatías​.
Sin embargo, el cuadro clínico y los cambios histológicos pueden ser similares en las
formas primarias y secundarias. La lesión de los podocitos determina la extravasación de
proteínas al espacio urinario que se manifiesta clínicamente como proteinuria.

El cuadro clínico de la enfermedad glomerular se agrupa en 5 ​síndromes glomerulares

mayores​:
1. Síndrome nefrítico
2. Glomerulonefritis rápidamente progresiva
3. Insuficiencia renal crónica
4. Síndrome nefrótico
5. Anomalías urinarias aisladas

Respuestas patológicas del glomérulo a la lesión:

Hipercelularidad
Es el aumento del número de células de los glomérulos como consecuencia de:
- Proliferación de células mesangiales o endoteliales.
- Infiltrado leucocítico.
- Formación de semilunas: son acumulaciones formadas por células epiteliales
glomerulares proliferativas y leucocitos infiltrantes que se produce principalmente
después de una lesión inmunitaria o inflamatoria que afecta a las paredes de los
capilares. Las proteínas plasmáticas se extravasan al espacio urinario donde, por
la exposición a factores procoagulantes, se induce el depósito de fibrina.

Engrosamiento de la MB
Aparece como un engrosamiento de las paredes capilares que puede adoptar una de las
siguientes formas:
1. Depósito de ​material amorfo​ electrodenso (inmunocomplejos) en la vertiente
endotelial o epitelial de la MB o directamente dentro de la propia MBG. También
se pueden depositar: fibrina, amiloide, crioglobulinas y proteínas fibrilares
anómalas.
2. Debido al aumento de la ​síntesis de sus componentes proteicos​ como sucede en
la glomeruloesclerosis diabética.
3. Formación de ​capas adicionales​ de matriz de la MB.

Hialinosis
Es la acumulación de un material homogéneo y eosinófilo, la ​hialina​, que es un
compuesto extracelular formado por proteínas plasmáticas que han pasado desde la
circulación hacia las estructuras glomerulares. Si los depósitos son muchos pueden
obliterar la luz capilar del ovillo glomerular. Suele ser consecuencia de una lesión del
endotelio capilar y es el resultado final de varias formas de daño glomerular.
Esclerosis
Se caracteriza por un depósito de la matriz de ​colágeno​ extracelular que puede limitarse
a las áreas mesangiales (glomeruloesclerosis diabética) o afectar a las asas capilares o a
ambas estructuras. Puede dar lugar a la obliteración de algunas o todas las luces
capilares de los glomérulos afectados.

Según la distribución de la lesión, los cambios pueden ser:

➔ Difusos:​ afectan a todos los glomérulos del riñón.
➔ Focales:​ afectan sólo a una parte de los glomérulos del riñón.
➔ Globales:​ afectan a la totalidad de un glomérulo individual.
➔ Segmentarios:​ afectan a una parte de un glomérulo individual.
➔ Del asa capilar o mesangial:​ afectan a las regiones capilares o mesangiales.

Mecanismos de progresión en las glomerulopatías

La ​lesión glomerular progresiva​ es consecuencia de lesiones glomerulares primarias o
secundarias, de enfermedades renales limitadas o sistémicas y de patologías que
inicialmente afectan a estructuras renales distintas a los glomérulos. Se trata de un ciclo
de pérdida glomerular y de nefronas en un proceso de cambios compensatorios que
inducen nuevas lesiones glomerulares y glomerulosclerosis y, a la larga, nefropatía
terminal.
El resultado de la lesión depende de factores como la intensidad inicial del daño renal, el
estado inmunitario, la edad y la predisposición genética del paciente.
Una vez que cualquier nefropatía reduce el FG hasta el ​30-50%​ de lo normal, la
progresión a la insuficiencia renal terminal evoluciona a una velocidad constante,
independiente del estímulo original o de la enfermedad subyacente.
Las dos principales características del daño renal progresivo son:
- Glomeruloesclerosis focal y segmentaria​: inicia por el cambio adaptativo que
se produce en los glomérulos no afectados de los riñones enfermos en los que la
hipertrofia capilar compensadora que sufren sirve para mantener la función renal.
Las células endoteliales y epiteliales de la MBG se lesionan y aumenta la
permeabilidad glomerular a las proteínas que se acumulan en la matriz mesangial.
Las células mesangiales proliferan, hay un infiltrado de macrófagos, aumenta la
acumulación de la MEC y esclerosis de los glomérulos, inicialmente segmentaria y
finalmente global. Los glomérulos van reduciéndose a la vez que los no afectados
se siguen hipertrofiando, lo que provoca un círculo vicioso de GE.
- Fibrosis tubulointersticial: ​esta lesión se manifiesta por el daño tubular y la
inflamación intersticial. La correlación entre la reducción de la función renal y la
extensión del daño tubulointersticial es mayor que la correlación con la lesión
glomerular. La fibrosis puede ser causada por la isquemia de los segmentos del
túbulos distales a los glomérulos escleróticos, la inflamación aguda y crónica del
intersticio adyacente y el daño o pérdida del aporte sanguíneo capilar peritubular.
La proteinuria (citocinas, productos del complemento, Hb, Ig, lípidos y proteínas
plasmáticas) consecuente de la lesión glomerular puede causar una lesión directa
y activación de las células tubulares, haciendo que expresen moléculas de
adhesión y citocinas proinflamatorias que contribuyen a la fibrosis intersticial.
Síndrome nefrítico
Es la manifestación clínica de enfermedades glomerulares que se caracteriza por
hematuria, cilindros hemáticos en orina, oliguria, azoemia e hipertensión leve o
moderada. ​La proteinuria y el edema son frecuentes pero no tan intensos como en el
síndrome nefrótico. Puede deberse a:
- Glomerulonefritis aguda proliferativa:​ también llamada posestreptocócica o
postinfecciosa, se caracteriza por la proliferación difusa de las células del
glomérulo asociada a la entrada de leucocitos. Este tipo de lesión es
desencadenada por la formación de inmunocomplejos con antígenos que pueden
ser exógenos con más frecuencia (estreptocócica) o endógenos (LES). Las más
frecuentes son las ​GN postestreptocócicas.​ El cuadro histológico asociado más
frecuente es la hipercelularidad que se da por infiltración leucocítica, proliferación
de células endoteliales y mesangiales y formación de semilunas. Estos cambios
patológicos contribuyen a la obliteración de la luz capilar. La GAP también se da
por ​GN no estreptocócicas​ en relación con otras infecciones que pueden ser
bacterianas (endocarditis estafilocócica, neumonía neumocócica), víricas
(hepatitis B, hepatitis C, parotiditis, varicela, mononucleosis) y parasitarias
(paludismo, toxoplasmosis).
- Glomerulonefritis rápidamente progresiva con semilunas:​ es una entidad
clínica que se caracteriza por la pérdida rápida y progresiva de la función renal.
Se suele asociar a una lesión glomerular grave con necrosis y rotura de la MBG y
proliferación de células epiteliales parietales (semilunas en formación). El cuadro
histológico más frecuente es la formación de semilunas. En la mayoría de los
casos la lesión glomerular se produce por un mecanismo inmunitario.
- LES
- Polivasculitis microscópica

Síndrome nefrótico
Es causado por una alteración de las paredes capilares glomerulares que produce
aumento de la permeabilidad a las proteínas plasmáticas. Las manifestaciones son:
1. Proteinuria masiva (>3,5 g/dl): una proteinuria muy selectiva consiste en proteínas
de bajo peso molecular como transferrina y albúmina, mientras que la proteinuria
poco selectiva contiene proteínas de mayor peso molecular además de la
albúmina.
2. Hipoalbuminemia (<3 g/dl).
3. Edema generalizado: es consecuencia de la disminución de la presión oncótica
intravascular y de la retención de Na y agua que se debe a la secreción
compensadora de aldosterona por activación del SRAA por la hipovolemia, la
estimulación del SNS y la reducción de la secreción de PNA. Es más marcado en
las regiones periorbitarias y partes declives del cuerpo, si es intenso puede
producir derrame pleural y ascitis.
4. Hiperlipidemia y lipiduria.
Los pacientes nefróticos son vulnerables a infecciones (estafilocócica y neumocócica) en
relación con la pérdida de Ig en orina.
Las causas sistémicas más frecuentes son:
 - Diabetes mellitus
- Amiloidosis
- LES
Las lesiones glomerulares primarias más importantes son:
- Enfermedad con cambios mínimos:​ es un trastorno relativamente benigno
caracterizado por el borramiento difuso de las prolongaciones de los podocitos. Es
la causa más frecuente de síndrome nefrótico en niños y a veces se presenta
luego de una infección respiratoria o vacunación.
- Glomerulopatía membranosa:​ se caracteriza por el engrosamiento difuso de la
pared capilar glomerular debido a la acumulación de Ig en la vertiente subepitelial
de la MB.
- Glomeruloesclerosis focal y segmentaria: ​se caracteriza por la esclerosis de
algunos glomérulos pero no de todos (focal) y en los glomérulos afectados sólo se
afecta una porción del ovillo capilar (segmentaria).

Anomalías glomerulares aisladas

- Nefropatía IgA o enfermedad de Berger:​ se caracteriza por la presencia de
depósitos de IgA en las regiones mesangiales y hematuria. Es desencadenante
frecuente de síndrome nefrítico y hematuria aislada.
- Nefritis hereditaria:​ refiere a un grupo de nefropatías asociadas a mutaciones en
los genes del colágeno tipo IV de la MBG que se manifiestan principalmente con
una lesión glomerular. Se manifiesta con hematuria y proteinuria de progresión
lenta y deterioro de la función renal.

Glomerulonefritis crónica
Es una glomerulopatía terminal ocasionada por varios tipos específicos de
glomerulonefritis, o que puede desarrollarse sin antecedentes de ninguna de las formas
reconocidas de GN aguda.
La GN postestreptocócica en adultos es un antecedente frecuente de la GN crónica, al
igual que la GN con semilunas. La nefropatía membranosa, la nefropatía IgA y la GEFS
pueden evolucionar a IRC. Sin embargo, en algunos casos de glomerulonefritis crónica
no se presenta como antecedente una glomerulonefritis aguda.
En la mayoría de los casos la GC se desarrolla insidiosamente y evoluciona de forma
lenta a IR o muerte por uremia. Los pacientes pueden presentar pérdida de apetito,
anemia, vómitos o debilidad. Puede descubrirse a partir de proteinuria, HTA, azoemia o
edema. Como la mayoría de los pacientes tienen HTA, a veces el cuadro clínico se
relaciona con la enfermedad cerebral o cardiovascular.
Morfología:​ Los riñones muestran una reducción asimétrica del tamaño y superficies
corticales con granulado (cicatrización) difuso y simétrico, la corteza está adelgazada y
se observa un incremento de la grasa peri pélvica. Finalmente, se produce la obliteración
de los glomérulos que se acompaña de hipertensión, esclerosis arterial y esclerosis
arteriolar. Puede verse también atrofia de los túbulos asociados, fibrosis intersticial e
infiltrado leucocítico mononuclear del intersticio. Como la GC está siempre acompañada
por HTA, se observa esclerosis arterial y arteriolar evidente.

ENFERMEDADES TUBULARES E INTERSTICIALES

Lesión o necrosis tubular aguda (LTA)
Se caracteriza clínicamente por insuficiencia renal aguda, y con frecuencia se acompaña
de lesión tubular en forma de necrosis de las células tubulares epiteliales. Es la causa
más frecuente de IRA. Puede ser causada por:
● LTA isquémica: ​puede ser causada por ​afectación difusa de los vasos
sanguíneos​ intrarrenales (polivasculitis, HTA maligna, microangiopatías,
trombosis sistémicas) o la ​reducción del volumen sanguíneo​ (shock
hipovolémico). Es una lesión reversible que se asocia a varias situaciones clínicas
que tienen en común un período de flujo sanguíneo inadecuado hacia los órganos
periféricos, hipotensión y shock.
● LTA nefrotóxica: ​por lesión tóxica directa por agentes endógenos (mioglobina,
hemoglobina, bilirrubina) o exógenos (fármacos, contrastes radiológicos, metales
pesados).
También existen combinaciones de LTA isquémica y nefrotóxica, por ejemplo en el caso
de transfusiones sanguíneas incompatibles que causan hemoglobinuria y lesiones
musculoesqueléticas que causan mioglobinuria. Se acompañan con cilindros
intratubulares de mioglobina y hemoglobina.

Patogenia

Dos mecanismos:
1. Lesión tubular: ​la isquemia
causa alteraciones estructurales y
funcionales en las células epiteliales.
Una alteración reversible es la ​pérdida
de polaridad celular​ en donde se
redistribuyen las proteínas y
transportadores desde la superficie
basolateral hacia la luminal de las
células, lo que altera el transporte iónico
y ​aumenta la liberación de Na hacia los
túbulos distales​. Esto provoca la VC
mediante la RTG (contrae AA y dilata
AE). Además, las células tubulares
isquémicas expresan citocinas y
moléculas de adhesión que ​reclutan
leucocitos​ que participan en la lesión.
También las células lesionadas se desprenden de las MB y causan ​obstrucción
luminal​, aumentando la presión intratubular (en el espacio de Bowman) y
disminuyendo el FG.​ Además, el filtrado en la luz de los túbulos dañados se
escapa hacia el intersticio y produce ​edema intersticial​, lo que aumenta la presión
del intersticio y el daño tubular.
2. Trastornos del flujo sanguíneo: ​la principal causa es la VC intrarrenal debido a
la ​RTG​ que provoca inhibición del SRAA, liberación de Ca (VC de AA) y de
bradicininas (VD de AE) y a la ​lesión endotelial subletal​ que aumenta la liberación
 de endotelina (VC) y disminuye la producción de óxido nítrico y prostaciclina (VD).
También la isquemia y las toxinas provocan la contracción mesangial, lo que
reduce el coeficiente de filtración.
La reparación de los focos necróticos y la recuperación de la función depende de la
capacidad de las células epiteliales lesionadas reversiblemente de proliferar y
diferenciarse, si se elimina la causa precipitante. Este proceso está mediado por factores
de crecimiento y citocinas producidas por las propias células tubulares o por células
inflamatorias.
La intensidad de los hallazgos morfológicos no siempre se correlaciona con la intensidad
de la respuesta fisiopatológica y de las manifestaciones clínicas ya que, a veces, lesiones
leves contrastan con una marcada disminución del FG.

Morfología

LTA isquémica
● Necrosis epitelial tubular focal
con zonas intactas entre ellas
principalmente en la porción recta del TP
y la rama ascendente gruesa,
acompañadas por rotura de MB
(tubulorrexis) y oclusión de las luces
tubulares con cilindros.
● Afinamiento difuso del ribete en
cepillo de las células tubulares asociado
con áreas de pérdida de células del
epitelio tubular con la MB denudada,
conformando túbulos de aspecto
dilatado.
● Los cilindros pueden ser hialinos
eosinófilos o granulares pigmentados, que contienen la proteína de Tamm Horsfall
(glucoproteína segregada por las células de la rama gruesa ascendente y túbulos
distales) junto con otras proteínas plasmáticas.
● Edema intersticial.
● Acumulaciones de leucocitos en los vasos rectos dilatados.
● Evidencias de regeneración epitelial en forma de células epiteliales aplanadas,
con núcleos hipercromáticos y figuras mitóticas.

LTA nefrotóxica
● La lesión tubular aguda es más evidente en los TCP.
● La necrosis tubular varía dependiendo del tóxico que haya causado la lesión.

Evolución clínica
Puede dividirse en tres estadíos:
 ​ redomina el episodio desencadenante, se manifiesta con un ligero
1. Fase inicial: p
descenso de la diuresis y aumento del BUN debido al descenso del flujo
sanguíneo y del FG.
2. Fase de mantenimiento: d ​ escenso mantenido de la diuresis, sobrecarga de sal y
agua, aumento del BUN, hiperpotasemia, acidosis metabólica.
3. Fase de recuperación: ​incremento paulatino de la diuresis. Como los túbulos
están dañados, se pierden por orina grandes cantidades de sodio, agua y potasio.
Hay un incremento de la vulnerabilidad a la infección. Los valores de BUN y
creatinina comienzan a normalizarse. Aunque el deterioro funcional persiste
durante meses, la mayoría de los pacientes se recupera por completo.

Nefritis tubulointersticial
Son un grupo de nefropatías caracterizadas por ​lesiones inflamatorias de túbulos y el
intersticio​, de inicio gradual, que se manifiestan principalmente por azoemia. Pueden ser
causadas por:
● Infecciones:​ pielonefritis aguda o crónica bacteriana (estreptococo, brucelosis,
listeria), causas virales (HIV, CMV, hantavirus, HA, HB), etc.
● Toxinas:​ fármacos, analgésicos, metales.
● Enfermedades metabólicas:​ diabetes, nefropatía por oxalato.
● Factores físicos:​ obstrucción crónica de las vías urinarias.
● Neoplasias.
● Reacciones autoinmunes: ​son menos frecuentes y por lo general están asociadas
a glomerulopatías como en el LES.
● Vasculopatías.

Aguda
Son causadas principalmente por fármacos y agentes infecciosos.
En la mayoría de los casos, involucra reacciones de hipersensibilidad mediada por
células principalmente T en los infiltrados intersticiales. Algunos fármacos se ligan a la
MB tubular y provocan la formación de Ac anti-MB tubular.

Histopatología
➔ Infiltrado intersticial mononuclear​ con predominio de linfocitos: también se
pueden observar células plasmáticas, monocitos y macrófagos. Los
polimorfonucleares son poco frecuentes y orientan hacia una infección bacteriana.
La NTA por AINES se caracteriza por presencia de eosinófilos. Cuando la
etiología es medicamentosa, pueden hallarse granulomas de células gigantes.
Usualmente hay edema y en ocasiones fibrosis.
➔ Lesión tubular​: áreas de lesión epitelial con alteración del borde en cepillo y
necrosis tubular.
➔ Lesión vascular​: es una vasculitis inducida por fármacos.
➔ Cambios glomerulares​: en la NTA por AINES se observa fusión de los pedicelos
de los podocitos.
La ausencia de daño glomerular característico y de depósitos de inmunocomplejos,
permite el diagnóstico diferencial entre las NTA y las glomerulonefritis.
Por lo general, los casos se resuelven espontáneamente pero si existe daño en la MB
tubular evoluciona hacia la fibrosis tubulointersticial, produciendo lesiones crónicas.

Manifestaciones clínicas
Los signos y síntomas son inespecíficos:
● Antecedente de algún proceso infeccioso o de ingesta de algún medicamento.
● Fiebre, rash cutánea, artralgias y mialgias.
● Deterioro de la función renal con incremento de la creatinina plasmática y en
menor medida de la urea, que lleva a grados importantes de IRA asociados al
consumo de algún fármaco o en el curso de una enfermedad infecciosa.
● Hematuria macroscópica (infrecuente)

Diagnóstico
- Orina completa: en el sedimento urinario hay aumento del número de leucocitos,
glóbulos rojos y a veces cilindros leucocitarios. La eosinofiluria es inconstante
pero orienta hacia el diagnóstico de NTA medicamentosa.
- Proteinuria 24 hs: por lo general es menor a 2 g/día. La proteinuria de rango
nefrótico es excepcional y se observa sólo en casos de NTA por AINES.
- FeNa: es elevada y expresa falla de absorción por la patología tubular.
- Hemograma: la hipereosinofilia y la eosinofiluria sugieren etiología
medicamentosa.
- Hepatograma: aumento de las enzimas hepáticas de citólisis (AT).
- Aumento de creatininemia y uremia con disminución del clearence de creatinina.
- Ecografía renal: aumento de la ecogenicidad del parénquima que expresa un
aumento del infiltrado tubulointersticial.

Crónica
Las causas más frecuentes son los analgésicos y las drogas (progresión de la NTA), los
metales pesados y la radiación. Cuando las lesiones de la NTA evolucionan a la fibrosis,
se constituye la NTAC. Si el proceso no se autolimita, se producen mecanismos de
perpetuación de daño renal que conducen al proceso fibrótico. Los factores responsables
de la evolución a la cronicidad son:
➔ Proteinuria persistente: los lisosomas del TCP se colapsan por el exceso de
proteínas, se rompen y producen lesión tubular persistente con posterior fibrosis.
➔ La inflamación no autolimitada mantiene aumentadas las citocinas
proinflamatorias. El factor de crecimiento fibroblástico produce fibrosis.
➔ Las quimiocinas atraen leucocitos aumentando la inflamación.
El daño crónico del parénquima renal se expresa con:
- Atrofia tubular
- Obliteración de los capilares peritubulares
- Glomérulos isquémicos
- Caída de la FG y pérdida de la función renal

Manifestaciones clínicas
En general, presentan manifestaciones clínicas de insuficiencia renal, HTA maligna y
microangiopatía trombótica.

Aguda Crónica

Inicio clínico rápido Inicio clínico lento

Edema intersticial Fibrosis intersticial prominente

Infiltrado leucocitario (eosinófilos y Infiltrado mononuclear

neutrófilos) en túbulos e intersticio

Necrosis tubular Atrofia tubular diseminada

Tanto en las agudas como en las crónicas:

● No está presente el síndrome nefrítico y nefrótico.
● Hay defectos en la función tubular: deterioro de la capacidad de concentrar la
orina clínicamente manifestado por poliuria, nicturia, pérdida de sal, acidosis
metabólica como consecuencia de la disminución de la capacidad para excretar
ácidos y defectos en la reabsorción y secreción tubular.

Pielonefritis e infección de las vías urinarias

Es la inflamación que afecta a los túbulos, intersticio y pelvis renal. Puede ser aguda o
crónica. La aguda se suele deber principalmente a infecciones bacterianas y se asocia a
una infección de las vías urinarias, pero también el reflujo vesicoureteral y las
obstrucciones predisponen a episodios repetidos de pielonefritis.
La pielonefritis es una complicación grave de las infecciones de las vías urinarias, que
afectan a la vejiga (cistitis), a los riñones y sistemas colectores (pielonefritis) o ambos.

Etiología y patogenia
Más del 85% de los casos de infecciones de vías urinarias están producidas por bacilos
gramnegativos pertenecientes a la microbiota del tubo digestivo. El más frecuente es
E.Coli​, seguido por ​Proteus, Klebsiella y Enterobacter.​ El ​S.faecalis, Staphylococcus ​y
cualquier agente bacteriano o micótico de origen entérico pueden causar infecciones de
vías urinarias bajas y renales. En las personas inmunocomprometidas también pueden
ser causa de infección renal el poliomavirus, citomegalovirus y adenovirus.
Mecanismos de infección renal:
Infección hematógena
A través del ​torrente sanguíneo​.
Es menos frecuente y es consecuencia de la colonización de los riñones por bacterias
desde focos a distancia durante una septicemia o infecciones localizadas, como
endocarditis infecciosa.
Es más probable en presencia de obstrucción ureteral en pacientes debilitados.

Infección ascendente
Desde ​vías urinarias bajas​. Es la causa más frecuente de pielonefritis clínica. Los
acontecimientos para que se produzca la infección renal son:
1. Colonización de la uretra distal e introito vaginal: ​por bacterias coliformes
(bacilos gramnegativos, oxidasa negativos, fermentadores de lactosa, aerobios y
anaerobios facultativos) que son principalmente E.Coli, Klebsiella y Enterobacter.
La colonización depende de la adherencia de las bacterias a las células epiteliales
de la uretra, en las que participan adhesinas específicas de las fimbrias
bacterianas.
2. Desde la uretra a la vejiga: ​en ausencia de instrumentación (sondaje uretral), las
infecciones urinarias son mucho más frecuentes en las mujeres debido a:
● Menor longitud de la uretra.
● Ausencia de propiedades antibacterianas del líquido prostático.
● Cambios hormonales que afectan la adherencia de las bacterias.
● Traumatismo que sufre la uretra durante las relaciones sexuales.
3. De la vejiga a los riñones
● Obstrucción de vías urinarias y estasis de orina: n ​ ormalmente los
microorganismos de la vejiga se eliminan a través de la micción y
mecanismos antibacterianos. Cuando hay una obstrucción de la salida de
la orina o disfunción vesical, el vaciamiento de la vejiga es incompleto y
hay presencia de ​orina residual​. La consiguiente estasis de la orina
permite que las bacterias introducidas en la vejiga pueden multiplicarse
libremente. Se da en pacientes con hipertrofia prostática benigna, tumores,
cálculos o disfunción de la vejiga neurógena (diabetes).
● Reflujo vesicoureteral: l​ a incompetencia de la válvula vesicoureteral
permite que las bacterias asciendan por el uréter hacia la pelvis renal. En
la mayoría de los casos se debe a la ​ausencia congénita​ o acortamiento
de la porción intravesical del uréter, de forma que éste no se comprime
durante la micción. Además, puede ser adquirido por ​infección de la vejiga
(atribuida a las propias bacterias o a la infección asociada a ellas) o
consecuencia de la ​atonía persistente de la vejiga​ por lesión medular.
● Reflujo intrarrenal: l​ a orina infectada asciende hasta la pelvis renal y zona
profunda del parénquima a través de los conductos abiertos en la zona de
la papila. Es más frecuente en los polos superiores e inferiores del riñón
por la morfología de las papilas.
La mayoría de los sujetos no poseen reflujo vesicoureteral, por lo que padecen cistitis y
uretritis en lugar de pielonefritis.

Pielonefritis aguda
Es una ​inflamación supurativa​ del riñón causada por una infección bacteriana y a veces
vírica que puede alcanzar el riñón por diseminación hematógena o a través de los
uréteres.
Características principales:
➔ Inflamación supurativa intersticial parcheada.
➔ Agregados intratubulares de neutrófilos.
➔ Tubulitis neutrófila.
➔ Necrosis tubular.
La supuración se produce como ​abscesos focales delimitados​ ​o zonas grandes en
forma de cuña​. Pueden estar afectados 1 o ambos riñones. Cronología de la lesión:
1. Infiltrado neutrófilo limitado a ​túbulos​.
2. La infección se expande al ​intersticio​ por los túbulos y produce abscesos con
destrucción de los túbulos implicados. La inflamación intersticial granulomatosa es
característica de las infecciones micóticas o micobacterianas.
3. Los ​glomérulos​ son resistentes a la infección pero pueden ser destruidos en
última instancia.
Complicaciones:
- Necrosis papilar:​ principalmente en diabéticos y en sujetos con obstrucción de
vías urinarias. Es normalmente ​bilateral ​pero puede ser unilateral. Puede afectar
a una o a todas las pirámides del riñón. Se ven las puntas o los tercios distales de
las pirámides con​ áreas de necrosis blanca grisácea o amarilla​. La necrosis es
coagulativa​ isquémica con conservación de los esbozos tubulares.
- Pionefrosis:​ cuando la ​obstrucción​ de las vías es total o casi completa,
principalmente cuando es alta. El exudado supurativo no puede drenarse y la
pelvis, los cálices y el uréter se llenan de​ pus​.
- Absceso perinéfrico:​ extensión de una inflamación supurada a través de la
cápsula renal en el tejido perinéfrico.

Progresión de la cicatrización:
● Infiltrado neutrófilo es reemplazado por macrófagos, células plasmáticas y
linfocitos.
● Los focos inflamatorios se reemplazan finalmente con cicatrices irregulares que se
ven en la superficie cortical como ​depresiones fibrosas.​
● Las cicatrices se caracterizan por: atrofia tubular, fibrosis intersticial e infiltrado
linfocítico (en sierra dentada parcheado) con parénquima conservado interpuesto.
● Casi siempre se asocia a inflamación, fibrosis y deformación del cáliz y de la
pelvis subyacente.

Clínica
Los factores predisponentes para la pielonefritis aguda son:
❖ Obstrucción de vías urinarias (congénita o adquirida)
❖ Instrumentación de vías urinarias (sondaje)
❖ Reflujo vesicoureteral
❖ Embarazo (algunas desarrollan bacteriuria y después una infección urinaria)
❖ Sexo y edad (después del primer año de vida y hasta los 40 son más frecuentes
en mujeres pero después de los 40 la incidencia aumenta en hombres por la HPB
y la instrumentación)
❖ Lesiones renales preexistentes (causan cicatrización intrarrenal y obstrucción)
❖ Diabetes mellitus (aumento de la susceptibilidad a la infección, disfunción de la
vejiga neurógena y mayor frecuencia de instrumentaciones)
❖ Inmunodepresión e inmunodeficiencia

Se presenta con ​dolor súbito en el ángulo costovertebral​ y evidencias sistémicas de

infección como ​fiebre​.
Hay signos de irritación vesical y uretral como ​disuria, polaquiuria ​y ​tenesmo​.
La orina contiene muchos leucocitos, ​piuria​. El hallazgo de ​cilindros leucocíticos​ ricos
en neutrófilos indica afectación renal ya que los cilindros se forman sólo en los tubos (no
sirve sólo la piuria para el dx).

Pielonefritis crónica
Es un trastorno en el que la ​inflamación tubulointersticial crónica​ y la ​cicatrización​ afectan
a los cálices y a la pelvis. Se registra cuando hay anomalías anatómicas que dan lugar a
reflujo u obstrucción del flujo de salida de la orina. Se divide en:
1. Nefropatía por reflujo:​ es la forma más frecuente de cicatrización y se produce en
la primera infancia como consecuencia de la superposición de una ​infección
urinaria ​en un ​reflujo vesicoureteral congénito​ y ​reflujo intrarrenal​. El reflujo
puede ser uni o bilateral, por lo que la pielonefritis puede afectar a uno o ambos
riñones, provocando una insuficiencia renal. El reflujo es estéril y puede causar
lesiones en ausencia de infección sólo cuando la obstrucción es grave.
2. Pielonefritis crónica obstructiva:​ las i​nfecciones repetidas superpuestas a
lesiones obstructivas​ difusas o localizadas ocasionan brotes repetidos de
inflamación y cicatrización en el riñón con pielonefritis crónica. Puede ser uni o
bilateral.

Macroscópicamente:​
- Las ​cicatrices son gruesas, corticales, en forma de cráter, irregulares​ y
recubren los cálices dilatados, cortados o deformados con aplanamiento de las
papilas. Las cicatrices son 1 o varias y se encuentran en los polos superior e
inferior.
- Si la afectación fuese bilateral, las cicatrices serán asimétricas porque se
producen en distintos momentos en el paciente ya que es raro que el reflujo en los
uréteres se de a la vez.

Microscópicamente​:
- Atrofia tubular​ en algunas áreas e ​hipertrofia o dilatación​ en otras.
- Los túbulos dilatados con epitelio aplanado pueden estar llenos de ​cilindros ​que
parecen coloides tiroideos.
- Grados variables de ​inflamación intersticial crónica y fibrosis en corteza y
médula​.
- Los vasos arciformes e interlobulillares muestran una ​esclerosis obliterante​ de
la íntima en las zonas cicatrizales y, en presencia de HT, puede verse una
arterioloesclerosis hialina​ en todo el riñón.
- Es frecuente ver​ fibrosis​ alrededor del epitelio calicial junto con un importante
infiltrado inflamatorio crónico​.
- Los glomérulos pueden aparecer normales, excepto en varios cambios
isquémicos (fibrosis periglomerular, obliteración fibrosa) y cambios secundarios
relacionados con la hipertensión.
- Los pacientes que muestran proteinuria en estadios avanzados tienen una
glomeruloesclerosis focal y segmentaria secundaria.
La ​pielonefritis xantogranulomatosa​ se caracteriza por la acumulación de ​macrófagos
espumosos​ entremezclados con células plasmáticas, linfocitos, leucocitos
polimorfonucleares y células gigantes ocasionales. Se asocia a las infecciones por
Proteus​ y la ​obstrucción​. Las lesiones producen a veces nódulos grandes de color
amarillento o naranja.

Clínica
Puede ser de ​inicio silente ​o manifestarse con un cuadro clínico de ​pielonefritis aguda
recurrente​ con ​dolor de espalda, fiebre, piuria ​y ​bacteriuria​.
La pérdida de función tubular (capacidad de concentración) provoca ​poliuria​ y ​nicturia​.
Puede haber una ​bacteriuria​ sintomática (a menudo ausente).
Los pacientes que desarrollan GEFS muestran una ​proteinuria​ significativa,
constituyendo un signo de mal pronóstico que puede evolucionar hacia una insuficiencia
renal terminal.

OBSTRUCCIÓN DE VÍAS URINARIAS (uropatía obstructiva)

Las lesiones obstructivas aumentan la susceptibilidad a la infección y formación de
cálculos y, en el caso de que no sea solucionada, provocará una atrofia renal
permanente. La obstrucción puede ser:
- Brusca o insidiosa
- Parcial o completa
- Unilateral o bilateral
- Desde la uretra hasta la pelvis renal
- Consecuencia de lesiones intrínsecas de las vías urinarias o extrínsecas (que
comprimen el uréter)

Las causas más comunes son:

➔ Malformaciones congénitas (estenosis uretrales o del meato, obstrucción del
cuello vesical, estenosis de la unión ureteropélvica, reflujo vesicoureteral
importante).
➔ Cálculos urinarios.
➔ Hipertrofia prostática benigna.
➔ Tumores
➔ Inflamación (prostatitis, uretritis, ureteritis, fibrosis retroperitoneal).
➔ Papilas desprendidas o coágulos de sangre.
➔ Embarazo.
➔ Prolapso uterino y cistocele (prolapso anterior).
➔ Trastornos funcionales (problemas neurógenos como la nefropatía diabética y
anomalías funcionales del uréter o la vejiga).

Hidronefrosis
Es la ​dilatación de la pelvis renal y los cálices​ asociados a la ​atrofia​ progresiva del
riñón debido a la ​obstrucción​ de la salida de la orina.
En los casos donde la obstrucción es completa, la FG persiste durante un tiempo ya que
el filtrado difunde de forma retrógrada hacia el intersticio y espacios perirrenales,
volviendo al sistema linfático y venoso. Es por esta filtración continua que los cálices y la
pelvis se dilatan mucho y aumentan su presión, que se transmite hacia los túbulos
colectores de la corteza y causa ​atrofia renal​ y, al comprimir la vasculatura medular,
disminuye el flujo sanguíneo​ hacia la médula interna.
- Las alteraciones funcionales iniciales son principalmente tubulares y se
manifiestan por el deterioro de la capacidad de concentración.
- Más tarde comienza a fallar el FG.
- La obstrucción desencadena una reacción inflamatoria del intersticio que culmina
en una fibrosis intersticial.

Cuando la obstrucción es ​brusca y completa s​ e dilatan ​pelvis y cálices​ y puede atrofiarse

el parénquima. Si la obstrucción es ​subtotal o intermitente​ se produce una dilatación
progresiva. Dependiendo de la ubicación de la obstrucción la dilatación afectará a la
vejiga, uréteres y riñón.
● Obstrucción aguda:​ dilatación simple de la pelvis y cálices e inflamación
intersticial (en ausencia de infección).
● Obstrucción crónica:​ atrofia tubular cortiral con fibrosis intersticial difusa y
erosión de los vértices de las pirámides que terminan por achatarse. En casos
avanzados. el riñón se transforma en una estructura quística de paredes finas con
atrofia parenquimatosa, obliteración total de las pirámides y adelgazamiento de la
corteza.

Clínica
- Hidronefrosis aguda:​ ​dolor​ debido a la distensión del sistema colector o de la
cápsula renal. Los síntomas se deben a la causa de la hidronefrosis (cálculos en
uréteres → cólico renal, HPB → síntomas vesicales).
- Hidronefrosis unilateral (completa o parcial):​ puede permanecer ​silente​ ya que el
riñón no afectado puede mantener la función renal. En las primeras semanas, el
alivio de la obstrucción permite la recuperación funcional normal.
- Hidronefrosis bilateral parcial:​ los pacientes presentan una incapacidad para
concentrar la orina que se manifiesta como ​poliuria ​y ​nicturia​. Algunos poseen
acidosis tubular distal adquirida, pérdida de sal, cálculos renales y nefritis
tubulointersticial crónica con cicatrización y atrofia de la papila y médula. Cursan
con HTA.
- Hidronefrosis bilateral completa:​ da lugar a ​oliguria​ o ​anuria​ y es incompatible
con la vida.

Urolitiasis
Pueden formarse en las vías urinarias pero la mayoría lo hacen en el riñón. Los hombres
se afectan con mayor frecuencia y inician antes de los 20-30 años de edad. Las causas
pueden ser varias, entre las que se encuentran:
● Predisposición hereditaria: errores congénitos del metabolismo caracterizada por
la producción y excreción excesivas de las sustancias que forman los cálculos
(cistina y oxalato).
● Cambios del pH de la orina.
● Reducción de la diuresis.
● Presencia de bacterias.
Muchas veces los cálculos se producen en ausencia de estos factores, por lo que se
propone que estos pacientes pueden presentar una deficiencia de inhibidores de la
formación de cristales en la orina.

Tipos de cálculos:
1) Cálculos de oxalato cálcico:​ son los más frecuentes (70%) y están compuestos
por oxalato cálcico y oxalato cálcico mezclado con fosfato cálcico. En algunos
pacientes (5%) se asocia a hipercalcemia e hipercalciuria (hiperparatiroidismo).
Otros, (55%) poseen hipercalciuria sin hipercalcemia y puede ser consecuencia
de la hiperabsorción de cálculos desde el intestino, deterioro de la reabsorción
tubular de calcio o hipercalciuria idiopática. En un 20% se asocia al aumento de la
secreción de ácido úrico, que se une al oxalato cálcico en los túbulos colectores.
El 5% es consecuencia de una hiperoxaluria hereditaria. Son radiopacos.
2) Cálculos de fosfato amónico magnésico: ​se forman después de infecciones
por bacterias desdobladoras de urea (Proteus y algunos estáfilos) que convierten
urea en amoníaco. El amoníaco alcaliniza la orina y hace que precipiten las sales
de fosfato amónico magnésico que forman cálculos.
3) Cálculos de ácido úrico:​ frecuentes en pacientes con hiperuricemia y en
aquellos cuya orina tiene un pH inferior a 5.5 (el ácido úrico es insoluble en orina
ácida, por lo que predispone a la formación de piedras). Son radiotransparentes.
4) Cálculos de cistina:​ se deben a defectos genéticos en la reabsorción renal de aa
(cistina), que provoca cistinuria.

Los cálculos renales son ​unilaterales​ en el 80% de los casos. Si se forman en la pelvis
tienen a tener un diámetro pequeño de 2-3 mm y pueden ser lisos o irregulares. Es
frecuente encontrar muchos cálculos en un riñón. Cuando se acumulan provocan el
desarrollo de ​cálculos coraliformes,​ que crean un molde del sistema pélvico y calicial.

Clínica
La urolitiasis puede ser asintomática o producir un cólico renal grave y dolor abdominal.
Cuando son grandes causan lesión renal y se manifiestan causando hematuria. Al ser
una obstrucción y una lesión predispone a una sobreinfección.