E 26-496-A-10

Enciclopedia Mdico-Quirurgica E 26-496-A-10

Rehabilitacin de las vejigas neurgenas

del adulto
E Marit-Ducamp
Resumen. Los trastornos urinarios por enfermedades neurolgicas son frecuentes y de
M de Sze
expresin polimorfa. Para alcanzar una mejor comprensin siopatolgica, etiopatognica
PA Joseph
y evolutiva de los sntomas, el examen clnico se debe completar con exploraciones
L Soyeur
urodinmicas y en ocasiones electrosiolgicas. La nalidad de la evaluacin radiolgica es
JR Vignes
poner de maniesto una patologa asociada, urolgica o ginecolgica, medir la repercusin
E Gaujard
anatmica de los trastornos miccionales y detectar las complicaciones. La conducta
H Petit
teraputica depende de las caractersticas del trastorno, y tambin del estado neurolgico y
psicosocial del paciente. Puede justicar la atencin interdisciplinaria, con participacin de
especialistas en rehabilitacin, urlogos y neurocirujanos. El objetivo es doble: preservar la
funcin renal si est amenazada por la disfuncin neurolgica y restaurar lo mejor posible el
bienestar miccional y la continencia, que son elementos fundamentales para la buena
calidad de vida de estos pacientes que, en algunos casos, tienen grandes impedimentos. El
tratamiento de los trastornos digestivos y genitosexuales, que forma parte de la
rehabilitacin, no se expone en este captulo.
2004 Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: vejiga neurolgica, incontinencia urinaria, disuria, retencin de orina,

infecciones urinarias, autosondeo, exploraciones urodinmicas.

Introduccin ciente al facilitarle la miccin y evitar vienen circuitos venosos organizados

Los trastornos urinarios por enferme-
dades neurolgicas son muy frecuen-
tes. Pueden inuir en la calidad de
vida y el bienestar personal, y en algu-
nas circunstancias facilitan el desarro-
llo de infecciones urinarias y compro-
meten la funcin renal o el pronstico
vital.
Los objetivos del tratamiento son ase-
gurar una evacuacin vesical sin peli-
gro para el rin y las vas urinarias
superiores, y procurar bienestar al pa-
Elisabeth Marit-Ducamp Ancien chef de clinique-assistant des
Hpitaux, mdecine physique et de radaptation, Clinique
Saint-Augustin, 110-112, avenue dArs, 33000 Bordeaux,
France.
Marianne de Sze Chef de clinique-assistant des Hpitaux.
Unit dvaluation et de traitement du handicap urinaire.
Pierre-Alain Joseph Professeur des Universits, praticien
hospitalier. Service de mdecine physique et de radaptation.
Luc Soyeur Chef de clinique-assistant des Hpitaux, service
durologie.
Jean Rodolphe Vignes Praticien hospitalier, ancien chef de
clinique-assistant des Hpitaux, service de neurochirurgie ouest.
Centre hospitalier universitaire de Bordeaux, hpital Pellegrin,
33076 Bordeaux cedex, France.
Eric Gaujard Ancien chef de clinique-assistant des Hpitaux.
Herv Petit Ancien chef de clinique-assistant des Hpitaux.
Clinique de mdecine physique et de radaptation fonctionnelle,
40-52, rue Sthlin, 33021 Bordeaux cedex, France.
la incontinencia. El enfoque terapu-
tico necesita un anlisis semiolgico
previo del funcionamiento de la vejiga,
que permita guiar el proceso de selec-
cin de los exmenes complementarios.
Control siolgico
del aparato vesico-
esnteriano [12, 27, 98] (g. 1)
La miccin y la continencia son actos
reejos que se integran en la mdula
sacra y dorsolumbar. Estas funciones
de almacenamiento y evacuacin de la
orina responden a un doble control
neurolgico: automtico y voluntario.
El control voluntario de la funcin
vesicoesnteriana depende del sistema
nervioso somtico, y permite ordenar
o inhibir por completo la miccin.
El control automtico depende del sis-
tema autnomo, simptico y parasim-
ptico, y regula la sucesin de las fases
de replecin y miccin y la coordina-
cin vesicoesnteriana. En ello inter-
en arcos reejos, cuya resultante es un
sistema bimodal on-off.
SISTEMA NERVIOSO SOMTICO
Regula el mando del esfnter estriado
uretral y de los msculos del piso peri-
neal. El esfnter estriado, inervado por
el nervio pudendo interno, se subor-
dina a un centro medular ubicado en
el cuerno anterior de los mielmeros
S2-S3-S4 (ncleo de Onuf). El centro
cortical que regula el control volunta-
rio del esfnter se sita en el pie de la
circunvolucin frontal ascendente. Se
conecta con el ncleo de Onuf por la
va piramidal corticoespinal.
SISTEMA NERVIOSO
VEGETATIVO
Ejerce el control de las bras muscula-
res lisas del aparato urinario.
En la mdula espinal
Se distinguen dos centros.
El centro parasimptico ubicado en
la columna intermediolateral de la m-
dula sacra (mielmeros S2-S3-S4), que
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Centros corticales vegetativos
inhibidores
Centro frontal
del detrusor
Centro
limbico
Centro protuberancial
activador
Sinergia vesicoesfinteriana
Nervio hipogastrico
adrenrgico
+ vas sensitivas, que primero toman los
Nervio erector
colinrgico
Vejiga
+ Centro SOMATICO
Cuello vesical
Nervio pudendo
interno
Esfinter estriado uretral
controla la contraccin del detrusor.
Los axones paraganglionares toman las
races sacras anteriores y luego confor-
man los nervios erectores. Estos se pro-
yectan en el plexo hipogstrico inferior
y all establecen sinapsis con las neuro-
nas posganglionares colinrgicas, que
se distribuyen de manera predomi-
nante por la cpula y la base de la ve-
jiga. La pared del detrusor contiene
abundantes receptores colinrgicos,
tambin llamados muscarnicos (se blo-
quean con atropina). La estimulacin
de los mismos provoca la miccin.
El centro ortosimptico, ubicado en
la columna intermediolateral de la m-
dula dorsolumbar (mielmeros D10-
D11-D12-L1-L2). Controla el cierre del
cuello vesical (accin a-adrenrgica) y,
en menor grado, la relajacin del detru-
sor (accin b-adrenrgica). Favorece la
continencia. Las neuronas preganglio-
nares toman los nervios raqudeos y
los ramos comunicantes blancos para
alcanzar los ganglios de la cadena sim-
ptica laterovertebral. Atraviesan sin
sinapsis los ganglios laterovertebrales y
despus forman plexos, donde se arti-
culan con las neuronas posgangliona-
res. Dentro de los senos formados, el
plexo hipogstrico superior (nervios
presacros) se conecta por medio de los
nervios hipogstricos con el plexo hi-
pogstrico inferior. ste constituye en-
tonces una zona de convergencia de las
2
Rehabilitacin de las vejigas neurgenas del adulto
Centro cortical somatico 1 Principales centros y
(frontal ascendente) vas motoras del control
(control voluntario)
neurolgico de la miccin.
Centros
diencefalicos
Centro medular
SIMPATICO
D10-L2
(inhibidor)
Centro medular
PARASIMPATICO
S2-S3-S4
(activador)
S2-S3-S4
(control voluntario)
neuronas parasimpticas y simpticas,
y promueve la interrelacin y el con-
trol recproco entre los dos sistemas.
Los nervios eferentes (vesicales, prost-
ticos, deferenciales, uterovaginales y
cavernosos) contienen ambos compo-
nentes vegetativos. Las bras simpti-
cas a-adrenrgicas inervan principal-
mente la uretra posterior (con
abundantes receptores a-adrenrgicos),
el cuello vesical y la base de la vejiga,
y las bras b-adrenrgicas inervan la
cpula vesical.
Centros supramedulares
Numerosos centros supramedulares
controlan la actividad de los centros
medulares. Conectados entre s por
una red multisinptica, ejercen accin
inhibidora o activadora de la miccin.
Los centros corticales y subcorticales
regulan el control voluntario de la mic-
cin. Un centro para el detrusor, locali-
zado en la cara interna del lbulo fron-
tal, ejerce una funcin importante
dentro del programa miccin-
continencia. La accin principal es inhi-
bidora. El sistema lmbico interviene en
el control instintivo y emocional.
Los centros dienceflicos (hipot-
lamo, tlamo, ncleos grises centrales)
regulan la motricidad automtica y re-
eja de la miccin.
Kinesiterapia
Los centros del tronco cerebral, en la
porcin anterior de la protuberancia
anular (centro medial de la miccin y
centro lateral de la continencia), cum-
plen una funcin primordial en la si-
nergia vesicoesnteriana (relajacin es-
nteriana coordinada con la
contraccin vesical miccional).
Vas sensitivas
Son menos conocidas. En el detrusor y
la uretra existen receptores sensitivos
que responden a diferentes estmulos,
y entre esos receptores se encuentran
los tensorreceptores para la sensacin
de deseo miccional. All se originan las
nervios erectores hasta la mdula sacra
y despus las vas espinotalmicas
para el primer deseo miccional, y los
cordones posteriores para la necesidad
imperiosa. Despus de un relevo tal-
mico, las sensaciones se integran en la
circunvolucin parietal ascendente.
MECANISMOS FISIOLGICOS
DE LA CONTINENCIA URINARIA
El almacenamiento de la orina en la ve-
jiga durante la fase de llenado, en re-
poso y con esfuerzo, es posible gracias
a una presin uretral superior a la pre-
sin vesical.
Las propiedades viscoelsticas de la
vejiga le permiten a sta llenarse a baja
presin. Esa distensibilidad, que se es-
tudia mejor con cistomanometra (rela-
cin entre la variacin de volumen y la
variacin de presin vesical correspon-
diente durante el llenado) es un ele-
mento fundamental para la proteccin
del rin y las vas urinarias superio-
res. Si la presin vesical supera los 40
cm de agua durante el llenado, el ur-
ter no puede propulsar la orina hacia
la vejiga y las vas superiores se
dilatan.
El tono uretral de cierre depende de las
caractersticas intrnsecas de la uretra:
propiedades viscoelsticas de la uretra,
calidad de los plexos vasculares sub-
mucosos, tono simptico a de cierre del
esfnter liso y presencia del esfnter es-
triado uretral.
La uretra femenina descansa en un so-
porte formado por la aponeurosis pl-
vica y por la pared vaginal anterior,
que cumplen funcin de hamaca, facili-
tando el cierre y, en consecuencia, la
continencia ante el esfuerzo.
En el aspecto neurolgico, y ms parti-
cularmente cuando se percibe el deseo
Kinesiterapia Rehabilitacin de las vejigas neurgenas del adulto
miccional (continencia activa), las es-
tructuras supraespinales refuerzan la
inhibicin reeja o voluntaria sobre el
centro parasimptico. En la continen-
cia tambin participa un arco reejo es-
pinal, el guarding reex: el llenado vesi-
cal estira los tensorreceptores que
estimulan las bras A d poco mieliniza-
das. Esta seal toma los nervios erecto-
res para activar los centros simpticos
dorsolumbares y somticos sacros. De
ello resulta una contraccin reeja del
cuello vesical y el esfnter estriado ure-
tral. Cuando el deseo miccional es im-
perioso, la contraccin voluntaria del
esfnter estriado uretral refuerza la in-
hibicin del centro parasimptico (re-
ejo inhibidor del perin y el detrusor).
MECANISMOS FISIOLGICOS
DE LA MICCIN
Cuando la replecin vesical alcanza un
umbral determinado, la estimulacin
de los tensorreceptores vesicales ge-
nera una seal activadora del centro
miccional pntico. ste emite una co-
rriente excitadora que baja por el cen-
tro parasimptico sacro, causante de la
contraccin del detrusor. En forma pa-
ralela, el centro miccional pntico
emite una seal excitadora que baja
por las neuronas gabargicas de la co-
misura gris de la mdula sacra, que in-
hiben las motoneuronas del ncleo so-
mtico sacro de Onuf. El esfnter
estriado uretral se relaja y la miccin
es sinrgica (coordinacin de la relaja-
cin uretral y la contraccin vesical en
el momento de la miccin). La activa-
cin parasimptica provoca inhibicin
simptica y abertura del cuello vesical
(sinergia vesicoesnteriana lisa). El
gradiente de presin vesicouretral se
invierte y la miccin se produce con fa-
cilidad, de manera completa y a baja
presin, siempre que las condiciones
urolgicas sean satisfactorias (buena
permeabilidad uretral).
En el varn, el conjunto de los reejos
permanece bajo control cortical volun-
tario y puede aceptar o rechazar la
miccin de manera global.
Fisiopatologa
de las vejigas
neurognicas [17, 27, 38]
CARACTERSTICAS GENERALES
El trmino vejiga neurgena central de-
signa el conjunto de los trastornos vesi-
coesnterianos resultantes de la afecta-
cin de las vas de control situadas por
encima de la motoneurona del cuerno
anterior de la mdula, por lesin di-
recta de los centros o de las vas centra-
les que los conectan entre s. En las le-
siones enceflicas, la vejiga es
hiperactiva por disminucin de la inhi-
bicin central del reejo miccional. En
una lesin medular suprasacra, la reor-
ganizacin de los circuitos medulares
es la causa del funcionamiento reejo
del aparato vesicoesnteriano, con su-
presin del control voluntario (vejiga
hiperreeja) y perturbacin de la coor-
dinacin vesicoesnteriana.
El trmino vejiga neurgena perifrica
designa el conjunto de los trastornos
vesicoesnterianos resultantes de la
afectacin de las vas situadas por de-
bajo de la motoneurona del cuerno an-
terior de la mdula (cono terminal, cola
de caballo, plexo hipogstrico, nervios
erectores o pudendos internos, bras
vegetativas). Cuando la lesin interesa
al centro sacro, la vejiga descentrali-
zada por desconexin del centro para-
simptico sacro es por lo general arre-
eja y el detrusor hipotnico e
hipoactivo.
TRASTORNOS
DE LA ACTIVIDAD VESICAL
Hiperactividad vesical
Se dene por la sucesin de contraccio-
nes involuntarias del detrusor durante
el llenado vesical, que aparecen de ma-
nera espontnea o provocada.
La hiperactividad vesical es el tras-
torno vesicoesnteriano ms frecuente
en pacientes con lesin neurolgica,
afectando a un promedio de dos ter-
cios de los enfermos con esclerosis en
placas, ms de la mitad de los que pa-
decen daos medulares y numerosas
vctimas de accidente cerebrovascular,
traumatismo craneoenceflico, tumor
cerebral o enfermedad de Parkinson [38].
La siopatologa de la hiperactividad
vesical es compleja, multifactorial y
mal conocida. Probablemente obedece
a una intrincacin de factores neurge-
nos, migenos y neuroqumicos. Es un
indicio de la liberacin del reejo mic-
cional, que a su vez puede ser la conse-
cuencia de un defecto de inhibicin de
los centros sacros por lesin directa de
los centros supraespinales o de las co-
nexiones entre los mismos, de una mo-
dicacin de los neurotrasmisores cen-
trales (en particular taquicininas,
E 26-496-A-10
glutamato, monoaminas, bradicinina,
xido ntrico, gaba, opioides), de una
exageracin del reejo miccional seg-
mentario o de una liberacin de ree-
jos segmentarios aberrantes con hipe-
ractividad de las vas aferentes y/o
eferentes del reejo miccional [14, 26].
Hipoactividad o falta
de contractilidad del detrusor
En un cuadro clnico de vejiga neur-
gena perifrica, la hipoactividad vesi-
cal indica por lo general una lesin di-
recta del arco reejo sacro. La falta de
contractilidad vesical se observa tam-
bin en las lesiones medulares, en la
fase de choque espinal, antes de la re-
aparicin de la espasticidad y tambin
en situaciones de claudicacin vesical
por distensin excesiva. La hiperdis-
tensin vesical provoca isquemia parie-
tal de la musculatura vesical, lo que a
su vez puede daar los tensorrecepto-
res y/o las bras musculares del detru-
sor en forma transitoria o denitiva.
TRASTORNOS
DE LA DISTENSIBILIDAD
VESICAL
Solamente la hipodistensibilidad est
bien denida y tiene un inters clnico
comprobado.
La hipodistensibilidad vesical o hiper-
tona del detrusor consiste en un au-
mento exagerado de la presin intra-
vesical durante el llenado vesical.
Indica una modicacin de las propie-
dades viscoelsticas de la vejiga y a
menudo se la observa en el marco de
la vejiga neurgena central por lesin
medular, y mucho ms raramente en el
curso de enfermedades enceflicas.
Tambin se la puede ver en las lesio-
nes de tipo perifrico, donde parece ser
ms frecuente cuando la desnervacin
es distal y completa. Sera consecutiva
a modicaciones morfolgicas del de-
trusor (aumento de la relacin
colgeno/msculo del detrusor des-
centralizado, hipertroa del detrusor
hiperactivo) y a modicaciones funcio-
nales (supresin de la inuencia mio-
rrelajante del sistema nervioso ortosim-
ptico, hipersensibilidad de los
receptores vesicales a los neuromedia-
dores endgenos circulantes) [17, 38].
En las lesiones centrales puede ser dif-
cil distinguir un trastorno de la disten-
sibilidad de una hiperactividad vesi-
cal, sobre todo porque ambas
alteraciones pueden superponerse. La
hiperpresin vesical durante el llenado
3
E 26-496-A-10 Rehabilitacin de las vejigas neurgenas del adulto
expone a la dilatacin de los urteres,
que ya no pueden evacuarse. En el
peor de los casos se produce una urete-
rohidronefrosis, que al nal acarrea un
deterioro de la funcin renal. El riesgo
de dao renal se atena cuando el tras-
torno de distensibilidad se acompaa
de insuciencia esnteriana. La incon-
tinencia, favorecida por la hipotona
uretral, reduce la presin intravesical y
protege las vas urinarias superiores.
DISINERGIA
VESICOESFINTERIANA
Denida como la falta de relajacin o
el refuerzo involuntario de la actividad
del esfnter estriado uretral y/o del
cuello vesical durante la fase de con-
traccin miccional del detrusor, la disi-
nergia vesicoesnteriana indica una
alteracin de los circuitos espinopon-
toespinales que coordinan la funcin
vesicoesnteriana [11]. En la siopatolo-
ga interviene en particular una co-
nexin fallida entre el centro pntico y
los centros miccionales espinales y sa-
cros, y probables perturbaciones de
sntesis, liberacin y/o modalidad de
accin de los neurotrasmisores medu-
lares [98]. Causante de un obstculo fun-
cional al vaciado vesical, provoca una
miccin a presiones elevadas que re-
presenta un alto riesgo de deterioro del
rin y las vas urinarias superiores [42].
El aumento consiguiente del trabajo
vesical altera la pared de la vejiga: en-
grosamiento, trabeculacin y forma-
cin de divertculos (vejiga de lucha).
La hiperpresin vesical y/o la constitu-
cin diverticular en la unin vesicoure-
teral favorecen el reujo vesicoureteral
y la dilatacin de las vas superiores,
pero esto puede ser tambin la conse-
cuencia del estrechamiento de los ur-
teres por el detrusor engrosado. El obs-
tculo funcional uretral puede ser la
causa del residuo posmiccional y, en el
varn, del reujo de orina hacia las
glndulas prostticas. La estasis urina-
ria y el reujo llevan a la infeccin (in-
fecciones urinarias bajas, pielonefritis,
prostatitis) y a la litiasis vesical, renal o
prosttica. Los focos infecciosos paren-
quimatosos y las litiasis se constituyen
en verdaderas cuevas microbianas que
cronican la infeccin. Al nal, la fun-
cin renal se deteriora.
TRASTORNOS DE LA
SENSIBILIDAD VESICAL
La intensidad y la naturaleza de la sen-
sibilidad vesical (percepcin visceral,
deseo de orinar, percepcin del paso de
4
la orina) suelen perturbarse en la dis-
funcin vesicoesnteriana neurgena.
El deseo de orinar puede mitigarse o
abolirse, acompaarse de dolor vesi-
cal, perineal o uretral, sustituirse por
una sensacin de peso suprapbico o
distensin clica, o incluso manifes-
tarse en forma de hiperreexia aut-
noma (escalofro, sudoracin, horripila-
cin y, en el peor de los casos, crisis de
hipertensin).
CONSECUENCIAS
DE LAS DISFUNCIONES
NEUROUROLGICAS
Dependen del tipo de trastorno
urinario.
En las lesiones centrales (por lo gene-
ral enceflicas) acompaadas por hipe-
ractividad vesical sin alteracin de la
distensibilidad, sin obstculo miccio-
nal y sin residuo, el problema es sobre
todo funcional con respecto a la incon-
tinencia de orina. La funcin renal no
est en peligro y el riesgo infeccioso es
mnimo.
Al contrario, las lesiones medulares, las
del cono terminal o la espina bda,
que pueden provocar hiperactividad
vesical y/o defectos de distensibilidad
y/o disinergia vesicoesnteriana, expo-
nen a la aparicin de manifestaciones
que perturban la funcin (disuria con
o sin retencin, incontinencia urinaria,
infecciones con repeticin) y sobre todo
a deterioro de la funcin renal (por hi-
dronefrosis, pielonefritis crnica o re-
ujo vesicoureteral que pueden evolu-
cionar en forma solapada).
Las lesiones perifricas, si bien slo
provocan vejiga atnica sin defecto de
distensibilidad, generan sobre todo di-
suria con o sin retencin de orina. El
riesgo infeccioso est presente, pero es
poco probable que repercuta en el ri-
n porque el llenado vesical se hace a
baja presin. La fuerza abdominal que
el paciente utiliza a menudo para va-
ciar la vejiga, sumada a la desnerva-
cin del piso plvico, al nal favorece
(sobre todo en la mujer) la aparicin de
un prolapso que agrava la disuria y la
retencin.
Evaluacin clnica
Hay dos situaciones posibles: los tras-
tornos vesicoesnterianos se presentan
en un paciente con patologa neurol-
gica conocida, en cuyo caso el pro-
blema es ms teraputico que diagns-
Kinesiterapia
tico. Sin embargo, en ocasiones la
enfermedad neurolgica es descono-
cida; se la sospecha durante el examen
clnico y paraclnico simple, y despus
se la conrma con exploraciones
complementarias.
ANAMNESIS
En todos los casos debe ser dirigida.
Ayuda a precisar el tipo de trastorno,
las circunstancias de aparicin, el
modo evolutivo, eventuales manifesta-
ciones acompaantes y los antece-
dentes.
Se busca:
una incontinencia de orina y el modo
de comienzo: diurno, nocturno, impe-
rioso (precisando el margen de seguri-
dad) o ante el esfuerzo. La repercusin
funcional se evala a partir de la canti-
dad y el tipo de manifestaciones
adicionales;
micciones imperiosas sin incontinen-
cia, que a menudo causan polaquiuria
diurna y/o nocturna. Estos trastornos
a veces se disimulan por la restriccin
voluntaria de la ingesta de lquidos. El
catlogo de las micciones evala la ca-
pacidad vesical funcional y una posi-
ble hiperdiuresis diurna y/o nocturna;
una disuria, a menudo menospre-
ciada por el paciente, que en ocasiones
se acompaa de vaciado vesical defec-
tuoso y prdida o disminucin de la
sensacin de deseo de orinar o de paso
de la orina. A veces el cuadro es evi-
dente y se maniesta por retencin
aguda completa de orina;
manifestaciones acompaantes: trastor-
nos anorrectales y genitosexuales.
Antecedentes:
urolgicos (quirrgicos, infecciones
urinarias recurrentes, enuresis), gineco-
obsttricos (desarrollo de los partos,
factores de riesgo de prolapso y de
neuropata por estiramiento), neurolgi-
cos (traumatismo raqudeo, lumbocia-
talgia, accidente vascular transitorio) y
las circunstancias favorecedoras de una
neuropata perifrica (etilismo, diabe-
tes), ciruga oncolgica y radioterapia
plvicas;
medicamentos que pueden modicar el
comportamiento del aparato urinario (an-
tidepresivos tricclicos, neurolpticos,
a-bloqueantes, inhibidores clcicos,
anticolinrgicos).
Al nal de la anamnesis, algunas situa-
ciones deben llevar a pensar de inme-
diato en una causa neurolgica. Se las
ordena en el cuadro I.
Kinesiterapia Rehabilitacin de las vejigas neurgenas del adulto
Cuadro I. Situaciones clnicas que
desde el principio orientan hacia una
enfermedad neurolgica.
- Desaparicin o disminucin del deseo de
orinar o de la sensacin de paso de orina
- Trastornos urinarios, anorrectales y genito-
sexuales acompaantes
- Retencin aguda e indolora de orina
- Enuresis secundaria en un adulto joven
- Miccin imperiosa (con o sin incontinencia) y
disuria
- Trastornos urinarios recientes en un adulto
joven sin factores de riesgo
EXAMEN FSICO
Es uroginecolgico y neurolgico.
Mediante tacto rectal se busca un feca-
loma, una enfermedad hemorroidal o
rectal, y en el varn un trastorno pros-
ttico. En la mujer, el examen gineco-
lgico apunta a la cuanticacin de
un prolapso y a la demostracin de
una incontinencia de esfuerzo, que
pueden ser previos a la enfermedad
neurolgica. La magnitud del residuo
posmiccional se evala con sonda o
mejor con urografa vesical, ecgrafo
porttil que hace posible la cuantica-
cin reiterada e inocua en el lecho del
enfermo, con un margen de error
aceptable [6, 79].
El examen neurolgico es general y
neuroperineal. Evala la capacidad re-
exgena de las metmeras sacras que
regulan el control neurolgico de la
miccin. El reejo bulbocavernoso o
clitoridoanal (contraccin reeja de los
msculos bulbocavernosos y del esfn-
ter anal al pinzar rpido el glande o el
cltoris) estudia las metmeras S2-S3-
S4. El reejo anal (contraccin del es-
fnter anal por pinchazo o estiramiento
del margen anal) corresponde al nivel
metamrico S4. La ndole intensa o di-
fusa de esos reejos (reejos generados
por la estimulacin a distancia) es com-
patible con un sndrome piramidal pe-
rineal por lesin suprasacra.
En teora, la abolicin de los reejos
indica la presencia de una lesin en
un punto determinado del arco sacro,
pero tambin pueden estar ausentes
en el 20 al 30% de personas sanas [3],
en particular de edad avanzada. La
sensibilidad (al tacto, al pinchazo, el
calor y el fro) se investiga en todas
las metmeras sacras: cara posterior
de los muslos (S2), vulva, vagina, es-
croto, pene (S2, S3), nalgas (S3), con-
torno del margen anal (S4) y trin-
gulo anal posterior (S5). La
sensibilidad profunda se estudia me-
diante la percepcin del diapasn en
el sacro y las espinas isquiticas. La
hipoestesia despierta ms sospechas
de problema neurolgico cuando co-
rresponde a un territorio radicular o
troncular. El tono anal se evala por
tacto rectal. La hipertona (resistencia
a la introduccin y la retirada del
dedo del examinador) es compatible
con una espasticidad perineal, aun-
que tambin se la puede observar en
un paciente mal relajado o que pa-
dece anismo. La hipotona anal franca,
o incluso la persistencia de una bre-
cha al retirar el dedo son indicativas
de lesiones neurgenas perifricas,
siempre que no haya antecedentes
quirrgicos o traumticos locales. La
motricidad voluntaria del esfnter
anal y de los msculos elevadores se
determina con el testing muscular, con
puntuacin de 0 a 5. En los trastornos
urinarios mecnicos se puede detectar
una deciencia aislada, incluso acen-
tuada, que en nada es especca de le-
sin neurolgica.
El resto del examen neurolgico per-
mite detectar otras manifestaciones
que orientan hacia una lesin de las
races sacras: abolicin de los reejos
aquilianos (S1), dcit sensitivo del 5.
dedo del pie, de la planta de los pies
y de los talones (S1), dcit motor de
los exores de los dedos del pie (S2),
pies cavos y dedos del pie en garra o
en martillo; todas estas alteraciones
indican hipertona y deciencia en los
territorios correspondientes. El exa-
men debe ser completo, sin olvidar la
bsqueda de anomalas cutneas en la
zona lumbar (mata de pelos, angioma,
lipoma, fosita coccgea) que pueden
hacer pensar en la etiologa neurol-
gica de un trastorno urinario revela-
dor. La evaluacin funcional de las
posibilidades de marcha y prensin se
lleva a cabo, segn la enfermedad de
que se trata, mediante escalas de gra-
vedad (ASIA en los traumatismos me-
dulares, EDSS en los pacientes con es-
clerosis en placas, etc.).
ESCALAS DE CUANTIFICACIN
DE LOS SIGNOS Y SNTOMAS
Y DE LA CALIDAD DE VIDA
Para el diagnstico, el tratamiento y el
seguimiento teraputico es importante
tener una opinin precisa y cuanti-
cada de los trastornos urinarios y de su
repercusin en la calidad de vida. Hay
pocas escalas disponibles en lengua
castellana y pocas son especcas para
los trastornos urinarios de etiologa
neurolgica.
E 26-496-A-10
Cuanticacin de las manifestaciones cl-
nicas: el catlogo de las micciones es
un primer acercamiento a la repercu-
sin de una polaquiuria y una incon-
tinencia (hora y volumen de las mic-
ciones espontneas, modo de
desencadenamiento, cuanticacin de
los residuos y las prdidas). Hay nu-
merosas escalas de signos y sntomas
redactadas en lengua anglosajona,
pero no estn validadas en castellano.
La escala de medicin de la minusva-
la urinaria (MMU) [4] explora a muje-
res con incontinencia urinaria de cual-
quier tipo. Estas mediciones ayudan a
que el paciente tome mayor conciencia
de las manifestaciones clnicas y de la
repercusin de las mismas.
Las puntuaciones de calidad de vida apun-
tan a cuanticar la repercusin del tras-
torno urinario en el aspecto psicolgico,
familiar, profesional y en las actividades
cotidianas. El autocuestionario de Qua-
liveen es especco para la repercusin
de los trastornos urinarios en pacientes
con dao medular, habindose estable-
cido recientemente su validez, especi-
cidad y abilidad [25]. En las dems en-
fermedades, por el momento hay que
conformarse con las escalas visuales
analgicas concernientes, por ejemplo,
al impacto en las actividades diarias, el
humor y el estado psicolgico. Las otras
escalas disponibles no se adaptan a los
pacientes neurolgicos o no estn vali-
dadas en otra lengua que no sea la
anglosajona [83].
Evaluacin paraclnica
EXAMEN
CITOBACTERIOLGICO
DE LA ORINA
Se lo interpreta de acuerdo al cuadro
clnico [8]. La colonizacin urinaria
corresponde a la presencia de grme-
nes en el rbol urinario, pero sin ma-
nifestaciones clnicas. La infeccin
urinaria consiste en la asociacin de
urocultivo positivo y un cortejo sin-
tomtico variable en intensidad y na-
turaleza (ebre > 38 C, polaquiuria,
ardor miccional o dolor suprapbico)
y de especicidad moderada. En un
paciente sintomtico sin sonda, la
presencia de bacteriuria 103 unida-
des en forma de colonias (ufc)/ml y
de leucocituria 104/ml es altamente
sospechosa de infeccin. En pacien-
tes con sonda, la leucocituria carece
de inters clnico.
5
E 26-496-A-10 Rehabilitacin de las vejigas neurgenas del adulto
EXPLORACIONES
MORFOLGICAS [78]
La ecografa renal permite determinar el
tamao y la morfologa de los riones
y detectar posibles secuelas de pielone-
fritis, litiasis o hidronefrosis.
La ecografa vesical sirve para detectar
clculos, engrosamiento de la pared y
divertculos sugerentes de una vejiga
que lucha contra un obstculo. Ade-
ms permite cuanticar el residuo pos-
miccional. En el varn, con ecografa
suprapbica y endorrectal se determi-
nan el volumen y la ecoestructura de
la prstata, as como la presencia de
signos de prostatitis aguda o crnica.
La ecografa testicular puede ser necesa-
ria para conrmar y cuanticar la ex-
tensin de una orquiepididimitis.
La urografa excretora es el examen de
referencia para el estudio de todo el
aparato urinario.
La radiografa simple de abdomen mues-
tra la acumulacin de heces, una litia-
sis renal o un clculo vesical radio-
paco. Tambin puede poner de
maniesto un retraso o una asimetra
de secrecin, una dilatacin pielocali-
cial, signos de pielonefritis crnica, di-
latacin ureteral unilateral por movili-
zacin de un clculo o por reujo,
dilatacin bilateral secundaria a reten-
cin de orina o a estenosis ureteral dis-
tal por engrosamiento de la pared vesi-
cal. El tiempo de cistografa permite
analizar la capacidad y la pared vesica-
les (vejiga de lucha o, al contrario, gran
vejiga dilatada).
La uretrocistografa retrgrada y/o mic-
cional hace posible el estudio de la ure-
tra durante la miccin y el diagnstico
de un reujo vesicoureteral pasivo o
activo (prueba miccional). En el pa-
ciente neurolgico, el medio de con-
traste se debe inyectar de forma lenta
y a baja presin para evitar que au-
mente la espasticidad esnteriana y
vesical. En el varn, las radiografas
obtenidas por va retrgrada permiten
analizar la uretra anterior (estenosis,
uretrocele, trayecto stuloso, secuelas
de traumatismos uretrales o de falsa
va) y posterior (adenoma). Las placas
en fase miccional se imprimen en el
momento equivalente al deseo miccio-
nal, desencadenado segn el modo ha-
bitual del paciente. La disinergia vesi-
coesnteriana en el sexo femenino se
sospecha por el aspecto de cuello en-
sanchado, de uretra en trompo y de
estrechamiento distal armnico. En el
varn se maniesta por estenosis ure-
6
tral por debajo del veru montanum,
acompaada de dilatacin de la uretra
prosttica y, en algunos casos, inyec-
cin de las glndulas prostticas (signo biente debe ser ms bien lento (de 20 a
de obstruccin subyacente y de prosta-
titis crnica). La falta de abertura del
cuello durante la miccin hace pensar
en una disinergia vesicoesnteriana
lisa. De ser posible se toman placas con
esfuerzo miccional para certicar la
formacin de un cistocele, una ptosis
cervicovaginal o una abertura del cue-
llo durante el esfuerzo, que son altera-
ciones urolgicas de asociacin posible.
Tipo de exmenes y cundo
realizarlos
La urografa excretora es para muchos
autores el examen de referencia inicial.
Su prctica ulterior slo se justica si
las ecografas de control hacen temer
complicaciones del rin y las vas su-
periores, recordando empero que la
ecografa renal puede detectar con bas-
tante especicidad y sensibilidad la hi-
dronefrosis [87]. La evaluacin inicial
mediante ecografa renal y cistografa
retrgrada es otra opcin. En ese caso
la urografa slo se practica en caso de
anomalas del rin y las vas urina- tracciones inestables, la amplitud
rias superiores [78].
En la actualidad, con motivo de su ino-
cuidad y de la facilidad para llevarlo a
cabo, el examen ecogrco es la explora-
cin estndar para el seguimiento de
las vejigas neurognicas.
EXPLORACIONES
URODINMICAS
Flujometra
Simple y atraumtica, sirve para eva-
luar la fuerza del chorro miccional re-
sultante de la potencia contrctil vesi-
cal (fuerza de expulsin) y de la
resistencia uretral al paso de la orina
(fuerza de retencin). Se anota el ujo
mximo, el tiempo de miccin y el as-
pecto de la curva, por lo general en
campana. Una miccin en chorros
sucesivos es sospechosa de emisin
urinaria por propulsin abdominal o
de disinergia vesicoesnteriana. Un
ujo bajo, en meseta, hace pensar en
una obstruccin.
Uretrocistomanometra [1]
Es el registro de las presiones vesical y
uretral durante el llenado de la vejiga.
Se la acopla al registro de la presin ab-
dominal y a la electromiografa del es-
Kinesiterapia
fnter estriado uretral con aguja. En el
paciente neurolgico, el llenado con
suero siolgico a temperatura am-
50 ml/min).
Durante la fase de llenado se estudia:
la sensacin de necesidad de orinar,
que debe ir en aumento. Los deseos de
orinar pueden ser precoces o ms tar-
dos, faltar o ser sustituidos por equi-
valentes (sensacin de peso, hiperre-
exia autnoma);
la capacitancia evala la distensibili-
dad vesical. La International Conti-
nence Society recomienda calcularla a
partir de la capacidad cistomtrica in-
mediata anterior a la contraccin vesi-
cal miccional o inestable (valor nor-
mal: > de 20 a 50 ml/cm de agua). Es
un factor pronstico principal;
la estabilidad vesical es la falta de
contraccin de la vejiga mientras el pa-
ciente retiene la orina. La aparicin de
contracciones involuntarias espont-
neas o provocadas del detrusor dene
la hiperactividad del mismo. Hay que
tomar nota del volumen de llenado en
el momento en que aparecen las con-
mxima de stas y su duracin, indica-
tivas del trabajo vesical. Una presin
premiccional de ms de 40 cm de agua
tiene un pronstico urolgico desfavo-
rable. Es indicio de un trastorno de dis-
tensibilidad o de una hiperactividad
vesical con disinergia, y favorece el de-
terioro del rin y las vas excretoras
superiores a causa de un obstculo fun-
cional que el urter no puede ven-
cer [58]. La medicin de la presin de
prdida con maniobra de Valsalva
sirve para analizar las resistencias ure-
trales al paso de la orina (Valsalva leak
point pressure);
la contraccin vesical permiccional
es el reejo indirecto de las resistencias
uretrales. Una miccin equilibrada y
normal se desencadena con facilidad, a
baja presin, y se acompaa de un si-
lencio electromiogrco del esfnter es-
triado uretral que certica la relajacin
del mismo. La persistencia o la apari-
cin de contracciones del esfnter du-
rante la miccin dene la disinergia
vesicoesnteriana. La disinergia puede
obedecer al msculo estriado, pero
tambin al esfnter liso. En tal caso se
registra durante la cistomanometra
mediante el anlisis de las presiones
con sensores mltiples (un sensor de
presin vesical, otro en el cuello y un
Kinesiterapia
Cuadro II. Anomalas urodinmicas
que deben hacer sospechar una causa
neurolgica.
- Inestabilidad vesical y alteracin del deseo
miccional
- Inestabilidad vesical y disinergia vesicoesnte-
riana
- Alteracin del deseo miccional, hipocontracti-
lidad vesical y retencin de orina
tercero en el esfnter estriado ure-
tral) [82]. Estas tcnicas prometedoras to-
dava son patrimonio de mbitos muy
especializados.
De ser posible, la miccin se lleva a
cabo en posicin sentado y acoplada a
la ujometra, lo cual permite registrar
una miccin instantnea y comparar
presin miccional y dbito urinario.
Una presin elevada y bajo dbito indi-
can la presencia de una obstruccin
funcional u orgnica.
En el paciente con enfermedad neuro-
lgica conocida, el registro miccional es
tambin el momento de buscar el me-
jor mtodo de desencadenamiento de
una miccin rpida y a baja presin.
Perl uretral
La retirada progresiva de los sensores
de presin desde la vejiga hacia el
meato mide la presin de cierre uretral
mximo, que es expresin de la resis-
tencia funcional de la uretra. La dismi-
nucin o el aumento de las presiones
se pueden observar en todas las enfer-
medades neurolgicas o urolgicas.
Por ello su inters es limitado. En las
neuropatas perifricas o mixtas, la hi-
potona uretral puede facilitar las pr-
didas a baja presin, que se convierten
entonces en factores de minusvala fun-
cional pero tambin protegen el rin
y las vas urinarias superiores. En el
paciente que conserva el control volun-
tario, se estudian las posibilidades de
contraccin voluntaria del esfnter y su
ecacia para aumentar la presin de
cierre.
Ninguna anomala puesta de mani-
esto en el curso de una evaluacin
urodinmica es patognomnica de un
proceso siopatolgico de origen neu-
rolgico. Sin embargo, algunas situa-
ciones deben hacer sospechar una ve-
jiga neurognica. Se las resume en el
cuadro II.
EXPLORACIONES
AMBULATORIAS
Y VIDEOURODINMICAS
Los registros de la presin vesical en
modo ambulatorio son factibles en pa-
cientes con lesin neurolgica y resul-
Rehabilitacin de las vejigas neurgenas del adulto
tan interesantes para estudiar los tras-
tornos de distensibilidad [ 8 9 ] . La
urodinmica acoplada al registro de la
miccin en vdeo permite comprender
mejor el mecanismo de una obstruc-
cin [57]. Son tcnicas que slo se pue-
den aplicar en mbitos altamente
especializados.
EXPLORACIONES
ELECTROFISIOLGICAS
DEL PERIN [2, 5]
El examen electrosiolgico del perin
es fundamental si se pretende averi-
guar la ndole neurgena o no de un
trastrorno miccional. De tratarse de
una enfermedad neurolgica conocida,
sirve para determinar la incidencia de
la misma en el trastorno urinario.
La alteracin de los potenciales provo-
cados somestsicos corticales del ner-
vio pudendo marca la presencia de una
lesin en un punto cualquiera del tra-
yecto de las vas lemniscales perifri-
cas o centrales. Es un examen funda-
mental cuando los trastornos
vesicoesnterianos son las primeras
manifestaciones de la enfermedad neu-
rolgica pero sin valor de localizacin.
El examen de deteccin en los mscu-
los del piso perineal y la determina-
cin de la latencia del reejo bulboca-
vernoso, certican la presencia de las
lesiones neurgenas perifricas, ade-
ms de su topografa, gravedad y evo-
lutividad. Tambin posibilitan la eva-
luacin pronstica de las lesiones del
cono medular o de la cola de caballo.
La permanencia de un arco reejo sa-
cro y la inexistencia de actividad es-
pontnea de desnervacin ofrecen ma- Enceflica y medular, de la cola de ca-
yor probabilidad de recuperacin. La
falta de respuesta cutnea vegetativa
perineal revela la presencia de una le-
sin vegetativa simptica.
EVALUACIN DE LA FUNCIN
RENAL
La creatininemia no es ms que una
aproximacin general a la funcin re-
nal. Las diferentes frmulas de depura-
cin toman en cuenta el sexo, la edad y
el peso corporal (frmula de Cockroft
y Gault), pero no son seguras en pa-
cientes con poca masa muscular, o sea
en aqullos que padecen un dao me-
dular o muscular [56]. En dichas circuns-
tancias, la depuracin de la creatinina
se mide en la orina de 24 horas, proce-
dimiento que resulta difcil de llevar a
cabo en personas con incontinencia.
E 26-496-A-10
TOMODENSITOMETRA RENAL
CON Y SIN INYECCIN
DE MEDIO DE CONTRASTE
Este examen da mejores resultados que
la ecografa cuando se trata de demos-
trar una pielonefritis u otras anomalas
acompaantes [99].
GAMMAGRAFA RENAL
La gammagrafa renal con tecnecio 99m
cido dimercaptosuccnico (99mTc DMSA)
puede ayudar para el diagnstico de
una pielonefritis. No sera ms precisa
que la tomodensitometra con inyec-
cin de medio de contraste, pero es un
buen recurso cuando la inyeccin est
contraindicada [48]. La gammagrafa di-
nmica con tecnecio 99m cido penta-
dietiltriamina (99mTc-DTPA) o con mer-
captoacetiltriglicina (MAG 3) en caso
de insuciencia renal, permite evaluar
funciones renales de forma global y
por separado [56].
CISTOSCOPIA
En caso de obstruccin uretral, ayuda
a distinguir una esclerosis del cuello
vesical de una estenosis uretral o una
espasticidad perineal. Adems mues-
tra el grado de deterioro vesical (vejiga
engrosada, tambin conocida como ve-
jiga miocardio, celdas y columnas).
Este mtodo se utiliza tambin en pa-
cientes con sonda permanente o cat-
ter suprapbico por aos con nes de
deteccin de un cncer vesical, esto a
raz de que el riesgo de contraerlo se
incrementa en esta poblacin [67].
RESONANCIA MAGNTICA
ballo y de la pelvis, con y sin inyec-
cin, a veces se las practica para detec-
tar una enfermedad neurolgica
sospechada a partir de argumentos cl-
nicos, urodinmicos y electromio-
grcos.
Conducta y mtodos
teraputicos
El arsenal teraputico incluye tcnicas
de rehabilitacin, farmacolgicas y
quirrgicas.
REHABILITACIN Y
MODIFICACIN
DE CONDUCTAS
Las tcnicas de rehabilitacin deben
procurar un mejor vaciado vesical y fa-
7
E 26-496-A-10 Rehabilitacin de las vejigas neurgenas del adulto
vorecer la continencia urinaria. Los pri-
meros consejos al paciente se reeren a
una higiene de vida apropiada:
ingesta de lquidos suciente para
garantizar de 1,5 a 2 litros de diuresis
y con ello minimizar el riesgo de
infeccin;
micciones regulares, en lo posible
por deseo miccional, o cada 3 horas
durante el da, y en algunos casos una
vez por la noche;
trnsito intestinal estimulado con
laxantes suaves y supositorios que faci-
litan la evacuacin de las heces;
deteccin de las espinas irritativas:
uas encarnadas, escara, fecaloma, in-
feccin urinaria y cualquier factor
nociceptivo.
Tcnicas de miccin
por hiperpresin abdominal
En teora se las recomienda a pacientes
que carecen de contraccin vesical. La
fuerza abdominal se ejerce en inspira-
cin profunda y con el tronco incli-
nado hacia delante. La maniobra de
Crd se emplea cuando los msculos
abdominales son decientes y consiste
en ejercer, en posicin sentado, una
presin suave de arriba abajo que de-
prime la pared abdominal. Estas tcni-
cas estn contraindicadas cuando las
resistencias uretrales son muy eleva-
das, o en mujeres que adems tienen
un prolapso que se agravara con el
empuje abdominal.
Tcnicas de miccin
por estimulacin reeja
La interrupcin de las vas inhibidoras
de los reejos miccionales es la causa
de la reaparicin de los reejos arcai-
cos que permiten el desencadena-
miento de la contraccin vesical por es-
tmulos cutaneomucosos. Lo principal
es encontrar el estmulo y el lugar en
que debe aplicarse para desencadenar
una contraccin del detrusor, sin pro-
vocar espasticidad perineal o abdomi-
nal [93]. La estimulacin prosigue hasta
conseguir un chorro franco, despus se
interrumpe (para dar paso a la relaja-
cin del esfnter) y luego se la reanuda
hasta el chorro siguiente. Este procedi-
miento es complicado. El vaciado no
siempre es completo y en ocasiones se
lleva a cabo en condiciones peligrosas
para el rin y las vas urinarias
superiores.
Por eso es que, a raz de la dudosa e-
cacia o de las complicaciones posibles,
8
las tcnicas de vaciado por hiperpre-
sin o percusin suelen abandonarse a
favor del autosondeo que, en la actua-
lidad, se revela como la tcnica de refe-
rencia para el tratamiento de la reten-
cin urinaria de causa neurolgica.
Autosondeo y heterosondeo
Tcnicas y materiales
Preconizada a partir de 1972 por Lapi-
des [52], la tcnica de sondeos intermi-
tentes constituye una modalidad de
evacuacin urinaria limpia, funcional
(de 6 a 7 veces en 24 horas), con una
diuresis diaria de 2 litros y que el pa-
ciente puede efectuar por s mismo (si
su autonoma funcional lo permite). El
material consiste en sondas rectas Cha-
rrire 12 o 14. El paciente se lava las
manos con agua y jabn, ubica el
meato e introduce la sonda hasta la ve-
jiga (previa lubricacin en el varn). La
evacuacin se completa con una com-
presin manual suave al nal del pro-
cedimiento. Durante la extraccin lenta
de la sonda, se practican movimientos
de pinzamiento-despinzamiento de la
misma para hacer un lavado uretral. El
procedimiento no debe consumir ms
de 5 a 10 minutos y se puede efectuar
en la cama, un silln, el inodoro o el
bid. El perin se asea con agua y ja-
bn, maana y tarde. El autosondeo in-
termitente limpio transforma un reser-
vorio estril en un reservorio
contaminado. La falta de infeccin uri-
naria sintomtica depende de la regu-
laridad con que se evacua la orina y de
los grmenes contenidos en ella (cada
3 horas durante el da, cada 4 horas por
la noche), as como de la suciente di-
lucin de la orina. Como demostr
Hinman [45], esto produce una verda-
dera depuracin bacteriana.
En la actualidad, los nuevos materia-
les, los reembolsos de los seguros so-
ciales, los problemas de legislacin
(prohibicin de volver a utilizar mate-
rial estril de uso nico) y las compli-
caciones a largo plazo en el varn mo-
dicaron las tcnicas. En la mujer,
algunos equipos siguen empleando la
tcnica inicial de reutilizacin de las
sondas. Otros recomiendan el uso de
una sonda descartable, autolubricada o
no, que se desecha despus de cada
utilizacin [94]. En el varn, el riesgo de
estenosis uretral a largo plazo lleva a
recomendar las sondas descartables, a
lo que se agrega tratamiento de super-
cie hidrlo autolubricante para dis-
minuir el coeciente de roce en forma
Kinesiterapia
considerable [8] y la consiguiente reduc-
cin del traumatismo uretral. El coste
suplementario del material es signica-
tivo. Todava no hay datos disponibles
acerca de la economa inherente a la
inexistencia o la reduccin de las com-
plicaciones, ni del mejoramiento de la
calidad de vida como consecuencia del
empleo de los nuevos materiales.
Indicaciones
El autosondeo puede ser un modo de
evacuacin vesical denitivo, que re-
duce el riesgo de infeccin y facilita el
uso de los procedimientos teraputicos
que apuntan a restaurar la continencia.
El xito de esta conducta a largo plazo
depende de la aceptacin psicolgica
del paciente, quien no debe considerar
este mtodo como una minusvala adi-
cional ni como un acto degradante,
sino como un procedimiento terapu-
tico que tiende a mejorar su bienestar.
Esto habla de la funcin primordial del
equipo de salud en el sentido de quitar
dramatismo, tranquilizar y guiar al pa-
ciente en el aprendizaje de una tcnica
de alta calidad. En otros casos, es una
etapa de la rehabilitacin destinada al
control y la evacuacin del residuo
despus de la miccin. La cantidad de
sondeos diarios se reduce de manera
progresiva, en forma paralela a la dis-
minucin del residuo.
Complicaciones de los cateterismos
intermitentes
Se los evalu sobre todo en pacientes
que utilizan sondas secas lubricadas.
Infeccin urinaria: la colonizacin
bacteriana se observa en el 41-90% de
los casos [10] y no justica ms que una
cura por diuresis, a lo sumo a travs
de un incremento en la cantidad de
sondeos. En ausencia de manifestacio-
nes clnicas, la antibioticoterapia no se
justica pues la misma no puede sino
favorecer el desarrollo de resistencias
bacterianas. La infeccin es sintom-
tica (orina maloliente, agravacin de
una incontinencia) en el 30% de los ca-
sos [69]. El tratamiento antibitico espe-
cco se justica despus de la conr-
macin bacteriolgica. A menudo las
infecciones se producen por diuresis
insuciente o sondeos demasiado
espaciados.
Traumatismo uretral: las uretrorragias
se produciran en el 30-70% de los ca-
sos durante la fase de aprendizaje, y en
alrededor del 25% de los casos des-
pus del tercer mes. En el varn, los
Kinesiterapia Rehabilitacin de las vejigas neurgenas del adulto
traumatismos uretrales favorecen el de-
sarrollo de estenosis. La frecuencia al-
canzara del 5 al 20% despus de 5
aos de sondeo [69, 95]. Por esa razn, en
el sexo masculino se recomienda el em-
pleo de sondas autolubricadas por ser
menos traumatizantes [8].
Infecciones genitales: prostatitis, epidi-
dimitis y orquiepididimitis se obser-
van en el 30% de los casos despus de
5 aos de evolucin. Probablemente in-
uyan en la fertilidad.
Drenaje continuo por sonda
permanente o catter
suprapbico
Puede tornarse necesario, pero a raz
de que la tasa de complicaciones es ele-
vada, no se debe usar este mtodo de
modo transitorio ante una contraindi-
cacin o la imposibilidad de aplicar las
otras formas de evacuacin de la ve-
jiga. La sonda permanente requiere un
procedimiento de colocacin estril y
en sistema cerrado, en el varn jada
al abdomen (para minimizar el riesgo
de escara de la uretra bulbar) y en la
mujer al muslo. Provoca una contami-
nacin bacteriana de la orina que no se
debe tratar a menos que sea sintomti-
ca [36]. Favorece la formacin de clcu-
los, las infecciones renales crnicas y,
en el varn, las complicaciones uretra-
les. Es el peor modo de evacuacin de
la orina en el paciente neurolgico [8].
El catter suprapbico [55] se indica en
la fase aguda de un traumatismo verte-
bral, cuando ste se acompaa de un
traumatismo plvico supuestamente
responsable de rotura o traumatismo
uretral. Tambin se recomienda su
prctica en pacientes con prostatitis
aguda u orquiepididimitis que compli-
can el uso permanente de una sonda,
as como en fase crnica, por ejemplo
en un tetrapljico, cuando no es facti-
ble ninguna otra solucin. Es fuente de
incrustaciones, litiasis y colonizacin
bacteriana, pero en el varn evita las
complicaciones uretrales propias del
sondeo prolongado.
Rehabilitacin perineal
Puede estar indicada, pero es preciso
contar con el control voluntario de la
musculatura perineal y con una preser-
vacin parcial del arco reejo. Las tc-
nicas habituales apuntan a fortalecer el
dominio voluntario del esfnter a n
de ejercer mejor el bloqueo ante el
esfuerzo (en pacientes con lesin neu-
rolgica perifrica incompleta) o el
reejo perin-detrusor inhibidor (en
pacientes con inestabilidad vesical sin
peligro de disinergia vesicoesnte-
riana).
Mtodos paliativos
Son necesarios cuando persiste la in-
continencia urinaria. Cumplen una
funcin importante en lo que se reere
a mantener la calidad de vida y el fu-
turo social, en internacin hospitalaria
o en el domicilio. Las guas editadas
por las asociaciones de enfermos facili-
tan la eleccin (Asociacin de ayuda a
las personas incontinentes, Asociacin
de espinas bdas). Los criterios de
eleccin dependen del sexo, la grave-
dad de la incontinencia urinaria, la
edad, la autonoma del paciente y la
carga nanciera.
En el varn
El estuche peneano se coloca despus de
rasurar el pene. Se cambia diariamente
en el momento del aseo con jabn neu-
tro y se aprovecha para vericar el es-
tado de la piel. Puede ser autoadhe-
sivo o aplicarse contra una banda de
proteccin cutnea adhesiva por am-
bas caras. Se conocen algunas adapta-
ciones interesantes: fuelles antitorsin
que facilitan la salida de la orina, brida
de proteccin para mantener seco el
pene, estuche sin ltex y estuche pe-
neano para sondeo intermitente. El es-
tuche se adapta a una bolsa colectora
reutilizable con vlvula antirreujo y
un tamao adecuado a la actividad del
paciente.
El colector de orina para pene retrado
consta de una pequea bolsa colectora
autnoma conectada a un recipiente de
vaciado de mayor tamao.
La valva se usa en caso de incontinen-
cia leve. En algunos casos, y con ma-
yor razn en un pene retrado con in-
continencia de moderada a acentuada,
se indican los mismos sistemas absor-
bentes que en la mujer.
La pinza peneana, fuente de compre-
sin e isquemia, no se debe utilizar.
En la mujer
Las soluciones disponibles son poco
satisfactorias.
El colector externo de orina para uso fe-
menino, que se coloca en los labios ma-
yores despus de rasurarlos, slo sirve Tericamente interesantes en caso de
para la recogida de orina en la cama o
con la paciente sentada.
La eleccin del sistema de proteccin
depende del tamao y el poder
absorbente.
E 26-496-A-10
TRATAMIENTO
FARMACOLGICO DE LAS
VEJIGAS NEURGENAS
Tratamiento
de la hiperactividad [9, 30, 33, 90]
Durante mucho tiempo se limit a los
anticolinrgicos orales, pero el arsenal
teraputico de la hiperactividad vesi-
cal neurgena cuenta ahora con alter-
nativas orales, endovesicales o de ac-
cin sobre el detrusor.
Agentes que actan sobre la vertiente
eferente del reejo miccional
Anticolinrgicos
Constituyen el tratamiento de primera
intencin de la hiperactividad vesical.
La oxibutinina es el frmaco principal.
En la forma oral de liberacin inme-
diata, la posologa habitual es de 7,5 a
15 mg/da (de 1,5 a 3 comprimidos) en
tomas fraccionadas repartidas en el da,
con aumento progresivo de las dosis
para restringir los efectos secundarios.
El empleo es limitado debido a la ele-
vada tasa de escape teraputico y a una
tolerancia mediocre con sequedad bu-
cal, constipacin, sequedad ocular, alte-
raciones de la visin, somnolencia y
confusin en la persona de edad
avanzada.
La tolterodina (4 mg/da en dos to-
mas) [60] y el cloruro de trospium (40
mg/da en dos tomas) [41] muestran
una ecacia comparable a la de la oxi-
butinina y se toleran mejor, en particu-
lar en personas de edad avanzada, en
las que provocan menos sequedad bu-
cal y menos confusin pues no atravie-
san la barrera hematoenceflica.
Molculas de accin central o mixta
La desmopresina es un anlogo sinttico
de la hormona antidiurtica. Se puede
indicar en casos de polaquiuria diurna
y nocturna, de poliuria y de inconti-
nencia nocturna. Disponible en spray
nasal (10 mg, de una a cuatro
pulverizaciones/da en una sola aplica-
cin) o en comprimidos de 0,1 y 0,2 mg
(1 comprimido/da), expone a la hipo-
natremia y por eso necesita control es-
pecial en pacientes de edad avanzada.
Los antidepresivos tricclicos combinan
accin anticolinrgica perifrica y cen-
tral, antiespasmdica y alfamimtica.
inestabilidad vesical acompaada de
hipotona uretral, tambin son ecaces
en caso de depresin o dolores acom-
paantes de origen neurolgico (imi-
pramina, de 25 a 75 mg).
9
E 26-496-A-10 Rehabilitacin de las vejigas neurgenas del adulto
Molculas de accin muscular
exclusiva
La toxina botulnica A inhibe en forma
selectiva la liberacin de acetilcolina en
las terminaciones nerviosas perifricas.
Las inyecciones intravesicales por cis-
toscopia estn en curso de evalua-
cin [73, 81]. Se indica para reducir la hi-
peractividad vesical rebelde a los
tratamientos orales en pacientes que
pueden sondarse solos, ya que la
misma induce retencin urinaria por
hipocontractilidad vesical.
Agentes que actan sobre la vertiente
aferente del reejo miccional
Sustancias vanilloides [28, 31, 39]
La capsicina (extracto de pimiento pi-
cante) y la resiniferatoxina (extracto de
cactus) son agentes neurotxicos espe-
ccos para las aferencias amielnicas
tipo C, implicadas en el reejo miccio-
nal espinoespinal aberrante que se ob-
serva despus de una lesin medular.
Administradas por va endovesical, las
instilaciones de vanilloides se reservan
para los pacientes con hiperactividad
vesical resistente a los tratamientos
usuales. Las instilaciones de resinifera-
toxina estn siendo evaluadas. La tole-
rancia hstica local de la capsaicina es
satisfactoria al cabo de 5 aos.
Otros agentes [33]
La clonidina, agonista noradrenrgico
a2, y el baclofen intratecal mostraron
efectividad en vejigas hiperactivas por
lesin medular, pero su empleo clnico
sigue siendo muy limitado.
Tratamiento mdico de la
disuria
Medicamentos que aumentan
la contractilidad vesical:
parasimpaticomimticos
Los resultados de estudios clnicos con
cloruro de betanechol en pacientes con
neuropatas son discordantes. Casi no
se utiliza.
Medicamentos que disminuyen las
resistencias uretrales
Bloqueantes alfa [66]
Se indican para el tratamiento de la di-
sinergia y de la hipertona uretral. Se
conocen muchas molculas (alfuzosina,
7,5 mg en tres tomas o una sola toma
de liberacin prolongada de 10 mg,
10
tamsulosina, 0,4 mg en una sola toma).
Los estudios abiertos comunican tasas
de ecacia que pueden alcanzar el 60%,
pero con limitacin por tasa de escape
teraputico. Algunos trabajos controla-
dos contra placebo ponen de mani-
esto la ecacia clnica y ujomtrica, Prtesis endouretrales [19, 24]
con tolerancia aceptable, del urapidil
(de 30 a 60 mg/da) y de la indoramina
(40 mg/da) en la disuria neurgena.
Las pruebas urodinmicas endoveno-
sas [68] seran poco predictivas de la e-
cacia del tratamiento oral.
Miorrelajantes
El dantrolen sdico y el baclofen, que an-
tes se indicaban en la disinergia vesico-
esnteriana, casi no se utilizan por su
baja ecacia, los efectos secundarios y
la generalizacin de las tcnicas de
sondeo intermitente.
Toxina botulnica A [29, 35, 70, 80]
Administrada en el esfnter estriado
uretral por va endoscpica o transpe-
rineal (con control electromiogrco),
resulta ecaz para el tratamiento de la
disinergia vesicoesnteriana en el 80%
de los pacientes durante 2 o 3 meses.
Las posologas habituales son de 50 a
100 UI y de 300 a 500 UI. Estas inyec-
ciones sustituyeron a las menos eca-
ces inltraciones paraesnterianas de
anestsicos locales.
Tratamiento farmacolgico
de la insuciencia esnteriana
Estimulantes alfa [33]
El uso de asociaciones farmacolgicas
a base de fenilpropanolamina se restrin-
gi por su desaparicin de la farmaco-
pea a raz de un efecto hipertensor. La
minodrina, que se utiliza en el trata-
miento de las eyaculaciones retrgra-
das y de la hipotensin ortosttica
acentuada, se administra en dosis de 5
mg, tres veces por da, para reducir la
incontinencia por hipotona uretral. La
ecacia es baja.
Estrgenos
Pueden ser tiles en la menopausia,
mediante una accin trca local y po-
tenciacin de los estimulantes a. Se ad-
ministran por va general o local: pro-
mestrieno, 1 cpsula vaginal de dos a
tres veces por semana.
Kinesiterapia
TRATAMIENTO QUIRRGICO
UROLGICO
Tratamiento de la disuria
en el varn
Hay dos tipos de prtesis: transitorias
y permanentes. Las ltimas pueden
quedar en la uretra y epitelizarse. Re-
tirarlas es muy difcil y se corre el
riesgo de daar la uretra. Al principio
se usaron en el tratamiento del ade-
noma de prstata, ya que se pueden
instalar a la altura del esfnter estriado
uretral para determinar la ecacia de
la exclusin del esfnter sin lesionarlo.
El procedimiento es simple y se lleva
a cabo por va endoscpica, aunque
tiene un riesgo de movilizacin de la
prtesis de un 30% y, en ese caso,
debe volver a colocarse. Con motivo
de esta posible migracin, la introduc-
cin de una sonda es una contraindi-
cacin formal en presencia de una
prtesis transitoria. sta se utiliza
como prueba antes de instalar una
prtesis denitiva o antes de practi-
car una esnterotoma quirrgica si el
paciente tolera el colector. Algunos
equipos la indican en fase precoz de
retencin para facilitar la evacuacin
vesical sin tener que recurrir a las
sondas.
Esnterotoma endoscpica [18, 19]
Se indica en caso de disinergia vesico-
esnteriana. El objetivo es disminuir
la resistencia al paso de orina para fa-
vorecer una miccin a presin ms
baja y minimizar la repercusin en el
rin y las vas urinarias superiores.
La seccin del esfnter se practica por
va endoscpica; las complicaciones
posibles son hemorragias abundan-
tes, diserecciones en caso de corte de-
masiado profundo y eyaculacin re-
trgrada. Este procedimiento es
irreversible.
Incisin del cuello vesical
El esfnter liso puede cumplir una
funcin en la obstruccin uretral. El
corte se practica por va endoscpica
y si se combina con esnterotoma la
incontinencia es total. Debe infor-
marse al paciente acerca de la posibi-
lidad de eyaculacin retrgrada se-
cundaria y el efecto de la misma sobre
la procreacin.
Kinesiterapia Rehabilitacin de las vejigas neurgenas del adulto
Tcnicas de proteccin
del rin y las vas urinarias
superiores y de tratamiento
de la incontinencia por
hiperpresin vesical
Agrandamiento vesical [22, 37]
El objetivo es aumentar la capacidad
de la vejiga para que sta se llene a
baja presin. En cierto nmero de ca-
sos, as se resuelven tambin los pro-
blemas de continencia. La tcnica con-
siste en efectuar un corte en la cpula
vesical y agregar un parche de intes-
tino delgado destubulizado (clam cysto-
plasty). Si la pared vesical es dema-
siado gruesa y est muy deteriorada, la
opcin es la cistectoma supratrigonal
y la creacin de una neovejiga con
leon destubulizado. En las dos situa-
ciones la vejiga se evaca por autoson-
deo, y se recomienda no distender la
neovejiga con ms de 500 ml (peligro
de rotura). La regularidad de las eva-
cuaciones disminuye los trastornos me-
tablicos y las concreciones de moco.
Esta operacin est contraindicada en
caso de insuciencia renal avanzada.
Derivaciones urinarias
Se indican ante la conveniencia de
agrandar la vejiga para proteger el ri-
n y las vas urinarias superiores, en
un paciente incapaz de introducir una
sonda por la uretra (caso frecuente de
la mujer tetrapljica). Tambin se pue-
den indicar en mujeres con incontinen-
cia acentuada.
La eleccin del tipo de derivacin, con-
tinente o incontinente, le corresponde
al paciente: hay que explicarle los in-
convenientes de cada tcnica y, en par-
ticular, la necesidad de practicar son-
deos regulares en caso de urostoma
continente y de usar un dispositivo ex-
terno en caso de urostoma inconti-
nente.
Derivaciones urinarias continentes [34,
43, 77, 85]
La tcnica consiste en crear un reservo-
rio de baja presin (con la vejiga exis-
tente, leon o un segmento ileoclico
segn los casos) y un conducto de eva-
cuacin, anastomosado a la piel, que
debe ser continente y fcil de cateteri-
zar a raz de su ubicacin en la pared
abdominal (umbilical, fosa ilaca). La
variedad de las tcnicas habla de la di-
cultad para efectuar esta urostoma
continente y de las reintervenciones
frecuentes, a menudo producto de pr-
didas por el estoma o por dicultades
de cateterismo, en particular en pacien-
tes tetrapljicos.
Ureterostoma cutnea transileal: ope-
racin de Bricker [23, 62]
Es una derivacin urinaria incontinente
que se acompaa de un dispositivo ex-
terno permanente. Los urteres se re-
implantan en un manguito ileal que se
anastomosa a la piel, por lo general en
la fosa ilaca. Ms sencilla en el aspecto
quirrgico, esta tcnica tambin se
puede emplear en pacientes debilita-
dos y es la operacin de salvamento en
caso de riones dilatados por
hiperpresin.
Complicaciones de las derivaciones
urinarias y del agrandamiento vesical
Las complicaciones agudas son iguales
a las de cualquier ciruga digestiva.
Ms tarde, se pueden producir altera-
ciones del trnsito intestinal (diarrea,
sobre todo si el segmento intestinal re-
secado es largo), concreciones de moco,
acidosis hiperclormica por reabsor-
cin de iones a travs de la pared di-
gestiva, rotura; vesical si la vejiga est
muy distendida y estenosis de las
anastomosis, todo lo cual explica la ne-
cesidad de efectuar controles ecogr-
cos anuales.
Tratamiento de la
incontinencia por insuciencia
esnteriana
El esfnter articial sigue siendo la refe-
rencia del tratamiento de la incontinen-
cia por incompetencia esnteriana en
pacientes con vejiga elstica y de va-
ciado fcil (algunas espinas bdas o
vejigas neurgenas perifricas). Esta
prtesis mecnica consta de un man-
guito periuretral, un reservorio y una
bomba. El manguito lleno de lquido
ocluye la luz uretral durante la carga
vesical. En el momento de la miccin,
la presin que ejerce la bomba impulsa
el lquido del manguito hacia el reser-
vorio y libera la uretra. La tcnica se
desaconseja en pacientes que se colo-
can la sonda por s mismos. Una he-
rida uretral expone a la infeccin del
material y en ese caso es preciso
retirarlo.
Los pacientes con autosondeo que pre-
sentan incontinencia por insuciencia
esnteriana o ptosis cervical, necesitan
otro tipo de intervencin (tcnicas de
cervicopexia, cintas suburetrales, TVT
an no evaluada de manera suciente
E 26-496-A-10
en pacientes neurolgicos). Se indican
en mujeres con vejiga de elasticidad es-
pontnea o despus de tratamiento
mdico o quirrgico. El principio es
crear una obstruccin uretral suciente
para evitar la incontinencia de es-
fuerzo. Por cierto, el autosondeo debe
proseguir. Estas intervenciones slo se
indican, al menos en servicios especia-
lizados, despus de hacer una evalua-
cin precisa de los riesgos y los incon-
venientes urolgicos.
CIRUGA FUNCIONAL
Neuroestimulacin de las
races sacras anteriores [15, 88]
La tcnica, descrita por Brindley, con-
siste en provocar una contraccin pro-
longada del detrusor por electroesti-
mulacin discontinua de las races
sacras anteriores. Cuando el esfnter se
relaja, en cada pausa de la estimula-
cin se obtiene un chorro de orina.
Cuando se utiliza una va de acceso in-
tradural, se practica una laminectoma
de L3 a S2 para localizar las races sa-
cras. Los electrodos se aplican en los
contingentes motores anteriores (S2, S3,
S4 y S5 inclusive), en tanto se seccio-
nan las races posteriores sensitivas co-
rrespondientes. Los electrodos se co-
nectan con cables a un radiorreceptor
subcutneo ubicado en la regin latero-
torcica. El estmulo lo proporciona un
emisor externo, que en el momento de
la miccin se orienta frente al receptor.
La seccin de las races sensitivas
arroja como resultado una vejiga que
se deja distender como una vejiga peri-
frica y una disminucin de la disiner-
gia vesicoesnteriana. En el varn, la
radectoma hace desaparecer las erec-
ciones y las eyaculaciones reejas, lo
cual limita las indicaciones. Esta tc-
nica est destinada a pacientes con le-
sin medular suprasacra, completa y
no evolutiva, causante de una vejiga
neurgena central desequilibrada. A
largo plazo los resultados son buenos
y seguros.
Neuromodulacin [46, 86]
Aqu se trata de estimular a baja inten-
sidad y en modo cclico una raz sacra
sensitivomotriz (por lo general S3) sin
daarla. Una prueba de estimulacin
percutnea y con anestesia local per-
mite vericar la integridad y el estado
funcional de la raz. El electrodo transi-
torio se deja algunos das para hacer
11
E 26-496-A-10 Rehabilitacin de las vejigas neurgenas del adulto Kinesiterapia

Cuadro III. Presentacin esquemtica de las manifestaciones clnicas y la evolucin natural del trastorno urinario segn las
caractersticas urodinmicas.
Actividad vesical aumentada Actividad vesical disminuida
- # de la presin vesical de carga - carga a baja presin
- # de la presin vesical durante la miccin - poca o ninguna contraccin vesical
aumento del trabajo vesical
- disuria +/- retencin de orina - disuria +/- retencin de orina
- +/- incontinencia - ocasional incontinencia por rebosamiento
- miccin por hiperpresin abdominal
Resistencias uretrales
aumentadas vejiga de lucha distensin vesical
riesgo de repercusin en el sistema urinario superior, riesgo prolapso
de reujo
riesgo moderado de hidronefrosis
riesgo moderado de hidronefrosis
- riesgo de reujo
infecciones, litiasis infecciones, litiasis

- inestabilidad vesical durante la carga o - carga a baja presin

- hipertona vesical durante la carga - poca o ninguna contraccin vesical
- incontinencia a baja presin - incontinencia a baja presin
- miccin a baja presin - miccin a baja presin
Resistencias uretrales
disminuidas - incontinencia muy invalidante - disuria moderada +/- retencin
- incontinencia de esfuerzo predominante
riesgo moderado de repercusin en el sistema urinario prolapso
superior infecciones, litiasis

una evaluacin clnica y funcional. Si

el resultado se considera positivo, se
procede a instalar el material deni-
tivo bajo anestesia general. Est com-
puesto por un electrodo de estimula-
cin, que se coloca en el agujero sacro,
conectado por un cable a una caja de
estimulacin implantada en el espacio
subcutneo. Las indicaciones de esta
tcnica conservadora son la polaquiu-
ria, el deseo miccional imperioso con o
sin incontinencia y la retencin urina-
ria resistente a los tratamientos habi-
tuales, tanto si los trastornos son idio-
pticos como si guardan relacin con
una neuropata incompleta. Actual-
mente est en curso de evaluacin en
esas circunstancias.
PRINCIPIOS TERAPUTICOS
El tratamiento de un trastorno urinario
de origen neurolgico depende de va-
rios factores, algunos vinculados con la
enfermedad (tipo de trastorno, meca-
nismo siopatolgico establecido por el
estudio urodinmico [cuadro III], riesgo
renal o infeccioso, tipo de minusvala y
cuadro neurolgico, recordando que al-
gunas enfermedades generan ms
complicaciones que otras), y otros con
la personalidad del paciente (anhelos
del paciente, sobre todo en trminos de
sexualidad, cumplimiento teraputico,
autonoma funcional, circunstancia fa-
miliar, social y cultural).
Objetivo del terapeuta
Es doble:
que el paciente logre un ciclo
replecin-miccin que no ponga en pe-
Cuadro IV. Tratamiento de la retencin de orina: recursos teraputicos.
Retencin por aumento de las resistencia uretrales
- a-bloqueantes
- autosondeo
- toxina botulnica intraesnteriana
- esnterotoma + o cervicotoma
- prtesis endouretral
- sonda permanente
- catter suprapbico
- derivaciones urinarias
Cuadro V. Tratamiento de la incontinencia de orina: recursos teraputicos.
Incontinencia por disminucin de las
resistencias uretrales
- mtodos paliativos
- rehabilitacin perineal
- (a-estimulantes)
- estrogenoterapia local
- en la mujer: correccin quirrgica de la
incontinencia de esfuerzo
- esfnter articial
ligro a corto, mediano o largo plazo el
aparato urinario y la funcin renal;
mejorar el bienestar del paciente y
adaptar la modalidad miccional en tr-
minos de autonoma y continencia.
La correcta comprensin de los trastor-
nos por parte del paciente y su coope-
racin son fundamentales, sobre todo
cuando la enfermedad es crnica y
evolutiva. Educar al paciente implica
explicarle (con paciencia, con ayuda de
esquemas) cmo funciona normal-
Retencin por hipocontractilidad vesical
- autosondeo
- (parasimpaticomimticos)
- sonda permanente
- catter suprapbico
- derivaciones urinarias
Incontinencia por aumento de la actividad
vesical
- parasimpaticolticos:
- anticolinrgicos
- desmopresina
- antidepresivos tricclicos
- instilaciones intravesicales de sustancias vani-
lloides
- inyeccin de toxina botulnica en el detrusor
- ciruga neurofuncional
- agrandamiento de vejiga
- derivaciones urinarias
mente la vejiga, las anomalas encon-
tradas, las consecuencias posibles de
las disfunciones y las alternativas tera-
puticas (cuadros IV y V) con sus ven-
tajas e inconvenientes. Esta reexin
permite elegir de forma conjunta el tra-
tamiento ms apropiado. La eleccin
no es denitiva y puede volver a consi-
derarse: complicacin, modicacin de
la funcin urinaria, agravacin de la
minusvala neurolgica, o voluntad del
paciente que termina aceptando su

12
Kinesiterapia Rehabilitacin de las vejigas neurgenas del adulto
condicin y las dicultades que al prin-
cipio resultaban intolerables. Esto ex-
plica la importancia de un manejo tera-
putico interdisplicinario coherente y
coordinado. El intercambio de informa-
cin y de opinin con el mdico de ca-
becera mejora el cumplimiento tera-
putico y la aceptacin del seguimiento
clnico prolongado.
Como los cuadros clnicos son numero-
sos, slo se pueden mencionar los prin-
cipios teraputicos generales.
Manejo teraputico
de la retencin urinaria
y de la disuria
La retencin de orina no siempre es ad-
vertida por el paciente. Se debe detec-
tar y tratar en el momento en que aca-
rrea complicaciones (infecciones
urinarias, litiasis, repercusin en el ri-
n y las vas urinarias superiores) o
cuando provoca incontinencia, pola-
quiuria o incontinencia por rebosa-
miento en el peor de los casos. Lo pri-
mero que se debe hacer es un examen
radiolgico para detectar complicacio-
nes y descartar una obstruccin. La di-
cultad reside entonces en distinguir
entre los trastornos por obstruccin or-
gnica y aquellos derivados de la en-
fermedad neurolgica. Hay dos situa-
ciones posibles.
Se trata de una retencin en el marco de
una vejiga de tipo central con hiperactivi-
dad vesical e hipertona uretral, o de una
disinergia vesicoesnteriana (lesin me-
dular). Las tcnicas de percusin y des-
encadenamiento a horas regulares,
combinadas con a-bloqueantes, rara
vez son sucientes. De persistir la re-
tencin, o cuando el tratamiento de la
hiperactividad vesical la agrava, el en-
foque teraputico depende del sexo.
En la mujer la prioridad se concede al
autosondeo, pues el mismo asegura la
evacuacin regular de la vejiga sin alte-
rar la continencia. Tambin es posible
aplicar inyecciones de toxina botulni-
ca [71], pero las mismas provocan un
riesgo de incontinencia, en particular
frente a presiones uretrales bajas. Si el
autosondeo no se acepta o su prctica
es tcnicamente imposible (tetrapleja),
se puede considerar el heterosondeo, a
pesar de acrecentar la dependencia y
generar ms complicaciones infeccio-
sas [8]. En ese caso se puede indicar la
evacuacin de orina por catter supra-
pbico antes que por sonda perma-
nente, o considerar tratamientos qui-
rrgicos ms complejos: derivacin
continente (con o sin procedimiento de
ciruga funcional en los miembros su-
periores), operacin de Bricker o de
Brindley.
En el varn, la indicacin de autoson-
deo se debe evaluar de acuerdo al ma-
yor riesgo de complicaciones y a la pre-
servacin de la continencia. Si el
autosondeo no es posible y se tolera el
estuche peneano, se pueden indicar in-
yecciones de toxina botulnica en el es-
fnter y hasta una esnterotoma qui-
rrgica o protsica. Como ltimo
recurso quedan las tcnicas de deriva-
cin continente o incontinente, la ope-
racin de Brindley o el catter
suprapbico.
Se trata de una retencin por hipocontrac-
tilidad o acontractilidad vesical. En la
mujer, en la fase aguda o crnica del
trastorno, el mejor tratamiento para la
evacuacin vesical y la proteccin de ciable.
perin es el autosondeo. La fuerza ab-
dominal promueve una miccin ms o
menos completa, pero se expone al de-
sarrollo progresivo de un prolapso que
de manera secundaria agrava la disu-
ria (obstruccin de la uretra y efecto de
peloteo) y favorece la incontinencia por
abertura del cuello vesical. Cuando el
autosondeo es imposible, quedan las
soluciones de derivacin. No obstante,
es una indicacin poco frecuente en es-
tas circunstancias a raz de la preserva-
cin de una buena elasticidad vesical
que protege el sistema urinario
superior.
En el varn, el ejercer hiperpresin ab-
dominal se tolera mejor pero tambin
puede provocar prolapsos rectales, de
modo tal que el autosondeo ocupa un
lugar de preferencia. El tratamiento de
un obstculo urolgico acompaante es
fundamental.
Manejo teraputico
de la incontinencia urinaria
Los mecanismos siopatolgicos son
dobles: hiperactividad vesical y/o tras-
torno de distensibilidad e insuciencia
esnteriana.
En el tratamiento de la hiperactividad
vesical se consideran dos factores: las
consecuencias funcionales (polaquiuria
e incontinencia) y la repercusin en el
rbol urinario, con mayor razn si se
acompaa de retencin de orina. De
ser aislada, sin retencin ni disuria, la
hiperactividad vesical es una indica-
cin de los tratamientos parasimpatico-
lticos. En el seguimiento clnico se eva-
la la tolerancia y, sobre todo, la
E 26-496-A-10
aparicin de un residuo secundario a
la hipocontractilidad vesical generada
por el tratamiento. En caso de reten-
cin abundante, sta a menudo enmas-
cara la mejora de la inestabilidad por-
que disminuye la capacidad vesical
realmente utilizable y as reaparecen la
polaquiuria o la incontinencia. Enton-
ces se preeren los autosondeos, ya
que es ms cmodo estar en retencin
y vaciar la vejiga a horarios regulares,
que estar permanentemente precocu-
pado por el deseo miccional imperioso
y la incontinencia. Cuando la hiperacti-
vidad vesical va acompaada de en-
trada por retencin, el tratamiento se
ajusta a los principios descritos antes.
En caso de lesin incompleta con ines-
tabilidad vesical moderada, la rehabili-
tacin perineal puede ser un trata-
miento suplementario nada despre-
El tratamiento de la hiperactividad
puede fracasar en dos situaciones:
la persistencia de una incontinencia
puede manejarse en el varn mediante
el uso de estuches peneanos, y en am-
bos sexos puede responder a los anti-
colinrgicos en sus diversas formas de
aplicacin (instilaciones vesicales de
capsaicina o inyecciones intravesicales
de toxina botulnica) o a la ciruga
(agrandamiento vesical, derivacin
continente o incontinente). El objetivo
es restaurar la continencia y evitar la
sonda permanente o el catter supra-
pbico que, en algunas situaciones, en
la mujer son inevitables. En ese caso es
importante proseguir el tratamiento
parasimpaticoltico para evitar la re-
traccin de la vejiga debido a la presen-
cia de la sonda;
la persistencia de una hiperactividad
o una hipertona vesical peligrosas
para el rin y las vas urinarias supe-
riores exige, en ambos sexos y de
forma mucho ms enrgica, el mismo
tipo de enfoque teraputico, ya que en
ese caso estn en juego los pronsticos
funcional y renal en particular.
La incontinencia urinaria por insucien-
cia esnteriana es una indicacin para
la rehabilitacin perineal en caso de le-
siones incompletas. Los estimulantes a
suelen fracasar. La solucin es enton-
ces quirrgica: cervicopexia o sosteni-
miento vesical, o incluso esfnter arti-
cial. Esta operacin slo se puede
llevar a cabo bajo dos condiciones: un
reservorio vesical elstico (que a veces
hay que agrandar) y posibilidad de
13
E 26-496-A-10 Rehabilitacin de las vejigas neurgenas del adulto
evacuacin vesical (hiperpresin abdo-
minal en el varn, autosondeo en la
mujer).
Cuadros clnicos
Las neuropatas que provocan tras-
torno urinario son demasiado numero-
sas para analizarlas a todas. Se insis-
tir en las situaciones patolgicas ms
frecuentes: hemipleja vascular, demen-
cia, sndrome parkinsoniano, trauma-
tismo medular o de la cola de caballo,
esclerosis en placas, cistopata diab-
tica y lesiones perifricas
posquirrgicas.
TRASTORNOS URINARIOS
Y LESIONES ENCEFLICAS
Hemipleja y accidentes
vasculares [61, 65]
Los trastornos miccionales son muy
frecuentes en la fase aguda de un acci-
dente cerebrovascular. La persistencia
de incontinencia urinaria despus del
8. da, y sobre todo del primer mes ul-
terior al accidente vascular cerebral, se
considera como un factor de prons-
tico desfavorable ms importante que
la magnitud del dcit motor, las alte-
raciones de las funciones superiores, la
edad o las anomalas iniciales de la vi-
gilancia con respecto a las incapacida-
des. En la mayora de los casos, la in-
continencia corresponde a sntomas de
urgencia miccional: polaquiuria y de-
seo miccional imperioso por hiperacti-
vidad del detrusor (del 70 al 85% de
los casos). Las lesiones cerebrales son
ms bien de ndole isqumica y afec-
tan las regiones frontales, frontoparie-
tales o capsulares internas (en tres
cuartos de los casos). La sinergia vesi-
coesnteriana suele estar conservada.
En cierto nmero de casos, sobre todo
en fase aguda, se produce disuria con
o sin retencin, a veces causante de in-
continencia por rebosamiento. Hay tres
mecanismos posibles: hipoactividad
vesical (ms frecuente en caso de acci-
dente vascular cerebral hemorrgico,
infarto cerebeloso, disautonoma diab-
tica o accidente vascular cerebral isqu-
mico masivo), disinergia vesicoestriada
acompaada por hiperactividad vesi-
cal (ms frecuente en caso de lesiones
isqumicas difusas, multifocales, bilate-
rales) u obstculo cervicoprosttico. En
caso de retencin completa, el catter
suprapbico o los heterosondeos inter-
mitentes se deben preferir a la sonda
14
vesical permanente. De no haber una
enfermedad acompaante, tras una
fase de exclusin evoluciona hacia la
reaparicin de la actividad vesical de
manera ms a menudo hiperactiva. El
adenoma prosttico obstructivo puede
justicar la indicacin de un trata-
miento de prueba con a-bloqueante; el
catter suprapbico permite la rehabili-
tacin vesical con prueba de miccin
por va baja y evaluacin de la relacin
volumen miccional/residuo. De persis-
tir la retencin, el tratamiento urol-
gico puede tener lugar recin a los 6
meses del accidente vascular cerebral a
raz del riesgo de extensin y agrava-
cin de las lesiones neurolgicas. Aqu
tienen plena indicacin las endoprte-
sis transitorias. La hiperactividad vesi-
cal justica la eliminacin de todas las
espinas irritativas y el inicio de la reha-
bilitacin con reprogramacin miccio-
nal. Pueden prescribirse anticolinrgi-
cos pero en forma prudente, a raz del
riesgo de sndrome confusional y de la
posibilidad de descompensacin
prosttica.
La persistencia de la incontinencia ms
all del primer mes se produce como
consecuencia de lesiones extensas por
accidentes cerebrovasculares masivos u
otras lesiones (de multifocales a
plurilacunares).
Demencias [34]
En el curso evolutivo de una demencia
la incontinencia es constante y, lo
mismo que en las alteraciones del com-
portamiento, a veces lleva a considerar
el ingreso en una institucin para en-
fermos mentales. En consecuencia, el
enfoque teraputico adecuado se re-
vela como una de las condiciones prin-
cipales para la permanencia domicilia-
ria. El comportamiento vesical adopta
un modo hiperactivo correlativo con la
magnitud de las lesiones degenerati-
vas (atroa) o vasculares (leucoaraio-
sis). En las demencias vasculares, la in-
continencia por urgencia miccional
sera un sntoma ms precoz de altera-
cin de la sustancia blanca que las di-
cultades en la marcha o el deterioro
cognoscitivo. Se pueden prescribir anti-
colinrgicos, si bien no hay ningn es-
tudio que evale la relacin riesgo-
benecio en esta indicacin. Los
anticolinrgicos estn contraindicados
en las demencias tipo Alzheimer. En las
formas moderadas, el tratamiento con-
siste en reprogramacin miccional, e-
caz en el 30-40% de los casos segn las
Kinesiterapia
series consideradas, con un benecio
que se atena con el tiempo y que im-
plica la participacin de mucho perso-
nal (horarios regulares de miccin,
orientacin y acompaamiento). La
agravacin de los trastornos cognosci-
tivos y el deterioro motor no siempre
posibilitan este tipo de rehabilitacin.
Las formas avanzadas exigen ms bien
un tratamiento paliativo de la
incontinencia.
Traumatismo
craneoenceflico [64, 76]
En la fase aguda del traumatismo cra-
neoenceflico con coma, el cuadro uri-
nario ms frecuente es la incontinencia
por prdida de la inhibicin cortical,
sin disinergia. Sin embargo, puede ha-
ber retencin temporaria de orina por
un mecanismo mal dilucidado (cho-
que protuberancial equivalente al cho-
que espinal de los pacientes con dao
medular?). Al salir del coma, el signo
clnico ms frecuente es la incontinen-
cia, que en el 40% de los casos se acom-
paara de micciones incompletas. Las
exploraciones urodinmicas muestran
hiperactividad del detrusor en el 70%
de los casos, pero se puede encontrar
todo tipo de manifestaciones: hipoacti-
vidad vesical, disinergia vesicoesnte-
riana, etc. La inuencia de los medica-
mentos es alta (morfnicos, sedantes,
anticolinrgicos) y tambin lo es la fre-
cuencia de las infecciones. Durante la
fase de recuperacin, y ms tarde en la
de secuelas, la mayora de las publica-
ciones, muchas de ellas ya antiguas, re-
eren problemas de continencia con
polaquiuria y deseo miccional impe-
rioso con o sin incontinencia. Este cua-
dro se relacionara con una lesin de
las regiones frontales y prefrontales,
ms a menudo despus de dao bilate-
ral. En la mayora de las cistomanome-
tras se observa hiperactividad del de-
trusor. Las actitudes miccionales son
ms infrecuentes y se integran al sn-
drome frontal orbitobasal con desinhi-
bicin de impulsos. Las publicaciones
de casos aislados reeren retencin de
orina y/o disinergia vesicoesnteriana
con alteraciones anatmicas del tronco
cerebral.
Sndrome parkinsoniano [13, 72]
Los trastornos vesicoesnterianos en la
enfermedad de Parkinson son muy fre-
cuentes, en particular en estadios avan-
zados, y se caracterizan por polaquiu-
ria nocturna y urgencias miccionales
Kinesiterapia Rehabilitacin de las vejigas neurgenas del adulto
por hiperactividad del detrusor. Se co-
municaron algunas disinergias vesico-
esnterianas, pero ms bien se tratara
de una bradiquinesia del esfnter; la re-
lajacin hara posible la evacuacin
vesical. Este componente disinrgico
no provoca obstruccin funcional. La
carencia de dopamina provoca un de-
fecto de inhibicin del reejo miccio-
nal y una hiperactividad vesical que
responde a la administracin de apo-
morna o de L-dopa. Por tanto, no es
infrecuente observar cambios en las
manifestaciones urinarias y uctuacio-
nes on-off del tratamiento antiparkinso-
niano con exacerbacin nocturna. Las
dicultades motoras en perodo de aci-
nesia incrementan el riesgo de inconti-
nencia. La disuria y hasta la retencin
crnica son ms infrecuentes y obligan
a buscar otras causas: adenoma de
prstata o atroa multisistmica
(AMS). La hipertroa prosttica a me-
nudo plantea problemas de diagns-
tico diferencial porque las manifesta-
ciones de hiperactividad vesical no son
especcas. Por tanto, es fundamental
confrontar los exmenes complementa-
rios para certicar la naturaleza real-
mente obstructiva del adenoma antes
de emprender una intervencin quirr-
gica. La combinacin entre hipoactivi-
dad vesical y sndrome parkinsoniano
debe hacer sospechar en primer tr-
mino una AMS, en la que los trastor-
nos esnterianos son ms acentuados
y precoces que en la enfermedad de
Parkinson idioptica. Las alteraciones
electromiogrcas del esfnter anal ex-
terno (seal de afectacin del ncleo de
Onuf) son precoces y de gran valor
diagnstico; una duracin promedio de
los potenciales de accin superior a 16
mseg slo se observa en la AMS. La
cuanticacin de los potenciales de
unidades motoras polifsicas muestra
una sensibilidad del 80% y una especi-
cidad del 93% para diferenciar AMS
de enfermedad de Parkinson [75] . El
examen urodinmico revela vejiga hi-
poactiva y presiones uretrales bajas.
El tratamiento de los trastornos esnte-
rianos depende de la evaluacin urodi-
nmica. En caso de hiperactividad
vesical, el equilibrio del tratamiento
antiparkinsoniano puede limitar las
contracciones desinhibidas del detru-
sor y la acinesia, facilitando los despla-
zamientos al lavabo. La prescripcin de
anticolinrgicos o de a-bloqueantes
debe ser prudente a raz de los riesgos
confusionales y de hipotensin ortost-
tica que inducen el contexto neurode-
generativo y/o los tratamientos dopa-
minrgicos. La desmopresina puede
indicarse en caso de enuresis, aunque
a menudo son tiles las medidas palia-
tivas simples (estuche peneano durante
la noche), sobre todo si la acinesia es
acentuada.
TRASTORNOS URINARIOS Y
LESIONES MEDULARES O
MIXTAS
Lesiones medulares o mixtas
Los trastornos vesicoesnterianos son
una consecuencia habitual de las lesio-
nes medulares completas o incomple-
tas. A veces ponen de maniesto una
enfermedad medular de ndole clnica.
Primera causa de mortalidad durante
mucho tiempo, las complicaciones uri-
narias son ahora una causa importante
de morbilidad y de deterioro de la cali-
dad de vida en pacientes parapljicos
y tetrapljicos [20, 49]. La mortalidad de
origen urinario pas del 80 a menos
del 10%, y disminuye la mitad en cada
nueva dcada [40]. En la actualidad par-
ticipa en el 2,3% de los decesos de pa-
cientes con lesin medular de ms de
un ao de evolucin [32]. La hiperactivi-
dad vesical, la disinergia vesicoesnte-
riana y hipoelasticidad vesical son sus
consecuencias ms frecuentes. La disi-
nergia falta solamente en el 12% de los
pacientes controlados en fase crnica.
Se acompaa de aumento de las presio-
nes vesicales y sobre todo de complica-
ciones renales y de las vas urinarias
superiores [92].
En la fase de choque espinal de pacien-
tes con traumatismo medular, que
puede durar de algunos das a sema-
nas, es obligatorio evacuar la orina. La
sonda permanente incrementa el riesgo
de complicaciones urolgicas e infec-
ciosas, que en el varn pueden com-
prometer la fertilidad [100]. En ese caso
se preere el sondeo intermitente o el
cateterismo suprapbico. El manejo te-
raputico a largo plazo se esquematiza
en las guras 2 y 3.
El autosondeo es lo ms adecuado; per-
mite el control del residuo y la admi-
nistracin de parasimpaticolticos que
reducen las complicaciones a largo
plazo en el rin y las vas urinarias
superiores [91]. Las tcnicas de miccin
espontnea se pueden utilizar siempre
que la vejiga se llene a baja presin,
que la miccin no sea disinrgica y que
el residuo sea moderado. El segui-
E 26-496-A-10
miento clnico, ecogrco y urodin-
mico debe ser estricto: dos veces por
ao en los 2 primeros aos y despus
anualmente o cada 2 aos conforme a
los factores de riesgo, en particular en
caso de micciones reejas [51]. Es pre-
ciso detectar las posibles modicacio-
nes del equilibrio vesicoesnteriano:
agotamiento progresivo del detrusor,
agravacin de la disinergia, lesiones
por envejecimiento del aparato urina-
rio, enfermedad intercurrente (prost-
tica) y evolutividad neurolgica (cavi-
dad siringomilica). Este terreno
diculta el diagnstico de infeccin
urinaria sintomtica. Los trastornos de
la sensibilidad ocultan las manifesta-
ciones locales, de modo tal que habr
que sospechar su presencia por el au-
mento de la temperatura (> 38 C), la
orina maloliente, una incontinencia uri-
naria o la agravacin de una espastici-
dad. En el paciente tetrapljico, por la
alteracin del estado general o el recru-
decimiento de la hiperreexia
autnoma.
La infeccin urinaria febril en la mujer
es sintomtica de pielonefritis, pero en
el varn se puede tratar tambin de
prostatitis. El aumento del prostatic spe-
cic antigen (PSA) habla a favor de la
prostatitis, mientras que la elevacin
de la a-1 microglobulina urinaria in-
dica una infeccin alta [8].
En un paciente compensado, el desa-
rrollo de infecciones urinarias sintom-
ticas y recurrentes obliga a practicar
examen clnico, radiolgico y urodin-
mico en busca de aumento del residuo,
litiasis, reujo, trastorno de la elastici-
dad y a veces para detectar un cumpli-
miento menos estricto del tratamiento
(espaciamiento de las evacuaciones,
diuresis insuciente). El tratamiento
antibitico prolctico no reduce la in-
cidencia ni la recurrencia de las infec-
ciones sintomticas. Adems facilita la
seleccin de grmenes multirresisten-
tes, razn por la cual debe evitarse [8].
El manejo teraputico de los pacientes
tetrapljicos es difcil. La hiperreexia
autnoma es una amenaza (pico hiper-
tensivo) tanto en fase inicial como en
perodo crnico. Ocurre con mayor fre-
cuencia en caso de lesiones dorsales al-
tas o cervicales. La desencadenan los
impulsos nerviosos nociceptivos visce-
rales (retencin vesical, infeccin urina-
ria, litiasis, fecaloma, reujo). En el va-
rn se opta a menudo por las
micciones reejas con estuche peneano.
La incontinencia en la mujer, que no se
15
E 26-496-A-10 Rehabilitacin de las vejigas neurgenas del adulto Kinesiterapia

El riesgo de hidronefrosis y reujo es

Hiperactividad vesical mayor cuando la presin antes de la
sin residuo prdida supera los 40 cm de agua
(hasta un 80% de dilatacin renal con-
tra el 10% cuando la presin es inferior
a 40 cm de agua). En los nios, las tc-
nicas de heterosondeos, seguidas de
Oxibutinina autosondeos ms o menos asociados a
los parasimpaticolticos, ha mejorado
cf fig. 3 Si
Pero con residuo
?
Eficacia?
considerablemente el manejo terapu-
tico, si bien la frecuencia con que apa-
recen los trastornos de distensibilidad
pueden llevar a indicar una operacin
No de agrandamiento vesical con o sin de-
- Sin residuo Si
- Pero con - Sin residuo
rivacin continente.
incontinencia++ - Distensibilidad > 20 En los adolescentes, la persistencia de
- Sin incontinencia
una incontinencia de esfuerzo por in-
Hiperactividad persistente suciencia esnteriana lleva a conside-
Trastorno de elasticidad
rar las intervenciones de cervicopexia
o el esfnter articial.
Si Mujer
No
Incontinencia Las malformaciones ocultas (espina b-
de esfuerzo da oculta, mdula anclada y cono ter-
minal bajo, lipomas intradurales, age-
nesia sacra) a veces se diagnostican en
?
Autosondeo Hombre
Dispositivo externo la adolescencia o la edad adulta con
posible? ?
Correccion motivo del estudio de enuresis, urgen-
quirurgica de la
incontinencia cia miccional, infecciones urinarias a
de esfuerzo? repeticin o disuria que evoluciona
desde la infancia y que se agrava en
Si forma progresiva. El diagnstico se
No Riesgo conrma con resonancia magntica y
de residuo
puede llevar a la intervencin neuro-
- Vanilloide - Vanilloide quirrgica si se sospecha que el lete
- Toxina intravesical - Derivacion continente caudal ejerce traccin sobre la mdula
- Agrandamiento de vejiga - Bricker
- Brindley
espinal [16].
- (CSP + oxibutinina)
- (SP + oxibutinina)
Esclerosis mltiple [47, 74]
2 rbol de decisiones para el tratamiento de la hiperactividad vesical de causa neurolgica sin resi- Los trastornos esnterianos y genito-
duo. SP: sonda permanente; CSP: catter suprapbico.
sexuales, muy frecuentes y a veces la
puede controlar con dispositivos, suele daado se corre el riesgo de que pro- primera manifestacin de la anomala,
remediarse con sonda permanente. En gresen hacia una vejiga inestable, disi- son factores importantes en la degrada-
tales situaciones en particular, se pue- nrgica, hipoactiva e hipodistensible. cin de la autonoma y la calidad de
den considerar la esnterotoma qui- El examen electrosiolgico sirve para vida de pacientes con esclerosis mlti-
rrgica o protsica, la operacin de detectar la lesin medular, mientras ple. Los sntomas urinarios se encuen-
Brindley y las tcnicas de derivacin que la exploracin urodinmica es in- tran mediante anamnesis en el 32 al
continente (a veces despus de reani- dispensable para caracterizar el funcio- 52% de los pacientes que ingresan en
macin quirrgica de los miembros su- namiento de la vejiga. un servicio de neurologa, de los cua-
periores) o no continente, con la inten- les ms del 80% desarrolla un tras-
cin de reducir las complicaciones y de Espina bda torno urinario en el curso de su enfer-
mejorar el bienestar y la autonoma. La Las manifestaciones urinarias en nios medad. Rara vez se produce deterioro
colocacin de la sonda por otra per- con espina bda son polimorfas. Pue- renal (< 1%) [54], pero las infecciones
sona, que adems ocasiona problemas den consistir en una combinacin de urinarias son frecuentes y en el 30% de
de relacin si se trata de un allegado, retencin e incontinencia o, por el con- los casos recidivantes [7]. Las alteracio-
expone un incremento considerable del trario, en hipoactividad vesical, disi- nes vesicoesnterianas de la esclerosis
riesgo de infeccin [8]. Se debe prestar nergia vesicoesnteriana e hipotona en placas son polimorfas y se pueden
especial atencin a los pacientes con le- uretral. La necesidad de evaluacin y modicar durante los accesos evoluti-
siones de la charnela dorsolumbar. Ya seguimiento urodinmico del trastorno vos de la enfermedad. La hiperactivi-
en los primeros meses se suelen mani- es imperiosa. McGuire [59], en una po- dad vesical se maniesta en el 50-80%
festar por un sndrome de la cola de blacin de pacientes con espina bda, de los pacientes, la disinergia vesicoes-
caballo, pero si las lesiones perifricas demostr el papel desfavorable de la nteriana en el 25% y la hipoactividad
son incompletas y el cono terminal est hiperpresin durante la carga vesical. del detrusor en el 20% [54].

16
Kinesiterapia Rehabilitacin de las vejigas neurgenas del adulto E 26-496-A-10

dominal puede resultar ms cmoda

Hiperactividad vesical y residuo
posmiccional
?
Autosondeo
posible?
Si
? ?
Dispositivo
externo posible
y tolerado?
Si No
En el varon En la mujer
Incontinencia e
hiperactividad persistentes
distensibilidad < 20
Toxina botulinica EEU Toxina botulinica EEU
Esfinterotomia Brindley
Cervicotomia Derivacion continente
Protesis endouretral Bricker
(CSP + oxibutinina)
(SP + oxibutinina)
3 rbol de decisiones para el tratamiento de la hiperactividad vesical de causa neurolgica con resi-
duo. SP: sonda permanente; CSP: catter suprapbico; EEU: esfnter estriado uretral.
En la etapa ambulatoria de la enferme-
dad, el objetivo teraputico es mejorar
el bienestar, en particular mediante re-
duccin de las prdidas de orina. Con
el tiempo se incrementan los riesgos in-
fecciosos y urolgicos. La escala pira-
midal del EDSS, las anomalas de las
vas urinarias inferiores y la hiperacti-
vidad vesical fueron correlativas con
las anomalas del rin y las vas uri-
narias superiores. Habra una relacin
entre el riesgo infeccioso de la parte
alta del aparato urinario y un aumento
del residuo posmiccional superior al
30% de la capacidad vesical funcional.
Sin embargo, la nocividad de la disi-
nergia y del trastorno de la distensibili-
dad para las vas superiores es mucho
menor que en la enfermedad medular
de origen traumtico [ 7 ] . Los
a-bloqueantes representan el trata-
miento de primera intencin para la re-
tencin urinaria. Mejoran la disuria en
el 60% de los casos, aunque en dos ter-
cios de los mismos se produce escape
teraputico [7, 66]. La frecuente asocia-
cin de una hiperactividad vesical que
provoca mucha molestia (polaquiuria,
incontinencia), a menudo lleva a la
prescripcin de un tratamiento para-
No
Oxibutinina
Eficacia?
Si
Si
Distensibilidad > 20
No Sin incontinencia
Distensibilidad > 20
Incontinencia de esfuerzo
y/o
En el varon:
estuche peneano, valva
En la mujer:
?
Vanilloide correccion quirurgica
Toxina intravesical de la incontinencia
urinaria de esfuerzo?
Agrandamiento de
vejiga
simpaticoltico que incrementa el resi-
duo. En cierto nmero de casos, ello in-
cita a formular la indicacin de
autosondeo de sonda, que en estos pa-
cientes est limitado por la afectacin
intelectual y las dicultades de mani-
pulacin por lesin sensitivomotriz o
cerebelosa de los miembros superiores.
Si la aplicacin de esta tcnica es impo-
sible, se pueden considerar las inyec-
ciones de toxina botulnica en el
esfnter [71].
Algunos recomiendan tratar la hiperac-
tividad vesical con rehabilitacin peri-
neal. Ante el fracaso o la intolerancia a
los anticolinrgicos, se intenta con ins-
tilaciones intravesicales de capsaicina o
toxina botulnica.
La ciruga ocupa un modesto lugar en
la hiperactividad vesical resistente al
tratamiento mdico. La indicacin qui-
rrgica de agrandamiento vesical no se
formula con facilidad en pacientes
cuyo dcit se puede agravar y que
pueden perder sus capacidades de au-
tosondeo. Ms bien se recomienda la
operacin de Bricker, en particular en
el sexo femenino, ya que la dependen-
cia motriz es menor: la urostoma ab-
que la incontinencia total o la sonda
permanente, que es una eleccin fre-
cuente en las fases avanzadas de la en-
fermedad. Otros preeren un catter
suprapbico renovable cada 2 me-
ses [38]. En el varn se recomienda el co-
lector de orina, siempre que no haya
retencin crnica o aumento de la pre-
sin vesical, que resulta perjudicial
desde el punto de vista urolgico. El
control de la infeccin urinaria es su-
mamente importante en la esclerosis
mltiple, con mayor razn por cuanto
esos pacientes reciben cada vez ms
frecuentemente tratamientos que dis-
minuyen las defensas inmunitarias. Las
medidas higienicodietticas y la eva-
cuacin regular de la vejiga contribu-
yen a reducir la infeccin. Por analoga
con el dao medular por traumatismo,
la colonizacin urinaria no justica la
prescripcin de un tratamiento
antiinfeccioso [36].
TRASTORNOS URINARIOS
Y LESIONES PERIFRICAS
Sndrome de la cola
de caballo [5, 50]
Secundario a lesiones de las races sa-
cras de S2 a S4, en su forma completa
el cuadro consta de disuria y reten-
cin, alteraciones de la sensibilidad pe-
rineal, arreexia, hipotona y parlisis
perineal, problemas sexuales y anorrec-
tales. El electromiograma perineal y la
latencia del reejo bulbocavernoso son
la clave para conrmar o descartar el
dao neurolgico de las metmeras sa-
cras, su extensin y su carcter agudo.
Adems pueden revestir importancia
medicolegal. Las exploraciones urodi-
nmicas carecen de inters en situacio-
nes de urgencia, ya que proporcionan
datos acerca de un trastorno del deseo
miccional o de una acontractilidad
vesical, que no son especcos de le-
sin neurolgica. En los sndromes de
la cola de caballo por hernia discal, la
mejora de los trastornos urinarios
puede llevar varios meses y en algu-
nos pacientes hasta 4 aos. No hay co-
rrelacin alguna entre el tiempo que
transcurre hasta la intervencin y la ca-
lidad de la recuperacin, ni entre la re-
cuperacin neurovegetativa y somtica
que se cumple con mayor celeridad. En
fase aguda de retencin, la regla es la
prescripcin de autosondeo. El segui-
miento ulterior debe ser clnico y uro-
dinmico para vericar que la recupe-
racin de la miccin por hiperpresin

17
E 26-496-A-10 Rehabilitacin de las vejigas neurgenas del adulto
abdominal no es contraproducente
para el perin (prolapso?), ya que de
serlo hay que continuar con el uso de
sondas. Tambin sirve para detectar el
posible desarrollo de un trastorno de
elasticidad, aunque el mismo es infre-
cuente en estos casos.
Diabetes y trastornos
de la miccin [21]
La cistopata diabtica sera secundaria
al proceso de desmielinizacin y dege-
neracin axonal, as como a las modi-
caciones por hiperdiuresis glucosrica,
las infecciones urinarias a repeticin y
el residuo que provoca distensin
vesical.
Desde el punto de vista clnico, no se
advierte ninguna correlacin entre el
tipo de diabetes, la duracin, la edad
del paciente y la magnitud de los da-
os neurourolgicos. Las manifesta-
ciones clnicas consisten en disminu-
cin del deseo miccional y de la
cantidad de micciones con un chorro
ms dbil. A menudo los sntomas son
inadvertidos por el paciente, de modo
tal que slo la anamnesis bien condu-
cida permite detectarlos en el 40% de
los diabticos que no reeren ningn
sntoma urinario. La cistomanometra
pone de maniesto un retraso del de-
seo miccional, aumento de la capaci-
dad vesical e hipocontractilidad vesi-
cal, en algunos casos acompaada por
retencin de orina. Al contrario, en el
55% de los casos se detecta inestabili-
dad vesical. Probablemente est ms
relacionada con las enfermedades
neurolgicas intercurrentes que se ob-
servan en personas de edad avanzada
o con una obstruccin urolgica. Las
exploraciones electrosiolgicas pue-
den revelar anomalas antes de que
aparezcan las manifestaciones clni-
cas: prolongacin de la latencia del re-
ejo bulbocavernoso y, sobre todo, al-
teracin de las pruebas de respuesta
cutnea simptica que conrman la
lesin vegetativa.
El tratamiento se basa en la compensa-
cin de la diabetes, la prevencin de las
espinas irritativas y la prctica de mic-
ciones programadas, en ocasiones faci-
litada con maniobra de Crd para evi-
tar la hiperdistensin vesical y sus
consecuencias. En caso de retencin
considerable, hay que considerar el au-
tosondeo. La hiperactividad vesical se
trata con parasimpaticolticos y control
riguroso del residuo. Tambin se de-
ben tratar las uropatas acompaantes.
18
Para la hipertroa benigna de la prs-
tata se prescriben a-bloqueantes o ciru-
ga especca despus de una prueba
diagnstica con prtesis endouretral. El
tratamiento del prolapso o de la incon-
tinencia de esfuerzo en la mujer puede
descompensar la cistopata subyacente.
La disuria posquirrgica debe ser lo
ms leve posible y en caso de necesi-
dad se indica aprendizaje previo del
autosondeo.
Neuropatas perifricas
posquirrgicas y lesiones del
plexo plvico
Se observan sobre todo despus de ci-
ruga oncolgica de la pelvis menor. El
plexo plvico y sus bras somticas y
vegetativas pueden estirarse en el mo-
mento de la movilizacin del recto o el
tero, o incluso cortarse. Las tcnicas
actuales de localizacin anatmica in-
tentan preservar lo mejor posible los
ramos nerviosos, pues se demostr que
las complicaciones urinarias son ms
graves despus de operaciones amplia-
das y secciones nerviosas extensas [44,
63]
. es limitar las complicaciones urina-
Otros factores agravan el pronstico
urinario: alteraciones previas o acom-
paantes (adenoma de prstata, hipo-
tona uretral en la mujer), complicacio-
nes anatmicas secundarias a la
operacin (cistocele y movimiento de
bscula posterior de la vejiga despus
de amputacin abdominoperineal en la
mujer), y sobre todo la radioterapia pre
o postoperatoria que aumenta el riesgo
de hipoactividad vesical y puede pro-
vocar trastornos de la elasticidad vesi-
cal hasta varios aos despus de su
aplicacin. En perodo postoperatorio
inmediato, la incidencia de los trastor-
nos urinarios se estima entre el 20 y el
60% [53, 63]. Se los busca de manera siste-
mtica porque los pacientes a menudo
no los mencionan. Las exploraciones
urodinmicas analizan los mecanis-
mos: disuria y retencin ms o menos
completa con alteracin del deseo mic-
cional, hipocontractilidad o acontracti-
lidad vesical y defecto de relajacin del
esfnter ante los intentos miccionales, a
menudo incontinencia de orina por re-
bosamiento en fase aguda, pero tam-
bin por necesidad imperiosa debido a
hiperactividad vesical y trastorno de
elasticidad; por ltimo, incontinencia
de esfuerzo.
El manejo teraputico es delicado. La
retencin abundante de orina justica
la evacuacin por catter suprapbico
Kinesiterapia
y autosondeo apenas sea posible, pero
se trata de pacientes oncolgicos con
dicultades para aceptar este aprendi-
zaje. En el varn se debe buscar una
obstruccin de las vas urinarias, pero
el tratamiento ser prudente para evi-
tar la incontinencia. Un trastorno de
distensibilidad tiene pronstico desfa-
vorable y puede repercutir en el rin
y las vas urinarias superiores si las re-
sistencias uretrales se mantienen. Si es-
tn bajas, hay que pensar en una per-
sistencia de la incontinencia. Las
secuelas son ms frecuentes despus
de ciruga rectal [44] que de histerecto-
ma radical. La agravacin secundaria
de los trastornos obliga a buscar una
recidiva local o regional, o un desor-
den tardo de la elasticidad.
Factores pronsticos
Los factores pronsticos son urinarios
y funcionales. Aunque la queja del pa-
ciente sea ante todo funcional, uno de
los objetivos principales del terapeuta
rias. Algunas enfermedades son ms
peligrosas que otras para la funcin
del sistema urinario superior: lesiones
medulares, lesiones del cono termi-
nal, espina bda, lesiones perifricas
por ciruga plvica o radioterapia.
Una hiperactividad vesical, un tras-
torno de elasticidad o una disinergia
vesicoesnteriana necesitan control
clnico y manejo teraputico riguro-
sos. En ese contexto de vejiga poten-
cialmente peligrosa, el cumplimiento
del tratamiento y del seguimiento del
paciente es un elemento importante
del pronstico.
Desde el punto de vista funcional,
est claro que el pronstico depende
de la minusvala y de la naturaleza
evolutiva o no de la enfermedad, de
un deterioro mental acompaante, del
mbito familiar, social y econmico,
de las caractersticas psicolgicas del
paciente (autoestima, cumplimiento
con el tratamiento y los controles) y
de la gravedad de la incontinencia
urinaria, la cual se revela como uno
de los sntomas ms degradantes para
el paciente.
Conclusin
Los trastornos urinarios que acompaan
a las enfermedades neurolgicas son
Kinesiterapia Rehabilitacin de las vejigas neurgenas del adulto
frecuentes y es preciso detectarlos. El
anlisis semiolgico clnico y paraclnico
orienta el enfoque teraputico. Los
objetivos son dobles: proteger el sistema
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencion del artculo original: Marit-Ducamp C, de Sze M, Joseph PA, Soyeur L, Vignes JR, Gaujard E e Petit H. Rducation des neurovessies de ladulte.
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