FOBIAS-ESPECIFICAS.

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Anaaa94

Tratamientos en Psicología Clínica y de la Salud

4º Grado en Psicología

Facultad de Psicología y Logopedia

Universidad de Málaga

Reservados todos los derechos.

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 TEMA 9: FOBIAS ESPECÍFICAS

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1. DEFINICIÓN, CLASIFICACIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA
1.1 Definición y clasificación
En las FE se da un miedo intenso y persistente que es excesivo o irracional y es desencadenado por la presencia o
anticipación de objetos o situaciones específicos: animales, lugares cerrados, alturas, oscuridad, tormentas, vuelos,
ver sangre, recibir inyecciones, intervenciones médicas, tragar alimentos sólidos, conducir un coche, aguas profundas,
etc. Como consecuencia de la exposición al estímulo fóbico, se produce una respuesta inmediata de ansiedad que
puede llegar incluso a ataque de pánico. Si la evitación no es posible, aparecen conductas de búsqueda de seguridad,
que persiguen prevenir o minimizar las supuestas amenazas y la ansiedad. Si la persona es <18 años, la duración del
problema debe ser >6 meses. Es más informativo decir a qué se tiene fobia que referirse al tipo a la que pertenece.

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1.2 Edad de comienzo y curso

La edad de inicio de las FE ha sido de 9,7 de media. El inicio más tardío se da en las fobias a las alturas, espacios
cerrados y conducir. En los adultos, el trastorno tiende a ser crónico a no ser que se reciba tratamiento; la remisión
espontánea en la adultez se calcula en alrededor del 20%. Cuanto mayor es el número de FE o miedos específicos
acompañando a éstas, menor es la probabilidad de recuperación. A diferencia de fobia social generalizada, en la fobia
específica no es tan usual que se eviten muchos estímulos.

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 1.3 Epidemiología
Los datos de prevalencia varían en función de diversos factores: instrumento utilizado, uso del DSM-IV o de la CIE-10,
operacionalización de los criterios diagnósticos, metodología de entrevista, país estudiado y datos sociodemográficos
(sexo, edad, nivel socioeconómico, estado civil). Por otra parte, los datos de prevalencia-vida… Las cifras de
prevalencia-vida de las FE han oscilado, en general, entre 7,75 y 12,5%; las de prevalencia anual, entre 3,5% y 8,7%; y
las de prevalencia actual pueden estimarse en 7,4%. El 65-75% de las personas con FE son mujeres

1.4 Problemas asociados

Sólo el 34% presentaron algún trastorno comórbido.

2. MODELO EXPLICATIVO

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2.1 Etiología de las fobias
 La vulnerabilidad biológica consiste en una hipersensibilidad neurobiológica al estrés genéticamente
determinada e incluye rasgos temperamentales que tienen un fuerte componente genético. Entre los
principales se encuentran el neuroticismo, la introversión, la afectividad negativa (tendencia estable y
heredable a experimentar una amplia gama de sentimientos negativos) y la inhibición conductual ante lo
desconocido (Tª de la preparación biológica)
 La vulnerabilidad psicológica generalizada, puede definirse como la percepción, basada en experiencias
tempranas, de que las situaciones estresantes y/o las reacciones a las mismas son impredecibles y/o
incontrolables. Entre estas experiencias se encuentran el estilo educativo sobreprotector (hipercontrolador) y
falto de cariño por parte de los padres, los vínculos inseguros de apego entre el niño y sus cuidadores, y la
ocurrencia de eventos estresantes o traumáticos.

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 La vulnerabilidad psicológica específica. La ocurrencia de ciertas experiencias de aprendizaje hace que la
ansiedad facilitada por la vulnerabilidad biológica y psicológica generalizada se focalice en determinadas
situaciones o eventos, los cuales pasan a ser considerados como amenazantes o peligrosos. Tipos de
experiencias de aprendizaje:
o Haber tenido una o más experiencias negativas directas con los futuros estímulos fóbicos
(condicionamiento o experiencia directa). No todos los estímulos tienen la misma probabilidad de
adquirir propiedades fóbicas: se adquiere más fácil mente el miedo a los estímulos que han
representado filogenéticamente una amenaza a la supervivencia de la especie. También pueden
explicarse en parte por variables socioculturales connotaciones negativas que tienen ciertos
estímulos), experiencias pasadas de las personas con las situaciones fóbicas y expectativas y creencias
sobre covariaciones entre acontecimientos. La teoría de la preparación requiere que el estímulo
potencialmente fóbico se asocie al menos una vez con una experiencia aversiva, directa o indirecta.
En cambio, la explicación no asociativa mantiene que, dados ciertos procesos madurativos y
experiencias normales de desarrollo, existen muchos estímulos evolutivamente prepotentes que
generan miedo en la mayoría de las personas al primer encuentro sin necesidad de ningún aprendizaje
asociativo, ya sea directo o indirecto (por observación o transmisión de información).
o Observar a otros (aprendizaje por observación), en vivo o filmados, tener experiencias negativas o
mostrar miedo en las situaciones potencialmente fóbicas. Cuanto mayores son el miedo y/o las
consecuencias aversivas observadas y más significativos son los otros, mayor es la probabilidad de
adquirir el miedo.
o Transmisión de información amenazante, tal como los avisos de los padres sobre lo peligrosos que son
ciertos animales o la información en la prensa de accidentes aéreos o enfermedades.
Los tres tipos de experiencias de aprendizaje interactúan entre sí y es más probable que se genere un miedo
intenso o una fobia cuando se combinan dos o más de ellas.

 Expectativa ansiosa: sobreestimación de la probabilidad y catastrofismo

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 2.2 Mantenimiento de las fobias
La anticipación de las situaciones fóbicas da lugar a expectativas de miedo/pánico (y, según los casos, asco) y de peligro
(accidente, mordedura, ahogarse, caerse, desmayarse, contaminarse, perder el control, hacer el ridículo) asociado con
dichas emociones y/o con la situación fóbica.

Las expectativas elevadas de miedo/pánico/asco y peligro, junto con la percepción de carencia de recursos para
afrontar la emoción y/o el estímulo fóbico, facilitan la evitación de las situaciones temidas. La conducta de evitación
es reforzada negativamente, ya que previene el aumento de la ansiedad y, según la percepción del cliente, impide la
ocurrencia de consecuencias aversivas. Ahora bien, la evitación contribuye a mantener las expectativas de peligro, ya
que no permite comprobar hasta qué punto las expectativas de amenaza son realistas o no, e impide realizar
determinadas actividades deseadas.

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La fobia puede ser también reforzada positivamente por parte de otras personas (ayuda para prevenir las situaciones
temidas, atención, cuidados, satisfacción de la necesidad de dependencia) y esto contribuir al mantenimiento de la
misma.

Las conductas defensivas de seguridad o de preocupación (agarrar fuertemente el volante al conducir, no mirar hacia
abajo en sitios altos, ir acompañado de una persona de confianza, usar medicación ansiolítica, distraerse, escapar…)
producen un alivio temporal del miedo, pero contribuyen a mantener la fobia porque impiden la invalidación de las
interpretaciones de amenaza ya que por una parte previenen el procesamiento emocional de las amenazas percibidas
y por otra la persona cree que ha evitado las consecuencias temidas gracias a las conductas pertinentes.

También ayudan a mantener las

expectativas de peligro ciertos

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errores cognitivos: sobrestimar
el riesgo, subestimar los propios
recursos, percibir
distorsionadamente el estímulo
fóbico (p.ej., un perro más
grande de lo que es o un puente
que se inclina), atribuir
erróneamente a la suerte que no
haya ocurrido nada o fijarse sólo
en la información que confirma
las propias creencias y pasar por
alto la información contraria a las
mismas.

Pueden contribuir al
mantenimiento también nuevos
episodios de ocurrencia de
consecuencias aversivas o
reacciones de alarma en la
situación temida, la observación
o conocimiento de las mismas
en otros ayudan a mantener las
expectativas de peligro y
miedo/pánico y la ocurrencia de
eventos estresantes.

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 3. REVISIÓN DE LOS TRATAMIENTOS

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3.1 Eficacia del tratamiento psicológico

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La exposición en vivo (EV) es el tratamiento que cuenta con más datos sobre eficacia. Lo mejor es la auto-exposición
in vivo.

El modelado participante, una combinación de modelado y EV, es también un tratamiento eficaz, aunque el modelado
no parece potenciar a la EV. Sin embargo, el modelado es conveniente cuando hay que enseñar habilidades y, al menos
en niños, puede contribuir a que se mantengan mejor los resultados conseguidos.
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 La exposición imaginal, la desensibilización sistemática y la desensibilización y reprocesamiento mediante
movimientos oculares (DRMO) también han resultado eficaces para las FE, aunque menos que la EV o el modelado
participante.

Los procedimientos imaginales pueden ser útiles cuando:

 Se quiere trabajar con cualquier tipo de situación, incluidos eventos internos como pensar que uno va a perder
el control, desmayarse o contraer cierta enfermedad.
 El miedo a las consecuencias temidas no es activado suficientemente por la EV o no se reduce como
consecuencia de la misma, aunque sea activado
 El cliente tiene una ansiedad muy alta y no se atreve, de entrada, con la EV
 Las fobias implican situaciones en que es difícil, impracticable o antieconómico trabajar en vivo

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La exposición mediante ayudas audiovisuales o mediante realidad virtual (ERV) es igual de eficaz que la EV (fobia a
las alturas y a volar).

La combinación de exposición con respiración controlada, relajación y/o reestructuración cognitiva ha sido poco
estudiada, aunque parece eficaz en personas con fobia o ansiedad dental.

La terapia cognitiva se ha mostrado eficaz en el tratamiento de la claustrofobia, la fobia dental y el miedo a volar.

La tensión aplicada de Öst y Sterner (1987) incluye la tensión de grandes grupos musculares y la aplicación de esta
tensión durante la exposición a los estímulos fóbicos. La técnica es eficaz para el tratamiento de la fobia a la SID,
aunque no se ha diferenciado de la tensión sin aplicación.

3.2 Tamaño del efecto

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Para a EV un tamaño del efecto de 1,65.

Un tamaño del efecto de 1,05 para las técnicas de exposición (EV, exposición imaginal, ERV, DRMO) y de 0,98 y 0,57
para los tratamientos sin exposición y placebo respectivamente.

3.3 Significación clínica

El 80% (amplitud: 70-90%) de las personas con FE tratadas mejoran de un modo clínicamente significativo.

3.4 Mantenimiento de los resultados

Las ganancias logradas con el tratamiento conductual (EV, ERV, TUS), suelen mantenerse con el paso del tiempo en
seguimientos de hasta 4 años, aunque lo usual es que estos hayan durado unos 12 meses. En el caso de que los clientes
no sigan exponiéndose a las situaciones que temían, el mantenimiento de los resultados no es tan bueno.

El porcentaje de recaídas es bajo (4%) y dependen de las siguientes variables:

 Largo intervalo de tiempo desde el último contacto con el estímulo fóbico

 Encontrarse con una situación fóbica más difícil que las practicadas durante el tratamiento
 Encontrarse con el estímulo fóbico en un contexto particularmente sobresaliente, tal como uno similar a aquel
en que se originó la fobia o se tuvo una reacción fóbica especialmente intensa
 Sufrir una experiencia traumática en la situación temida
 Experimentar elevados niveles de estrés
3.5 Utilidad clínica
Los resultados obtenidos en investigaciones controladas pueden ser generalizables a la práctica clínica habitual. De
todos modos, hay que tener en cuenta que la duración del tratamiento y el porcentaje de abandonos (30-35% en los
trastornos de ansiedad) son mayores en el último caso.

Los programas de autoayuda que se basan en manuales y/u otro material de apoyo (vídeos, programas de ordenador,
Internet) y un contacto mínimo con el terapeuta se han mostrado moderadamente o bastante más eficaces que los
grupos control y sus resultados se mantienen a medio plazo. Son especialmente útiles si el trastorno no es muy grave,
no hay una depresión grave y los clientes están muy motivados y no pueden acceder a un tratamiento presencial.

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 4. PROGRAMA DE TRATAMIENTO
4.1 Exposición en vivo: guías para su aplicación
ANTES DE LA EXPOSICIÓN

1º) Motivación. Motivar al cliente, reforzar las conductas de exposición…

2º) Entrenamiento en estrategias de afrontamiento. El empleo de la respiración controlada, relajación y,
especialmente, reestructuración cognitiva puede aumentar la eficacia de la EV en algunas fobias y
disminuir el abandono.
3º) Justificación del tratamiento. Hay que llegar a un acuerdo con el cliente sobre la conceptualización del
trastorno y el tratamiento a aplicar, el cual debe ser justificado y descrito. Se presenta la exposición como
un programa sistemático y estructurado que requiere un esfuerzo continuado y que implica tolerar cierta

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cantidad de ansiedad y malestar. Además, debe decirse al cliente que: (a) la exposición será gradual (es
decir, procederá de lo más fácil a lo más difícil), (b) la velocidad con que se progresa se decidirá
conjuntamente en función de sus circunstancias y progresos, (c) no se verá obligado a hacer cosas que no
desee y (d) las situaciones que ahora le parecen más difíciles no lo serán tanto una vez que vaya
dominando otras situaciones menos difíciles.
4º) Información sobre la naturaleza de la ansiedad. Comunicar que algún grado de ansiedad es normal y
aunque puede ser perturbadora, no es peligrosa, como tampoco lo son los ataques de pánico
PREPARANDO LA EXPOSICIÓN

5º) Graduación de la exposición.

6º) Jerarquía de exposición. Construir una o varias jerarquías de 10-20 situaciones específicas y ordenadas.
7º) Duración de la exposición. Según estos criterios:

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 La disminución de al menos el 50% de la ansiedad máxima experimentada durante la situación
(habituación de la ansiedad)
 La reducción de la ansiedad hasta que sea nula o leve (25 o menos sobre 100) (habituación de la
ansiedad).
 Lograr el objetivo propuesto (habituación de la ansiedad)
 Hasta que prenda que las consecuencias que teme no ocurren o lo hacen raramente o que puede
afrontar el estímulo temido y tolerar la ansiedad. (Perspectiva del aprendizaje correctivo)
 Hasta que el cliente sienta que tiene suficiente control (perspectiva de la autoeficacia)
8º) Velocidad de la exposición (criterio para dar por superado un paso).
9º) Periodicidad de la exposición. Exposiciones 5-6 días a la semana, aunque el promedio suele ser 3-4 días.
DURANTE LA EXPOSICIÓN

10º) Implicación en la exposición. Los clientes mejoran más cuando se implican y comprometen en la
exposición atendiendo y procesando emocionalmente las señales de miedo. Utilizar conductas defensivas
sólo cuando se sienta desbordado por la ansiedad
11º) Nivel de ansiedad durante la exposición. Si la ansiedad comienza a ser excesiva, el cliente puede emplear
las estrategias de afrontamiento para manejarla, pero no para intentar eliminarla.
12º) Ataques de pánico durante la exposición. Son poco probables, pero si ocurre:
 No hay que alimentar las sensaciones desagradables con pensamientos atemorizantes.
 Las sensaciones son una exageración de las reacciones corporales normales al estrés, no son
perjudiciales, hay que aceptarlas o utilizar estrategias de afrontamiento (no intentar controlarlas).
 Uno debe recordarse que las sensaciones y el miedo irán disminuyendo si no se centra en los síntomas
ni en los pensamientos atemorizantes, que los episodios o ataques tienen una duración limitada y que
se sentirá muy satisfecho al conseguir manejar la situación.
 Debe permanecer en la situación hasta que disminuya la ansiedad. Si no se puede: abandonar la
situación, pero intentar quedarse lo más cerca posible, tranquilizarse (con los propios recursos o con
las estrategias de afrontamiento entrenadas), pensar en los factores que han generado el problema y
en las soluciones que se pueden utilizar, y volver a afrontar la situación, preferiblemente a
continuación o, si no, lo más pronto que se pueda.
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 13º) La participación del terapeuta. Es conveniente la presencia de un psicólogo cuando se atreva a comenzar
la AEV, se quede bloqueado en un momento dado del tratamiento, cumpla regularmente con la AEV, pero
su ansiedad no se reduzca o sea un niño.
14º) La relación terapéutica. El terapeuta debe ser cordial y empático y proporcionar un clima de confianza.

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Firme pero no autoritario y alentar a la independencia.
15º) La colaboración de personas allegadas. Pueden proporcionar información, ayudar en la exposición, servir
de modelos, reforzar los progresos y evitar comportamientos que contribuyen a mantener el problema.
16º) La importancia de la autoexposición.
17º) El empleo de medicación. Conviene plantearles el abandono gradual de la misma, bajo supervisión
médica, una vez que hayan aprendido a manejar la ansiedad y las situaciones temidas y tengan más
confianza en sí mismos, ya que la medicación para el tratamiento de FE no parece ser eficaz.
18º) Otros aspectos a tener en cuenta antes de comenzar la exposición:
 Antes de comenzar cada exposición, el cliente debe pensar en los beneficios que le supondrá poder
realizarla.
 Fijarse en los avances que va consiguiendo y elogiarse por ello.
 Avisar de que el progreso no será lineal.
19º) Autorregistro y revisión de las autoexposiciones.

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20º) Programa de mantenimiento. Es conveniente al final del tratamiento poner en marcha durante unos
pocos meses un programa de mantenimiento supervisado que aliente la exposición continuada a las
situaciones temidas para conseguir reducir aún más la ansiedad y/o perfeccionar las habilidades
correspondientes.
4.2 Tratamiento en una sola sesión (TUS)
Öst ha propuesto un tratamiento para la mayoría de las FE que puede llevarse a cabo en una sola sesión de hasta
3 horas. Para ello deben cumplir las siguientes características:

 Presentar una fobia monosintomática no conectada con otros problemas

 Estar lo suficientemente motivados como para tolerar un posible alto grado de ansiedad durante largo
tiempo
 No obtener ninguna consecuencia positiva de su fobia y que no haya ninguna consecuencia negativa
predecible si la fobia es superada
El procedimiento general a seguir es:

1º) Evaluación del problema, la construcción de una jerarquía de miedo y la justificación del tratamiento.
2º) EV: La exposición es prolongada, sin escape y procede gradualmente a través de ayudas y mayores
aproximaciones al estímulo fóbico. Se plantea como una serie de experimentos conductuales y se anima
al cliente a extraer conclusiones más realistas y a utilizarlas durante la EV. Se combina frecuentemente
con el modelado. Terapeuta que va alejándose poco a poco.
3º) La sesión termina cuando se ha alcanzado la meta prefijada (incluyendo el sobreaprendizaje) y la ansiedad
y el grado de creencia en las cogniciones negativas se han reducido considerablemente.
4.3 Ideas de tratamiento para diversas fobias específicas NO PARECE IMPORTANTE, NO SE
MENCIONA EN EL AUDIO
a) Fobia a volar en avión
Dado que la exposición sistemática en vivo es poco factible, se recurre inicialmente a otros tipos de exposición
(imaginal, asistida por ordenador, virtual)… Sus componentes son:

1º) Información
2º) Reestructuración cognitiva.
3º) Respiración controlada y/o relajación.
4º) Exposición en la imaginación.
5º) Exposición en vivo.
6º) Exposición interoceptiva.

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 b) Claustrofobia
EV, reestructuración cognitiva y la exposición interoceptiva.

c) Fobia a conducir
EV, asegurarnos de que tienen las habilidades para conducir, reconocimiento médico, exposición interoceptiva. Suele
incluir pequeños errores de conducción porque suelen tener miedo al enfado de los demás.

d) Fobia a la sangre/inyecciones/daño
Contar con un médico, tumbarse, bajar la cabeza hasta las rodillas, tensión aplicada de Öst y entrenamiento en
respiración para evitar desmayos en la EV. Relajación no recomendada, ya que puede facilitar el desmayo.

e) Fobia dental

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EV, reestructuración cognitiva o relajación aplicada. Pueden aplicarse primero en situaciones imaginadas y después en
vivo.

f) Fobia a animales
Dar información, enseñar habilidades para manejar al animal, EV sola o combinada con modelado, seguir la jerarquía.

g) Fobia a las alturas

Corroborar que no hay problemas médicos, reestructuración cognitiva (miedo a ser empujados), exposición
interoceptiva, EV y/o ERV.

h) Fobia a las tormentas

Corregir creencias erróneas, EV aprovechando tormentas por teléfono (el cliente debe tener instrucciones detalladas
de cómo conducir la EV), exposición imaginal, ERV o exposición mediante audio, vídeo y flashes.

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i) Fobia al agua
EV

j) Fobia a atragantarse y/o vomitar

EV junto con la exposición interoceptiva (simular vómitos, inducirlos…), la reestructuración cognitiva (modificar
creencias erróneas como que la tensión en la garganta indica que uno va a atragantarse) y dar información sobre la
infrecuencia de atragantarse y lo fácil de arreglarse en caso de oc

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