DATOS ESPECIFICOS DEL PARTICIPANTE

OBJETIVO : Evaluar la incidencia e impacto de los procesos de certificacion de cualificaciones en las personas certificadas por los organismos evaluadores en
conformidad -OEC reconocidos por la SecretariaTecnica del Sistema Nacional de Cualificaciones Profesionales SETEC

PERFIL: PREVENCION EN RIESGOS LABORALES: ENERGIA ELECTRICA

INSTRUCCIÓN: MARQUE CON UN (X) LA OPCION SELECCIONADA

TODOS los campos de este formulario deben ser completados. No debe quedar ningun campo vacío.
Si tiene alguna duda de como llenar este formulario, favor consultar al correo seprytsacapacitacion@gmail.com o al siguiente contacto 0984113979/0983819745

Secciòn 1: DATOS GENERALES DEL ENCUESTADO

NOMBRES Y APELLIDOS

CEDULA DE IDENTIFICACION:

EDAD: CORREO ELECTRONICO:

TIENE DISCAPACIDAD: SI NO

TIPO DE DISCAPACIDAD Auditiva Física Intelectual Lenguaje Psicosocial Visual

AUTOIDENTIFICACION: Blanco Mestizo Montubio Indigena Afroecuatoriano Otro

PROVINCIA DOMICILIO:

CANTON DOMICILIO:
TECNICO /
NIVEL DE INSTRUCCIÓN PRIMARIA SECUNDARIA III NIVEL IV NIVEL
TECNÓLOGO

PARROQUIA Y DIRECCION DOMICILIO:

TELEFONO DOMICILIO: CELULAR:

DESEA SER PARTE DE SOCIO EMPLEO SI NO

Secciòn 2: DATOS DE EMPLEABILIDAD

¿ Actualmente usted trabaja ? SI NO

Nombre de la empresa

Tiempo en meses: (INGRESE SOLO

NUMERO, EJEMPLO: 15)
Actividad desarrollada. (CARGO QUE
OCUPA)

¿Este es su actual trabajo? SI NO

2.1 CIUDADANOS/AS OCUPADOS(AS

Empleado /obrero Empleado/ Trabajador

Empleado
4. Tipo de ocupaciòn de gobierno Obrero Cuenta Propia del hogar no
domèstico
estado Privado remunerado

Con contrato
Con contrato
5. En la ocupacion seleccionada se permanente Con Por obra, o
ocasional Por horas
encuentra: /temporal
/estable o de nombramiento destajo
planta

6. ¿Indique cuantas horas habitualmente

trabaja a la semana ?

Otra
7. Àrea / departamento donde trabaja Administrativa Financiera Talento Humano Productiva X
(especifìque)

2.1.1 INGRESOS /REMUNERACIONES

8. Seleccione el valor promedio de sus
ingresos mensuales:

Alimentacion 13° Sueldo 14° Sueldo Seguro Social Vacaciones Vivienda

9. Recibe por parte de su patrono o
empleador: Seguro Ropa de Curso de Bonificacion por
Transporte
Medico trabajo capacitacion desempleo

10. ¿ Ha tenido algun cambio de puesto o ascenso en su empresa? SI NO

11. ¿ Esta satisfecho con el empleo actual ? SI NO

12.¿ Se siente agotado, debido a la acarga de trabajo? SI NO

13. ¿Sus compañeros respetan su trabajo y sus capacidades? SI NO

14. ¿Sus jefes reconocen la calidad de su trabajo ? SI NO

15. ¿ En su trabajo exixten riesgos laborales? SI NO

16.¿ Desearia cambiar de trabajo? SI NO

2.2 CIUDADANOS/AS DESOCUPADOS/AS -DESEMPLEADOS

No encuentra trabajo Salud , personales, familiares
17. Selecciones las razones por las cuales se
encuentra desocupado No busca trabajo Otra (especifique)

17.1 Empresa anterior donde laboraba:

17.2 Tiempo que trabajo en la empresa en meses:

17.3 Puesto que ocupaba en la empresa:

Liquidaciòn de la empresa Supresiòn de partidas

Renuncia Voluntaria Le fue mal en el negocio

18. Seleccione los motivos por los cuales dejo su
ultimo trabajo:
Terminaciòn de contrato Se jubilò o le pensionaron

Se termino la temporada de trabajo otra (especifique)

19.Describa el tiempo de busqueda de trabajo (en

meses):
Secciòn 3 : DATOS DE CONDICIONES DE VIDA

20. ¿ Usted es el jefe de hogar? SI NO

21. ¿ Usted o su familia posee un seguro médico ? SI NO

22. ¿ Tiene hijos? SI NO en caso de ser no pase a la pregunta 26

23. ¿ Cuàntos?

24. Tiene hijos mayores a 3 años y menores de 18

SI NO en caso de ser no pase a la pregunta 26
años

25. ¿Asisten actualmente a alguna institucion

educativa?
SI NO

26. ¿ Cuàntas personas son miembros de su hogar?

27.¿ Su vivienda es ? Propia Arrendada Otra (especifique)

28. Seleccione los servicios bàsicos a los que tiene

Agua Luz Telefono internet
acceso usted y su familia :

4. Presentar como anexo a la aplicación los siguientes documentación (copias):

***Copia de cédula y papeleta de votación
Autorización suscrita por el representante legal, en caso de ser menor de edad.
Copia del certificado de estudios
Copia del certificado de trabajo
Declaración de acuerdo para el cumplimiento de requisitos de certificación y toda información necesaria para la evaluación.
Solicitud para necesidades especiales para grupos de atención prioritaria (de ser requerido).
En el caso de solicitar ampliar las unidades de competencia de los esquemas se debere alimentar este formulario especificando los requerimientos del perfil (de ser el caso)
OBLIGATORIO
5. Al firmar esta solicitud, me someto a las reglas y reglamentos de SEPRYTSA S.A como organismo de certificación de personas.

Declaro bajo prevenciones de Ley que la información aquí consignada es verídica y de mi entera responsabilidad; por lo cual, SEPRYTSA S.A podrá verificar esta
información en cualquier momento, y en caso de comprobarse falsedad en la misma, podrán iniciarse las acciones administrativas, civiles y penales que ampara la legislación
ecuatoriana vigente, así como también el retiro de la certificación otorgada.

Firma del candidato