Infección vías urinarias

Dr. Manuel Soto

Es un tema que pertenece a urología, nefrología a medicina interna a todo; lo que si
quiero es que tengan un concepto claro de que es esto, lo digo porque nosotros
hacemos medicina interna en el hospital San Diego y vemos como se
sobrediagnostica esta patología.
Cualquier paciente con dolor abdominal que tenga leucocitos en la orina lo
hospitalizan con infección urinaria o que tenga fiebre, y no vamos a lo mas
importante; para mi infección urinaria sin síntomas prácticamente no hay,
prácticamente la bacteriuria asintomática se presenta en algunos pacientes y no
amerita tratamiento algunas veces.
Epidemiologia
Es de las infecciones mas frecuente, de pronto la mas frecuente es la infección
respiratoria (bronquitis), ese virus que esta dando ahora, la infección urinaria es la
segunda causa de infección bacteriana.
Incidencia
De 11 a 12% de todas las mujeres, presentan un episodio nuevo cada año.
Prevalencia
Entre 50 a 55% de todas la mujeres tienen un episodio de infeccion urinaria en la
vida.
Ya dijimos que es la infección bacteriana mas frecuente por gram -, que tiene tres
picos etarios:
1. Niños lactantes (presentan muchas ivu por malformaciones de vías urinarias
que no se han diagnosticado y la primera manifestación es la infeccion por
recurrencia de ahí es donde se llama a hacer el estudio de la vía urinaria ; a
hacer una cistografía, una gammagrafia una ecografia lo que se necesite
para mirar que esta mirando en la vía urinaria), pero es un pico de
presentación tanto en mujeres como en hombres.
2. Mujeres adultas: cuando las mujeres inician su vida sexual la pubertad hacia
adelante tienen mas predisposición para tener ivu porque es una condicion
anatomica fija que tiene el meato urinario muy cerca del ano, tiene una uretra
muy corta y facilmente se coloniza esa via urinaria.
De donde vienen las bacterias que causan infeccion urinaria?
95-98% vienen de la flora gastrointestinal, de la flora colo-rectal y de ella la E.Coli el
80-90% de los casos, por eso la mujer tiene más predisposicion, y la cistitis es el
pan de cada dia por esa condicion anatomica y por habitos.
En las mujeres en edad fertil, la mujer embarazada es otra condicion porque de
alguna manera obstruye la via urinaria por el crecimiento del feto; ahí es donde se
hace la enorme diferencia entre el hombre y la mujer, el hombre en la juventud
hasta los 40 años no tiene porque tener infeccion urinaria porque generalmente no
hay un fenomeno obstructivo anatomico que lo predisponga a eso, a menos, que
tenga una urolitiasis, o cualquier otra condicion de malformacion de la vía urinaria
que si lo predisponga.
3. Personas mayores de ambos sexos, en el hombre se crece la prostata que
ocasiona obstruccion de la via urinaria que es una condicion para el
creeimiento bacteriano en la via urinaria, lo mismo que en las mujeres
patologias del utero como desenso, prolapso, cistocele, todas esas cosas
predisponen a infeccion urinaria.
Definicion
Colonización y multiplicacion de bacterias en las vías urinarias, el 95% de los
germenes vienen del colon hacienden por la uretra crean unas condiciones para
que se produzca inflamación del urotelio o inflamacion tisular y vienen todos los
sintomas.
Uretra: uretritis
Compromiso vegija: cistitis
Prostata: prostatitis
Infeccion urinaria superior: pielonefritis
Son ellos los sindromes clinicos mas frecuentes.
Presentación clínica de la pielonefritis
Prácticamente las dos patologias que producen fiebre es la pielonefritis y la
prostatitis, porque hay invasion tisular, porque hay una respuesta inflamatoria
sistemica, en la cistitis no tiene porque haber fiebre porque es una inflamacion de
urotelio no hay compromiso tisular, no hay reactantes de fase aguda que se libere y
generalmente no hay fiebre.
La pielonefritis causa fiebre porque compromete el parenquima renal, los calices y la
pelvis renal, es una invasion tisular grave, complicada, porque puede llevar a
urosepsis y fiebre y escalofrios, dolor lumbar, disuria y polaquiuria (son un
componente de la infeccion urinaria varia de la cistitis y uretritis), puede haber una
cistitis y una pielonefritis porque el germen va en ascenso, si no lo tratamos en una
cistitis probablemente asciende y provoca una pielonefritis, puede presentar
malestar general, nauseas y vomitos, piuria (pus en la orina, esto es muy alta
sensibilidad, cualquier paciente sintomatico que econtremos leucocitos en la orina
tiene una alta sensibilidad de presentar una infeccion urinaria, pero si no tiene
sintomas y tiene leucocitos otra entidad inflamatoria: la uretritis gonococcica, la tbc,
los traumas, todo eso produce leucocituria).
Reactantes de fase aguda: VSH alta, citoquinas compromiso tisular inflamación
reactantes de fase aguda, pielonefritis, fiebre.
Cistitis
Localizacion: vejiga
Es el síndrome miccional: polaquiuria, disuria y urgencia eso es lo típico de la
infeccion urinaria baja, dolor suprapubico.
En la bacteriuria asintomatica, la carcateristica es que no tiene ningún síntoma pero
si hacemos urocultivo encontramos que crecen mas de 10.000 unidades formadoras
de colonia por ml, en dos muestas, no tiene una infección urinaria pero puede llevar
a eso.
Clasificación
Según la localización: infección urinaria del tracto superior e inferior, no se usa
mucho pero anatómicamente vale la pena tenerla presenta, no se usa mucho
porque se sobrepone hasta un 30% de todos los casos pueden estar las dos, lo que
decía: disuria + polaquiuria ademas de tener una pielonefritis, una cistitis uretritis
con una pielonefritis.
En la infeccion de via urinaria superior en la pielonefritis y en la prostatisis se
caracteriza por la fiebre, si hay invasion tisular ya es una infeccion urinaria
complicada y el tto es diferente.
Según la evolucion clinica es la que mas nos interesa porque tiene que ver con
pronostico con respuesta al tto con complicaciones y es la que tenemos que tenerle
ojo.
Infeccion urinaria no complicada: tipico, es una infeccion generalmente del tracto
urinario inferior, algunos dicen pielonefritis no complicada, es una infeccion leve del
parenquima renal, que no dura mas de 7 dias, que no produce mucha fiebre que no
hay anormalidad anatomica en la via urinaria, no hay ninguna condicion de
inmunosupresion es leve podemos ser pero generalmente es complicada.
Infección no complicada: infeccion del tracto urinario inferior, hay minimo riesgo de
invasion tisular, hay una respuesta adecuada al tto al tercer dia, mujer joven sana no
embarazada que coincide ciertos sintomas urinarios despues de las relaciones
sexuales sin inmunosupresion sin fenomenos obstructivo, y sintomas en menos de
una semana de evolucion.
Infección complicada: todo lo otro, siempre hay un fenómeno anatomico
relacionado, esta asociado a una condición anatómica que aumenta el riesgo,
cualquier fenómeno obstructivo, paciente HTA +, DM +, Enfermedad renal cronica +,
cancer +, enfermedad sistemica que comprometa la inmunidad, hombre. una cistitis
que dure mas de 7 dias la fiebre es complicada. Siempre una condición que
predispone a la infeccion o falla en el tto.
En el hombre todas las infecciones son complicadas porque casi siempre se
relacionan con una fenómeno obstructivo: hiperplasia prostatica, cáncer de
prostata.
Factores de riesgo para decir que es complicada
 Edad temprana (niños con malformaciones)
  Edad avanzada (anormalidad en via urinaria)
 Anormalidad urinaria anatomica
 Reflujo vesiculo-ureteral, terminan con pielonefritis cronica y a los 15-20 años
ya el riñon no sirve y estan en dialisis.
 Vejiga neurogenica (trastornos neurologicos).
 Trastornos inmunologicos
 DM
 Embarazo
 Enfermedades sistémicas
 Procedimientos invasivos
 Pacientes con sonda con cateterismo de vías urinarias, cistocopia, es
infeccion complicada porque lleva a uro-sepsis.
 Enfermedad renal cronica.
 Trasplante renal
 Riñon poliquistico
 Abuso de analgesicos y antibioticos
 Resistencia bacteriana
 Mas de 7 dias de fiebre que no responda a antibioticos asi sea cistitis,
uretritis.
Factor de riesgo para no complicada
Mujer joven, no embarazada, sana sin inmunosupresión, sin trastorno de la via
urinaria que tiene sintomas, o una infeccion alta de corta duracion, sin
manifestaciones sistemicas sin anormalidad de la vía urinaria.
Antes se decía que con encontrar mas de 100.000 unidades formadoras de colonia
ya habia infeccion urinaria y eso no es cierto, solamente una muestra bien tomada
de un paciente sintomatico le aceptamos que tiene infeccion urinaria con mas de
100.000 unidades; pero en un hombre sintomatico urinario y con encontrar 1.000
unidades formadora de colonia por ml ya es una infeccion urinaria.
En la cistitis no se hace urocultivo, no quiere urocultivo, pero si lo hacemos con 100
unidades formadora de colonia, porque ya se sabe que germen va a estar ahí y
sabemos que la respuesta al tto con antibiotico es rapido, y si es mujer que no tiene
alteracion anatomica de la via urinaria, entonces decimos que es cistitis y con tto de
1 a 3 dias se mejora rapidamente.
Del 80-90% de los casos es por E.Coli y el Staphylococus saprofitico es el germen
despues de la E.coli que aparece en mujer joven, otra es la Klebsiella y Proteus en
los pacientes que tienen urolitiasis le encontrramos mucho ese germen,
enterobacter pseudomonas staphylococus aureus en pacientes que tienen sonda o
la otra forma de producirse una infeccion urinaria por diseminacion hematogena que
seria solamente del 2-5%. La gran mayoria viene de la flora colo-rectal.
¿Porque se produce la infección urinaria?
Porque se rompe el equilibrio, el organismo normalmente tiene unos factores de
defensa, el flujo urinario por eso la obstrucción es el principal factor predisponente
para infección urinaria entonces el flujo urinario de por si es un mecanismo de
defensa, barre todas las bacterias que tratan de ascender limpian la orina, ademas
que el urotelio y epitelio tiene una condición que atrapa las fimbrias de ciertas
bacterias y que tiene unas moleculas bacterisidas conjunto de celulas y anticuerpo
tipo IgA que defienden es via urinaria.
¿Porque la orina es estéril en la vejiga? Porque ese urotelio cuida de que ahí no
suba ninguna bacteria, esa es la condicion natural de la persona que tiene una via
urinaria sana, cualquier condicion anatomica que altera esa condicion: pcte
inmunosuprimido, embarazo, cualquier situacion altera esa condicion del urotelio, lo
otro es la virulencia de la bacteria, si encuentra una condicion, puede producir
hemolisina, lisa los globulos rojos y crea un caldo de cultivo para el creimiento de
mas bacterias, formacion de elementos pilosos y adherentes son mecanismos de
virulencia de bacterias que se adhieren mas al endotelio y producen inflamacion, la
ruptura de ese mecanismo es lo que va a producir la infeccion urinaria.
Ven una biopsia con túbulos renales normales, vemos la luz donde desiende la orina
o el filtrado, tambien vemos un tubulo el cual tiene leucocitos, eso es una
pielonefritis, esta lleno el intersticio glomerual de leucocitos y los tubulos tambien,
hay una tubulitis, por eso el cilindro leucocitario es caracteristico de la pielonefritis
porque eso se desprende y vemos el cilindro lleno de leucocitos. El cilindro lleno de
globulos rojos es caracteristico de que ? De glomerulonefritis; no aparece en todas
las personas pero cuando aparece es pielonefritis quieras o no quieras.
Diagnostico
La clinica, el sindrome miccional, el 50% de los pacientes tienen una cistitis, pero si
descatamos que tiene otra condicion por ejemplo una vaginitis, un flujo vaginal, que
tambien produce irritacion y que tambien produce sindrome miccional, si
descartamos eso el 90% tiene una cistitis sin necesidad de hacer urocultivo.
Síntomas urinarios + leucocitos en la orina descartando vaginitis o flujo vaginal es
cistitis.
La pielonefritis: fiebre(invasión tisular) + escalofrió + dolor lumbar + malestar
general(no falta nunca)
Fiebre (invasión tisular): prostatitis
Paraclínicos
Parcial de orina: es lo que no nos debe faltar nunca, un lavado bien realizado
perineal, recoger de la mitad del chorro, si el pcte esta hospitalizado con una sonda.
Cuando me dicen tiene una infección urinaria lo primero que hago es preguntar:
tiene ardor para orinar?
Tu orina es fétida?
Puede que tenga una bacteriuria asintomática y el paciente no va al hospital,va es
cuando tiene fiebre y cuando tiene fiebre tenemos invasión tisular, hay reactantes de
fase aguda.
Leucocitosis en el hemograma pero no tiene síntomas, si creen que puede haber
una respuesta inflamatoria manifestada con leucocitos altos, es decir un proceso
inflamatorio sistémico, y no tiene síntomas, no tiene correlación.
Urocultivo: miramos si el pcte tiene bacteriuria o no hay bacteriuria, en que
paciente realizamos urocultivo? Pcte con infección urinaria complicada.
Imágenes: Ecografía renal; de que nos sirve? No mucho verdad, porque ella no me
va a mostrar leucocitos, a no ser que existan áreas muy inflamadas en el
parénquima renal y muestren áreas hipoecoicas o hiperecoicas, porque hay fibrosis
o lo que nos va a mostrar es el fenómeno obstructivo, entonces decimos: este
paciente síntomas y tiene una hidronefrosis o calculo renal.
Piuria (proceso inflamatorio de la vejiga, de la uretra o de la parte alta) + síntomas
urinarios: 95-100% infección urinaria
Bacterias en una muestra bien tomada, podemos decir que hay infección urinaria;
pero si no hay bacterias de donde infección urinaria? Si no hay leucocitos no hay
piuria no hay infección urinaria
si hay 2 3 leucocitos por campo puede dolerle lo que quiera y no hay infección
urinaria, y que me diga alguien, porque va a ver infección urinaria si no hay los
hechos que me dice que esta inflamado la vía urinaria que son los leucocitos y la
presencia de bacterias, si no hay bacteriuria no hay infección de vías urinarias.
Bacteriuria + piuria + síntomas urinarios: infección de vías urinarias.
Baceriuria + piuria sin sintomas: puede existir un absceso en algun lado.
Las tirillas son utiles para mostrar la presencia de nitritos, que son el
desdoblamiento del acido úrico por una enzima que tienen ciertas bacterias, nunca
vamos a encontrar nitritos en pseudomonas y algunas enterobacterias.
Esto que es? Leucocitos PMN, asi se ven, globulos rojos normales son normales no
son dismorficos, vienen de abajo, del parenquima de la uretra, no vienen den
glomerulo.
El glóbulo rojo que viene del glomlerulo viene con espiculas, y este que es?
Leucocitos.
El cilindro hialino es caracterizo de sindrome nefrotico.
El cilindro de globulos rojo: glomerulonefritis:
¿Cuando solicitamos el urocultivo?
Cuando hay clinica pero la tirilla me dice que no hay leucocituria pero tenemos
sintomas claros, hacemos un urocultivo para ver cuantas bacterias tenemos ahí,
esta empezando la infeccion, no hay respuesta inflamatoria. Es util para cuantificar
cuantas bacterias tenemos, cuando hay recurrencia.
Recurrencia es: el paciente tiene una IVU y después de 4 semanas vuelve a tener
otra infección generalmente por un germen diferente.
Recidiva: cuando en las dos primeras semanas despues del tto aparecen los
síntomas otra vez, generalmente por otra bacteria y se debe realizar el urocultivo,
hay que hacer el estudio de vías urinarias.
Cuando hay sospecha de resistencia.
En cualquier infección urinaria complicada.
Prácticamente no se hace en cistitis.
El ultrasonido (ecografía), como les dije poca sensibilidad, si tiene síntomas y
encontramos una hidronefrosis o un calculo ahí es la causa de la ivu. En niños tiene
poca sensibilidad a menos que tengan areas hipoecoicas o hiperecoicas pero ya en
una pielonefritis severa que es severa con áreas de esclerosis con areas muy
inflamadas puede mostrar.
Ecografia riñon: parte oscura (corteza), la otra parte es la medula es donde van los
tubulos renales, la pelvis renal, y de ahí sale los ureteres.
Tac-Uro tac: reemplazo la urografia, ya esa urografia no se realiza porque se utiliza
mucho medio de contraste ademas de rayos x, se hace el tac que tambiein es con
rayos x que es menos radiacion con un computador que te hace multicortes cada 2
mm asi que tu puedes definir atraves de ese computador una imagen decir si es un
tumor una masa una colección para identificar fenomenos obstructivos, sobrepasa la
ecografia de sensibilad y ya la urografia no tiene sentido.
Resonancia nuclear magnetica: todavia es hasta mejor, utiliza campos
magneticos de los nucleos atomicos, con un computador arregla esa imagen y le da
una sensibilidad muy altisima para definir masas aun mas pequeñas, una alta
sensibilidad y especifididad cuando hay algo eso es bien claro. Util: paciente que no
se le debe poner medio de contraste, paciente con enfermedad renal cronica que
tenemos que cuidarlo del medio de contraste porque daña el riñon, en los niños
tiene utilidad es dinámico.
En la medicina nuclear, la gammagrafia para que es util ?: en niños que tienen
pielonefritis seguidas hay que vigilarlos porque pueden existir cambios que son
estructurales, cicatrices Una gammagrafia con dmca la va a mostrar
inmediatamente, es altamente sensibile, pero no dice que es infección urinaria, es
de poco uso en los adultos.
En los niños entonces usamos una gammagrafia con dmsa, la resonancia
magentica es muy bien pero la ecografia no tiene mucha utilidad en niños porque si
es niño no tiene calculos renales, no tiene tumores, esos fenómenos obstructivos
del adulto, identificamos otras cosas que son los daños de la pielonefritis aguda y
usamos para la gammagrafia.
La cistouretrografia es inyectar un medio de contraste en la vejiga y como hay reflujo
se devulve grado I, II,III,IV cuando los ureretres estan super dilatados.
En adultos pues si es mas facil la ecografia por si tiene un tumor tiene postrata un
calculo urinario, renal.
Fenómeno obstructivo
1. urotac: definir la lesión y tipo, la ecografia no nos muestra una obstruccion a nivel
del ureter, solo nos dice que hay hidronefrosis. el urotac si y la resonancia aun mas
sensible y la gammagrafia con dmsa no se utiliza mucho.
Manejo
1. Definir si es complicada o no es complicada que nos ayudara a definir el
pronostico y que tiempo hariamos el tto.
No complicada: antes se usaba el tto dos dias y curaba la infeccion pero al mes o
dos meses podia haber recurrecia, porque el tto de un dia no acaba con la flora
colon-rectal que esta produciendo la infeccion, entonces se uso estudio con tres
dias de tto y ahí si se disminuyeron las bacterias que estaban en colon y recto y no
hay recurrencia de esa infeccion. TTO 3 DÍAS
La amoxacilina y la ampicilina tienen mucha resistencia 20-30%, entonces se utiliza
mas (tto primera linea) Nitrofurantorina 100 mg cada 12 horas por 3 días, segunda
línea dejemos las quinolonas (Trimetropin-sulfa 160 cada 12 horas por 3 días) y
betalactamicos, ambos son muy eficaces mas de 90% responden muy bien al tto, es
mas que suficiente y cuidamos la vía urinaria la preservamos para que no exista
posterior resistencia; la fosfomicina (única dosis) se usa en embarazadas,
ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas, levofloxacina, amoxacilina clavulanato.
Hay condiciones especiales para tener en cuenta el tto?, el sexo si es hombre es
complicada y ya no serán 3 días son de 7 a 14 dias, si es mujer embarazada va a
ser 7 dias porque es complicada, si es cistitis común y corriente son los tres días
que hablamos.
Bacteriuria asintomatica en embarazada si se trata, esas bacterias pueden crecer
hasta en un 40% de los casos pueden causar pielonefritis, entonces hay que tratar
ya que la pielonefritis puede causar problemas en el embarazo: feto pequeño,
hta(+), preeclamsia.
Enfermedad de base: cualquier fenómeno obstructivo que tenga, si tiene calculo, si
tiene un tumor hay que operarlo si tiene próstata hay que operarlo, hay que tener en
cuenta la patologia de base, si tiene sonda permanente tiene bacteriuria, pero no se
trata todo, porque los estudios dice que no hay complicaciones, y si tratas puedes
causar problemas como intolerancia a la droga o resistencia.
Recurrencia de infección con sonda vesical te da para haber profilaxis.
Germen de la comunidad o intrahospitaliria, el 80%-90% de infecciones por E.coli
son de la comunidad ya dentro del campo intrahospitalario representa el 50% y hay
otros germenes enterobacter, staphylococus, klebsiella, proteous; el tto tambien es
diferente ya es una infeccion complicada porque tiene manipulacion de via urinaria y
hay que hacer 114 dias de tto.
¿Causas de no resolución de IVU?
 Resistencia al tto.
  urolitiasis
 Prostatitis crónica: tto de 2-4 semanas (1 mes).
 Colecciones.
¿Cuando haríamos profilaxis?
 En los niños: cuando tienen el fenómeno de reflujo uretero vesical porque ese
niño tendrá pielonefritis seguida, cicatrices daño renal y diálisis a los 20 a 30
años, hay que prevenir hasta que se pueda corregir esa dilatación de su
urotelio, que se hace mediante cx.
 Adultos: con obstrucción, con sonda o inmunosuprimido, que le dan tto para
cáncer, y hace infecciones recurrentes.
 Mujeres asintomática.
 Embarazo: cuando tiene mas de 2 reinfecciones, mas de dos o 3 recurrencias
al año.
 Postcoital: cistitis después de las relaciones sexuales, se recomienda una
tableta de nitrofurantoina después de cada relación sexual y se previene la
aparición de una nueva cistitis, o trimetropin sulfa 800 mg, o cefalexina.
 Seguimiento del paciente: clínico, parcial de orina, urocultivo, imagen, lo
mismo que hablamos para el diagnostico.
Complicaciones:
 Absceso cortical dado por diseminación: tto antibiótico, si el absceso no se
mejora hay que drenarlo, nefrectomía si no mejora porque causa sepsis y
muerte.
 Absceso cortico medular.
 Absceso perinefritico igual por pseudomonas, tto drenaje y si no nefrectomía.
 Quistes smples no se le hacen nada pero si están infectados drenaje y
nefrectomia.
 Factores que sugieren severidad
 Sexo masculino todas las complicas, edad mas de 60 años, fiebre, sepsis,
dure mas 7 días, hematuria macroscópica, urolitiasis, exposición previa a
antibiótico de resistencia, hospitalización reciente porque puede ser un
germen intrahospitalario que es mas agresivo, síntomas urinarios después de
una cistoscopia, emb +, dm +, infección urinaria por germen resistencia.
Prevención
 Estrógenos, exógeno vía oral: en menopausia, la falta de estrógenos hace
que se cambie esa estructura del urotelio.
 Educar a las niñas, de como limpiarse y que no retengan orina.
 Orinar después de la relación sexual sirve para barrer, el aseo esas cosas
son cuestiones de educación.
 Evitar procedimientos invasivos.
 Disminuir frecuencia de relaciones sexuales.
 Evitar espermicida o diafragmas porque cambia el ph normal.
 Uso de arandanos.