Revisión Bibliográfica

Conductas terapéuticas actuales de colangitis

aguda.
Bertel Felix, Padilla Hely, Sánchez Ulises, Vuelvas José.

Correo de contacto, helypadilla@hotmail.com; Universidad del Sinú Elías Bechara Zainúm

Montería, Córdoba – Colombia

Resumen
La colangitis aguda es una enfermedad séptica grave del tracto
Palabras claves: biliar. Está asociada con la obstrucción de las vías biliares;
Colangitis aguda clínicamente está caracterizado por fiebre, ictericia y dolor abdominal
Vía biliar que se desarrolla como resultado de estasis e infección en el tracto
Conducta biliar. La colangitis fue descrita por primera vez por Charcot como
Terapéutica una enfermedad grave y potencialmente mortal; sin embargo, ahora se
Manejo clínico ha determinado que la gravedad puede variar de leve a potencialmente
mortal dependiendo del estado del paciente.

En esta revisión, se tendrán como pilares fundamentales las conductas

terapéuticas de la colangitis aguda, ya sea la atención de apoyo
agresiva, el inicio de los antibióticos apropiados, la optimización de la
función de varios sistemas de órganos vitales y el drenaje biliar
temprano, ya que estos son fundamentales para disminuir la
mortalidad y morbilidad asociadas a esta afección.

Abstract

Keywords: Acute cholangitis is a serious septic disease of the biliary tract. It is

Acute cholangitis associated with obstruction of the bile ducts; clinically it is
Biliary characterized by fever, jaundice, and abdominal pain that develops as
Conduct a result of stasis and infection in the biliary tract. Cholangitis was first
Therapy described by Charcot as a serious and life-threatening disease;
Clinical management however, it has now been determined that the severity can range from
mild to life-threatening depending on the condition of the patient.

In this review, the therapeutic behaviors of acute cholangitis will be

taken as fundamental pillars, be it aggressive supportive care,
initiation of appropriate antibiotics, optimization of the function of
various vital organ systems, and early biliary drainage, as well as that
these are essential to reduce the mortality and morbidity associated
with this condition.
Introducción
La colangitis aguda es una entidad clínica
causada por una infección bacteriana del
sistema biliar, más comúnmente secundaria a
una obstrucción parcial o completa de la vía
biliar o de los conductos hepáticos (1). Es
además, una entidad con el potencial de
causar morbilidad y mortalidad significativas
(2). Muchos pacientes con colangitis aguda
responden a la terapia con antibióticos; sin
embargo, los pacientes con colangitis grave o
tóxica pueden no responder y pueden requerir
drenaje biliar de emergencia.
La principal importancia de esta afección es
que es una entidad muy tratable si se trata
adecuadamente, pero la mortalidad puede ser
alta si hay demora en el tratamiento.
Además del diagnóstico, el tratamiento de la
colangitis aguda sigue siendo un problema
médico importante. Los puntos de interés
incluyen el manejo de pacientes con
comorbilidades, evaluación de la severidad,
evolución de los patógenos implicados que
influyen en la elección de la terapia
antimicrobiana probabilística (grado de
cobertura contra bacterias
multirresistentes, infecciones anaerobias,
enterococos…), duración del tratamiento
antibiótico y momento del drenaje del
conducto biliar (3).
Objetivo General
Caracterizar las conductas terapéuticas
actuales de la colangitis aguda
Objetivos Específicos
 Conocer las nuevas estrategias
terapéuticas de la colangitis aguda
 Documentar los diferentes enfoques de
tratamiento de colangitis aguda que se
han establecido con el paso del tiempo.
La colangitis aguda es una afección causada
por una inflamación e infección aguda del
sistema de conductos biliares, así como por la
obstrucción del flujo biliar que conduce a un
aumento de bacterias y endotoxinas en los
sistemas de drenaje vascular y linfático (4). 
La coledocolitiasis es la causa más común,
con cálculos que causan infecciones en el
conducto biliar común que conducen a una
obstrucción parcial o completa del sistema
biliar (5).
La terapia médica inicial se basa en la
reanimación temprana con líquidos y una
cobertura antibiótica adecuada. La demora en
el tratamiento puede provocar un shock
séptico. Dependiendo del curso y la gravedad,
se puede realizar un procedimiento de drenaje
biliar con la ayuda de recursos endoscópicos
y quirúrgicos (1). La colangitis aguda es una
afección tratable cuando se maneja
adecuadamente. Sin embargo, la mortalidad
puede ser bastante alta si hay un retraso
significativo en el tratamiento.
Conductas terapéuticas de colangitis aguda
El objetivo del tratamiento de la colangitis
aguda es controlar tanto la infección biliar
como la obstrucción. El pilar del tratamiento
es la terapia con antibióticos dirigida contra
los patógenos entéricos y el drenaje biliar. El
manejo de emergencias agudas implica una
evaluación del ABC (vía aérea, respiración,
circulación), monitorización cardíaca y
oximetría de pulso, obtención de acceso
intravenoso, reposición agresiva de líquidos y
electrolitos según corresponda, y cuidados de
apoyo (4). 
Terapia antimicrobiana
La mayoría de los patógenos relevantes para
el inicio y perpetuación de la colangitis se
derivan de la microbiota gastrointestinal,
incluidas las bacterias entéricas Gram
negativas y los enterococos.
La administración de antibióticos debe
iniciarse empíricamente lo antes posible en
cualquier paciente con sospecha clínica de
colangitis, es decir, <1 h si hay signos de
choque séptico, de lo contrario < 4 h para los
estudios diagnósticos definitivos y, en todo
caso, antes de realizar los procedimientos de
drenaje. Hay varios aspectos que deben
tenerse en cuenta en la selección de un agente
antibiótico apropiado, como las bacterias
potencialmente infecciosas, la gravedad de la
enfermedad y las comorbilidades, las alergias,
los patrones de susceptibilidad local y el
historial de uso de antibióticos del paciente
(5).
En las guías de Tokio 2018 (TG18); la terapia
empírica se define como terapia
antimicrobiana hasta que los cultivos y los
resultados de las pruebas de sensibilidad
estén disponibles. Una vez que los
microorganismos causantes y los resultados
de las pruebas de susceptibilidad estén
disponibles, la terapia antimicrobiana debe
ajustarse a los agentes antimicrobianos
específicos dirigidos a los organismos (6). 
El objetivo principal de la terapia
antimicrobiana en la colangitis aguda es
limitar tanto la respuesta séptica sistémica
como la inflamación local, prevenir
infecciones del sitio quirúrgico en la herida
superficial, fascia o espacio de órganos y
prevenir la formación de abscesos
intrahepáticos (6).
La terapia antimicrobiana depende en gran
medida de los datos locales de susceptibilidad
a los antimicrobianos. Se ha informado
ampliamente sobre la aparición de resistencia
a los antimicrobianos entre los aislados
clínicos de Enterobacteriaceae de pacientes
con infecciones intraabdominales adquiridas
en la comunidad. Especialmente, las
betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
y las carbapenemasas (es decir, metalo-beta-
lactamasa y no-metalo-beta-lactamasa) que
producen bacilos informados han afectado
significativamente la selección del
tratamiento empírico para pacientes con
colangitis aguda (6)
En TG18, las guías de práctica internacional
para la colangitis aguda, los agentes
apropiados para su uso se proporcionan en la
(Tabla 1) mediante definiciones basadas en
clases de antimicrobianos (6).
Tabla 1. Recomendaciones de antimicrobianos para infecciones biliares agudas (6).

a
 Se recomienda la vancomicina para cubrir Enterococcus spp. para la colecistitis y la colangitis aguda
adquirida en la comunidad de grado III, y las infecciones biliares agudas asociadas a la asistencia sanitaria. Se
recomienda linezolid o daptomicina si se sabe que Enterococcus resistente a la vancomicina (VRE) coloniza
al paciente, si el tratamiento previo incluía vancomicina y / o si el microorganismo es común en la
comunidad.
b
 Ampicilina / sulbactam tiene poca actividad contra Escherichia coli. Se elimina de las directrices
norteamericanas.
c
 Se deben considerar los patrones de susceptibilidad a los antimicrobianos locales (antibiograma) para su uso
d
 La terapia antiaerobia, incluido el uso de metronidazol, tinidazol o clindamicina, está justificada si hay una
anastomosis biliar-entérica. Los carbapenémicos, piperacilina / tazobactam, ampicilina / sulbactam,
cefmetazol, cefoxitina, flomoxef y cefoperazona / sulbactam tienen suficiente actividad anti-anaeróbica para
esta situación.
e
 Se recomienda el uso de fluoroquinolonas si se conoce la susceptibilidad de los cultivos aislados o para
pacientes con alergias a los betalactámicos. Muchos aislados Gram negativos productores de β-lactamasa de
espectro extendido (BLEE) son resistentes a las fluoroquinolonas.

El uso de la gravedad de la enfermedad como Para la colecistitis y la colangitis aguda

guía para la selección de agentes
antimicrobianos se ha cuestionado ante el
número creciente de E.
coli y Klebsiella productoras de BLEE en la
comunidad. Los carbapenémicos, piperacilina
/ tazobactam, tigeciclina, amikacina y otros
agentes más nuevos como ceftazidima /
avibactum y ceftolozano / tazobactam
también pueden usarse para tratar estos
aislados (6).
adquirida en la comunidad de grado III, como
terapia inicial (terapia empírica), se
recomiendan agentes con actividades
antipseudomonas hasta que se identifiquen
los organismos causantes (6).
Enterococcus spp. es otro patógeno
importante a tener en cuenta en pacientes con
colangitis aguda y colecistitis adquirida en la
comunidad de grado III. Se recomienda la
vancomicina para
cubrir Enterococcus spp. para pacientes con
colangitis aguda adquirida en la comunidad
de grado III y / o colecistitis, hasta que los
resultados de los cultivos estén disponibles
(6). 
Finalmente, también se debate la duración de
la terapia antimicrobiana. Las Guías de Tokio
2018 sugirieron 4 a 7 días después del control
de la fuente de infección, excepto en lo que
respecta a enterococos y estreptococos, para
los cuales la duración recomendada, debido al
riesgo de endocarditis, es de 2 semanas (4,
6). Sin embargo, la Sociedad Francesa de
Enfermedades Infecciosas (SPILF) ha
propuesto una reducción de la duración del
tratamiento antimicrobiano a 3 días, incluso
en casos de bacteriemia (con las notables
excepciones de colangitis esclerosante
primaria y receptores de trasplante de hígado)
(3).
En resumen, la terapia antimicrobiana
probabilística debe iniciarse inmediatamente
después de la prueba de hemocultivo y
consiste en un antibiótico betalactámico
que cubra las enterobacterias, mientras que
las bacterias anaerobias probablemente deben
ser atacadas solo en casos de anastomosis
biliar-entérica y enterococos solo en
contextos de contexto nosocomial, alta
gravedad o inmunodepresión. La duración de
5 días después del drenaje parece suficiente
(6).
Tratamiento de la obstrucción del
conducto biliar
Drenaje biliar- colangiopancreatografía
retrograda endoscópica (CPRE)
Debido a la alta presión intraductal biliar, se
altera la secreción biliar de antibióticos.
Entonces, el drenaje biliar es el siguiente
paso. La mejor forma de hacerlo es mediante
una colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica (CPRE) terapéutica.
La CPRE se considera la terapia de primera
línea. Es menos invasivo en comparación con
el drenaje biliar transhepático percutáneo
(PTBD) en el sentido de que permite
atravesar los orificios existentes en lugar de
crear un tracto artificial. La obstrucción
puede tratarse mediante la colocación de un
stent biliar o la colocación de una sonda
nasobiliar. Este último permite el seguimiento
de la producción de bilis. Los stents de
plástico (7-10 Fr), por otro lado, son más
cómodos para los pacientes ya que no hay
drenaje externo. La desventaja de los stents
internos es que es más probable que se
ocluyan con biofilm y lodo y el reemplazo es
más invasivo que para un drenaje percutáneo
interno-externo (7). Las maniobras agresivas
como la esfinterotomía o la extracción de
cálculos también se pueden realizar en el
mismo entorno, aunque deben evitarse en la
colangitis aguda grave según las Guías de
Tokio. Las complicaciones de la terapia
endoscópica pueden incluir pancreatitis,
hemorragia, perforación intestinal, oclusión o
migración del stent y lesión de los conductos
biliares, incluida la perforación. La CPRE
generalmente no es una opción en pacientes
con anatomía quirúrgica alterada; aunque está
presente en algunos centros, la CPRE asistida
por enteroscopia con balón requiere equipo y
experiencia especiales, y es técnicamente
desafiante y requiere mucho tiempo (7).
En caso de coledocolitiasis, la esfinterotomía
y extracción de piedra, debe realizarse con o
sin la colocación de un stent biliar
transpapilar (figura 1). A veces, existe un
mayor riesgo de hemorragia por
esfinterotomía biliar si el paciente es
coagulopático o toma agentes
antiplaquetarios. En esos casos, el stent biliar
se puede colocar temporalmente sin
esfinterotomía (1).
 Figura 1: Esfinterotomía biliar seguida de extracción de cálculos, seguida de colocación de un stent (1).
En colangitis aguda de grado I o leve: el
drenaje biliar debe realizarse en 24 a 48 h. En
colangitis aguda de grado II o moderada (es
decir, el paciente no ha respondido a los
antibióticos en las primeras 24 h): drenaje
biliar temprano, y en colangitis aguda de
grado III o grave: debe realizarse drenaje
biliar urgente. Tras el tratamiento
endoscópico de la colangitis aguda, se
recomienda la colecistectomía laparoscópica
en pacientes con litiasis biliar (1).
Drenaje biliar- drenaje biliar
transhepático percutáneo (PTBD)
El drenaje percutáneo generalmente se
considera la opción de tratamiento de
segunda línea después de la CPRE fallida,
excepto en pacientes con anatomía alterada
quirúrgicamente (p. Ej., Roux-en-Y) no aptos
para endoscopia. La PTBD también puede ser
más ventajosa para las obstrucciones por
encima del coledoco cuando se busca el
drenaje de lóbulos o segmentos
individuales. Los drenajes internos-externos o
solo externos pueden ser incómodos y un
problema estético para algunos
pacientes. Además, pueden estar asociados
con la pérdida de bilis y la inflamación de la
piel. Al igual que con los stents plásticos, son
necesarios los cambios de rutina de los
drenajes percutáneos, pero son más rápidos y
menos invasivos (7).
Las complicaciones de la PTBD incluyen
hemorragia, lesión vascular, fuga biliar,
biloma, peritonitis, sepsis, pancreatitis y
transgresión pleural. La tasa de
complicaciones mayores informada es del
2%. El sangrado puede ser el resultado de una
lesión capsular o parenquimatosa del
hígado. Las posibles lesiones vasculares
incluyen pseudoaneurisma arterial o fístulas
vasculares-biliares que pueden presentarse
como hemobilia (figura 2). El manejo de la
hemobilia generalmente depende de las
fuentes de hemorragia (arteria hepática, vena
hepática o vena porta). Las opciones de
tratamiento van desde taponar el sitio de la
lesión en casos de lesión venosa hasta
embolización en casos de lesión arterial (7).
Figura 2: Un hombre de 66 años que se sometió a la colocación de un drenaje biliar transhepático percutáneo
2 semanas antes presentó sangre roja brillante por el recto y una hemoglobina que descendía lentamente. La
TC de abdomen muestra el drenaje biliar interno-externo ( flecha ) en comunicación con una rama de la vena
porta izquierda, sugiriendo una fístula portal-biliar como causa de hemobilia (7).
Drenaje biliar- procedimientos alternativos
El drenaje biliar guiado por ultrasonido
(EUS-BD) se utiliza cada vez más como un
método alternativo a la CPRE y la PTBD para
proporcionar una opción mínimamente
invasiva para el drenaje biliar en casos en los
que la CPRE ha fallado, en pacientes con
anatomía alterada quirúrgicamente en los que
no es posible acceder a la ampolla, o en casos
de stents ocluidos colocados por vía
transpapilar.  Existen diversos enfoques de
EUS-BD, incluida la hepaticogastrostomía
guiada por EUS (EUS-HGS) a través de un
abordaje intrahepático y la
hepaticoduodenostomía guiada por EUS
(EUS-HDS). En la EUS-HGS, la punción de
uno de los conductos hepáticos izquierdos se
logra bajo la guía de la ultrasonografía (USE)
a través del cardias o de la curvatura menor
del estómago. Una vez que se obtiene el
acceso, se dilata una fístula usando un
cauterio eléctrico coaxial, dilatador tipo
bujía, y / o globo a través del cual se coloca
un stent (7). 
Otras modalidades de drenaje biliar incluyen
drenaje nasobiliar endoscópico (ENBD) por
catéter nasobiliar, drenaje biliar transhepático
percutáneo (PTBD) y drenaje quirúrgico
abierto (drenaje con tubo en T después de
laparotomía).
La ENBD se realiza con mucha menos
frecuencia, en comparación con la colocación
de un stent biliar. La ENBD tiene las ventajas
de que se puede repetir la colangiografía
cuando se desconoce la ubicación de la
estenosis biliar, se puede drenar el pus espeso
o la bilis purulenta de manera más eficaz, se
puede lavar si el tubo está obstruido, se puede
cultivar el aspirado biliar y no esfinterotomía
adicional se requiere. Las desventajas son que
resulta incómodo para el paciente y un
paciente confundido puede sacarlo (1).
La PTBD generalmente se realiza en caso de
CPRE fallida o si el paciente tiene múltiples
comorbilidades y no es un buen candidato
para la CPRE. No hay necesidad de sedación
o anestesia intravenosa para la PTBD. Las
desventajas incluyen malestar del paciente,
mayor duración de la estancia hospitalaria,
riesgos de peritonitis biliar, hemorragia
intraperitoneal y sepsis. Está contraindicado
en pacientes con ascitis, coagulopatías y
obstrucciones biliares intrahepáticas (1).
La coledocoduodenostomía urgente guiada
por USE con colocación de un stent metálico
cubierto es una opción en el contexto de la
colangitis aguda, principalmente en los
centros de atención terciaria. El drenaje
quirúrgico se reserva cuando otras
modalidades de drenaje biliar están
contraindicadas o fallan. En la actualidad,
rara vez se realiza debido a la alta morbilidad
y mortalidad del 20 al 60% (1, 8).
Para evitar una cirugía prolongada, se
recomienda la coledocotomía con drenaje con
tubo en T sin coledocolitotomía. La
coledocotomía laparoscópica con extracción
de cálculos se puede realizar en caso de
extracción endoscópica fallida de un cálculo
del colédoco (1).
En pacientes con anatomía alterada
quirúrgicamente, como anastomosis en Y de
Roux o hepaticoyeyunostomía, la CPRE
asistida por enteroscopio con balón con
drenaje biliar se realiza con una tasa de éxito
variable, del 40 al 95% (9).
Papel de la cirugía en la colangitis
La intervención quirúrgica en la colangitis
proporciona una opción de emergencia.
Aunque es una intervención quirúrgica
invasiva, generalmente da como resultado
una regresión más persistente de la colangitis
(10).
La elección de una intervención quirúrgica
depende de múltiples factores, incluidas las
características del paciente (anestesia general,
tolerabilidad de la cirugía, procedimiento,
antecedentes de fracaso del tratamiento) y
características patológicas como
características de las lesiones y obstrucciones
hepatobiliares (1,10).
El tratamiento quirúrgico también puede estar
indicado como un procedimiento de drenaje,
en estos casos la cirugía es el método de
elección cuando otros métodos de drenaje
como la CPRE y el drenaje biliar guiado por
(EUS-BD) no son posibles.
Las intervenciones de drenaje junto con la
cirugía están indicadas en casos con estenosis
del conducto, dilatación u piedras
obstructivas. Más comúnmente, la
hepaticoyejunostomía es el método de
elección de drenaje biliar quirúrgico. Los
pacientes que se sometieron a drenaje
quirúrgico mostraron una tasa de mortalidad
más alta y una estadía hospitalaria más
prolongada que los tratados con drenaje
endoscópico (10).
La exploración del conducto biliar abierta o
laparoscópica (LBDE) y la extracción de
cálculos se realizan con poca frecuencia. Sin
embargo, en pacientes sometidos a
colecistectomía laparoscópica, el LBDE
transquístico o transductal se ha considerado
una técnica adecuada para la extracción de
cálculos del colédoco en casos de colangitis
aguda no grave (11). Una vez que se accede a
través de una incisión que expone el colédoco
o el colédoco, se introduce un catéter de
colangiograma para visualizar cualquier
cálculo mediante fluoroscopia. Dependiendo
de la ubicación y el tamaño del cálculo visto,
se puede usar un balón de Fogarty de 4 Fr
para eliminar los cálculos en el duodeno o, en
casos más difíciles, se puede utilizar una
ablación con láser o una cesta de extracción a
través de un coledocoscopio después de
dilatar el acceso (7, 12).
Materiales y métodos
Se buscó literatura sobre el tema en las bases
de datos Science Direct, Scopus,
Researchgate, Google academics y Proquest
utilizando combinaciones de los descriptores
y términos Medical Subject Headings
(MeSH), en inglés y español, para colangitis
aguda, tratamiento, terapéuticas de colangitis.
Se consideraron los documentos publicados
posteriores al 2015 y la última búsqueda se
realizó el 07 de abril del 2021. Se definieron
como criterios de inclusión:
 Artículos de revisión, ensayos
preclínicos y clínicos publicados
después del 2015.
 Disponibilidad del documento
completo.
 Búsqueda en cascada de artículos
relacionados.
Se definieron como criterios de exclusión:
 Artículos en idioma diferente al
inglés y español.
 Artículos con datos insuficientes o
bajo poder estadístico, incluyendo
reportes de caso con pacientes.
 Artículos con fecha de publicación
anterior al 2015.
De esta manera se obtuvieron un total de 388
artículos, que se evaluaron con los criterios
mostrados en la figura 4 para un total de 12
documentos incluidos.

Figura 4: Flujograma de búsqueda de información

Conclusión
Mediante la información recolectada, enfoque multidisciplinario es esencial para la
ofrecemos estrategias implementadas en esta disminución de la morbimortalidad.
afección sigue siendo una enfermedad
grave que requiere un tratamiento
multidisciplinario de emergencia que
asocie terapia antimicrobiana y drenaje de las
vías biliares.  A pesar de la existencia de
recomendaciones (TG18), el tratamiento y el
pronóstico están estrechamente relacionados
con las particularidades del paciente donde un
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