Infección por Papilomavirus Humano (HPV)

(Verrugas genitales; condilomas acuminados; verrugas venéreas, verrugas anogenitales)

Por Sheldon R. Morris , MD, MPH, University of California San Diego

Revisado médicamente ene. 2023

Etiología Prevención

Signos y síntomas Conceptos clave

Diagnóstico Más información

Tratamiento

El papilomavirus humano (VPH) infecta las células epiteliales. La mayoría de los > 100 subtipos
infecta el epitelio cutáneo y causa verrugas cutáneas; algunos tipos infectan el epitelio mucoso
y causan verrugas anogenitales. Las verrugas cutáneas o anogenitales se diagnostican sobre la
base del aspecto clínico y, en general, se tratan con medicamentos tópicos o tratamientos
citodestructores. Las verrugas genitales pueden persistir y diseminarse mucho en pacientes con
depresión de la inmunidad celular (p. ej., debido a embarazo o a infección por HIV). Algunos
tipos que infectan el epitelio de la mucosa pueden inducir cáncer anogenital u orofaríngeo. Se
recomiendan pruebas de Papanicolaou y/o investigación de HPV para detectar cáncer de cuello
uterino y anal en pacientes de alto riesgo. Hay vacunas disponibles para proteger contra muchas
de las cepas del HPV que pueden causar verrugas y cáncer genitales.
El HPV es la infección de transmisión sexual más frecuente. El HPV es tan común que el 80% de
las personas sexualmente activas no vacunadas contraen el virus en algún momento de su vida
(1). En los Estados Unidos, alrededor de 14 millones de personas se infectan con HPV cada año;
antes de que la vacuna contra el HPV estuviera disponible, cada año aproximadamente 340.000
a 360.000 pacientes consultaban debido a verrugas genitales causadas por HPV.

La mayoría de las infecciones por HPV se resuelve espontáneamente en 1 o 2 años, pero algunas
persisten.

Etiología de la infección por HPV

Se documentaron > 100 tipos de HPV. Algunos infectan el epitelio cutáneo y causan verrugas
cutáneas comunes. Algunos infectan principalmente la mucosa de la región anogenital, así como
las regiones orofaríngea y laríngea.

Las principales manifestaciones de HPV anogenital son

• Verrugas genitales (condiloma acuminado)
• Neoplasia intraepitelial y carcinoma del cuello uterino, de la vulva, dela vagina el ano o
el pene
• Cánceres laríngeos y de orofaringe
• Papulosis bowenoide
Algunos datos sugieren que el HPV desempeña un papel en la patogenia de algunos cánceres de
vejiga.
Los condilomas acuminados son verrugas anogenitales benignas producidas por los tipos de HPV
6 y 11, al igual que las verrugas laríngeas y orofaríngeas. La neoplasia intraepitelial de bajo grado
y de alto grado y el carcinoma puede deberse a la infección por HPV.

Prácticamente todos los cánceres de cuello uterino están causados por HPV; aproximadamente
el 70% está causado por los tipos 16 y 18, y muchos de los restantes se deben a los tipos 31, 33,
45. 52 y 58 (1). Los tipos de HPV que afectan principalmente a la zona anogenital pueden
transmitirse a la orofaringe por contacto orogenital; el tipo 16 parece ser responsable de
muchos casos de cáncer de la orofaringe. Los HPV de tipo 16 y 18 también pueden causar cáncer
en otras áreas, incluyendo la vulva, la vagina, el ano y el pene.

Perlas y errores
Prácticamente todos los casos de cáncer cervical se deben a HPV (human papillomavirus).
El HPV se transmite a partir de lesiones durante el contacto con piel o mucosa. Los tipos que
afectan la región anogenital suelen diseminarse por vía sexual durante el coito vaginal o anal,
pero también puede ocurrir durante el contacto digital, bucal y genital sin penetración.

Las verrugas genitales son más frecuentes en pacientes inmunodeficientes. Las velocidades de
crecimiento varían, pero el embarazo, la inmunodeficiencia o la maceración de la piel pueden
acelerar el crecimiento y la diseminación de las verrugas.

Signos y síntomas de la infección por HPV

Las verrugas causada por el HPV aparecen tras un período de incubación de entre 1 y 6 meses.

Las verrugas anogenitales visibles suelen ser pólipos (lesiones sobreelevadas) blandos, húmedos
y diminutos de color rosado o grisáceo que
• Aumentar de tamaño
• Puede llegar a ser pediculado
• Tienen superficies rugosas
• Puede ocurrir en grupos
En general las verrugas son asintomáticas, pero en algunos pacientes producen prurito, ardor o
molestias.

En los hombres, las verrugas se localizan con mayor frecuencia debajo del prepucio, sobre el
surco coronal, dentro del meato uretral y sobre el cuerpo del pene. Pueden aparecer alrededor
del ano y en el recto, en especial en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres.

En las mujeres, las verrugas aparecen con mayor frecuencia en la vulva, la pared vaginal, el cuello
uterino y el periné, aunque la uretra y la región anal también pueden verse afectadas.

Los tipos de HPV 16 y 18 suelen causar lesiones intraepiteliales endocervicales o anales, difíciles
de visualizar y de diagnosticar clínicamente.

Diagnóstico de la infección por HPV

• Examen físico
• Prueba de HPV
• Citología cervical y, en ocasiones, anal (prueba de Papanicolaou)
• A veces, colposcopia, anoscopia o ambas
Las verrugas genitales suelen diagnosticarse mediante inspección visual macroscópica. Su
apariencia suele permitir su diferenciación de los condilomas planos de la sífilis secundaria y de
los carcinomas. Sin embargo, se recomienda solicitar pruebas serológicas para sífilis en el
momento del diagnóstico inicial y después de 3 meses. Las verrugas atípicas, ulceradas,
sangrantes o persistentes pueden tener que biopsiarse para excluir un carcinoma.

Las lesiones intraepiteliales cervicales y anales solo pueden visualizarse mediante colposcopia y
anoscopia. La aplicación de una solución de ácido acético al 3-5% durante algunos minutos antes
de la colposcopia blanquea las lesiones, y mejora la visualización y la detección de lesiones
pequeñas.
En entornos de bajos recursos sin acceso a pruebas de Papanicolaou o colposcopia de rutina, el
cribado y la evaluación para detectar cáncer de cuello uterino incluyen pruebas de HPV y/o
inspección visual con uso de ácido acético o yodo Lugol (1, 2).

Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) para los subtipos oncogénicos de HPV
se utilizan como parte del cribado del cáncer de cuello uterino en las mujeres. Las pruebas
iniciales típicas detectan cualquiera de los 13 tipos comunes de alto riesgo. Se pueden realizar
pruebas de seguimiento del genotipo de HPV para detectar los tipos de alto riesgo, típicamente
16, 18 o 45. No existen pruebas de HPV de uso clínico para hombres.

Los médicos deben buscar lesiones orales malignas potencialmente causadas por el HPV durante
el examen sistemático de la boca y la cavidad bucal.

Tratamiento de la infección por HPV

• Terapia citodestructora o escisión (p. ej., mediante cáusticos, crioterapia,
electrocauterización, láser o escisión quirúrgica)
• Tratamiento tópico (p. ej., con antimicóticos, o inductores del interferón)
No se desarrollaron tratamientos completamente satisfactorios para las verrugas anogenitales,
dado que las recidivas son frecuentes y requieren nuevos cursos terapéuticos. En los pacientes
inmunocompetentes, las verrugas genitales pueden resolverse sin tratamiento. En los pacientes
inmunodeficientes, las verrugas pueden responder en forma menos óptima al tratamiento.

Debido a que ningún tratamiento es claramente más eficaz que otros, el tratamiento de las
verrugas anogenitales debe guiarse por otras consideraciones, principalmente del tamaño de la
verruga, el número y la localización anatómica; la preferencia del paciente; el costo del
tratamiento; la conveniencia; los efectos adversos y la experiencia del médico (véase the Centers
for Disease Control and Prevention [CDC] 2021 Sexually Transmitted Infections Treatment
Guidelines: Anogenital Warts).

La verrugas genitales pueden ser tratadas con

• Cáusticos
• Medicamentos tópicos
• Crioterapia
• Electrocauterización
• Laser
• Resección quirúrgica
Anestesia local o general de acuerdo con el tamaño o el número de verrugas que deben
eliminarse. Las verrugas vulvovaginales extensas pueden requerir ablación con láser. En las
verrugas anales, la extirpación con un resectoscopio puede ser el tratamiento más eficaz; se
utiliza anestesia general.

Los tratamientos tópicos incluyen antimitóticos (p. ej., podofilotoxina, podofilino, 5-

fluorouracilo), ácidos (p. ej., ácido tricloroacético), inductores del interferón (p. ej., imiquimod)
y sinecatequinas (un producto botánico con mecanismo desconocido). Estos son ampliamente
utilizados, pero por lo general requieren múltiples aplicaciones durante semanas a meses y con
frecuencia son ineficaces. Antes de aplicar los tratamientos tópicos, debe protegerse el tejido
circundante con vaselina en gel. Es necesario advertir a los pacientes que después del
tratamiento es posible que experimenten dolor en el área.

La aplicación intralesional o intramuscular de interferón alfa (p. ej., interferón alfa-2b, interferón
alfa-n3) logró eliminar lesiones sobre la piel y los genitales que no habían respondido a otros
tratamientos, aunque aún no se definieron las formas de administración óptimas y los efectos a
largo plazo. Asimismo, en algunos pacientes con papulosis bowenoide de los genitales (causada
por HPV tipo 16), se observó la desaparición inicial de las lesiones después del tratamiento con
interferón alfa, aunque resurgieron más adelante como cánceres invasores.

Al eliminar la superficie interna húmeda del prepucio, la circuncisión puede prevenir las recidivas
en hombres.

Las parejas sexuales actuales de personas con verrugas genitales deben ser sometidas a
exámenes y, si se detecta una infección, deben recibir tratamiento.

Las lesiones intrauretrales se tratan con éxito con tiotepa (un fármaco alquilante) instilada en
la uretra. En los hombres, la aplicación de 5-fluorouracilo 2 a 3 veces al día es muy eficaz para
las lesiones uretrales, aunque rara vez causa edema, que puede ocasionar una obstrucción
uretral. Las lesiones intrauretrales suelen ser tratadas por un urólogo.

La neoplasia cervical intraepitelial (CIN) se controla con biopsia escisional.

La neoplasia intraepitelial vulvar y vaginal se trata con resección quirúrgica.

Las parejas sexuales de pacientes con neoplasia intraepitelial cervical o carcinoma de cuello
uterino y de pacientes con papulosis bowenoide deben ser asesoradas y evaluadas regularmente
para detectar lesiones relacionadas con HPV. El HPV rectal debe manejarse de igual forma.

El manejo de los cánceres causados por HPV se analiza en otro apartado del MANUAL.

Prevención de la infección por HPV

Una vacuna nonavalente y una vacuna tetravalente protegen contra 2 tipos de VPH (tipos 6 y
11) responsables de > 90% de las verrugas genitales visibles. Estas vacunas también protegen
contra los 2 tipos de HPV (16 y 18) que causan la mayoría de los cánceres de cuello uterino. La
vacuna nonavalente también protege contra los 2 tipos de HPV (tipos 31, 33, 45, 52 y 58) que
causan alrededor del 15% de los cánceres de cuello uterino. Una vacuna bivalente protege sólo
contra los tipos 16 y 18.

Solo la vacuna nonavalente está disponible en los Estados Unidos.

Las recomendaciones actuales del Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) de los
Centers for Disease Control son las siguientes:

Tanto en los hombres como en las mujeres de hasta 26 años: la vacuna contra el HPV se
recomienda a los 11 o 12 años (puede comenzarse a los 9 años) y para los pacientes no
vacunados previamente o no vacunados en forma adecuada se puede indicar hasta los 26 años.

Para adultos de 27 a 45 años: los médicos deben analizar con los pacientes la toma de decisiones
para determinar si deben ser vacunados.

Dado que el HPV puede transmitirse por contacto de piel a piel, los preservativos no protegen
completamente contra la infección.

Conceptos clave
• Las verrugas anogenitales son causadas por el papilomavirus humano (HPV), más
frecuentemente los tipos 6 y 11.
• El HPV de los tipos 16 y 18 causa aproximadamente el 70% de los cánceres cervicales, y
puede causar cáncer en otras áreas, entre ellas la vulva, la vagina, el pene, el ano y la
orofaringe.
• Las verrugas se diagnostican mediante inspección; la prueba de HPV se utiliza para
investigar cáncer de cuello uterino.
• Se deben tratar las verrugas con tratamientos citodestructores, medicamentos tópicos
o escisión quirúrgica.
• Se debe tratar la neoplasia intraepitelial cervical, vaginal, vulvar o anal con ablación o
escisión, o se debe indicar una conducta expectante estricta.
• Se recomienda la vacunación contra el HPV para niños y adultos jóvenes.