1330 X Abdomen
FIGURA 51-22 Creación de la espita de la ileostomía.
FIGURA 51-23 Finalización de la ileostomía de asa.
ponderada, −2,39 días; IC al 95%, −3,7 a −1,09 días; P = 0,0003),
de las complicaciones totales (riesgo relativo, 0,71; IC al 95%,
0,58-0,86; P = 0,0006) y de las complicaciones generales (riesgo
relativo, 0,68; IC al 95%, 0,56-0,82; P < 0,0001).11 No se obser-
varon diferencias significativas en las tasas de readmisión, las com-
plicaciones quirúrgicas y la mortalidad. Sin embargo, a pesar de estos
resultados iniciales favorables, los protocolos para la recuperación
mejorada después de la cirugía no se han aplicado mucho. Esto no
es algo inesperado, porque la mayoría de los protocolos incorporan
de 8 a 20 elementos y requieren la persistencia y la participación de
un equipo multidisciplinar formado por cirujanos, anestesiólogos,
profesionales de enfermería, un especialista en enterostomías y la
administración del hospital.
Los complementos más recientes del tratamiento postoperatorio
en la cirugía mayor del colon y el recto comprenden el abandono
de las sondas nasogástricas y la administración de nutrición enteral
temprana. Una revisión Cochrane realizada en 2007 reveló que los
pacientes sin sonda nasogástrica después de someterse a una cirugía
gastrointestinal menor recuperan pronto la función intestinal, tienen
menos complicaciones primarias y pasan menos tiempo hospitaliza-
dos. Además, en estudios controlados aleatorizados se ha demostrado
que la nutrición enteral postoperatoria temprana en los pacientes
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FIGURA 51-24 Ileostomía de asa en continuidad.
sometidos a cirugía colorrectal programada es segura y eficaz, y reduce
tanto las complicaciones postoperatorias como la estancia hospitalaria
sin diferencias en el riesgo de dehiscencia anastomótica anestésica,
neumonía, infección de la herida, vómitos y mortalidad.
Es evidente que la aplicación de la recuperación mejorada des-
pués de los protocolos quirúrgicos y la evolución contemporánea del
tratamiento postoperatorio para la cirugía colorrectal programada
tienen importantes beneficios para el paciente y los costes de la atención
sanitaria.
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
Antecedentes
La enfermedad diverticular abarca un rango de signos y síntomas
relacionados directamente con la presencia de divertículos en la pared
del colon. Estos comprenden infección, perforación, hemorragia,
fístula y, en ocasiones, obstrucción debido a la inflamación crónica.
La diverticulosis se describió por primera vez en el siglo XIX y pare-
ce ser un producto desafortunado de la Revolución Industrial, que
trajo consigo cambios profundos en la dieta. Se ha observado que la
incidencia aumenta con la edad y ha crecido mucho en EE. UU. y
otras sociedades occidentales. Afecta a aproximadamente el 30% de
las personas mayores de 60 años y a alrededor del 60 al 80% de los
mayores de 80 años. Solo se desarrollan síntomas en el 10 al 20% de
las personas con divertículos, y en EE. UU. es responsable de unas
300.000 hospitalizaciones al año y 1,5 millones de visitas ambulatorias,
lo que supone un coste anual estimado considerable que supera los
2.000 millones de dólares.12
Fisiopatología
Los divertículos son evaginaciones o sacos anormales de la pared
del colon que se producen con mayor frecuencia debido a las inte-
racciones de las altas presiones intraluminales, los trastornos de la
motilidad, las alteraciones de la estructura del colon y las dietas bajas
en fibra. Los divertículos se forman en el lado mesentérico de las
tenias antimesentéricas del colon en las áreas de debilidad relativa
del intestino, donde las arteriolas pequeñas (vasa recta) penetran
 51 Colon y recto 1331

FIGURA 51-25 A. Patogenia de la enfermedad diverticular. Los divertículos son herniaciones de la mucosa
a través de los puntos de entrada de los vasos sanguíneos en la pared muscular. Como los divertículos están
formados exclusivamente por mucosa y no por toda la pared del intestino, se denominan falsos divertículos.
Recuérdese que los divertículos se forman únicamente entre las tenias mesentéricas y cada una de las dos
tenias laterales. Como no hay vasos perforantes en el borde antimesentérico del colon, en este lugar no
aparecen divertículos. B. Radiografía de un enema opaco en la que se aprecia una diverticulosis extensa
del sigma.

muscular. La deficiencia de fibra en la dieta contribuye a la patogenia

general de la diverticulosis debido al menor volumen de las heces en
el colon. Debido a esta disminución resultante del contenido luminal
del colon, este debe generar mayores presiones para propulsar las heces
hacia adelante.

Evaluación
La diverticulitis se produce por la perforación de un divertículo del
colon que causa inflamación pericólica debido a la extravasación de
líquido feculento a través del divertículo roto. Generalmente, los
pacientes se presentan con dolor abdominal localizado en el cuadrante
inferior izquierdo porque suele afectar al colon sigmoideo. Otros sínto-
mas pueden comprender cambios en los hábitos intestinales, anorexia,
náuseas, fiebre y urgencia urinaria si existe inflamación asociada de
la vejiga. La exploración física suele revelar distensión abdominal y
sensibilidad localizada debido a peritonitis focal en el cuadrante inferior
izquierdo si la perforación está contenida. También puede apreciarse
una masa blanda si hay un gran flemón asociado. La peritonitis difu-
sa con rebote y defensa indica una perforación intraabdominal libre
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con contaminación generalizada. La leucocitosis es un dato analítico

FIGURA 51-26 Visión colonoscópica de los divertículos.
en las capas musculares cuando atraviesan la pared del colon. Esto
da lugar a la protrusión de la mucosa y la submucosa a través de las
capas de músculo, que se denomina seudodivertículo o divertículo
falso (fig. 51-25). Un divertículo verdadero afecta a todas las capas
de la pared intestinal.
Son más frecuentes en el colon sigmoideo y descendente, donde el
proceso patológico se caracteriza por hipertrofia de las capas musculares
que causa disminución del diámetro luminal (fig. 51-26). El trastorno
de la motilidad que se produce en estos segmentos y el aumento de la
presión luminal facilitan la herniación del divertículo a través de la capa
frecuente.
Con frecuencia puede hacerse el diagnóstico de diverticulitis
obteniendo estos resultados en la anamnesis completa y la explora-
ción física, pero pueden utilizarse varios estudios radiológicos para
confirmarlo. Los estudios con enema opaco se utilizan sobre todo
antes del advenimiento de la tomografía computarizada (TC) y se
han abandonado en gran medida como una herramienta primaria
porque solo proporcionan información de la superficie luminal
del colon y no se pueden realizar si se sospecha perforación. Si
se realiza un enema de contraste, el medio de contraste debe ser
hidrosoluble (fig. 51-27). La mayoría considera ahora la TC del
abdomen y la pelvis la prueba de referencia para la evaluación de
la diverticulitis aguda. La TC proporciona información útil sobre

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1332 X Abdomen
FIGURA 51-27 Radiografía de un enema opaco de un paciente con
un episodio previo de diverticulitis. Obsérvese la estenosis del colon
sigmoideo. Hubo que efectuar una colonoscopia para descartar un
cáncer.
FIGURA 51-28 Tomografía computarizada de la pelvis que muestra
diverticulitis con un absceso.
la localización, la extensión y la gravedad de la enfermedad, así
como sobre los cambios patológicos fuera del colon, como un abs-
ceso o fístula colovesical. Estos hallazgos son inmensamente útiles
para la planificación quirúrgica. Si en la TC se detecta un absceso,
también puede ser una técnica útil para guiar el drenaje percutáneo
(fig. 51-28). La ecografía y la resonancia magnética (RM) también
se han utilizado para establecer el diagnóstico, pero su uso varía
según la institución y estas técnicas no son tan fiables o convenientes
como la TC. La sigmoidoscopia debe abordarse con precaución en
los casos agudos, porque la distensión del colon podría empeorar
la perforación.
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Tratamiento
El tratamiento de la diverticulitis aguda depende principalmente de
la gravedad de la enfermedad en el momento de la presentación, y
el enfoque de la atención debe individualizarse en consecuencia. La
diverticulitis aguda suele dividirse clínicamente de un modo amplio
en enfermedad no complicada y complicada, según los hallazgos en
la presentación inicial. Los pacientes con diverticulitis complicada
se caracterizan por la presencia de un absceso, fístula, obstrucción o
perforación libre. La mayoría de estos pacientes requerirán cirugía.
Las personas con la enfermedad no complicada tienen inflamación
pericólica en presencia de divertículos, sin ninguna de estas com-
plicaciones.13
Diverticulitis no complicada
La mayoría de los pacientes con diverticulitis no complicada pueden
tratarse de forma ambulatoria con un régimen de antibióticos y
modificación de la dieta a corto plazo hasta que sus síntomas se
resuelvan. Esto puede lograrse con éxito y con seguridad si el pacien-
te está afebril con signos vitales estables, puede tolerar una dieta
oral, y no hay pruebas de inmunodepresión o trastornos comórbidos
importantes. Los antibióticos deben cubrir bacilos gramnegativos y
anaerobios. Los pacientes que no cumplen estos criterios o que se
cree que podrían tener peritonitis tras la exploración física deben
ingresar en el hospital para hacer reposo intestinal y recibir anti-
bióticos por vía intravenosa (i.v.) y una analgesia adecuada. Los
pacientes con diverticulitis no complicada suelen responder con
prontitud con una marcada mejoría de los síntomas en las 48 h
siguientes; por lo tanto, si no se produce mejoría en este intervalo de
tiempo, debe iniciarse una evaluación más completa para asegurar
que la gravedad de la enfermedad no ha progresado. Después de
la resolución de los síntomas debe realizarse una colonoscopia a
las 4-6 semanas para confirmar la presencia de divertículos y para
excluir cualquier neoplasia u otros trastornos del colon, como EII u
otras colitis, que podrían imitar los síntomas de la diverticulitis. El
enema de contraste puede ser útil para delimitar la extensión de los
divertículos del colon, pero es limitado para excluir definitivamente
las neoplasias.
Después de la resolución del episodio inicial de diverticulitis
aguda no complicada, aproximadamente el 33% de los pacientes
tendrán ataques recurrentes o seguirán teniendo síntomas, pero solo
un pequeño porcentaje de los que han sido hospitalizados y alrededor
del 1% de los pacientes con diverticulosis necesitarán cirugía. His-
tóricamente, la recomendación para la cirugía programada se basaba
en el número de recurrencias, ya que los profesionales temían la
progresión a la enfermedad complicada con la exacerbación conse-
cuente de la diverticulitis.14-16 Según las recomendaciones actuales, la
decisión para la cirugía debe ser individualizada, teniendo en cuenta
la frecuencia y la gravedad de las recurrencias. El estado de salud
general del paciente y las comorbilidades también deben incluirse
en el análisis.17,18
El objetivo de la colectomía programada es eliminar el segmento
afectado del colon (por lo general el colon sigmoideo) y realizar
una anastomosis primaria del intestino restante sano. Un aspecto
técnico importante después de la colectomía sigmoidea es hacer la
anastomosis hasta el recto superior para reducir al mínimo el riesgo
de enfermedad recurrente. Hay una gran cantidad de evidencias
que apoyan que esto puede conseguirse mediante un abordaje
laparoscópico o abierto con morbilidad y mortalidad similares.
Los beneficios a corto plazo de la laparoscopia, que comprenden
menos dolor, una recuperación más rápida de la función intestinal
y estancias hospitalarias más cortas, pueden conseguirse con la
colectomía sigmoidea mínimamente invasiva para la diverticuli-
tis. Algunos cirujanos defienden un abordaje laparoscópico con
asistencia manual porque consideran que esta técnica facilita la
división de los planos tisulares fusionados a la vez que mantiene
los beneficios de la laparoscopia.

Diverticulitis complicada
Abscesos. La diverticulitis complicada por un absceso pélvico o
pericólico es una entidad clínica que supone un reto. Los pacientes
suelen presentarse con dolor abdominal, fiebre, leucocitosis e íleo
debido a la inflamación asociada del intestino delgado. El trata-
miento de estos abscesos depende principalmente del aspecto radio-
lógico, el tamaño y la localización con respecto a los otros órganos
intraabdominales. Los abscesos pericólicos grandes (≥ 4 cm) por
lo general pueden tratarse con éxito con drenaje percutáneo guiado
con TC o ecografía para reducir la inflamación y evitar un abordaje
transabdominal por laparotomía. Los abscesos más pequeños, que
normalmente no son adecuados para el drenaje percutáneo, pueden
tratarse combinando antibióticos con la observación utilizando téc-
nicas de imagen a intervalos para asegurar la resolución completa. El
fracaso del drenaje percutáneo o la antibioterapia requiere tratamiento
quirúrgico más urgente.
La clasificación de Hinchey se usa habitualmente para describir la
gravedad de la enfermedad diverticular complicada por perforación,
y es otra herramienta que puede utilizarse para guiar el tratamiento
general:
Estadio I: absceso pericólico o mesentérico pequeño y confinado.
Estadio II: absceso pélvico tabicado, más grande.
Estadio III: peritonitis purulenta generalizada.
Estadio IV: peritonitis fecal generalizada.
Generalmente, los estadios I y II de Hinchey pueden controlarse
con la administración de antibióticos y el drenaje percutáneo, si es
técnicamente factible. Si esto tiene éxito y se deja que la inflamación
disminuya, un problema urgente puede convertirse en una inter-
vención programada en la que puede realizarse una colectomía y
conseguirse una anastomosis primaria. La evaluación preoperatoria
mediante colonoscopia es crítica. Las directrices actuales apoyan la
recomendación de la resección programada después de un único
episodio de diverticulitis complicada. 17 Generalmente, los estadios
III y IV de Hinchey constituyen urgencias quirúrgicas que requieren
exploración quirúrgica inmediata porque los pacientes se presentan
con peritonitis generalizada y signos potenciales de sepsis fulminante
(fiebre, taquicardia, hipotensión). Las radiografías abdominales o la
TC pueden revelar aire libre intraperitoneal, además de inflamación
asociada al segmento perforado del colon. Después de la reanima-
ción, los objetivos quirúrgicos deben comprender el lavado de la
contaminación abdominal y la resección del colon enfermo. Si el
campo está muy contaminado, la anastomosis primaria no es una
opción segura, por lo que la estrategia apropiada debe ser la técnica
de Hartmann: resección segmentaria, una colostomía del extremo
proximal y cierre del muñón rectal. La anastomosis primaria con
o sin derivación proximal se ha estudiado extensamente en series
retrospectivas en el entorno de la diverticulitis aguda con peritonitis.
Aunque es factible si la contaminación intraabdominal es mínima,
su aplicación debe individualizarse según el paciente y los factores
intraoperatorios.
Debido a la elevada morbilidad asociada a la colectomía urgente
para la diverticulitis perforada, el lavado laparoscópico ha surgi-
do como una estrategia terapéutica alternativa atractiva para los
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pacientes clasificados en el estadio III de Hinchey. La intervención
implica una laparoscopia de diagnóstico seguida por la irrigación con
suero caliente para limpiar la contaminación intraabdominal y la
colocación de drenajes cerca del segmento perforado. No se realiza
ni la colectomía ni la colostomía, y los pacientes se tratan con anti-
bióticos perioperatorios. También se vigilan estrechamente después
de la operación para asegurar que se resuelve la peritonitis. En los
pacientes que no mejoran se considera la colectomía. En la última
década este ha sido un terreno de investigación fértil; en varios
estudios se han observado morbilidad y mortalidad bajas, así como
estancias hospitalarias de corta duración. Es importante destacar
que el éxito del lavado laparoscópico puede obviar la necesidad
de resección programada en muchos pacientes. En dos grandes
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51 Colon y recto 1333
FIGURA 51-29 Tomografía computarizada de la pelvis. El paciente
tiene diverticulitis. El aire en la vejiga indica que hay una fístula entre el
sigma y la vejiga.
revisiones se observaron tasas de resección programada del 38 y el
51%, con bajas tasas de diverticulitis recurrente en los pacientes que
no se sometieron a la cirugía programada. Aún no se han demos-
trado la seguridad y la eficacia del lavado laparoscópico de forma
prospectiva y aleatorizada.
Fístula. Las fístulas hasta órganos adyacentes son una complicación
relativamente frecuente de la diverticulitis, ya que la inflamación aso-
ciada del colon sigmoideo produce fijaciones locales y, al final,
comunicación con el intestino. La cúpula vesical es la localización
más frecuente de las fístulas, pero la vagina y el intestino delgado
son también sitios destacables. En ocasiones pueden formarse fís-
tulas colocutáneas en el sitio de un drenaje percutáneo anterior. Los
pacientes con fístulas colovesicales suelen presentarse con infecciones
recurrentes de las vías urinarias, pero también pueden tener neuma-
turia o fecaluria. En la TC, la evidencia de aire en la vejiga cuando
no se ha realizado ninguna intervención es patognomónica de una
fístula colovesical (fig. 51-29). Las fístulas sigmoideo-vesicales son
más frecuentes en los hombres que en las mujeres, debido a que el
útero impide que el sigma se adhiera a la vejiga. Un enema opaco
puede revelar una fístula colovesical hasta en el 50% de los casos,
y en la cistoscopia suele observarse cistitis y edema ampolloso en el
sitio de la fístula.
El tratamiento inicial consiste en antibióticos de amplio espectro
para asegurar la resolución de la inflamación. Para la planificación
preoperatoria es importante realizar una colonoscopia para examinar
el colon afectado y excluir el cáncer de colon o la enfermedad de
Crohn como la causa de la fístula. Después debe realizarse la resección
programada del trayecto de la fístula y el colon afectado, y la anas-
tomosis primaria subsiguiente. Si se encuentra un pequeño defecto
en la vejiga, puede que no sea necesario cerrarlo de forma primaria,
ya que la curación se produce de forma espontánea si la vejiga se
drena con una sonda de Foley durante 7 días después de la operación.
Los defectos más grandes requieren el cierre primario con suturas
absorbibles junto con el drenaje de Foley. Las fístulas hacia el intes-
tino delgado generalmente requieren la resección y la anastomosis
primaria.
Obstrucción. La obstrucción causada por la formación de estenosis
no suele asociarse a diverticulitis aguda, pero puede producirse debido
a la inflamación crónica que produce estrechamiento de la luz. La obs-
trucción suele ser parcial e insidiosa, pero en ocasiones los pacientes
pueden tener síntomas obstructivos significativos. La colonoscopia
preoperatoria para excluir el carcinoma es fundamental antes de la
resección programada, pero, si no es factible debido al estrechamiento
luminal, un estudio de contraste retrógrado o una enterografía con TC
pueden ser útiles para evaluar el resto del colon proximal.
1334 X Abdomen
La obstrucción del intestino delgado es posible en el contexto de
la diverticulitis aguda si el intestino se adhiere al flemón o al absceso.
En estos casos, el tratamiento adecuado consiste en introducir una
sonda nasogástrica para la descompresión mientras se maneja la obs-
trucción tratando la infección con antibióticos o drenaje percutáneo
del absceso.
Consideraciones especiales
Pacientes inmunodeprimidos
La diverticulitis en los pacientes inmunodeprimidos o trasplantados
representa un desafío único para el cirujano. Aunque la diverticulitis
no es más prevalente en esta cohorte, los estudios indican que tienen
un mayor riesgo de presentar la enfermedad recurrente y complicada.
Por lo tanto, debería haber un umbral más bajo para la colectomía
sigmoidea después de un único episodio de diverticulitis en estos
pacientes debido a la disminución de su capacidad para combatir un
problema infeccioso. La colectomía profiláctica antes de un trasplante
sigue siendo controvertida.
Diverticulitis del lado derecho
La diverticulitis del colon derecho es relativamente infrecuente.
Los pacientes con diverticulitis cecal generalmente son más jóvenes
en comparación con los que tienen diverticulitis sigmoidea y se
presentan con dolor abdominal en el lado derecho. Esta entidad
clínica puede ser un reto, ya que el diagnóstico diferencial es
amplio y comprende apendicitis aguda, diverticulitis de Meckel,
colecistitis, enfermedad inflamatoria pélvica, pielonefritis, adenitis
mesentérica y colitis isquémica. La anamnesis detallada y la eva-
luación con TC son fundamentales para establecer el diagnóstico
correcto. Al igual que en la diverticulitis sigmoidea, en la TC de la
diverticulitis cecal se observa acumulación de grasa o un absceso o
flemón asociado. En los pacientes que tienen episodios recurrentes
o la enfermedad complicada deben considerarse la resección y la
colectomía derecha.
Diverticulitis en pacientes jóvenes
Históricamente, la diverticulitis en los pacientes más jóvenes
(< 50 años) se consideraba más virulenta y se asociaba a peores
resultados clínicos y mayores tasas de recurrencia, por lo que se
recomendaba la resección programada después de un episodio,
incluso en la enfermedad no complicada. En estudios posteriores se
ha demostrado que los informes iniciales estaban plagados de sesgos
de selección y diagnósticos erróneos o retrasados, lo que hace difícil
una comparación real entre las cohortes de personas más jóvenes y
de más edad. Las directrices actuales no recomiendan la resección
programada habitual en los pacientes jóvenes teniendo en cuenta
solo la edad (< 50 años).17
menos frecuencia en el colon derecho e íleon terminal (casi siempre,
se habla de vólvulo cecal) o en el ciego (la basculación cecal, estado
donde el ciego se mueve con facilidad en sentido caudocefálico,
fomenta el vólvulo) y todavía sea menos común en el colon trans-
verso.
El vólvulo sigmoideo justifica dos tercios de todos los vólvulos
del colon. El trastorno se facilita ante un segmento intestinal elon-
gado acompañado de un mesenterio largo con una inserción parietal
muy estrecha; esta situación explica que los dos cabos del segmento
móvil entren en contacto y giren alrededor de la base mesentérica
angosta. Otros factores comprenden el estreñimiento crónico y el
envejecimiento; la edad media de presentación varía entre la séptima
y la octava décadas de la vida. La incidencia del trastorno aumenta
entre los pacientes ancianos de las residencias que sufren trastornos
neuropsiquiátricos y reciben fármacos psicótropos. Estos medicamen-
tos predisponen al vólvulo porque modifican la motilidad intestinal.
La mayor incidencia de vólvulo en los denominados países del cinturón
del vólvulo se ha imputado al elevado contenido de fibra y vegetales
de la dieta.
Los pacientes con un vólvulo sigmoideo pueden manifestar
una obstrucción intestinal aguda o subaguda, con signos o sín-
tomas inseparables de los causados por un cáncer del colon dis-
tal. El dolor abdominal intenso, los vómitos y el estreñimiento
normalmente aparecen de forma repentina. El abdomen muestra,
por lo general, gran distensión y timpanismo; la distensión suele
ser más espectacular que en otras causas de obstrucción. Existe
siempre la posibilidad de que este estado se asocie con isquemia,
bien mural (asociada con la mayor tensión de la pared intestinal
distendida), bien arterial, causada por la torsión de la perfusión
arterial mesentérica; por este motivo, cualquier dolor abdominal
intenso acompañado de manifestaciones de rebote y taquicardia
constituye un signo ominoso.
A veces, el enfermo refiere episodios previos de vólvulo agudo con
remisión espontánea, en cuyo caso puede haber una enorme distensión
abdominal con mínimo dolor durante la palpación.
Los hallazgos radiográficos son a menudo llamativos y posibilitan
un rápido diagnóstico y tratamiento (fig. 51-30). Las radiografías del
abdomen revelan un colon sigmoideo muy dilatado que recuerda a

VÓLVULO DEL COLON

El vólvulo describe un estado en el que el intestino se torsiona
sobre su eje mesentérico, situación que determina la obstrucción
parcial o completa de la luz intestinal y una afectación variable de
su perfusión sanguínea. Este trastorno afecta más al colon. Pese a
la relativa rareza del vólvulo de colon en EE. UU., por detrás del
cáncer y de la diverticulitis, esta lesión causa cerca del 4% de las obs-
trucciones del intestino grueso. Sin embargo, en la región conocida
como cinturón del vólvulo, una zona que se extiende a lo largo de
Sudamérica, África, Oriente Medio, India y Rusia, el vólvulo cólico
es más frecuente y supone alrededor del 50% de todos los casos de
obstrucción cólica.
Cualquier zona del intestino grueso se puede retorcer si se queda
adherida a un mesenterio largo y colgante, que se fija al retroperitoneo
por una base estrecha. No obstante, la anatomía mesentérica explica FIGURA 51-30 Radiografía simple de un vólvulo sigmoideo. Obsérvese
que el vólvulo se dé más frecuentemente en el colon sigmoideo, con el aspecto de «tubo doblado».

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