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Sumario

Que son enfermedades endmicas?......2
Chagas....3
Tuberculosis...7
Dengue..13
Rabia..19
Fiebe Amarilla.......22
Bibliografia25

















2


Enfermedades endmicas en Bolivia

Que son enfermedades endmicas?
Las enfermedades endmicas son aquellas enfermedades infecciosas que
afectan de forma permanente, o en determinados perodos a una regin. Se
entiende por endmica una enfermedad que persiste durante un tiempo
determinado en un lugar concreto y que afecta o puede afectar a un nmero
importante de personas.




















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Enfermedad de Chagas
1. Que es y transmisin
La enfermedad de Chagas o Tripanosomiasis americana es producida por el
Trypanosoma cruzi, parsito unicelular, que se transmite principalmente por un
insecto hematfago, llamado popularmente vinchuca. La especie ms
importante en el Cono Sur es Triatoma infestans, que habita dentro de la
vivienda y el peridomicilio.
Este protozoario ingresa al tubo digestivo del insecto al picar a una persona o a
un mamfero infectado. El parsito se divide activamente en el insecto y es
transmitido a travs de sus heces que son depositadas en la piel del
hospedero. Esta va de transmisin, llamada vectorial, es la ms comn en la
regin de las Amricas, comprendida entre el lmite de Mxico con los Estados
Unidos de Norteamrica y el sur de Chile y Argentina.
Las vas de transmisin no vectoriales son:
Transplacentaria, transmisin de la madre infectada a su hijo durante el
embarazo.
Transfusin de sangre.
Transplante de rganos.
Oral, por ingesta de alimentos con parsitos.
Accidente de laboratorio.

2. Fases de la enfermedad de Chagas

La enfermedad de Chagas evoluciona en dos fases, aguda y crnica; cada una
de ellas con caractersticas clnicas, criterios diagnsticos y teraputicos
diferentes.

2.1 Fase Aguda

Se inicia al momento de adquirir la infeccin por cualquiera de sus vas y dura
entre 30 y 90 das. Se caracteriza por presentar alta parasitemia y ser
detectable por mtodos parasitolgicos directos. Si bien la infeccin adquirida
por transmisin vectorial puede presentarse a cualquier edad, el mayor riesgo
se encuentra en los nios menores de diez aos. En zonas no tratadas con
insecticidas, la mayor incidencia de la infeccin se registra antes de los 14 aos
de edad.
Generalmente es asintomtica.
Alrededor del 8% de los infectados presenta manifestaciones clnicas
generales.
El chagoma de inoculacin es la lesin en el sitio donde penetra el
protozoario. Si se produce en el ojo se denomina complejo
oftalmoganglionar (signo de Romaa), aunque puede encontrarse en
cualquier .regin de la piel.

Sntomas inespecficos ms frecuentes:
Sndrome febril prolongado.
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Hepatoesplenomegalia.
Edema generalizado.
Adenomegalia.
Irritabilidad, somnolencia, anorexia.
Diarrea.

Las expresiones clnicas graves de la fase aguda son: miocarditis y
meningoencefalitis. El sndrome febril prolongado en zonas endmicas es
sntoma orientador en ausencia de otras manifestaciones.


2.2 Fase Crnica
Para definir la forma clnica durante la fase crnica se requiere hacer un prolijo
examen: historia clnica, estudios digestivos por contraste, Holter de 24 hs.,
electrocardiograma, radiografa de trax, pruebas disautonmicas (valsalva,
tos, etc.) y de ser posible un ecocardiograma. Eventualmente derivar al
especialista.
El sistema inmune controla la reproduccin del parsito, producto de esto, en la
fase crnica la parasitemia suele ser baja (no detectable por mtodos
parasitolgicos directos). El diagnstico se realiza por medio de las tcnicas
serolgicas.
El primer tiempo de esta forma clnica suele llamarse indeterminada, aunque
est en revisin tanto su denominacin como los aspectos mdicos de la
misma. En este perodo el ECG y la Rx de trax son normales.
Aproximadamente un 30% de estos pacientes entre 10 y 20 aos despus,
presentan lesiones evidenciables del:
Corazn: disnea, mareos, sncope, palpitaciones, edemas, dolor
precordial.
Aparato digestivo, megacolon y megaesfago: dolor epigstrico,
disfagia, regurgitacin, ardor retroesternal, constipacin persistente y
prolongada.
Sistema nervioso.

La patologa cardaca tiene diferentes grados de morbilidad; el fallecimiento de
estos pacientes se produce por insuficiencia cardaca grave o muerte sbita.


3. Normas de Diagnostico de infeccin por Tripanosoma cruzi

La demostracin de la presencia del parsito constituye el diagnstico de
certeza de la infeccin. Sin embargo, slo es posible detectar eficientemente la
forma circulante del Trypanosoma cruzi durante la fase aguda de la infeccin.
En etapas posteriores, el diagnstico de laboratorio se basa en la deteccin de
anticuerpos especficos.

3.1.1 Tecnicas parasitolgicas directas
Son procedimientos que tienen la virtud de poder obtener el resultado en
30 a 60 minutos de trabajo en el laboratorio. La facilidad de su
realizacin hace que puedan efectuarse en laboratorios de baja
complejidad. Los que se emplean comnmente son el Strout,
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Microhematocrito, Microtubo, la Gota fresca, la Gota gruesa. Estos
cuatro ltimos son apropiados para emplear en nios y neonatos por el
bajo volumen de sangre que emplean (0.3 ml).

3.1.2. Tcnicas serolgicas
Las tcnicas que actualmente se emplean en nuestro pas son: ELISA,
Hemoaglutinacin indirecta, Inmunofluorescencia indirecta, Aglutinacin
directa, Aglutinacin de partculas. Se requiere realizarlas en forma
cuantitativa. Los equipos actuales en uso son de composicin muy
variable y ninguno alcanza por si solo el 100% de certeza en el
diagnstico. Sin embargo con el empleo de 2 reacciones serolgicas se
puede alcanzar un rango de sensibilidad y especificidad cercano al
100%. El valor de la reaccin para ser considerado reactivo, debe
basarse en las especificaciones del productor de cada equipo
diagnstico. Estos equipos deben ser aprobados por los organismos
regulatorios nacionales. Utilizando las tcnicas serolgicas, afirmamos
que un individuo est infectado cuando tiene dos pruebas diferentes
reactivas. En caso que el resultado fuera discordante deber realizarse
una tercera tcnica o derivar a un Laboratorio de mayor complejidad.

3.2 Chagas Agudo
El diagnstico de infeccin aguda (vectorial, transplacentario,
transfusional, por ingesta de alimentos contaminados o por transplante)
se realiza mediante la visualizacin del T. cruzi por mtodos
parasitolgicos directos.
La serologa convencional es esperable que sea negativa en los
primeros das de esta etapa. Su utilidad sera para demostrar una
seroconversin en una nueva muestra, a partir de los 20 das de la
infeccin.

3.3 Chagas Cronico
El diagnstico de eleccin en esta etapa es la deteccin de anticuerpos
anti-T. cruzi en el suero de los pacientes. Se considera que un individuo
est infectado cuando su muestra de sangre tiene dos diferentes
tcnicas serolgicas reactivas.

3.4 Pacientes Inmunodeficientes.
Los pacientes con Chagas crnico que sufran algn grado de
inmunosupresin (transplante de rganos, infeccin por VIH, tratamiento
oncolgico) pueden presentar una reactivacin del T.cruzi. Desde el
punto de vista del diagnstico de laboratorio, se define reactivacin
cuando se detectan los parsitos por mtodos parasitolgicos directos
en sangre o LCR. Otra posibilidad diagnstica es la visualizacin del
T.cruzi en la biopsia de una lesin en piel o cerebro. Las reactivaciones
de la infeccin en la etapa crnica de la enfermedad de Chagas en
pacientes inmunocomprometidos se detectan actualmente con mayor
frecuencia. Los cuadros clnicos suelen adoptar diversas formas:
sndrome febril prolongado, paniculitis nodular, granulomas cerebrales,
meningoencefalitis o miocarditis.
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En los pacientes VIH positivos se estima que el riesgo de reactivacin se
inicia con recuentos de CD4 inferiores a 200 clulas/mm3, al igual que
para otras enfermedades oportunistas.


4. Tratamiento

Etiolgico. Antiparasitario especfico.
De acuerdo a las manifestaciones clnicas.

4.1 Tratamiento Etiolgico
Los objetivos del tratamiento etiolgico son curar la infeccin y
prevenir lesiones en rganos.
Diversas experiencias demuestran que en el tratamiento en nios
y adolescentes, el xito de la curacin oscila entre el 70 y el 95 %.
Es mayor an en las primeras semanas de vida.
Es mayor la buena respuesta, cuanto menor es la edad del
paciente que recibe el tratamiento.
Actualmente las nicas drogas autorizadas para el tratamiento
especfico, son el Benznidazol y el Nifurtimox. Ambos frmacos
son los nicos que se cuentan desde hace 40 aos.
El Benznidazol se presenta en comprimidos de 100 mg. Dosis:
Todas las edades: 5-7 mg/kg/ da, administrados en dos o tres
tomas diarias. Duracin: 30 a 60 das.
El Nifurtimox: se presenta en comprimidos de 120 mg. Dosis:
Recin nacido y hasta los dos meses de vida 10-12 mg/kg/d,
administrados en dos tomas. En casos de bajo peso pueden
administrarse en una sola dosis. Lactantes, nios de primera y
segunda infancia: 10 mg/kg/d, administrados en dos o tres tomas.
Adolescentes y adultos: 8-10 mg/kg/d en tres tomas diarias.
(mximo 700 mg/d)

4.1.2 Efectos Adversos
Dermatolgicos: rush, exantema, prurito, ppulas, pudiendo en
algunos muy pocos casos presentar formas severas. Esto se
observa principalmente con el benznidazol. Este efecto adverso
no tratado convenientemente puede evolucionar a formas severas
de eritema polimorfo de distinto grado.
Digestivos: nauseas, vmitos, diarrea, epigastralgia.
Neurotxicos: anorexia, cefaleas, mareos, insomnio, mialgias,
parestesias.
Laboratorio: leucopenia, eosineosinofilia, aumento de
transaminasas.







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Tuberculosis Pulmonar

1. Definicin

La tuberculosis es una enfermedad infecciosa, transmisible, curable,
usualmente crnica, de presentacin clnica variable, producida por
micobacterias del Complejo M. tuberculosis y con amplia distribucin mundial.
Puede comprometer prcticamente todos los rganos, pero los pulmones son,
por lejos, los ms comnmente afectados.


2. Manifestaciones Clinicas

La clnica de la tuberculosis pulmonar es inespecfica, los signos y sntomas
dependen de la localizacin y aparecen de forma tarda, en ocasiones cuando
el enfermo ya es contagioso. La tuberculosis pulmonar debe sospecharse
cuando el enfermo presente un sndrome febril de origen desconocido o tos y
expectoracin de ms de tres semanas de duracin, especialmente si es
hemoptoica.
Las secuelas pulmonares de carcter crnico tras la curacin de la infeccin
aguda son las responsables de la mayor parte del deterioro de la calidad de
vida de los pacientes.


3. Transmisin

El ser humano enfermo o infectado es el principal reservorio del bacilo. La
fuente de contagio casi exclusiva es la persona enferma de tuberculosis
respiratoria (pulmonar, bronquial o larngea) La transmisin habitual ocurre a
partir de una persona afecta de tuberculosis bacilfera que al toser, estornudar,
rer, cantar o hablar expulsa partculas de secreciones respiratorias que
contienen bacilo. La capacidad de contagio de un enfermo est determinada
por la comunicacin de sus lesiones con las vas areas y es superior en los
enfermos que tienen mayor nmero de microorganismos en sus lesiones y que
los eliminan abundantemente con las secreciones respiratorias. Existen
factores que aumentan el riesgo de infeccin, entre los cuales se encuentra la
convivencia con un caso contagioso y la edad de las personas expuestas.


4. Estadios clnicos de la Tuberculosis

Estados clnicos de la tuberculosis
- Infeccin
Primoinfeccin controlada (infeccin sin enfermedad activa)*
Tuberculosis latente* (infeccin sin enfermedad activa y bacilos vivos
latentes)

- Enfermedad activa
Tuberculosis primaria progresiva
Tuberculosis de reactivacin endgena
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Tuberculosis de reinfeccin

- Secuelas
____________________________________________________________
* En la prctica, se considera que el infectado sin enfermedad activa tiene
una TB latente ya que la determinacin de la presencia de bacilos vivos
cuando no hay enfermedad activa es difcil y poco prctica.


5. Diagnostico de la infeccin

El diagnstico de infeccin por TB se establece por la presencia de una prueba
de tuberculina (PPD) positiva lo cual significa que tenga 10 mm o ms de
dimetro de induracin en el individuo inmunocompetente o 5 mm o ms en el
inmunodeficiente por VIH u otras causas. Recientemente, se ha confirmado la
utilidad de las pruebas de liberacin de interfern gamma () (IGRA) que son
ms sensibles y especficas, no son afectadas por la vacunacin BCG, y
pueden ser de valor en los inmunocomprometidos para definir un tratamiento
de TB latente o activa. Estas estn indicadas en el inmunocomprometido cuya
PPD sea negativa y en quien se quiera ratificar la ausencia de infeccin.

5.1 Prueba de Tuberculina (PPD)
Aunque diferentes tcnicas de puncin son preferidas, el test
cuantitativo de tuberculina funciona mejor por inyeccin intracutnea de
5UT PPD en 0.1 mL de solucin utilizando una aguja calibre 26 o 27.
Una inyeccin precisa que produzca una roncha eritematosa es
necesaria. Las punciones ms profundas pueden ser lavadas por el
flujo sanguneo dando como resultados falsos negativos.
La ATS (sociedad americana del trax) desarroll guas en las cuales se
enfatiza la prueba de tuberculina para pacientes sin tratamiento que
estn en alto riesgo de desarrollar tuberculosis y para aquellos que van a
ser prescritos si el test fue positivo, esto incluye a personas con alto
riesgo de infeccin reciente (inmunosuprimidos, postransplantados, VIH
con recuento bajo de CD4, etc) y pacientes con comorbilidad que
puedan comprometer su estado inmune (neoplasias
linfohematopoyeticas, manejo con esteroides o cualquier tipo de
inmunosupresores). La aplicacin se hace intradrmica en el antebrazo
o, en personas de edad avanzada, en la regin interescapulovertebral.
La tcnica fue descrita por Mantoux en 1908. La lectura se realiza desde
las 48 hasta las 72 horas, aunque idealmente debe hacerse
transcurridas las 72 horas. El tamao de la reaccin se mide por el
dimetro transversal de la induracin, no del eritema. Una reaccin igual
o mayor a 10mm es indicativa de infeccin tuberculosa y se considera
positiva. Por debajo de 5mm se considera negativa para infeccin
tuberculosa y entre 5 y 9mm dudosa.
El 90% de las personas con respuesta a 5UT de 10 mm de induracin y
prcticamente todos aquellos con induraciones mayores de 15 mm estan
infectados por M. tuberculosis. Las induraciones menores que esto u
reacciones que requieran 250UT generalmente son debidas a
reacciones cruzadas con otras especies de micobacterias. Sin embargo,
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en reas endmicas reacciones de entre 5 a 10 mm hacen sospechar la
infeccin. Tambin se debe tener en cuenta que reacciones de 5mm
pueden deberse a la vacuna de la BCG pero a menos que la vacunacin
haya sido muy reciente no alcanza valores mayores de hasta 10 mm.

Falsos positivos y falsos negativos
Falsos positivos significa que no hay infeccin por micobacterias, los
falsos negativos, aunque infrecuentes en pacientes sanos con
tuberculosis, ocurre en al menos el 20% de las personas con
tuberculosis conocidamente activa. La mayoria de los test con falsos
negativos ocurre en pacientes con tuberculosis y enfermedad general y
se positiviza luego de 2 a 3 semanas de haber iniciado tratamiento
efectivo. La DNT hipoprotica produce reacciones de hipersensibilidad
deficientes. Infecciones virales frecuentes, terapia con corticoides y
enfermedades reticuloendoteliales pueden causar resultados falsos
negativos.

Interpretacin.

1. Toda persona no vacunada con tuberculina igual o mayor a 10 mm debe
considerarse infectada por M. tuberculosis.
2. Toda persona an estando vacunada con BCG, que tenga tuberculina
igual o mayor a 10 mm y sea contacto de un enfermo bacilifero, debe ser
seguida cuidadosamente por la probabilidad de infeccin reciente por
M.tuberculosis.
3. Todo nio, no vacunado con BCG, particularmente si es menor de 4
aos, con tuberculina igual o mayor a 10 mm, debe considerarse como
recientemente infectado y debe ser estudiado y seguido cuidadosamente.
4. Todo viraje tuberculino, descartado el efecto de refuerzo (Booster) debe
ser considerado una infeccin reciente y estudiado.
5. Todo paciente con VIH y prueba de tuberculina positiva mayor a 5 mm
debe considerarse infectada con M. tuberculosis. Si su recuento de CD4
es <200 la prueba debe ser interpretada cuidadosamente al ser mayor
de 2 mm.


6. Diagnostico de la enfermedad

La historia clnica y la radiologa son la base para sospechar la tuberculosis,
pero nunca deben considerarse confirmatorios del diagnstico o suficientes
para iniciar un tratamiento. Los pilares del diagnstico son la comprobacin
bacteriolgica de la existencia del M. tuberculosis en cualquier material
proveniente del sospechoso de tener la enfermedad y/o el hallazgo histolgico
de las lesiones caractersticas (granulomas con necrosis de caseificacin).
El diagnstico tiene dos fases: la bsqueda de sospechosos y el diagnstico
propiamente dicho (Tabla 1). Como sospechoso se entiende toda persona con
alta probabilidad de tener la enfermedad. Como caso, toda persona con
tuberculosis confirmada bacteriolgica y/o histopatolgicamente. Dentro del
grupo de sospechosos, sin duda, el de los sintomticos respiratorios es el ms
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importante. Son todas las personas que tosen durante ms de 15 das. El
criterio de expectoracin puede estar ausente, aunque no sea lo comn.

6.1 Examenes paraclinicos
Baciloscopia: Es el examen directo de cualquier material orgnico en
busca de micobacterias. En la tuberculosis respiratoria este material,
la mayora de las veces, es el esputo. El proceso de la baciloscopia
consta de cuatro pasos: recoleccin de la muestra, extendido,
coloracin y lectura. Desde el punto de vista operativo la realizacin
de estos pasos depende de la complejidad (recurso y capacitacin) de
cada institucin. La baciloscopia debe ser seriada. Baciloscopia
seriada es la realizacin de tres baciloscopias consecutivas, en este
caso del esputo; una sola muestra deja escapar poco ms del 20% de
los enfermos que seran positivos a la baciloscopia. Las muestras
deben tomarse idealmente en tres das diferentes, pero si las
circunstancias lo justifican pueden recogerse el mismo da en
momentos distintos.

Informe de la baciloscopia.
NEGATIVO No se encuentran bacilos en 100 campos observados
+ Menos de un bacilo por campo en 100 campos examinados (Si
son menos de 10 bacilos anotar la cifra exacta)
++ De 1 a 10 bacilos por campo en 50 campos
+++ Ms de 10 bacilos por campo en 20 campos

Cultivo: la sensibilidad del cultivo del esputo para el diagnstico de la
tuberculosis respiratoria es cercana al 90%. El cultivo para M.
tuberculosis est indicado en las siguientes situaciones:
1. En el sintomtico respiratorio con baciloscopia seriada negativa y
persistencia de la sospecha de tuberculosis.
2. Toda muestra con alta probabilidad de ser paucibacilar o de estar
contaminada con micobacterias saprfitas (caso en el cual la
baciloscopia dar falsos positivos) o que haya sido obtenida mediante
procedimientos invasivos, debe ser cultivada. Ejemplos corrientes
son: lquidos pleural, pericrdico, peritoneal y cefalorraqudeo, orina,
sangre menstrual, lavados bronquiales o broncoalveolares y jugo
gstrico.
3. Cuando se tomen biopsias con sospecha de tuberculosis un
fragmento de tejido debe ser enviado para cultivo.
Estudios histopatolgicos: la comprobacin de granulomas con
necrosis de caseificacin y ZN positivo es diagnstica de tuberculosis.
Cuando el ZN es negativo o el cultivo de material de biopsia no se
realiz o result negativo, la presencia de granulomas con necrosis de
caseificacin se considerar sugestiva de la enfermedad y deber
apoyarse en una historia clnica y una radiologa tambin sugestiva de
tuberculosis y deber descartarse, adems, la existencia de otras
enfermedades que produzcan este cuadro histolgico, especialmente
las micosis.

7. Terapia farmacolgica
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7.1 Tratamiento de la infeccin
El tratamiento de la infeccin est encaminado a reducir al mnimo el
riesgo de conversin de infeccin tuberculosa a enfermedad activa. Su
prescripcin establece como requisito documentar la infeccin
(tuberculina y/o IGRA) y excluir exhaustivamente enfermedad activa. Se
denomina quimioprevencin o quimioprofilaxis.

Candidatos principales a quimioprevencin
PPD 5 mm
Infectados por VIH
Nios contactos recientes de enfermo de TB
Inmunosuprimidos por terapias biolgicas o medicamentos diferentes
de esteroides

PPD 10 mm
Inmunocompetentes: Viraje tuberculnico reciente (< 2 aos)
Candidatos a terapia inmunosupresora: silicosis, diabetes mellitus,
enfermedad renal crnica

Tomada la decisin de hacer quimioprevencin, sta se puede realizar
con isoniazida 300 mg por 1 ao. Aunque los regmenes de 1 ao son
ms efectivos, algunas guas mantienen la opcin de dar la isoniazida
por 6 o 9 meses11 que tienen un beneficio menor pero aceptable.
Tambin se puede utilizar isoniazida ms rifampicina por 3 a 6 meses
pero es ms costoso1

7.2 Tratamiento de la enfermedad activa
Los esquemas de terapia actualmente disponibles se obtienen tasas de
curacin superiores al 95% con tasas de recada a dos aos inferiores al
5%.

Objetivos del tratamiento de la tuberculosis
- Individuales
Producir negatividad de la baciloscopia y/o del cultivo en el menor
tiempo posible.
Asegurar la adherencia (ms del 80% de las dosis) y la culminacin de
la terapia para prevenir la resistencia y asegurar la curacin.
Reconocer los efectos secundarios tempranamente
- Epidemiolgicos
Tratar tempranamente a los enfermos bacilferos para reducir el
nmero de nuevos infectados.
Garantizar la disponibilidad de la terapia y realizar todos los esfuerzos
para lograr la adherencia y la culminacin de la terapia.

Lineamientos generales de la terapia farmacolgica para la TB pulmonar
- Se requieren 3 o ms frmacos de primera lnea a los cuales el M.
tuberculosis sea sensible o se sospeche que sea sensible. En pases
con TB MDR creciente se aconseja usar 4 frmacos en la primera fase.
12

- La duracin mnima de la terapia es de 6 meses y se debe asegurar
que el paciente reciba al menos el 80% de las dosis. En la segunda
fase se recomienda suministrar los frmacos tres veces por semana
por 4 meses (18 semanas).
- La supervisin es necesaria y la administracin de los medicamentos
debera ser directamente observada (estrategia DOTS: directly
observed therapy strategy o TAES). Esta supervisin es variable de
paciente a paciente y no implica necesariamente su asistencia diaria a
la institucin de salud (el supervisor puede ser un familiar o allegado)
- En casos de fracaso o mala respuesta, los nuevos esquemas deben
tener un mnimo de 3 frmacos nuevos.

Dosis recomendadas de frmacos antituberculosos en mg/Kg (dosis
mximas en parntesis)

Farmaco Uso Diario Uso Bisemanal

Isoniazida (H)
Adultos: 5 [300]

Nios: 10 20 [300]
Adultos: 15 [900]

Nios: 20 40 [900]

Rifampicina (R)
Adultos: 10 [600]

Nios: 10 20 [600]
Adultos: 10 [600]

Nios: 10 20 [600]

Pirazinamida (Z)
Adultos: 15 30 [2gm]

Nios: 20 40 [2gm]
Adultos: 50 70 [4gm]

Nios: 50 70 [4gm]

Etambutol (E)
Adultos: 15 20

Nios: 15 - 25
Adultos: 50

Nios: 50


Estreptomicina (S)
Adultos: 15 [1gm]

Nios: 20 40 [1gm]
Adultos: 25 30
[1.5gm]

Nios: 25 30 [1.5gm]














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Dengue

1. Introducion

El dengue es una sola enfermedad, con diferentes presentaciones clnicas y
con evolucin clnica impredecible. La infeccin es causada por un arbovirus, el
virus del dengue, con cuatro serotipos denominados 1, 2, 3 y 4. Cada uno de
los serotipos puede causar infeccin en una misma persona. La infeccin por
un serotipo deja inmunidad de por vida contra ese serotipo, pero solo por
algunos meses contra los dems serotipos.


2. Transmisin y patogenia

El virus es transmitido por la picadura de la mosquito hembra Aedes aegypti, el
cual a su vez se infecta tras picar a una persona que est cursando el periodo
virmico de la enfermedad (habitualmente los primeros 5 das desde el inicio de
la fiebre). Tras un periodo de incubacin de 10-12 das en el intestino de la
mosquita, el virus aparece en la saliva de la misma y a partir de ese momento
puede transmitir la enfermedad a los seres humanos.
En los seres humanos, el virus produce un amplio espectro de enfermedad. La
mayora de las infecciones son asintomticas o subclnicas pero en algunos
casos pueden ser graves, especialmente en presencia de factores de riesgo,
como una segunda infeccin por el virus del dengue, edad, raza, y
comorbilidades (asma, diabetes mellitus, inmunosupresin entre otras).
Adems, los nios tienen mayor riesgo de desarrollar escape severo de plasma
y evolucionar al choque por dengue.
Tras un periodo de incubacin asintomtico de 4-10 das la enfermedad
comienza bruscamente y es seguida por 3 fases: febril, crtica y de
recuperacin.


3. Fases de la enfermedad

El dengue es una enfermedad de amplio espectro clnico incluyendo desde
cuadros inaparentes hasta cuadros graves, que pueden evolucionar a la
muerte, por lo tanto debe ser vista como una sola enfermedad que puede
evolucionar de mltiples formas. Entre las formas graves se destaca la
hepatitis, la insuficiencia heptica, encefalopata, miocarditis, hemorragias
severas y choque.
El dengue es una enfermedad muy dinmica, a pesar de ser de corta duracin
(no ms de una semana en casi el 90% de los casos). Su expresin puede
modificarse con el paso de los das y puede tambin agravarse de manera
sbita; por lo cual el enfermo necesita que el mdico realice el seguimiento del
mismo, preferentemente en forma diaria.
Despus del perodo de incubacin de 4 a 10 das, la enfermedad comienza
abruptamente y pasa por tres fases:
Fase febril
Fase crtica
Fase de recuperacin.
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3.1 Fase Febril
Es de inicio brusco
Usualmente dura 2-7 das
Se acompaa de enrojecimiento facial, eritema generalizado, mialgias
difusas, artralgias, cefalea.
Algunos pacientes tienen dolor y enrojecimiento farngeo.
Son comunes las nauseas, vmitos y a veces diarreas.
La clnica es parecida a otras virosis.
La prueba del lazo o test del torniquete positivo aumenta la posibilidad
del diagnstico de dengue.
Puede ocurrir sangrado de encas, epistaxis o petequias, sangrado
vaginal o gastrointestinal masivos no son comunes, pero posibles en
esta fase.
El hgado puede ser palpable y es frecuente la cada temprana del
recuento de leucocitos.
En esta fase debe monitorearse estrictamente por la defervescencia
(determinar con precisin la fecha de inicio de la fiebre) para detectar
precozmente la aparicin de los signos de alarma, que son cruciales
para reconocer la progresin a la fase crtica.


3.2 Fase Critica
Coincidiendo con el momento de la defervescencia, que ocurre ente los
das 3 7 de la enfermedad, (cuando la temperatura cae a 37.5-38C o
menos, y permanece en esos niveles), puede ocurrir, en algunos
pacientes, escape de plasma del espacio intravascular por aumento de
la permeabilidad capilar, con aumento progresivo del hematocrito.
Estos eventos marcan el inicio de la fase crtica.
Es frecuente encontrar petequias en la cara y extremidades, puede
aparecer equimosis espontneas y las hemorragias son frecuentes en
los sitios de venopuncin. En ocasiones puede aparecer un exantema
eritematoso, maculopapular o hemorrgico, edema de prpados u otro
sitio; pueden haber cianosis perifrica peribucal.
El escape de lquido dura aproximadamente 2448 h. Una cada rpida
de los leucocitos y las plaquetas suele preceder al escape de lquidos.
El grado de aumento del hematocrito refleja fielmente la importancia del
escape plasmtico y sirve como gua para la reposicin de fluidos. En
esta fase puede demostrarse derrame pleural y ascitis segn la
severidad del escape de lquido y el volumen del reemplazo de fluidos
durante el tratamiento del paciente.
Un signo precoz del escape importante de lquidos es la disminucin de
la presin de pulso (diferencia entre la presin sistlica y diastlica de
20 mm Hg o menos), el cual se lo ha relacionado como un marcador de
severidad. Por ello es importante buscarlo.
Cuando el escape es masivo o se demora el tratamiento, la respiracin
se hace rpida y dificultosa, el pulso se vuelve dbil, rpido y filiforme y
los ruidos cardacos apagados; es frecuente hallar hepatomegalia,
constatndose derrames en cavidades serosas, ascitis o hidrotrax. La
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Radiografa de trax y/o ecografas pueden ser necesarios para
confirmar el escape de lquidos.
Se considera que un paciente est en choque si la presin del pulso
(es decir, la diferencia entre las presiones sistlica y diastlica) es de
20 mm Hg o menor, o si hay signos de mala perfusin capilar
(extremidades fras, llenado capilar lento o pulso rpido y dbil) en
nios y en adultos.
Debe tenerse en cuenta que en los adultos la presin de pulso de 20
mm Hg o menor puede indicar un choque ms grave. La hipotensin
suele asociarse con choque prolongado, que a menudo se complica
por sangrado importante.
El cuadro evoluciona finalmente hacia el choque hipovolmico con
hipoperfusin tisular, dao orgnico mltiple, acidosis metablica y CID
con hemorragias masivas. El sangrado masivo causa adems mayor
hipotensin y leucocitosis (con cada brusca del hematocrito).
Existen formas graves de dengue en el cual algunos pacientes pueden
desarrollar falla grave de rganos (hepatitis, encefalitis, miocarditis), en
ausencia de escape de plasma.
Algunos pacientes pasan de la fase febril a la crtica sin defervescencia
y en estos pacientes debe usarse el recuento de leucocitos, plaquetas
y el hematocrito como parmetros de diagnstico de la fase crtica.
De acuerdo a la nueva clasificacin de la enfermedad, los pacientes
que defervescen y no desarrollan escape de plasma o dao de rganos
son clasificados como pacientes con Dengue sin signos de alarma,
mientras que aquellos que presenten signos de alarma son clasificados
como Dengue con signos de alarma, y los pacientes que hacen escape
severo de plasma o dao grave de rganos se clasifican como
pacientes con Dengue grave.

3.3 Fase de Recuperacin
En los pacientes con signos de alarma o dengue grave que sobreviven
tras las 24-48 h de la fase crtica van a reabsorber en forma gradual, en
las siguientes 48-72 h, el liquido escurrido al compartimiento
extravascular y este fenmeno se acompaa de una sensacin de
bienestar, recuperacin del apetito, desaparicin de las molestias
gastrointestinales, estabilizacin de los signos vitales y aumento de la
diuresis.
Algunos pacientes desarrollan un exantema caracterstico descrito
como de islas blancas en un mar rojo.
Algunos experimentan prurito generalizado, a veces intenso,
particularmente en palma de manos y planta de los pies.
La bradicardia y cambios del ECG son frecuentes en esta etapa.
El hematocrito se estabiliza o puede bajar por el efecto dilucional de la
reabsorcin de lquidos.
Los leucocitos se elevan de nuevo y precede, caractersticamente, al
aumento de las plaquetas.
Si se ha administrado cantidades excesivas de fluidos en la fase crtica,
puede ocurrir distrs respiratorio, edema pulmonar, o falla cardaca
congestiva a partir de la reabsorcin del derrame pleural y la ascitis.
16

4. Clasificacin Revisada del Dengue

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), basada en los datos recogidos por
el estudio DENCO (dengue control) ha elaborado por medio de un grupo de
expertos, una nueva clasificacin del dengue, de acuerdo a las manifestaciones
clnicas de la enfermedad y en particular a la presencia de datos clnicos de
severidad (signos de alarma) (figura 2 y tabla 2). La identificacin de la
presencia de signos de alarma indica el momento del pasaje a las formas
graves de la enfermedad. Esta nueva clasificacin facilita la toma de decisiones
teraputicas en tiempo y forma en los pacientes afectados por la enfermedad y
se considera que representa un avance significativo para la reduccin de la
morbi-mortalidad asociada al dengue.

4.1 Dengue sin Signos de Alarma
En adultos, el cuadro clnico puede ser muy florido y "tpico", que
pueden presentar muchos de estos sntomas o todos ellos durante
varios das (no ms de una semana, generalmente), para pasar a una
convalecencia que puede durar varias semanas.
En los nios, puede haber pocos sntomas y la enfermedad puede
manifestarse como un "sndrome febril inespecfico". La presencia de
otros casos confirmados en el medio al cual pertenece el nio febril, es
determinante para sospechar el diagnstico clnico de dengue.


4.2 Dengue con Signos de Alarma
Cuando baja la fiebre, el paciente con dengue puede evolucionar a la
mejora y recuperarse de la enfermedad, o presentar deterioro clnico y
manifestar signos de alarma. Los signos de alarma son el resultado de un
incremento de la permeabilidad capilar y marcan el inicio de la fase crtica:
Dolor abdominal intenso y continuo: debido a la gran cantidad de
lquido extravasado hacia las zonas pararrenales y perirrenales, que
irrita los plexos nerviosos presentes en la regin retroperitoneal.
La extravasacin ocurre tambin en la pared de las asas intestinales,
que aumentan bruscamente de volumen por el lquido acumulado
debajo de la capa serosa, lo cual provoca dolor abdominal de cualquier
localizacin. Este dolor puede ser tan intenso como para simular
cuadros de abdomen agudo (colecistitis, colelitiasis, apendicitis,
pancreatitis, embarazo ectpico o infarto intestinal).
Vmitos persistentes: tres o ms episodios en una hora, o cinco o ms
en seis horas. Impiden una adecuada hidratacin oral y contribuyen a
la hipovolemia. El vmito frecuente constituye un signo clnico de
gravedad.
Acumulacin de lquidos: puede manifestarse por derrame pleural,
ascitis o derrame pericrdico y se detecta clnicamente, por radiologa o
por ultrasonido, sin que se asocie a dificultad respiratoria ni a
compromiso hemodinmico, en cuyo caso se clasifica como dengue
grave.
Sangrado de mucosas: puede presentarse en encas, nariz, vagina,
aparato digestivo (hematemesis, melena) o rin (hematuria).
17

Alteracin del estado de conciencia: puede presentarse irritabilidad
(inquietud) o somnolencia o letargia), con un puntaje en la escala de
coma de Glasgow menor de 15.
Hepatomegalia: el borde heptico se palpa ms de 2 cm por debajo del
margen costal.
Aumento progresivo del hematocrito: es concomitante con la
disminucin progresiva de las plaquetas, al menos, en dos mediciones,
durante el seguimiento del paciente.

4.3 Dengue Grave
Las formas graves de dengue se definen por uno o ms de los siguientes
criterios:
- choque por extravasacin del plasma, acumulacin de lquido con
dificultad respiratoria, o ambas;
- sangrado profuso que sea considerado clnicamente importante por los
mdicos tratantes, o
- compromiso grave de rganos.


5. Diagnstico del Dengue

Caso sospechoso de Dengue:
Toda persona que presenta Fiebre de menos de 7 das de duracin sin foco
aparente

Caso probable de Dengue:
Toda persona que presenta aparicin aguda de fiebre con una duracin de
hasta 7das, sin afeccin de vas areas superiores y sin foco aparente, Y dos
o ms de los siguientes:
cefalea,
dolor retro-orbitario,
mialgia,
artralgia,
erupcin cutnea,
manifestaciones hemorrgicas leves,
y que resida o haya viajado a rea endmica, o con transmisin activa
de dengue o con presencia de vector.

Caso confirmado de Dengue:
Es el caso sospechoso de dengue con confirmacin laboratorial o nexo
epidemiolgico (en periodo epidmico o en el contexto de un brote).

Por laboratorio:
Al menos uno de los siguientes resultados de laboratorio:
seroconversin de anticuerpos IgM o IgG en muestras pareadas
aislamiento de virus
prueba histoqumica
identificacin del virus por Reaccin de la Polimerasa en Cadena (PCR).

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Durante la fase febril, antes del da 5, la infeccin puede ser diagnosticada por
cultivo viral, deteccin del ARN nuclico viral por PCR, por la deteccin de
antgenos virales (NS1) por ELISA o por medio de test rpidos.

El aislamiento viral requiere de infraestructura compleja y se realiza con el
objetivo de determinar el serotipo causal del brote.

El PCR identifica ARN viral en 2448h pero requiere de equipos y reactivos
costosos adems de personal altamente entrenado.


6. Tratamiento

1. Reposo en cama
2. Lquidos:
Adultos: lquidos abundantes por va oral (por lo menos, cinco vasos de
250cc o ms al da (por lo menos 2 litros), para un adulto promedio
(precaucin con jugos azucarados en diabticos)
Nios: lquidos abundantes por va oral (leche, jugos de frutas naturales, con
precaucin en diabticos), suero oral (sales de rehidratacin oral).
3. Paracetamol:
Adultos: 500 a 1.000 mg por va oral. No administrar antes de seis horas.
Dosis mxima diaria de 4 gramos.
Nios: dosis de 10 a 15 mg/kg/por vez, hasta cada seis horas. Utilizar
adems medios fsicos. En casos de nios con antecedente de convulsin
febril o extremo disconfor por la fiebre: Dipirona 10-15 mg/kg/dosis (en
adultos 500 mg/dosis) hasta cada 6 horas


7. Recomendaciones

Buscar y eliminar los criaderos de mosquitos en la casa y sus alrededores. Uso
de mosquiteros (pabellones, toldos) en pacientes enfermos. Siempre debe ser
vigilado por un adulto entrenado en cuidados de dengue.

Orientar al paciente sobre los signos de alarma y recomendar que consulte
inmediatamente ante la aparicin de signos de alarma.













19

Rabia

1. Definicion

La rabia es una enfermedad vrica que afecta al sistema nervioso central de los
animales de sangre caliente, incluidos los humanos. El perodo de incubacin
de la enfermedad es largo (seis meses), y los sntomas pueden tardar varias
semanas en aparecer tras la infeccin, pero una vez que aparecen, la rabia es
siempre fatal en los animales.
El virus de la rabia es un lyssavirus, grupo de virus causante de encefalitis que
comprende tambin varios lyssavirus del murcilago identicados
recientemente. Los lyssavirus pertenecen a la familia Rhabdoviridae.


2. Transmisin

La rabia se transmite mediante la saliva de los animales infectados. La
infeccin se produce principalmente va las heridas por mordedura, o por
entrada de saliva infectada en las heridas abiertas o en la membrana mucsica,
tal como la de la boca, la cavidad nasal o los ojos. Tambin se ha
documentado la infeccin por inhalacin del virus, por ejemplo, en el entorno de
una cueva de murcilagos densamente poblada.


3. Patogenia

El virus permanecer por lo general en el punto de entrada durante un periodo
de tiempo antes de viajar a lo largo de los nervios hasta el cerebro. Una vez en
el cerebro, el virus se multiplica rpidamente y se mani estan los signos
clnicos. Del cerebro, el virus pasa a las glndulas salivales a lo largo de los
nervios. El periodo de tiempo antes de que aparezcan los signos clnicos en un
animal infectado puede variar dependiendo de la cepa viral y del punto de
entrada. As que es importante darse cuenta de que la enfermedad puede ser
transmitida a otros animales y a los humanos va la saliva de un animal
infectado antes de que ste presente los signos clnicos.


4. Manifestaciones Clnicas

Los signos clnicos de la rabia en los animales varan dependiendo del efecto
del virus en el cerebro. Los signos caractersticos incluyen cambios repentinos
en el comportamiento y parlisis progresiva conducente a la muerte. En
algunos casos, sin embargo, un animal puede morir rpidamente sin haber
mostrado signos clnicos signicativos.
Rabia furiosa: Los animales pueden estar ansiosos, altamente excitables
y/o agresivos con periodos intermitentes de depresin. Al perder la
cautela y temor naturales de otros animales y de los humanos, los
animales con esta forma de rabia pueden mostrar sbitos cambios del
comportamiento y atacar sin provocacin. A medida que progresa la
enfermedad, son comunes la debilidad muscular, la prdida de
20

coordinacin y las convulsiones. La parlisis progresiva conduce a la
muerte.
Rabia muda o paraltica: Los animales con esta forma de rabia pueden
mostrarse deprimidos o inusualmente dciles. A menudo sufrirn de
parlisis, generalmente de la cara, garganta y cuello, lo que se mani
esta por expresiones faciales anormales, babeo e incapacidad para
tragar. La parlisis puede afectar al cuerpo, en primer lugar a las patas
traseras y despus se extiende rpidamente a todo el cuerpo con coma
y muerte subsecuentes.En los humanos, los primeros signos pueden
incluir ebre o dolor de cabeza. A medida que progresa la enfermedad,
pueden presentarse otros sntomas como confusin, depresin,
somnolencia, agitacin o parlisis de la cara, la garganta y el cuello. La
parlisis progresiva suele conducir a la muerte.


5. Diagnostico

No se dispone de pruebas para diagnosticar la infeccin por rabia en los
humanos antes de la aparicin de los sntomas clnicos, y a menos que haya
signos especficos de hidrofobia o aerofobia, el diagnstico clnico puede ser
difcil de establecer. La rabia humana se puede confirmar en vida y posmortem
mediante diferentes tcnicas que permiten detectar virus entero, antgenos
vricos o cidos nucleicos en tejidos infectados (cerebro, piel), y tambin en
orina o saliva.


6. Tratamiento pos exposicin

La profilaxis pos exposicin (PPE) consiste en:
tratamiento local de la herida, iniciado tan pronto como sea posible
despus de la exposicin;
aplicacin de una vacuna antirrbica potente y eficaz conforme a las
recomendaciones de la OMS;
administracin de inmunoglobulina antirrbica, si est indicado.

El tratamiento eficaz inmediatamente despus de la exposicin puede
prevenir la aparicin de los sntomas y la muerte.

Tratamiento local de la herida
Un medio de proteccin eficaz consiste en eliminar el virus de la rabia del
lugar de la infeccin con mtodos qumicos o fsicos. Por consiguiente,
resulta muy importante proceder rpidamente al tratamiento local de todas
las mordeduras y araazos que puedan estar contaminados por el virus de
la rabia. Los primeros auxilios recomendados consisten en el lavado
inmediato y concienzudo de la herida durante un mnimo de 15 minutos con
agua y jabn, detergente, povidona yodada u otras sustancias que maten al
virus de la rabia.



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7. Profilaxis

Profilaxis posexposicin recomendada



Tipo de contacto con un animal
presuntamente rabioso
Medidas profilcticas
posexposicin

Tipo I tocar o alimentar animales, lamedura
sobre piel intacta Ninguna

Tipo II- mordisco en piel expuesta, araazo o
erosin leves, sin sangrado
Vacunacin y tratamiento local de
la herida, de inmediato

Tipo III mordeduras o araazos transdrmicos
(uno o ms), lameduras en piel lesionada;
contaminacin de mucosas con saliva por
lamedura; contacto con murcilagos.
Rpida vacunacin y administracin
de inmunoglobulina antirrbica;
tratamiento local de la herida



































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Fiebre Amarilla

1. Definicin

La fiebre amarilla es una enfermedad viral que se transmite a travs de la
picadura de mosquitos hematfagos que, para poder transmitir la enfermedad
deben estar infectados previamente por el virus, un arbovirus perteneciente a la
familia Flaviviridae.

2. Transmisin

Se describen clsicamente en Amrica dos ciclos de transmisin de la fiebre
amarilla, el selvtico y el urbano. En el ciclo selvtico los vectores son algunas
especies de mosquitos tpicos de la selva, que en Amrica son los mosquitos
de los gneros Haemagogus y Sabethes. En el ciclo urbano el vector es el
mosquito Aedes aegypti, que tiene caractersticas domsticas.
Esta enfermedad es altamente transmisible en presencia de personas
susceptibles y vectores infectados pero no se transmite por contacto directo de
una persona sana a una enferma, ni a travs de secreciones, ni de vehculos
comunes.
La sangre de los enfermos es infectante para los mosquitos desde 24 hasta 48
horas antes de aparecer la fiebre, y durante los primeros tres a cinco das del
cuadro. El ciclo extrnseco en el vector dura 9 a 12 das. Los mosquitos pueden
permanecer infectados por el resto de su vida adulta, que es de entre 4 das a
ms de 30 das segn las condiciones ambientales. Se ha documentado
transmisin transovrica en Haemagogus.La enfermedad confiere inmunidad
por largo tiempo y no se conocen segundos ataques. La inmunidad pasiva por
anticuerpos maternos, dura aproximadamente 6 meses.

3. Manifestaciones clnicas

La evolucin de la enfermedad pasa por tres perodos caractersticos:
infeccin, remisin e intoxicacin:
Perodo de infeccin que aparece 3 a 6 das despus de la picadura del
mosquito, corresponde al inicio de los sntomas. El comienzo es abrupto,
y el paciente presenta fiebre mayor de 39 grados, escalofros, cefalea,
nuseas, mareos, malestar general y dolor muscular, congestin facial y
bradicardia relativa (disociacin entre pulso y temperatura que se
conoce como Signo de Faget). En los exmenes dee laboratorio se
encuentran leucopenia con neutropenia relativa, aumento de las
transaminasas y albuminuria. Este perodo es corto, con una duracin de
3 a 6 das. Durante el perodo de infeccin, el paciente se encuentra
virmico, por lo que puede servir de fuente de infeccin de mosquitos
que potencialmente inicien un nuevo ciclo. De ah que sea fundamental
que los pacientes sean protegidos de las picaduras de mosquitos.
El segundo perodo es el de remisin, que puede durar de 2 a 48 hs, en
el que los sntomas ceden y el estado general del paciente mejora. El
virus, en esta etapa, desaparece. Gran parte de los pacientes se
recuperarn en esta etapa, inicindose la etapa de recuperacin que
dura entre 2 a 4 semanas, durante la cual el paciente se encuentra
23

astnico. No obstante, en aproximadamente el 15 al 25% de los casos,
los sntomas reaparecern en forma ms grave y sobreviene el tercer
estadio.
Perodo de intoxicacin: en el que predominan sntomas de insuficiencia
heptica y renal con necrosis heptica, colestasis y presencia de
albuminuria. El paciente en perodo de intoxicacin se presenta con
ictericia, dolor epigstrico, manifestaciones hemorrgicas como
epistaxis, gingivorragia, hematemesis y melena, alteracin de las
funciones heptica y renal (que se manifiesta como oliguria o anuria). En
los casos fatales, adems de la hepatitis, pueden ocurrir miocarditis (con
disfuncin miocrdica y arritmias) y encefalitis (con diferentes grados de
alteracin del estado de la conciencia; pueden observarse episodios
convulsivos).


4. Diagnostico

A los pacientes con sospecha de fiebre amarilla, se le deben solicitar los
siguientes exmenes de laboratorio que ayudarn al diagnstico de causa y de
gravedad:
Hemograma (con Plaquetas),
Hepatograma (GOT, GPT, bilirrubina),
Funcin renal (creatinina, urea)


5. Tratamiento

No hay tratamiento especfico para la fiebre amarilla. Solo se pueden instaurar
medidas de sostn para combatir la fiebre y la deshidratacin. Las infecciones
bacterianas asociadas pueden tratarse con antibiticos. Las medidas de sostn
pueden mejorar el desenlace de los casos graves, pero raramente estn
disponibles en las zonas ms pobres.


6. Profilaxis

6.1 Vacunacin
La vacunacin es la medida ms importante para prevenir la fiebre
amarilla. Es segura, asequible y ofrece una inmunidad efectiva al 95%
de las personas vacunadas en un plazo de 7 a 10 das. Una sola dosis
es suficiente para conferir inmunidad y proteccin de por vida, sin
necesidad de dosis de recuerdo. Los efectos colaterales graves son
extremadamente raros.

6.2 Control de los mosquitos
En algunas situaciones, el control de los mosquitos es fundamental
hasta que la vacunacin haga efecto. El riesgo de transmisin de la
fiebre amarilla en zonas urbanas puede reducirse eliminando los
potenciales criaderos de mosquitos y aplicando insecticidas al agua
donde se desarrollan en sus estadios ms tempranos. Combinada
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con las campaas de vacunacin de emergencia, la fumigacin con
insecticidas para matar los mosquitos adultos puede reducir o detener
la transmisin de la fiebre amarilla, "ganando tiempo" para que las
poblaciones vacunadas adquieran la inmunidad.
Histricamente, las campaas de control de los mosquitos han tenido
xito en la eliminacin de Aedis aegypti, el vector urbano de la fiebre
amarilla en la mayora de los pases continentales de Centroamrica y
Sudamrica. Sin embargo, los mosquitos de esta especie han
recolonizado las zonas urbanas de la regin y vuelven a suponer un
riesgo de fiebre amarilla urbana.








































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Bibliografa


http://www.nacer.udea.edu.co/pdf/libros/guiamps/guias22.pdf
http://www.who.int/immunization/PP_yellow_fever_SP.pdf
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs100/es/
http://www.msal.gov.ar/images/stories/epidemiologia/pdf/guia-fiebre-amarilla.pdf
http://www.ins.gov.co/temas-de-interes/Rabia/Guia%20Rabia.pdf
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs099/es/
http://www.imt.edu.py/admin/uploads/Documento/dengue_2012.pdf
http://www.dgs.cbmerj.rj.gov.br/documentos/Protocolos/Dengue_SES.pdf
http://scielo.isciii.es/pdf/asisna/v30s2/original3.pdf
http://www.neumoped.org/docs/GPCcatalanatuberculosis.pdf
http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/documentos/tuberculosis.pdf
http://www.msal.gov.ar/images/stories/epidemiologia/pdf/guia_tuberculosis.pdf
http://www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/parasitologia/trypanosomosis.html
http://www.msal.gov.ar/medicoscomunitarios/images/stories/Equipos/problemas-
priorizados-salud/sintesis-guia-chagas-23-09-10.pdf
http://www.msf.mx/web/index.php?id_pag=57