NEUMONÍA POR PNEUMOCYSTIS JIROVECII

Pneumocystis jirovecii es un hongo ubicuo , cuya taxonomía ha cambiado, en la

actualidad P. carinii se refiere sólo a los que infectan a las ratas, mientras que P.
jirovecii a aquellas especies que afectan al ser humano. La pneumocistosis pulmonar
es una de las enfermedades oportunistas más prevalentes, antes de la aparición del
TARGA, se presentaba en 80-90% de pacientes con SIDA. Se presenta habitualmente
en pacientes con VIH con inmunodepresión severa (conteo CD4< 200 cls/mL).
El agente infeccioso ingresa por la vía aérea, se estima que esto ocurre en la niñez
temprana, dos tercios de los niños de 2-4 años presentan anticuerpos específicos
contra P. jirovecii.
II. Presentación clínica:
1. Síntomas: Aparición subaguda de disnea progresiva y tos seca o escasamente
productiva y fiebre.
2. Examen físico: En los casos leves: Normal, mientras que en los casos moderados-
severos: Fiebre, polipnea, taquicardia de esfuerzo, estertores secos difusos (más
frecuentes, aunque hallazgos auscultatorios variables)
3. Laboratorio:
- Hipoxemia de esfuerzo (hallazgo más típico), puede ser leve, moderada o severa.
- LDH aumentada >500 mg/dL (pronóstica y evolutiva)
- Rx Tórax: Infiltrado intersticial bilateral basal: patrón en vidrio esmerilado,
infiltrados intersticiales que emanan del hilio “en alas de mariposa” (aunque
pueden haber extremos: Rx normal o neumotórax, nódulos, cavidades, derrame,
consolidación).
Se estima que un 13% de pacientes con PCP tienen alguna otra causa de disfunción
pulmonar (neumonía bacteriana, TB, sarcoma de Kasposi)
II. Profilaxis primaria
Indicada en todos los pacientes con recuento de leucocitos TCD4 <200 cels /mL, o en
pacientes con enfermedad marcadora del estadio SIDA, candidiasis oral o el porcenta
je de CD4 sea <14%, y en aquellos con Linfocitos T CD4 entre 250- 300 cels /mL en
quienes no se puede llevar a cabo un seguimiento frecuente.
Un 18% puede desarrollar la enfermedad a pesar de la profilaxis primaria.

Cotrimoxazol a dosis de 1 comprimido simple (80mg/ 400 mg) por día.

O un comprimido fuerte (160 mg/ 800 mg) tres veces por semana.

Efectos adversos comunes: Rash cutáneo, fiebre, mielotoxicidad, alteraciones

creatinina sérica, náuseas, vómitos e hiperkalemia.
Suspender la profilaxis cuando recuento lucocitario sea mayor a 200 cls/ mL durante al
menos tres meses recibiendo TARGA, en pacientes con carga viral indetectable y
estable, sin recuperación inmunológica, se puede valorar la suspensión de profilaxis
con recuento entre 100-200 cels/mL.
DIAGNÓSTICO
P. jirovecii no puede ser aislado en cultivos. Su búsqueda para aplicar técnicas de
identificación se puede realizar en esputo inducido por Lavado Broncoalveolar (LBA) o
muestra de pulmón. Habitualmente el diagnóstico se realiza por inumunofluorecencia
directa en muestras obtenidas por LBA.
Exiten varias tinciones que pueden ser utilizadas para detectarlo. Formas tróficas:
Wright- Giemsa, Gram- Wigert. Formas quísticas: Gomori, metenamina plata, azul de
toludina
Técnicas de PCR tienen más sensibilidad que tinciones tradicionales.
Tratamiento:

Respuesta se suele observar a los 8 días, en formas moderadas o severas es

frecuente un deterioro clínico en las primeras 24-48 h después del tratamiento.
Duración de 21 días, aunque se puede extender si es necesario. Se puede requerir
ventilación asistida.
Profilaxis secundaria:
TMP- SMX a iguales dosis que profilaxis primaria.
MICROSPORIDIOSIS

Los microsporidios son protistas relacionados con los hongos, definidos por la
presencia de un orgánulo invasivo único que consta de un solo tubo polar que se
enrolla alrededor del interior de la espora. Son organismos ubicuos y probablemente
son de origen zoonótico y/o transmitidos por el agua. Los estudios filogenéticos ahora
ubican a los microsporidios con Cryptomycota como la rama basal del reino fúngico (o
alternativamente como un filo hermano). Los microsporidios informados como
patógenos en humanos incluyen Encephalitozoon cuniculi, Encephalitozoon hellem,
Encephalitozoon ( syn Septata ) intestinalis, Enterocytozoon bieneusi,
Trachipleistophora hominis , TrachipleistophoraNosema ) corneae , Tubulonosema
acridophagus , Endoreticulatus sp., Nosema ocularum , Anncaliia (syns
Brachiola/Nosema ) connori, Anncaliia (syn Brachiola ) vesicularum, Anncaliia (syns
Brachiola/Nosema ) algerae y Microsporidium sp. En la era anterior a la terapia
antirretroviral (TAR), las tasas de prevalencia de microsporidiosis notificadas variaban
entre el 2 % y el 70 % entre los pacientes con VIH con diarrea, según las técnicas de
diagnóstico empleadas y la población de pacientes descrita. La incidencia de
microsporidiosis ha disminuido con el uso generalizado de TAR eficaz, pero continúa
ocurriendo entre pacientes con VIH que no pueden obtener TAR o permanecer en él.
La microsporidiosis se reconoce cada vez más entre las personas sin VIH, incluidos
los niños, los viajeros, los receptores de trasplantes de órganos, los usuarios de lentes
de contacto y los ancianos. En pacientes con supresión inmunitaria, los signos clínicos
relacionados con la microsporidiosis se observan con mayor frecuencia cuando los
recuentos de linfocitos T CD4 (CD4) son <100 células/mm.
Manifestaciones clínicas
La manifestación más común de la microsporidiosis es la infección del tracto
gastrointestinal con diarrea; sin embargo, también se han descrito encefalitis, infección
ocular, sinusitis, miositis e infección diseminada.
Los síndromes clínicos pueden variar según la especie infectante. E. bieneusi se
asocia con malabsorción, diarrea y colangitis. E. cuniculi se asocia con hepatitis,
encefalitis y enfermedad diseminada. E. intestinalis se asocia con diarrea, infección
diseminada y queratoconjuntivitis superficial. E. hellem se asocia con
queratoconjuntivitis superficial, sinusitis, enfermedad respiratoria, abscesos prostáticos
e infección diseminada. Anncaliia, Vittaforma y Trachipleistophora se asocian con
queratoconjuntivitis. Nosema, Vittaforma y Microsporidiumse asocian con queratitis
estromal después de un traumatismo en huéspedes inmunocompetentes.
Pleistophora, Anncaliia y Trachipleistophora se asocian con miositis.
Trachipleistophora se asocia con encefalitis y enfermedad diseminada.
DIAGNÓSTICO
La demostración morfológica eficaz de los microsporidios mediante microscopia óptica
se puede lograr con métodos de tinción que producen un contraste diferencial entre las
esporas de los microsporidios y las células y los desechos en las muestras clínicas,
como las heces. Además, debido al pequeño tamaño de las esporas (1 a 5 mm), se
requiere un aumento de hasta 1000 veces para su visualización. Chromotrope 2R y los
abrillantadores fluorescentes calcofluor white y Uvitex 2B son útiles como tinciones
selectivas para microsporidios en heces y otros fluidos corporales.
En las muestras de biopsia, los microsporidios se pueden visualizar con Giemsa,
tinciones de Gram tisulares (tinción de Gram de Brown-Hopps), tinción con blanco de
calcoflúor o Uvitex 2B (aclaradores fluorescentes), tinción de plata de Warthin-Starry o
cromotropo 2A. En la enfermedad gastrointestinal, el examen de tres heces con
tinciones de cromótropo y quimiofluorescencia suele ser suficiente para el
diagnóstico. Si el examen de heces es negativo y se sospecha microsporidiosis, puede
ser útil una biopsia del intestino delgado. Si el agente etiológico
es Encephalitozoon o Trachipleistophorasp., el examen de la orina a menudo también
revela el organismo. La determinación de la especie de microsporidia que causa la
enfermedad se puede realizar mediante la morfología del organismo demostrada por
microscopía electrónica de transmisión, por tinción con anticuerpos específicos de
especie o por reacción en cadena de la polimerasa utilizando cebadores específicos
de especie o género. Debe buscarse la asistencia de especialistas familiarizados con
la diferenciación de especies de microsporidios.
PREVENCIÓN DE LA EXPOSICIÓN
Los pacientes con SIDA que tienen recuentos de CD4 <200 células/mm 3 deben evitar
las fuentes de agua no tratada (AIII) . Las recomendaciones adicionales incluyen
aumentar la atención al lavado de manos y la higiene personal, evitar comer carnes o
mariscos poco cocidos y limitar la exposición a animales que se sabe que están
infectados con microsporidios (BIII) . Las precauciones descritas en la sección sobre
criptosporidiosis también son aplicables a la microsporidiosis.
PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES
Debido a que la microsporidiosis crónica ocurre principalmente en pacientes con
inmunodeficiencia avanzada, el inicio adecuado del TAR antes de que el paciente se
vuelva severamente inmunosuprimido debería prevenir esta enfermedad (AII) . No se
conocen regímenes quimioprofilácticos específicos que sean efectivos para prevenir la
microsporidiosis.
Tratamiento de enfermedades
Los datos sugieren que el tratamiento con TAR activa las propias defensas del
paciente para erradicar los microsporidios, y la administración de TAR con
restauración inmunitaria (un aumento en el recuento de CD4 a >100 células/mm 3 ) se
asocia con la resolución de los síntomas de microsporidiosis entérica, que incluyen
enfermedad causada por E. bieneusi . Por lo tanto, a todos los pacientes se les debe
ofrecer TAR como parte del manejo inicial de la infección microsporidial (AII). Se les
debe dar soporte hídrico si presentan signos de diarrea y deshidratación (AII). Los
pacientes con desnutrición y emaciación deben ser tratados con suplementos
nutricionales (AIII).Se pueden usar agentes antimotilidad si se requiere para el control
de la diarrea (BIII) .
No se dispone de un agente terapéutico específico para la infección por E.
bieneusi . Un ensayo clínico controlado sugirió que la infección por E.
bieneusi responde a la fumagilina oral (60 mg/día), un antibiótico insoluble en agua
producido por Aspergillus fumigatus (BII), o a su análogo sintético, TNP-
470 (BIII) . Fumagillin y TNP-470 no están disponibles comercialmente para uso
sistémico en los Estados Unidos, y Sanofi en Francia ya no produce FLISINT®
(fumagillin). Un informe indicó que el tratamiento con nitazoxanida podría resolver la
diarrea crónica causada por E. bieneusi en ausencia de TAR; sin embargo, el efecto
pareció ser mínimo entre los pacientes con recuentos bajos de CD4. En base a la
experiencia profesional de varios expertos que han tratado la diarrea por E.
bieneusi con nitazoxanida en pacientes trasplantados de órganos, la nitazoxanida es
una alternativa razonable, si no se dispone de fumagilina, para el tratamiento de la
diarrea por E. bieneusi (CIII).
El albendazol, un bencimidazol que se une a la tubulina β, tiene actividad contra
muchas especies de microsporidios, pero no es eficaz contra las infecciones por
Enterocytozoon o V. corneae . Los genes de tubulina de E. bieneusi y V.
corneae tienen residuos de aminoácidos asociados con la resistencia al albendazol. El
albendazol se recomienda solo para el tratamiento inicial de la microsporidiosis
intestinal y diseminada causada por microsporidios distintos de E. bieneusi y V.
corneae (AII) .
Itraconazol puede ser útil en enfermedad diseminada cuando se combina con
albendazol, especialmente en infecciones causadas
por Trachipleistophora o Anncaliia (CIII). Se informó que el tratamiento con
furazolidona (un agente que actualmente no está disponible en los Estados Unidos)
combinado con albendazol mejoró los signos clínicos en cuatro pacientes con VIH con
diarrea persistente e infección por E. bieneusi ( CIII ) ; sin embargo, no se ha
demostrado que la furazolidona sea activa en otros informes de casos. El metronidazol
y la atovacuona no son activos in vitro ni en modelos animales y no deben
usarse para tratar la microsporidiosis (AII).
Las infecciones oculares causadas por microsporidios responden al tratamiento con
Fumidil B (fumagillin bicylohexylamonium) tópico en solución salina (para lograr una
concentración de 70 µg/mL de fumagilina) (BII) . La solución de fumagilina tópica debe
ser fabricada por una farmacia de compuestos porque no está disponible
comercialmente en los Estados Unidos y está en fase de investigación. Aunque se
puede demostrar la eliminación de microsporidios del ojo, el organismo a menudo
todavía está presente sistémicamente y se puede detectar en la orina o en frotis
nasales; por lo tanto, se recomienda el uso de albendazol como agente sistémico
acompañante de fumagilina en infecciones oculares (BIII) .
CONSIDERACIONES ESPECIALES CON RESPECTO AL INICIO DEL TAR
Como se señaló anteriormente, a todos los pacientes se les debe ofrecer TAR como
parte del tratamiento inicial de la infección por microsporidios y apoyo con líquidos si
presentan signos de diarrea y deshidratación (AII). Los datos sugieren que el
tratamiento con ART, que da como resultado la reconstitución inmunitaria, permite que
las propias defensas del paciente erradiquen los microsporidios.
MONITOREO DE LA RESPUESTA A LA TERAPIA Y EVENTOS ADVERSOS
(INCLUIDO IRIS)
Aunque los efectos secundarios con albendazol son raros, se deben monitorear las
enzimas hepáticas porque se han informado elevaciones. No se sabe que el
albendazol sea cancerígeno o mutagénico. La fumagilina tópica no se ha asociado con
efectos secundarios sustanciales. La fumagilina oral se ha asociado con
trombocitopenia, que es reversible después de suspender el fármaco.
Se ha descrito un informe de síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (SIRI)
en un paciente con VIH tratado con TAR en el contexto de una infección por E.
bieneusi ; sin embargo, no se han informado reacciones IRIS con otras especies de
microsporidios o con otros casos de E. bieneusi . Las preocupaciones sobre IRIS no
deben alterar la terapia o la institución de ART (AIII).
MANEJO DEL FRACASO DEL TRATAMIENTO
El tratamiento de apoyo y la optimización del TAR para intentar lograr la supresión
virológica completa son los únicos enfoques factibles actualmente para manejar el
fracaso del tratamiento (AIII) .
PREVENCIÓN DE LA RECURRENCIA
En personas con sistemas inmunitarios relativamente competentes (>200 células
CD4/mm 3 ), el tratamiento probablemente se puede interrumpir después de que se
resuelva la infección ocular (CIII), pero debe continuarse indefinidamente si los
recuentos de CD4 caen por debajo de 200 células/mm 3 de sangre debido a la
recurrencia. o puede ocurrir una recaída después de la interrupción del
tratamiento (BIII) . Se desconoce si es seguro suspender el tratamiento para otras
manifestaciones después de la restauración inmunológica con ART. Con base en la
experiencia con la interrupción de la profilaxis secundaria para otras infecciones
oportunistas, es razonable suspender la terapia de mantenimiento crónico en
pacientes que ya no presentan signos y síntomas de microsporidiosis y tienen un
aumento sostenido en sus recuentos de CD4 a >200 células/mm 3 durante 6 meses
después del TAR (BIII) .
CONSIDERACIONES ESPECIALES DURANTE EL EMBARAZO
La rehidratación y el inicio del TAR deben ser los pilares del tratamiento inicial de la
microsporidiosis durante el embarazo, como en las personas no
embarazadas (AII) . En ratas y conejos, el albendazol es embriotóxico y teratogénico a
niveles de exposición inferiores a los estimados con dosis terapéuticas en
humanos. No hay estudios adecuados y bien controlados de la exposición al
albendazol en el embarazo humano temprano. Un ensayo aleatorizado reciente en el
que se usó albendazol para el tratamiento en el segundo trimestre de las
geohelmintiasis no encontró evidencia de teratogenicidad u otros efectos adversos del
embarazo.
Con base en estos datos, no se recomienda el uso de albendazol durante el primer
trimestre (BIII) ; se debe considerar su uso en etapas posteriores del embarazo solo si
los beneficios superan el riesgo potencial (CIII) . La fumagilina sistémica se ha
asociado con una mayor reabsorción y retraso del crecimiento en ratas. No hay datos
disponibles sobre el uso en el embarazo humano. Sin embargo, debido al efecto
antiangiogénico de la fumagilina, este fármaco no debe usarse sistémicamente en
personas embarazadas (AIII) . La fumagilina tópica no se ha asociado con efectos
embriotóxicos o teratogénicos y se puede considerar cuando la terapia con este
agente es apropiada (CIII). La furazolidona no es teratogénica en estudios con
animales, pero los datos en humanos se limitan a una serie de casos que no encontró
asociación entre el uso de furazolidona en el primer trimestre y defectos de nacimiento
en 132 embarazos expuestos a furazolidona. La nitazoxanida no se ha asociado con
resultados adversos en el embarazo y es un fármaco de categoría B; sin embargo, los
datos sobre su uso durante el embarazo son muy limitados ( CIII). Existen informes de
casos de defectos de nacimiento en bebés expuestos a itraconazol, pero los estudios
de cohortes prospectivos de >300 mujeres con exposición en el primer trimestre no
mostraron un mayor riesgo de malformación. En general, sin embargo, los
antifúngicos azólicos deben evitarse durante el primer trimestre (BIII).La loperamida se
absorbe mal y no se ha asociado con defectos de nacimiento en estudios con
animales. Sin embargo, un estudio reciente identificó un mayor riesgo de
malformaciones congénitas, y específicamente hipospadias, entre 683 mujeres
expuestas a la loperamida al principio del embarazo. Por lo tanto, la loperamida debe
evitarse en el primer trimestre, a menos que los beneficios superen los riesgos
potenciales (CIII). La loperamida es el agente antimotilidad preferido al final del
embarazo (CIII). La exposición a opiáceos al final del embarazo se ha asociado con
depresión respiratoria neonatal, y la exposición crónica puede provocar abstinencia
neonatal, por lo que no se recomienda la tintura de opio al final del embarazo (AIII).

RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LA MICROSPORIDIOSIS

Prevención de la microsporidiosis crónica

 Debido a que la microsporidiosis crónica ocurre principalmente en personas con
inmunodeficiencia avanzada, el inicio del TAR antes de que el paciente se vuelva
severamente inmunosuprimido debería prevenir la enfermedad (AII).

Manejo de la microsporidiosis
 Iniciar u optimizar el TAR con restauración inmunitaria al recuento de CD4 >100
células/mm 3 (AII).
 La deshidratación grave, la desnutrición y la emaciación deben tratarse con soporte de
líquidos (AII) y suplementos nutricionales (AIII).
 Se pueden utilizar agentes antimotilidad para el control de la diarrea, si es
necesario (BIII).
Para infecciones GI causadas por Enterocytozoon bieneusi
 La mejor opción de tratamiento es ART y soporte de líquidos (AII).
 No se dispone de un agente terapéutico específico para esta infección.
 Fumagillin 60 mg PO diarios (BII) y TNP-470 (BIII) son dos agentes que son efectivos,
pero ninguno de los dos está disponible en los Estados Unidos.
 La nitazoxanida puede tener un efecto terapéutico, pero esta eficacia se ha visto
limitada en pacientes con recuentos bajos de CD4 (CIII).
Para infecciones intestinales y diseminadas (no oculares) causadas por microsporidios
distintos de E. bieneusi y Vittaforma corneae
 Albendazol 400 mg PO dos veces al día (AII), continuar hasta recuento de CD4
>200 células/mm 3 durante >6 meses después del inicio del TAR (BIII)
Para enfermedad diseminada causada por Trachipleistophora o Anncaliia
 Itraconazol 400 mg PO diarios más albendazol 400 mg PO dos veces al día (CIII)
para la infección ocular
 Fumagilina biciclohexilamonio tópica (Fumidil B) 3 mg/mL en solución salina (fumagillin
70 µg/mL) gotas para los ojos: 2 gotas cada 2 horas durante 4 días, luego 2 gotas
cuatro veces al día (uso en investigación solo en los Estados Unidos) (BII) , más
albendazol 400 mg PO dos veces al día para el tratamiento de la infección
 sistémica (BIII)
 En el caso de pacientes con un recuento de CD4 >200 células/mm 3 ,
probablemente se pueda interrumpir el tratamiento después de que se resuelva
la infección ocular (CIII).
 Para los pacientes con un recuento de CD4 ≤200 células/mm 3 , la terapia debe
continuar hasta la resolución de los síntomas oculares y el recuento de CD4
aumenta a >200 células/mm 3 durante ≥6 meses en respuesta al TAR (BIII) .
Clave: TAR = terapia antirretroviral; CD4 = célula de linfocitos T CD4; GI =
gastrointestinal; PO = por vía oral

BIBLIOGRAFIA
1. Current strategies and future directions in cytomegalovirus (CMV) pneumonitis.
Julio César Medina and José María Aguado. In: Carlos Agusti and Antoni
Torres. Pulmonary Infection in the Immunocompromised Patient. Strategies for
management. London: John Wiley & Sons, Ltd 2008, p. 383–400
2. Microsporidiosis. En: Encyclopedia of Parasitology. Berlin, Heidelberg: Springer
Berlin Heidelberg; 2016. p. 1653–1653.