ALUMBRAMIENTO Y PUERPERIO –

Dr Hector Moreno

Alumbramiento: Es el 3r periodo del trabajo de parto en el cual se eliminan al exterior la placenta y membranas ovulares
(corion y amnios)

Etapas (4 tiempos del alumbramiento)

1. Desprendimiento de la placenta = Se da por la formación de un hematoma retroplacentario. → El hematoma se forma por
las contracciones que se producen luego del nacimiento del feto en donde va a haber una ruptura de los vasos entre el
endometrio y la placenta. Luego el peso del hematoma invierte la placenta y la arrastra hacia afuera.
2. Desprendimiento de las membranas ovulares = Las membranas amnióticas (Bolsa amniótica) son producto de la fusión del
corion y del amnios. Cuando se desprende la placenta se van arrastrando también las bolsas amnióticas
3. Descenso de ambas al canal = Una vez que se han desprendido las dos estructuras, por su propio peso descienden hacia el
canal vaginal y también disminuye la Actividad uterina
4. Expulsión de la placenta: Sale la placenta a Través de la vagina y el introito vaginal
a. Espontánea = 90%, en 1 min. Una mano tracciona el cordón y la otra se coloca encima de la sínfisis púbica empujando
hacia arriba para evitar la complicación de inversión del cuerpo uterino → corre el peligro de que la placenta se venga
con el útero).

b. Manual = cuando la placenta no se desprende . Mete la mano hasta la cavidad uterina y con los dedos va
desprendiendo poco a poco la placenta.

Alumbramiento activo → Consiste en hacer maniobras que favorezcan que la placenta se desprenda y que las hembras
salgan. El mecanismo principal de desprendimiento de la placenta son las contracciones, entonces lo que se hace es
favorecer las contracciones del útero con la oxitocina (medicamento uterotónico)

Esto se debe realizar dentro del 1er minuto después del nacimiento :
1. Oxitocina 10 UI IV/IM // Vía de lección: IV 5-10 UI en 10 cc de lactato de ringer para pasar en goteo en tiempo mayor a 3
minutos.
2. Tracción controlada cordón umbilical con una mano y contratracción suprapúbica con la otra mano.
3. Pinzamiento del cordón según guías ( 2-3 minutos )
4. Verificar cada 15 minutos contracción del músculo uterino (globo de seguridad de Pinard: Contraccion del musculo uterino
que se produce una vez que ha nacido el bebe, a nivel infraumbilical y es una herramienta para vigilar la complicación de
hemorragia postparto)

PLAN B:Si no hay oxitocina se pone misoprostol tabletas de 200 mcg, se colocan en total 600 mcg vía sublingual.

Signos clínicos, Para confirmar que la placenta ya se desprendió= si los tiene puedo jalar sino maniobra manual
Inicialmente se pone la pinza en el cordón umbilical lo más cerca al introito vaginal y se realizan las maniobras:

- Signo de Ahlfeld → Descenso de la pinza colocada a nivel de la vulva. Una vez se le coloca oxitocina a la paciente la placenta
se desprende y esa pinza va descendiendo, esa es la verificación de que la placenta se desprendió

- Signos de Küstner → ausencia de ascenso del cordón cuando se tracciona el útero. Se empuja el cuerpo uterino hacia el
ombligo, si la placenta no se ha desprendido la pinza subirá con la placenta, pero si se hace la maniobra y la pinza no se
mueve significa que la placenta ya se desprendió.

- Signos del pescador o signos de Fabré→ La tracción que se hace es a nivel del cordón umbilical como lanzando una caña de
pesca y se coloca otra mano para verificar que no se transmita el movimiento al fondo del útero, si no se siente ningún
movimiento significa que ya se desprendio la placenta.
-
Es importante verificar que la placenta ya se desprendió, porque si tracciono una placenta que no se ha terminado de
desprender corro el peligro de que se produzca una inversión uterina. (placenta se viene con el útero )

Mecanismos de desprendimiento de la placenta

● Cara fetal o Mecanismo de Schultze = En este mecanismo el hematoma retroplacentario se forma en el centro de la
placenta y hace que la placenta solita se venga hasta el exterior. El médico cuando reciba la placenta lo primero que va a
observar es la cara fetal de la placenta, la cual es lisa, brillante y se observan los vasos coriónicos que irradian la inserción
del cordón umbilical.

● Cara materna o Mecanismo de Duncan = En este mecanismo el hematoma no se produce en el centro sino a nivel lateral y
hace que la placenta se desprenda de lado y vaya girando sobre sí misma. En este caso se recibe la placenta por la cara
materna conformada por cotiledones, este mecanismo favorece que se desprenda algún cotiledón que puede quedar
retenido en el fondo uterino, que favorece la endometritis.

Evolución clínica del alumbramiento

- En un parto hay pérdidas sanguíneas calculadas entre 300 – 500 cc
- El principal mecanismo para la detención de la hemorragia es la contracción del músculo uterino que se favorece con la
oxitocina.
- Globo de seguridad de Pinard =útero ubicado a nivel infraumbilical y duro 🡪 esto significa que hay bajo riesgo de
hemorragias postparto.
Manejo alumbramiento: (Como recibo la placenta y como la reviso una vez ha sido expulsada)
 - Maniobra de de dulin: rotación que hace el médico con sus manos al recibir la placenta con movimientos de torsión
(giros sobre sí misma) para ayudar al suave desprendimiento de la placenta. La resolución 3280 dice que debo
utilizar esta maniobra para recibir la placenta.

- Revisión de placenta y membranas ovulares, debo revisar que se hayan expulsado completamente
- Revisión de cordón umbilical: debe tener 2 arterias y 1 vena
- Revisión uterina según necesidad (Si veo que falta algo): Para esto hay que hacer una revisión manual bajo
anestesia en donde el médico introduce su mano y limpia el fondo del útero con movimientos giratorios, disminuye
el riesgo de hemorragia postparto e infección.
- En este momento si la pte lo desea se puede realizar la inserción del DIU

ALUMBRAMIENTO PATOLOGICO
El alumbramiento patológico ocurre cuando no sale la placenta y se produce por estas tres patologías: Retención de la
placenta, acretismo placentario e inversión uterina.

o → Retención placenta → Se da por distocias dinámicas uterinas: porque el músculo hace barreras al contraerse de forma
desigual que impiden la salida de la placenta (Distocia dinamica uterina)
▪ Total = de placenta y membrana
▪ Parcial = restos placentarios o membranas
▪ Tratamiento= extracción de restos manual bajo anestesia
o → Acretismo placentario: placenta penetra más allá de la cavidad endometrial, invade el miometrio (inserción)
▪ Factores de riesgo = cicatrices in-utero
▪ 3 tipos = percreta (invade 100% del miometrio hasta 5% serosa y órganos), increta (invade>50% miometrio) y Acreta
(<50% miometrio)
▪ Cuando se introducen las manos para alumbramiento manual no se encuentra la placenta porque invade el miometrio
▪ Tratamiento= Histerectomía
▪ Dx prenatal = Doppler de inserción placentario
Es una patología grave y con alta hemorragia
o → Inversión uterina Útero se voltea sobre sí mismo, se sale parcial o totalmente y queda por fuera de a vagina, esto
produce una hemorragia postparto inmediata (complicación secundaria)
Causas: Por mala conducción del alumbramiento, por jalar una placenta que no se ha desprendido completamente y por no
colocar la mano suprapúbica para contratracción.
Tratamiento: al médico le toca cogerlo y meterlo antes de que la paciente entre en shock hemorrágico. Una vez que
devuelva el útero a su lugar, se debe dejar la mano ahí metida 5 minutos.

PUERPERIO NORMAL

Periodo después del alumbramiento de transformaciones progresivas anatómicas y funcionales que hace regresar los
cambios gravídicos hasta su estado previo por mecanismos de involución, excepto la glándula mamaria porque se está
preparando para amamantar
 Clasificación
1. Puerperio inmediato = Primeras 24 h posparto SEGÚN LA 3280 HASTA LAS 2 HORAS POSPARTO
♦ Estrecha vigilancia del globo de seguridad de pinard para prevenir hemorragia posparto
♦ Control de pérdida sanguínea, SV (FC 60-70 lpm)
♦ Buscar signos de anemia (piel y mucosas)
♦ Palpar útero 🡪 formación y persistencia del globo de seguridad de Pinard
♦ Prevenir eventos tromboembólicos venosos (embarazo estado de hipercoagulabilidad + quietud del puerperio)
♦ Pte refiere 🡪
o Sensación de quemadura a nivel vulvar
o Dolor en cara ant e interna de los muslos x fatiga muscular
o Escalofrío y temblor generalizado (benigno)
♦ Complicaciones 🡪 Hemorragia post-parto

Tabla de prevención de eventos tromboembólicos con dosis de medicamentos. (esta tabla es importante)

2. Puerperio mediato o propiamente dicho = desde 24h - 10 días. SEGÚN LA 3280 HASTA LAS 48 HORAS POSPARTO
♦ Se ponen en juego mecanismos involutivos para recuperar los caracteres pre grávidos
♦ Máxima involución de los órganos genitales
♦ Alojamiento conjunto del binomio madre-hijo
♦ Establecimiento de metodo de planificacion familiar (Toda mujer en el puerperio debe tener un metodo de
planificacion establecido): Puede ser DIU o anticonceptivos con progesterona únicamente (El estrógeno está
contraindicado porque inhibe la secreción de prolactina)
♦ Datos importantes para vigilar en el puerperio mediato: loquios (Sangrado postparto), si es purulento hay riesgo de
sepsis puerperal.
♦ Instalación de la secreción láctea

Vigilar involución uterina

♦ Modificaciones locales =
o Útero grávido 1200 – 1500 gr, 25 – 30 cm, a nivel del ombligo
o 1ra semana el disminuye a la mitad 🡪 final de 2da semana pesa 300gr
o Altura uterina regresa a razón de 2cm/día.
o Vuelve a la posición intrapélvica al 12-14 días post-parto
o Involución anormal es sospecha de endometritis
o Cuello uterino
▪ Long normal al 3r día
▪ OCI cierra al día 12
▪ OCE cierra > lento
o Desaparición de varices vulvares
o Recuperación de tonicidad vaginal
o Recuperación de resist de musc perineales
o Loquios =Formados por sangre del lecho placentario y excoriaciones del cuello y vagina, fragmentos de capa basal y
esponjosa del endometrio y células en descamación del trayecto genital. Los loquis van cambiando de aspecto:
● Aspecto
o Hemático primeras 48h-72h
o Serohematico (rosado) hasta día 7
o Seroso (blanco) hasta día 21 post parto
● NUNCA Turbio o purulento 🡪 Patológico, sospecha de endometritis.
♦ Modificaciones generales:
o Aclara el pigmento de cara, senos y abdominales.
o Estrías abdominales pierden color rojizo y adquieren tinte nacarado definitivo
o Pérdida de peso 4-6 kg
♦ Hallazgo físicos
o Diastasis músculos rectos abdominales: Especie de hernia que se forma cuando se ha tenido múltiples hijos, los
músculos se separan.
o Útero tónico, suprapúbico x 12d, intrapelvico al día 12-14
o Entuertos: contracciones dadas por la presencia de oxitocina producida por la lactancia por 2-3 días
o Hemorroides perianales por estreñimiento
o Eliminación de loquis
o Ingurgitación mamaria
o Poliuria o retención vesical
o Atonía intestinal y estreñimiento temporal

♦ Cuidados generales
o Control de signos vitales
o Deambulación precoz, para prevenir eventos tromboembólicos
o NO sexo hasta 4-6 sem post-parto
o Limpieza de episiotomía con agua y jabón
o Uso de analgesia y antiespasmódico
 o Cuidado en la lactancia, tener en cuenta las correctas técnicas para la lactancia
o Dieta abundante de líquido, calorías y proteínas
♦ Complicaciones =
o Infección obstétrica
▪ IA: Endometritis
▪ IB: Miometritis
▪ IIA: Salpingitis sin masa (EPI)
▪ IIB: Salpingitis con masa (ATO)
▪ IIC: Parametritis
▪ IID: Trombosis infundíbulo pélvica
▪ IIIA: Peritonitis pélvica
▪ IIIB: Peritonitis generalizada
o Patología mamaria infecciosa y no infecciosa

3. Puerperio alejado = Entre los 11 hasta los 42 días (6 sem)

♦ Se acaba la licencia de maternidad
♦ NO lactancia 🡪 retorno de la menstruación
♦ Fnc ovárica parcial 🡪 endometrio proliferativo
♦ ¡Planificación familiar definida! para evitar riesgo de otro embarazo. Periodo entre un embarazo y otro: mínimo 18
meses preferiblemente 2 años
♦ Complicación =
o Sx endocrinos = Hipogalactia o hipogalactia o Sx de Sheehan
o Sx dolorosos
4. Puerperio tardío = desde 45 a 60 días
♦ Período de la mujer lactante
♦ finaliza por retorno de menstruación

Puerperio patologico
● Puerperio inmediato:
○ Hemorragia post parto: pérdida sanguínea de 500 cc sin signos de choque o cualquier sangrado persistente
continuo con presencia de choque.

○
Código rojo:
○ Tiempo cero: activación del código
○ Tiempo 1 a 20 mins : definición del grado de shock, reanimación y diagnóstico
○ Tiempo 20 a 60 minutos: estabilización
○ Tiempo 60 minutos: manejo avanzado
Activación código rojo:
- definición funciones
- alerta laboratorio clínico
- calentamiento líquidos 39°
- levantar piernas a 15°
- realizar ABC a la paciente
Reanimación y diagnóstico:
- oxígeno: cánula nasal a 3 litros/minuto o según oximetría saturación 95%
- dos venas catéter 14-16: reposición cristaloides calientes a 39°
- bolo lactato ringer: bolos iniciales de 500 cc sucesivos, titulando respuesta cada 5 minutos según signos de choque:
sensorio conservado, TA sistólica mayor 90 mm Hg y llenado capilar menor 3 segundos
- colocación de sonda de Foley 14 o 16
- Temperatura corporal: colocación de frazadas o manta eléctrica
- Traje antichoque no neumático
- Ácido tranexámico: en primeras 3 horas post-parto: 1 gr IV a 1 cc/minuto. Segunda dosis 1 gr IV sí sangrado persiste
luego de 30 minutos o si reaparece dentro de las 24 horas de aplicada la primera dosis
- En choque moderado: transfusión de 2 U GR O(-), si no hay transfundir O (+)
- Sí sospecha coagulopatía (PT-PTT prolongados o INR mayor 1.5) transfusión Plasma Fresco Congelado 1 unidad PFC
por cada 1.5 U de GRE
- En caso de transfusión masiva: 6 U GRE, 6 U PFC y 6 U de plaquetas relación 1:1:1
- Identifique la causa:

CAUSAS DE 4 T, para hemorragia obstétrica

1. TONO: La más frecuente y por eso es importante el globo de seguridad de Pinard 70%
2. TRAUMA Desgarros vaginales y ruptura uterina 20 %
3. TEJIDO: Retención placentaria, acretismo o inversión uterina 9%
4. TROMBINA: La que se presenta en algunas patologías que activan la cascada de coagulación como óbito (muerte
fetal intrauterina), abruptio(desprendimiento precoz de placenta)-embolismo (líquido amniótico al pulmón) 1 %
Manejo avanzado
Cirugía de emergencia, histerectomía de urgencia, ligadura de arterias hipogástricas, etc

CAUSAS
Tono: Atonía uterina
Volemia útero 600 cc/minuto.
Patologías que lo favorecen:
● polihidramnios, embarazos múltiples, miomatosis.
● Fatiga miometrial: trabajo parto prolongado.
● Mal uso de oxitocina durante el trabajo de parto: inducción o refuerzo trabajo parto.
● Multiparidad. 4 o más embarazos
● Infección intrauterina: corioamnionitis.
● Exceso drogas sedantes

Tto para hemorragia post parto por atonía uterina

- Oxitocina: 5 U vía IV lenta y luego infusión de 30 UI de oxitocina en 500 cc de cristaloides para pasar en 4 horas
 - Ergometrina (Methergin) ampollas 0.2 mg, 1 ampolla vía IM. Según respuesta repetir en 20 min. contraindicada en
pacientes hipertensas.
- Misoprostol 800 mcg vía sublingual, solo si no hay oxitocina o metilergometrina
- Sí no hay respuesta: taponamiento uterino con balón hemostático de Bakri o dispositivo de sonda-condón

tratamiento Quirúrgico:
- Conservadores: B- Lynch, hacerle al útero una especie de calzonarias por delante y por detrás para que el útero
quede como comprimido.
- Ligadura quirúrgica arterias uterinas, arterias hipogástricas
- Histerectomía abdominal total o subtotal según la causa.

Trauma: ruptura uterina

- El útero puede romperse con el feto adentro y el bebe puede salirse a la cavidad abdominal, lo que genera una
hemorragia intra abdominal importante
- Factores determinantes: trabajo parto obstruido: DCP, macrosomía fetal, presentaciones de cara o frente;
traumatismo uterino: por maniobra de Kristeller que se utilizaba antes.
- Factores predisponentes: cicatrices uterinas previas: cesáreas, miomectomías.
- Diagnóstico: dolor uterino progresivo y severo, hemorragia vaginal escasa y shock.
- Tratamiento: cirugía urgente.
- Mortalidad materna y fetal 80-100% casos

Trauma: Desgarros uterinos

- Factores predisponentes: parto instrumentado, dilataciones manuales cérvix, macrosomía fetal, parto precipitado.
- Diagnóstico: hemorragia vaginal externa visible o formación hematomas en vulva, vagina, ligamento ancho, shock
por hipovolemia.
- Tratamiento: corrección quirúrgica inmediata

Tejido: Inversión uterina

- Factores predisponentes:
- MALA ATENCIÓN ALUMBRAMIENTO
- Diagnóstico: tríada dolor uterino, hemorragia post-parto y shock. Confirma palpación vaginal cuerpo uterino
invertido.
- Tratamiento: bajo anestesia realizar reducción uterina a su posición normal (maniobra de johnson) y goteo
oxitócicos. Sí ni responde histerectomía abdominal de urgencia.
- Alta tasa de mortalidad si no hay tratamiento oportuno.

Tejido: Acretismo placentario

- Acreta: invasión miometrio menor 50%.
- Increta: invasión miometrio myor al 50%.
- Percreta: invade 100% del miometrio hasta 5% hasta la serosa.
- Antecedentes cirugías uterinas: legrados, cesáreas previas, miomectomías.
- Examen diagnóstico ideal para sospecha durante control prenatal: Doppler inserción placentaria, si el doppler me
deja alguna duda hago RMN. En el puerperio la placenta es de difícil extracción al alumbramiento manual.
- Tratamiento: cesárea más histerectomía abdominal total más ligadura arterias hipogástricas.

PREVENCIÓN HEMORRAGIA POST-PARTO

- Control prenatal adecuado, detección factores riesgo: cesáreas previas, legrados.
- Uso adecuado de oxitócicos durante el trabajo de parto. Adecuado alumbramiento activo
- Vigilancia estricta trabajo parto.
- Atención adecuada período expulsivo
 - Manejo adecuado del período de alumbramiento: ALUMBRAMIENTO ACTIVO OXITOCINA 10 U IM al salir el feto .
- Revisión uterina post-parto
- Uso de oxitócicos preventivos en el post-parto inmediato.
- Vigilancia estricta puerperio inmediato.

PUERPERIO MEDIATO
Principales complicaciones en este periodo:
→ Patología mamaria infecciosa y no infecciosa
→ Infección útero (endometritis) y anexos

Estasis Mamaria (Ingurgitación)

Escurrimiento de leche y dolor mamario
- Pecho de plomo: pechos duros, congestionados, red venosa marcada.
- Por mala técnica de lactancia
- Puede producir febrículas
- Tratamiento: Mejorar técnicas de lactancia
- Paños fríos iniciales para reducir la inflamación.
- Calor húmedo para facilitar el descenso de la leche.
- Tratar las grietas del pezón con cremas humectantes o las infecciones micóticas con antimicóticos tópicos.
- No uso de ropas o sostenes apretados
- Analgesicos
- Extracción de leche

Mastitis Puerperal
Infección parenquimatosa de las glándulas mamarias. Acompañado de cambios inflamatorios.
Causada principalmente por Staphylococcus aureus.
Tratamiento:
- Formulación de antibióticos por 7-10 días: Oxacilina 1-2 gm IV cada 6 horas hasta obtener mejoría, completar con
Dicloxacilina VO 1 gm cada 6 horas.
- Evacuación completa de la mama afectada con bomba mamaria

Absceso mamaria
Cuando la mastitis ni se corrige se convierte en absceso. Debe sospecharse cuando no hay mejora en 48-72 horas de
tratamiento de la mastitis o cuando hay una tumoración. En este caso hay una presencia de una bolsa de pus. En este caso
el tratamiento es drenaje quirúrgico y antibióticos

Galactocele:
Bolsas de leche que se acumulan y generan dolor. Son lesiones quísticas de contenido lácteo.
Síntomas: deformidad y dolor. Se estudian con una ecografía mamaria y se manejan con drenaje quirúrgico. Aquí no hay
infección.

SEPSIS EN gineco- obstetricia:

Se clasifican por órganos:
- Endometritis
- Miometritis

- Salpingitis sin masa: EPI

- Salpingitis con masa: Absceso tubo-ovárico
- Parametritis
- Trombosis infundíbulo pélvica
 - Peritonitis pélvica
- Peritonitis generalizada

ENDOMETRITIS POST-PARTO (La más frecuente)

- Infección limitada a la cavidad endometrial durante el puerperio

- Frecuencia más alta de presentación entre el 3 y el 10 días post-parto

Síntomas: fiebre puerperal y/o loquios fétidos, dolor abdominal.

Signos:Fiebre mayor de 38°, Taquicardia, Subinvolución uterina, Dolor a la palpación uterina,Loquios sanguinolentos fétidos
y/o purulentos
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Retención restos placentarios, Infección por bacterias resistentes, Apendicitis, Infección vías
urinarias, Pielonefritis y Absceso pélvico.

TRATAMIENTO
- Infusión continua con Oxitocina IV.
- Antibiótico: cubrimiento gram positivos, gram negativos y anaerobios.
- Clindamicina 600 mg IV cada 6 horas más Gentamicina 240 mg IV día.
- Legrado obstétrico en casos indicados.
- Tasa de curación: 90% de casos.
- Mejoría en 48-72 horas

MIOMETRITIS
Invasión bacteriana al miometrio, senos venosos y formación microabscesos.

Sospecha diagnóstica por no respuesta adecuada al tratamiento para endometriosis: persistencia subinvolución uterina,
presencia picos febriles en agujas, SIRS, leucocitosis. Sangrado severo durante legrado obstétrico para endometritis.

Tratamiento: remisión III nivel para manejo especializado: histerectomía abdominal total, anticoagulación profiláctica,
soporte UCI.

PUERPERIO ALEJADO Y TARDÍO

→ Síndrome de Sheehan:
Necrosis post-parto de la hipófisis. Insuficiencia posparto de la hipófisis anterior, total o parcial
Causada por shock debido a hemorragia post-parto severa.
- Sintomatología depende de la porción de glándula hipofisaria afectada: ovario, tiroides, suprarrenal etc.
- Ausencia de lactancia o hipogalactia, amenorrea, atrofia vaginal, signos de hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal.
Tratamiento suplencia hormonal específica

→ SÍndromes dolorosos:
❖ Lesión dolores de las articulaciones de la pelvis:
Disminución de la sínfisis púbica por el paso del feto, produce luxación articular del pubis.
Dolor continuo sobre sínfisis púbica, puede llegar a alterar la deambulación y producir edema labios
mayores de la vulva.
Radiografía confirma diagnóstico.
Tratamiento: reposo absoluto e inmovilización con faja, uso de analgésicos. Infiltración local con lidocaína.Curación
en 7 a 10 días.
❖ Neuropatías obstétricas: Dolor tipo calambre
Los nervios ciáticos poplíteos externos pueden comprimirse en forma externa cuando las piernas se colocan en
estribos. Adormecimiento en glúteos, dolor, entre otras. Se manejan con fisioterapia.