N° de expediente: 316193.

Hospital ( ) Consulta externa ( X )

17/Octubre/2020.

Interrogatorio

Directo ( X ) indirecto ( )

Ficha de identificación.

 Nombre del paciente: LAAR.

 Genero: Hombre.
 Edad: 21 años.
 Lugar y fecha de nacimiento: CDMX.
 Lugar de residencia: Calle Progreso No. 14, Álvaro Obregón, CDMX. CP01900
 Estado civil: Soltero.
 Escolaridad: Licenciatura en curso.
 Ocupación: Estudiante.
 Religión: Católico.
 Nacionalidad: Mexicano.
 Persona responsable del paciente: BAV

Motivo de la consulta

Faringodinia y tos con espectoración.

Padecimiento actual

Faringodinia de 4 días de evolución, 4/10 en EVA, dolor de tipo irritante, con irradiación hacia el
esófago, de predominio matutino. Refiere tos productiva con un día de evolución y expectoración
verde de predominio nocturno, que se exacerba al estar en decúbito dorsal presentando
escurrimiento nasal. También refiere cefalea de cuatro días de evolución, localizado la zona
temporal, 7/10 en EVA, de tipo opresivo que se irradia hacia la región parietal bilateral.

El paciente no refiere estudios paraclínicos realizados, pero comenta el uso de Acetaminofen (1

tableta por día) presentando atenuación de los síntomas horas después del consumo de
medicamentos, pero no los elimina.

Antecedentes

 Antecedentes heredofamiliares.

Abuelos maternos finados con antecedentes para Diabetes Mellitus tipo II e Hipertensión
Arterial Sistémica.
Madre viva de 47 años de edad, sin antecedentes de importancia para el padecimiento actual.

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Padre vivo de 49 años, con diagnóstico de linfoma no Hodking de 5 años de diagnóstico con
tratamiento precoz y sin complicaciones.
Dos hermanos, vivos y sin enfmermedades presentes que condicionen al desarrollo de
patologías.

 Antecedentes personales no patológicos.

Alimentación: Realiza tres comidas al día con snaks entre cada una de ellas. Alimentción
adecuada en calidad y cantidad. Leche, 7/7. Carne de pollo, 4/7. Carne de Res, 2/7. Carne de
Pescado, 1/7. Huevo, 2/7. Verduras, 3/7. Frutas, 7/7. Cereales, 4/7. Tortilla, 3/7 a razón de 1
tortilla al día. Pan 3/7 a razón de 2 panes al día. Agua 7/7 alrededor de 2 L al día.

Habitación: Habita en casa propia desde que tiene uso de memoria, cuenta con 4 dormitorios,
cocina, sala, jardín y 2 baños intradomiciliados. Cuenta con todos los servicios de urbanización
(electricidad, drenaje, agua); zoonosis positiva a razón de 1 perro con esquema completo de
vacunas y desparasitación.

Hábitos higiénicos personales: Baño cada 3° día, cambio de ropa cada 2 días (exterior e
interior), lavado de manos después de ir al baño y antes de comer, higiene dental 2 veces al
día (una en la mañana después de desayunar y otra antes de ir a dormir).

Ocupación actual y previa: Estudiante.

Uso de tiempo libre: Disfruta salir a caminar con su perro en calles cercanas a su domicilio, ve
películas y series. Ocasionalmente, usa redes sociales como distracción.

Inmunizaciones: Esquema de vacunación completo de acuerdo con la edad (Tétanos, Difteria,

Sarampión, Viruela e Influenza), recuerda que la última que se aplicó fue la vacuna anual de la
influenza (inicios de octubre).

Grupo sanguíneo: A Rh+

Conciencia de enfermedad: Presente, refiere sentirse débil, con cefalea, tos y faringodinia.

 Antecedentes andrológicos.

Niega tener circuición, presencia de criptorquidia o poluciones nocturnas. Inicio de Vida Sexual
a los 19 años, número de parejas sexuales 2, sin ITS, refiere heterosexualidad como su
orientación sexual y usa el condón como método anticonceptivo.

 Antecedentes personales patológicos.

Quirúrgicos: Refiere haber presentado un procedimiento quirúrgico por desprendimiento
de cutícula del dedo medio y el dedo índice de la mano derecha de origen traumático a los
6 años de edad, no especifica el lugar de atención, nombre del cirujano, complicaciones ni
seguimiento prescrito ni de haber presentado secuelas e incapacidades.
Transfusionales: Niega a antecedentes transfusionales.

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 Enfermedades crónico-degenerativas: Niega enfermedades crónico-degenerativas.
Traumáticos: Refiere haber experimentado evento traumático por compresión en el dedo
medio e índice entre la bisagra de una puerta contra el marco de ésta a los 6 años de
edad.
Alérgicos: Refiere presentar alergias al polvo y al frío que se manifiestan con estornudos
frecuentes, rinorrea y dermatitis atópica.
Tabaquismo: Tabaquismo ocasional a razón de 2 cigarros desde los 18 años.
Alcoholismo: Etilismo ocasional a razón de 2 latas medianas de cerveza (710 mL total,
25.56 mg de alcohol), 4 cubas de tequila (500 mL, 150 mg de alchol) y vodka (500 mL 152
mg de alcohol) desde los 18 años; 327.56 mg de alcohol total.
Toxicomanías: Niega uso de drogas o estufepacientes.
Enfermedades exantemáticas: Refiere haber presentado Varicela a los 4 años de edad, no
especifica en el tratamiento ni complicaciones.
Enfermedades infectocontagiosas: Niega antecedentes de enfermedades
infectocontagiosas.
Enfermedades parasitarias: Niega enfermedades parasitarias.
Crisis convulsivas: Niega antecedentes convulsivos.

Interrogatorio por aparatos y sistemas

 Aparato respiratorio.
Rinorrea de 3 días de evolución con secreción verdosa hialina, refiere haber empeñado 5
pañuelos desechables durante todo un día, de predominio nocturno. Tos de 1 día de
evolución predominantemente matutina, de carácter húmeda con expectoraciones
verdosa. Disfonia continua de 3 días de evolución predominantemente matutino, Rinolalia
de 3 días de evolución, de predomino matutino.
Niega epistaxis, hemoptisis, vómica, cianosis, dolor torácico, disnea, sibilancias audibles a
distancia preguntado y negado.

 Aparato digestivo.
Alteraciones de la salivación sensación de resequedad con 1 día de evolución de
predominio matutino y presente durante todo el día; Disfagia de 1 día de evolución
presente solo al deglutir comida seca; Halitosis de 2 días de evolución presente a toda
hora del día; Eructos de 2 días de evolución de predominio matutino y refiere olor fétido
(similar al de la halitosis).
Niega alteraciones de las heces, alteraciones del hambre, apetito, alteraciones de la
masticación, náuseas, vómito, rumiación, regurgitación, pirosis, aerofagia, meteorismo,
distención abdominal, flatulencias, hematemesis, ictericia, diarrea, constipación, acolia,
hipocolia, rectorragía, parasistosis, lienteria, esteatorrea, pujo, tenesmo, prurito anal.

 Aparato cardiovascular.

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 Acúfenos de 3 días de evolución con predominio matutino (resuelto unas horas después),
refiere zumbido constante de volumen bajo.
Niega palpitaciones, dolor precordial, disnea de esfuerzo, disnea paroxóstica, apnea,
cianosis, fosfenos, tinnitus, sincope, lipotimia, edema.

 Aparato renal y urinario.

Niega dolor retrouretral, disuria, anuria, oliguria, poliuria, hematuria, piura, coluria,
urgencia, incotinencia, nictámero, goteo terminal, edema.

 Aparato genital (femenino o masculino).

Niega alteraciones de la libido, priapismo, alteraciones de la erección, alteraciones de la
eyaculación, secreción uretral, dolor testicular, alteraciones escrotales, sensación de
cuerpo extraño en el periné, enfermedades de transmisión sexual.

 Sistema endocrino.
Intolerancia al frío con 2 días de evolución predominantemente en la noche, refiere inicio
como escalofríos; Hipoactividad de 4 días de evolución (jueves en la noche, viernes todo el
día y sábado en la mañana) cansancio por alteración en el estado general.
Niega aumento en el volumen de cuello, polidipsia, polifagia, poliuria, cambios en los
caracteres sexuales, aumento o pérdida de peso preguntado y negado.

 Sistema hematopoyético y linfático.

Astenia de 3 días de evolución predominio matutino y nocturno; Palidez de 3 días de
evolución presente todo el tiempo.
Niega disnea, fatigabilidad, palpitaciones, sangrado, equímosis, petequias, adenomegalias
preguntado y negado.

 Piel y anexos.
Coloración de la piel blanquecina; Características del pelo débil, aumento de la caída
capilar refiere desde Mayo.
Niega alteraciones en la pigmentación, prurito, lesiones (1° y 2°), hiperhidrosis,
xerostomía.

 Órganos de los sentidos.

Niega alteraciones de la visión, olfato, gusto, tacto, mareo, sensación de líquido en el oído.

 Esfera psíquica.
Refiere sentirse cansado, estresado e irritable se lo atribuye a la situación de no poder salir
como antes lo hacía y al estrés escolar. Refiere preservar bien sus relaciones personales
con los familiares con los que vive (padre, madre, 2 hermanos y 1 tía).
Niega euforia, tristeza, alteraciones del sueño, terrores nocturnos, ideaciones, miedo
exagerado a situaciones comunes y apatía.

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  Síntomas generales.
Escalofríos 3 días de evolución predominio nocturno, súbito y escalado; Astenia 3 días de
evolución predominio matutino y nocturno.
Niega fiebre, cambios en el peso, cambios en el apetito, hiperhidrosis preguntado y
negado.

Situación actual personal, familiar y social

El paciente vive en casa propia con padres y dos hermanos. Es estudiante y cuenta con tareas
designadas dentro de su familia como apoyo de labores domesticas o paseo de las mascotas. La
relación que mantiene con sus familiares es buena, al igual que con sus amigos aquienes debido a
la pandemia, ha dejado de frecuentar.

Examen del estado mental

I. Apariencia.
Paciente de edad cronológica a la aparente, de cabello negro, quebradizo y corto, ojos grandes
color café y cejas abundantes, nariz afilada, boca pequeña, labios delgados, cara con expresión
normal. Se presenta con buena apariencia física, incluyendo aseo personal y vestimenta. Durante
la entrevista, mantiene mirada al entrevistador, con breves periodo de risa. Menciona que
socialmente suele ser extrovertido, con comunicación verbal rápida y fluida, se define como una
persona agradable.

II. Conducta/actividad.
El paciente no presenta dificultades para realizar actividades que impliquen movilidad. In
embargo, se distrae con facilidad, y prefiere.

III. Habla.
El paciente utiliza un lenguaje comprensivo, con palabras de uso común, sin complejidad mayor.
Buena fluidez y tono, sin embrago su volumen estable.

IV. Actitud.
El paciente se muestra cooperador antes las preguntas verbales del entrevistador, pero nervioso
cuando se lleva acabo actividades que impliquen el uso de la escritura.

V. Estado de animo y afectividad.

Muestra una expresión normal. De inicio nervioso, pero una vez que adquiere confianza, se
desenvuelve acorde a la entrevista. Con afecto adecuado y de acuerdo al humor.

VI. Proceso de pensamiento.

Su pensamiento es normal, refiriéndonos al curso de la entrevista. Relaciona las preguntas con sus
respuestas, y con los temas planteados sin desviarse del objetivo principal.

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 VII. Contenido del pensamiento.
Niega pensamientos sobre ideas delirantes.

VIII. Trastornos de la percepción.

El paciente reconoce la calidad y cualidad de los estímulos visuales, auditivos, táctiles, olfativos,
térmicos o del gusto, todo sin alteraciones.

IX. Memoria cognitiva.

El paciente se encuentra alerta, y orientado en las tres esferas. Si nos referimos a la memoria
mediata, se encuentra sin alteraciones pues recuerda con detalle ejercicios anteriormente
planteados. Asimismo, puede describir hechos o sucesos ocurridos en días y semanas pasadas, lo
que indica que su memoria inmediata se encuentra en orden. Finalmente, y respecto a la
memoria a largo plazo, recuerda detalles de su infancia y adolescencia, narrando vivencias.

X. Juicio y comprensión.
El paciente, reconoce y comprende la situación actual del mundo. Es consiente de su enfermedad.

Reacciones del paciente hacia su enfermedad

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El paciente se muestra con disposición para atender el padecimiento que presenta, pone atención
a las indicaciones del medico y comenta su anhelo por sentirse mejor.

Identificación de rasgos de personalidad y conflictos básicos.

Es una persona alerta, de mente abierta y siempre con la disposición de caprender sobre temas
que desconoce, le agrada inicar conversaciones y siempre comenta cuando tiene alguna duda. El
paciente cree en las opiniones médicas, y en la medicina con evidencia cientifica para el
tratamiento de los padecmientos.

Estudio biográfico

 Infancia.
Desde su infancia recuerda vivir en la misma casa que la actual, con residencia en una zona
conurbada de la CDMX. Es el menor de 2 hermanos, refiere tener una buena relación con
su familia, con base en la confianza y el respeto. Comparte que desde pequeño, sus padres
le inculcaron valores así como que el apoyo es fundamental dentro de la familia. Su
rendimiento escolar era bueno, y destacaba en otras actividades como los deportes.
El unico antecedente médico de importancia para la edad fue un procedimiento quirúrgico
por desprendimiento de cutícula del dedo medio y el dedo índice de la mano derecha de
origen traumático a los 6 años de edad sin secuelas o incapacidades.

 Pubertad y adolescencia.
Continuó la escuela, al llegar a la adolescencia siguió sintiendo el apoyo familiar que antes,
y refiere que el hecho de tener hermanos mayores le ayudó para resolver dudas o
nquietudes que se generan “a esa edad”. No refiere procedimientos médicos de
importancia.

 Juventud y edad adulta.

En la actualidad, el paciente estudia la Universidad, refiere la manera en que se siente
respecto a la pandemia, y como es que lo ha ido sobrellevando con diversas actividades o
destrezas.

Exploración física (No fue realizada debido a la pandémica por SARS-COV2 2020. Se espera
encontrar).

 Signos vitales y somatometria.

Pulso: 100 por minuto; Presión arterial: 110/80 mmHg; Temperatura: 36° C; Frecuencia
respiratoria: 20 por minuto; Frecuencia cardíaca: 100.
Peso: 60 kg; Talla: 1.66 metros; IMC: 21.8

 Inspección general.
Paciente masculino de edad aparente mayor a la cronológica, alerta y orientado, íntegro,
buen estado nutricional (IMC 21.8), facie normal, medilíneo, de actitud compuesta,

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 cooperador, sin alteraciones en el lenguaje ni en la marcha, sin presencia de movimientos
anormales; piel y mucosas bien hidratadas, aliñado.

 Cabeza: cara, ojos, oídos, nariz y boca.

Cabello: Sin alteraciones en la cantidad, distribución, textura; sin patrón de pérdidas, no
hay datos de dermatitis atópica ni alopecia. Piel cabelluda: Sin datos de lesiones
ulceradas, protuberancias, nevos, cicatrices, lipomas, forúnculos o hematomas
subcutáneos Cráneo: Mesocéfalo, sin datos de deformidades, depresiones, protuberancias
o zonas de hipersensibilidad, consistencia dura sin alteraciones. Cara: Simétrica, sin datos
de tumoraciones, edema o movimientos anormales. Piel: Palidez generalizada, sin datos
anormales de acuerdo con la textura, grosor, distribución del vello ni lesiones. Párpados:
Presencia de ojeras en los párpados inferiores, sin datos de edema con movimientos
espontáneos y provocados. Ojos: Hundidos, sin datos de movimientos anormales ni
presencia de estrabismo; agudeza visual 20/20, sin datos patológicos en los campos
visuales; Conjuntiva sin alteraciones en la coloración; Córnea sin opacidades, manchas o
ulceraciones; Iris sin alteraciones en su color, forma, dimensiones y uniformidad
conservada; Pupilas redondas sin fisuras, presencia de los reflejos luminoso, de
acomodación, consensual y doloroso. Orejas: Oído externo sin alteraciones en la
coloración, tamaño, forma, simetría ni posición en la cabeza, no existen datos de lesiones,
deformaciones ni nódulos, el conducto auditivo externo no reporta secreciones ni olores
malolientes, a la palpación no refiere sensación dolorosa; Oído medio a la exploración
otoscópica reporta la membrana timpánica íntegra, sin datos patológicos de acuerdo con
la coloración, el contorno; el tímpano se presenta translúcido, de color gris aperlado e
íntegro, capacidad auditiva íntegra, prueba de Rinne y Weber sin hallazgos patológicos;
Nariz: Leptorinos sin alteraciones en el tamaño ni la forma, presenta edematización y
eritema en las aletillas nasales y secreción hialina acuosa, sin datos de ensanchamientos o
estrechamientos; Cavidad nasal sin alteraciones en la coloración de la mucosa nasal ni
datos de secreciones, masas, lesiones o signos de edema de los cornetes, el tabique nasal
se encuentra alineado y sin alteraciones; Senos sin datos de edematización, a la palpación
no hay datos de sensibilidad dolorosa ni edema de los tejidos blandos. Boca Labios sin
datos de cianosis, anemia ni deshidratación, se reportan simétricos y sin lesiones; Dientes
y encías sin datos de alteraciones en la oclusión dental ni protrusión de los incisivos,
coloración dental blanca-amarillenta, sin datos de anemia o cianosis en las encías, sin
hallazgos de hemorragía a la palpación; Lengua y piso de la cavidad oral sin datos de
edema, coloración rojo mate, brillante y húmeda, sin lesiones ni alteraciones en el
movimiento, a la palpación se reporta una textura suave y uniforme, sin datos de nódulos,
ulceraciones ni áreas de induración, paladar blando sin dificultades de movimiento;
Mucosa oral sin datos de lesiones, parches blancos o nódulos, húmeda, de coloración
rojiza; Orofaringe amígdalas enrojecidas y aumentadas de tamaño, pero sin datos de
exudado, reflejo nauseoso presente.

 Cuello.

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  A la inspección se reporta simetría bilateral del esternocleidomastoideos y trapecio,
tráquea alineada, sin datos de ingurgitación yugular explorada a 45° o prominencia de las
arterias carótidas, sin dificultad de movimiento aparente ni hallazgos de rigid ez de nuca o
resistencia a la flexión del cuello. A la palpación se determina la posición de la tráquea con
la línea media, se identifican los huesos hioides y los cartílagos cricoides y tiroides
reportándose como uniformes e insensibles; sin hallazgos de adenomegalia, la glándula
tiroides se reporta sin alteraciones en el tamaño, configuración, consistencia, sensibilidad
o presencia de nód ulos.

 Tórax.
Área pulmonar
A la inspección se reporta forma del tórax sin alteraciones, simetría en los movimientos de
amplexión, amplexación y ampliación, sin hallazgos de utilización de músculos accesorios
para la respiración. A la palpación de los músculos torácicos no se detectan áreas de dolor,
protrusiones, excavaciones, masas ni movimientos anómalos, sin hallazgo de crepitación,
frémito suave al verbalizar. A la percusión del área pulmonar se encuentran datos de
resonancia, movimientos diafragmáticos sin alteraciones. A la auscultación se encuentra
murmullo vesicular, sin datos de sonidos crepitantes, roncus o sibilancias; y no se
encuentran datos de broncofonía.

Área cardíaca
A la inspección, el latido de la punta del corazón es visible en el 5° espacio intercostal, sin
datos de ingurgitación yugular. A la palpación, el latido de la punta es identificable, es
suave y corto; área ventricular izquierda sin alteraciones en cuanto a su localización,
diámetro, duración o amplitud; área ventricular derecha sin hallazgos patológicos, foco
pulmonar (2° espacio intercostal izquierdo) no se encuentra pulsación, foco epigástrico (2°
espacio intercostal derecho) no se encuentra pulsación; no hay datos de frémito, está
presente el pulso carotídeo, pulso braquial y radial, sin alteraciones en el ritmo, frecuencia
y amplitud, ausencia de hallazgos patológicos. A la percusión el tamaño del corazón es
delimitado, matidez cardíaca presente. A la auscultación se perciben los 2 ruidos cardíacos
fisiológicos (sístole y diástole) en los 5 focos cardíacos (aórtico, pulmonar, tricúspideo,
mitral, accesorio), sin alteraciones en el ritmo, frecuencia, intensidad, tono; no hay datos
de ruidos cardiacos patológicos.

Exploración de mama
A la inspección se observan dos pezones, hiperpigmentados y con distribución de vello
alrededor de la areola, sin datos de ginecomastia. A la palpación de estas estructuras no se
encuentran datos de nódulos, tumefacciones o ulceraciones.

 Abdomen.
A la inspección se observa coloración fisiológica respecto al cuerpo del paciente, sin datos
de hematoma, eritema, ictericia, lesiones o nódulos, no se encuentran datos de venas

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 dilatadas, estrías ni cicatrices, además de la umbilical; el contorno del abdomen se
encuentra redondeado, homogéneo, simétrico sin datos de abombamiento; la cicatriz
umbilical se encuentra centrada, sin desplazamiento lateral hacia arriba o hacia abajo, sin
datos de hernia aparente; se presenta movimiento suave y homogéneo con la respiración.
A la palpación se reporta un abdomen liso y blando, sin datos de dolor ni resistencia
muscular a este estímulo; al ejercer presión se pueden detectar órganos que se mueven
conforme a la respiración, sin datos patológicos; al realizar la palpación profunda no se
encuentran datos de organomegalia (signo de Murphy, Aaron, Ballance, Blumberg, Cullen,
Dance, Grey Turner, Kehr, Markle, McBurney, Romberg-Howship, Rovisng, músculo
iliopsoas, obturador, bazuqueo negativos), el anillo umbilical se encuentra redondo y sin
irregularidades. A la percusión se encuentra timpanismo en la cavidad abdominal, matidez
hepática y esplénica presente y delimitadas, sin datos de hepatomegalia ni
esplenomegalia, timpanismo en el epigastrio presente, percusión sobre el ángulo
costovertebral sin sensación dolorosa. A la auscultación se encuentra ruidos intestinales
de frecuencia 5 a 35 veces por minuto, sin hallazgos de ruidos ni soplos agregados.

Región inguinal
A la inspección se encuentra sin datos de deshidratación ni adenomegalias aparentes; a la
palpación no se encuentran adenomegalias superficiales ni profundas.

 Genitales externos.
A la inspección se encuentra el vello púbico con distribución romboidal, al descubrir el
pene la vena dorsal se hace evidente, no se presenta la circuncisión, se le pide al paciente
que retraiga el prepucio, no presenta sensación dolorosa o dificultades para realizar esto;
al descubrir el glande se encuentra con una pequeña cantidad de esmegma, no se
encuentran datos de fimosis o balanopostitis; se le pide al paciente que apriete el meato
uretral exponiendo un color rosado, su aspecto en hendidura, no hay datos de
alteraciones en la localización, coloración eritematosa o secreciones. Al palpar el cuerpo
del pene no se detectan datos de sensación dolorosa o induración, al exprimir la uretra no
hay datos de secreción, sin datos de priapismo; se inspecciona el escroto con datos de
hiperpigmentación y superficie rugosa, sin datos de edematización o nodulaciones; no se
encuentran hallazgos de hernias. Los testículos se encuentran simétricos, a la palpación se
encuentran sensibles a la realización de una compresión suave, pero sin causar molestia;
se detecta consistencia lisa y elástica, sin nodulaciones; al palpar el epidídimo se
encuentra liso, sin sensación dolorosa; a la palpación del conducto deferente se encuentra
liso y sin hallazgos de nodulaciones; reflejo cremasteriano presente.

Zona Anorrectal
A la inspección del área sacrococcígea y perianal se encuentra piel lisa y continua, sin
datos de nodulaciones, exantemas, edema, exoriación, cicatrices ni excavación pilonidal; a
la inspección del ano se encuentra la piel rugosa y con una tonalidad oscura a
comparación de la piel del paciente, no se encuentran hallazgos de lesiones cutáneas,

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 acrocordones, verrugas, hemorroides externas, fisuras o fístulas, aun pidiéndole al
paciente que haga fuerza; al explorar el esfínter presenta una forma homogénea, sin
sensación de molestia y con tono adecuado, sin hallazgos de fístulas, cicatrizaciones,
espasticidad o edema; el anillo anal se encuentra liso, con la capacidad de ejercer una
presión homogénea, sin datos de nódulos o irregularidades; se exploran las paredes
rectales laterales y posterior, presentándose lisas, homogéneas e íntegras, sin hallazgos de
hemorroides internas, nódulos, masas, pólipos o sensaciones dolorosas; al palpar la pared
rectal anterior se encuentra lisa, homogénea y sin interrupciones, sin hallazgos de dolor a
la palpación por edema peritoneal ni nodulaciones malignas peritoneales; Próstata:
Tamaño, contorno, consistencia y movilidad ad sin alteraciones ni sensación dolorosa a la
palpación; al retirar el dedo no se encuentran datos de sangre o pus.

 Sistema musculoesquelético (extremidades superiores, inferiores y columna vertebral).

Al inspeccionar se observa que el paciente cuenta con la capacidad de mantenerse en pie,
sin datos de datos de lordosis, cifosis o escoliosis; la piel y los tejidos subcutáneos se
encuentran íntegros sin datos de lesiones primarias, coloraciones anormales o hallazgos
de edematización o masas; las extremidades conservan la simetría, el tamaño, la
alineación, el contorno, la longitud y posición, sin datos de agrandamiento o deformidad
ósea, no hay datos de hipertrofia, atrofia, fasciculaciones o espasmos. A la palpación no se
encuentran articulaciones inflamadas, existencia de calor, sensibilidad dolorosa,
crepitaciones o resistencia a la presión; al examinar el tono muscular se encuentra con
completa amplitud de movimiento y resistencia completa (grado 5). Amplitud de
movimientos: Manos y muñecas contorno, posición, forma, número e integridad de los
dedos presente; existencia de la eminencia tenar y eminencia hipotenar, los dedos se
presentan alineados, sin datos patológicos en las articulaciones interfalángicas,
metacapoflángicas y en la articulación de la muñeca; no presenta dificultades en la
amplitud de movimientos; Codos sin desvío del ángulo entre el húmero y el radio, sin
datos de adenomegalias, no hay hallazgos de sensibilidad dolorosa, tumefacción blanda,
pastosa o fluctuante en el epicóndilo lateral, ni el los surcos de la apófisis del olécreano ni
de los epicóndilos, no hay presencia de dolor a la pronación o supinación, no hay dificultad
en la amplitud de los movimientos; Hombros simetría de tamaño y contorno presente en
los hombros, el cinturón escapular, ambas clavículas y en las escápulas, al palpar la
articulación esternoclavicular, acromioclavicular, la apófisis coroides, el tubérculo mayor
del húmero y el surco del bíceps no se encuentran datos patológicos, no hay dificultad
para la amplitud de los movimientos; Articulación temporomandibular sin datos de dolor,
crepitación o bloqueo en esta articulación, se palpa un chasquido, sin dificultad en la
amplitud de movimiento; Columna Cevical al palpar la parte posterior del cuello, los
músculos paravertebrales, el trapecio y esternocleidomastoideo se encuentran con un
buen tono y simétricos, sin datos de dolor ni espasmos, no hay dificultad para la
ampliación de los movimientos; Torácica y Lumbar se palpan la apófisis espinos de C7 y T1,
las escápulas, los músculos paravertebrales y las crestas ilíacas, encontrándose las
vértebras rectas y simétricas, bien situadas las otras estructuras; la curvatura torácica se

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 encuentra convexa y la lumbar cóncava, sin datos de escoliosis, lordosis o cifosis, no hay
dificultad para la amplitud de los movimientos; Caderas se observan las crestas ilíacas y el
trocánter mayor del fémur, sin datos de asimetría, los glúteos bien situados y con tamaño
correcto, no hay dificultad a la amplitud de movimientos; Piernas y rodillas se observan la
tuberosidad dela tibia, los cóndilos tibiales (lateral y medial), los epicóndilos lateral y
medial del fémur, el tubérculo del aductor del fémur y la rótula; reportándose alineadas,
con un ángulo menor de 15° entre el fémur y la tibia, las concavidades naturales de la
rodilla al extenderla; al palpar el espacio poplíteo no se observan datos de hinchazón o
sensibilidad dolorosa , al palpar la articulación tibiofemoral se identifica la rótula, la bolsa
suprarrotuliana y la almohadilla infrarrotuliana, la articulación se presenta suave y firme
sin hallazgos de dolor, hinchazón, pastosidad, nódulos ni crepitaciones; no hay dificultad
en la amplitud de movimiento; Pies y tobillos se observan los maléolos como unas
prominencias redondas y lisas, el tendón de Aquiles, talones prominente y articulaciones
metatarsofalángicas prominentes, sin presencia de callos ni cuernos, se observa el
contorno de los pies al igual que su posición, el tamaño y el número de dedos íntegros y
sin datos patológicos, sin hallazgos de pie varo o valgo, presencia del arco longitudinal en
la cara plantar, sin hallazgos d e calor, enrojecimiento, hinchazón o sensibilidad d olorosa
en las articulaciones metatarsofalángicas, el talón de Aquiles no presenta engrosamiento,
sin dificultad en la amplitud de movimientos ni alteraciones de la marcha.

 Exploración neurológica.
El paciente se encuentra alerta, orientado en las 3 esferas, lenguaje adecuado, sin
hallazgos de disartria, comprensión del lenguaje íntegra, memoria a corto, mediano y
largo plazo preservada, cálculo adecuado. Nervios craneales: Nervio Olfatorio sin
alteraciones al percibir los aromas proporcionados, no hay hallazgos de anosmia,
hiposmoia o hiperosmia; Nervio Óptico sin alteraciones en la agudeza visual, reportando
20/20, visión de los campos visuales íntegros; Nervio Oculomotor, Troclear y Abducens sin
alteraciones en los músculos extraoculares, reflejos pupilares presentes (luminoso, de
acomodación, consensual y doloroso); Nervio Trigémino sin datos de atrofia muscular,
desviación mandibular ni fasciculaciones, tono muscular de la cara simétrico; sensibilidad
facial íntegra (sin hallazgos de hipersensibilidad ni hiposensibilidad), reflejo corneal
presente; sensibilidad de la mucosa oral íntegra; Nervio Facial sin hallazgos de tics,
movimientos faciales inusuales ni asimetrías de las expresiones, sin dificultad para
pronunciar sonidos labiales, sensación gustativa de los 2/3 anteriores de la lengua
presente; Nervio VestíbuloCoclear capacidad auditiva del paciente íntegra, prueba de
Rinne y Weber sin hallazgos patológicos; Nervio Glosofaríngeo y Vago sensación gustativa
del 1/3 posterior de la lengua presente, sin datos de paresia unilateral de los pilares del
palar, úvula centrada a la fonación “A”, contracción de los pilares del paladar simétrica y
con buen tono, reflejo nauseoso presente; Nervio Accesorio sin hallazgos de hipertrofia,
hipotrofia, hipertonía, hipotonía o alteraciones en la fuerza de los músculos trapecio y
esternocleidomastoideo; Nervio Hiplogloso sin alteraciones en la motilidad de la lengua,
no hay hallazgos de fasciculaciones, asimetría, atrofia ni denervación de la línea media.

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 Sistema motor: Trofismo sin hallazgos de hipertrofia, hipotrofia ni atrofia; Tono a la
palpación de masa muscular no se encuentran hallazgos de hipertonía, rigidez,
espasticidad ni hipotonía; Fuerza muscular escala 5 de Daniels (fuerza normal,
movimientos activos, vence a la gravedad y la resistencia); Reflejos superficiales reflejos
cremasteriano, plantar y abdominal presentantes; Reflejos tendinosos profundos bicipital
(++), braquiorradial (++), tricipital (++), rotuliano (++), aquíleo (++) sin hallazgos de
hiperreflexia, hiporreflexia o clono, Signo de Babinski, Hoffman y Trömner ausentes
Función sensitiva sensibilidad discriminativa primaria y cortical preservada, siendo capaz
de identificar diversos estímulos en distintas áreas del cuerpo: Función sensitiva primaria,
tacto superficial, dolor superficial, reconocimiento de temperatura y presión superficial, y
sentid o d e vibración presentes y sin alteraciones; Función sensitivas corticales ,
estereognosia, propiocepción, fenómeno de extinción, grafestesia y localización de un
punto presentes y sin alteraciones; Función cerebelosa: Coordinación sin datos de
movimientos involuntarios (temblores, tics o fasciculaciones), sin dificultad para realizar
movimientos alternantes rítmicos rápidos (no hay hallazgos de movimientos rígidos,
enlentecidos, arrítmicos o clónicos espasmódicos), prueba dedo -nariz sin hallazgos
patológicos, reportando movimientos suaves, rápidos y exactos, sin datos de dismetría
continua, prueba talón-rodilla sin alteraciones, reportando movimientos en línea recta sin
desviaciones irregulares; Equilibrio y marcha equilibrio preservado e íntegro, prueba de
Romberg negativo, reportando un ligero balanceo pero sin hallazgos patológicos, marcha
preservada con un ritmo suave, regular y con zancadas simétricas, balanceo de los brazos
suave y simétrico, postura del tronco oscilante de acuerdo con la marcha, caminata en
tándem sin hallazgos patológicos; sin hallazgos de rigidez de nuca, no presenta dificultad
para mover el cuello; signos de Brudzinski y Kerning negativos.

Estudios de gabinete y laboratorio

El paciente no se realizó estudios desde el inicio del padecimiento, pediría los siguientes estudios
para conocer mejor el padecimiento y así poder tener mejor certeza con el diagnóstico:
Estudios de Gabinete
Ninguno, ya que no hay dato alguno que comprometa el aparato respiratorio y se necesite
observar de mejor manera este sistema.
Estudios de Laboratorio
• Cultivo de exudado faríngeo, para descartar una infección de origen bacteriana.

Diagnostico

Biológico.

 Sintomático: Faringodinia, Tos, Cefalea, Disfonia, Rinolalia, Sensación de sequedad bucal,

Diafagia, Halitosis, Eructos frecuentes, Acúfenos, Intolerancia al frío, Hipoactividad,
Astenia, Vértigo, Escalofríos.
 Signológico: Palidez generalizada

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  Sindromático: Infección de vías respiratorias altas, Síndrome Doloroso.
 Anatomotopográfricos: Aparato respiratorio, amígdalas eritematosas y aumentadas de
tamaño, región faríngea eritematosa, aletillas nasales eritematosas y edematizadas.
 Fisiopatológico: Las vías respiratorias son susceptibles a procesos infecciosos causados
por múltiples microorganismos, este tipo de infecciones afecta el tracto respiratorio
superior compuesto por la nariz, bucofaringe y laringe; el tracto respiratorio inferior
integrado por las vías respiratorias inferiores y los pulmones, o las vías respiratorias
superiores e inferiores. Cuando un agente patógeno entra al organismo y comienza a
colonizar una zona, el sistema inmune mediante la respuesta celular y humoral producen
un ambiente inflamatorio que va acompañado de la liberación de citocinas que atraen a
un mayor número de leucocitos al sitio donde el patógeno está colonizando y haciendo
daño a la mucosa.
 Por laboratorio y gabinete:
o Etiológico: Bacteriológico: Streptococo pyogenes, Corynebacterium diphtheriae,
Francisella tularensis, Streptococo pneumoniae, Haemophilus influenzae.
Virológico: Adenovirus tipo 1, 2, 3 y 5, Virus de Epstein-Barr, Rhinovirus,
Pneumovirus.
o Nosológico: Faringoamigdalitis aguda de probable etiología Streptococo
pyogenes. Diferenciales: Catarro común, Laringotraqueítis, Epiglotitis,
Rinosinusitis, Influenza, Tuberculosis.

Psicológico y Social.

Hombre de 20 años de edad que presenta faringodinia, tos con expectoraciones verdossa, cefalea
en la zona parietal bilateral, disfonía, sensación de sequedad bucal, disfagia, halitosis, eructos
frecuentes y fétidos, acúfenos, intolerancia al frío, hipoactividad, astenia, vértigo, escalofríos
durante los últimos 5 días, estos son síntomas sugestivos de Faringoamigdalitis Bacteriana, una
infección de origen bacteriano, donde el principal agente etiológico es Streptococo pyogenes, por
lo que se decide realizar un cultivo del exudado faríngeo y una prueba para detección del antígeno
estreptocócico, esperando tener una prueba positiva para tener la certeza de este diagnóstico.

El paciente es consiente de la enfermedad, misma que no representa una limitación en las

actividades cotidianas y sociales del paciente.

Pronostico

El pronóstico de la enfermedad es bueno con un tratamiento oprotuno y adecuado, el principal

objetivo de este, se limita a prevenir el desarrollo de fiebre reumática y las complicaciones
supurativas, en caso de realizar un cultivo faríngeo después del tratamiento de faringoamigdalitis
aguda, este puede continuar positivo. Se le hace saber al paciente que, una vez iniciado la
terapéutica farmacológica, los síntomas cederán en un lapso de 48 a 72 horas, en caso de que esto
no suceda, se necesita reevaluar al paciente en busca de complicaciones, especialmente para
descartar abscesos y celulitis periamigdalinos.

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Tratamiento

De primera instancia se le pedirá al paciente que se realice los estudios comentados

anteriormente para poder brindar la terapéutica adecuada al padecimiento. En caso de resultar
una infección bacteriana se dará tratamient o antimicrobiano entre ellos penicilina
(Benzilpenicilina benzatínica 1200.000 UI cada 21 días intramuscular), eritromicina 500 mg cada 6
horas vía oral y Trimetroprima sulfametoxazol 80-400 mg cada 12 horas vía oral.

En caso de resultar una infección de vías respiratorias altas de origen vírico se dará tratamiento
sintomático Antinflamatorio No Esteroideo (Naproxeno 250 mg cada 12 horas vía oral o
Paracetamol 500 mg cada 8 horas vía oral), un antipirético y medidas generales (mantenerse
hidratado, abrigarse cuando salga de casa o en presencia de climas fríos, adecuada alimentación).

Como seguimiento se le pedirá al paciente que se realice otro cultivo de exudado faríngeo, para
reevaluar al paciente y buscar posibles complicaciones.

Comentarios

Paciente con buena disposición y apretura a recibir el tratamiento que el médico le indique. Se
nota su motivación y empeño por mejorar su estado de salud.

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