Tuberculosis pulmonar (TBCP).

- Es una enfermedad infecciosa de tipo bacteriana, la que afecta a los pulmones en

un 90% (el otro 10% se puede dar en otra parte del cuerpo) y se causa por el Bacilo
de Koch o por la mycobacterium tuberculosis.
- El mecanismo de transmisión es por medio de gotitas generadas por el aparato
respiratorio (principalmente por el mecanismo de la tos), las que quedan en
suspensión en el aire y entran al sistema respiratorio a través de la inhalación (son
de un tamaño entre 2-3 micrones). Se depositan principalmente en las vías aéreas
periféricas es decir en los alveolos

Para que el paciente se infecte, debe estar expuesto a la enfermedad pulmonar cuando
esta se encuentra en fase activa (cuando hay sintomatología asociada). Existen ocasiones
en las que el paciente se puede encontrar contagiado, pero este puede ser asintomático,
lo que nos indicará que se encuentra en una fase pasiva (no está en etapa de contagio).

Generalmente, en personas sanas la infección suele ser asintomática (principalmente

pacientes primerizos).

Sintomatología de una TBC activa.

● Tos (con presencia de sangre/sanguinolenta/hemoptoicas) con una duración de 15
o más días.
● Dolor torácico.

● Debilidad y pérdida de peso.

● Fiebre de grado variable.

● Sudoración nocturna.

Epidemiología.
- En Chile se reportan una incidencia de TBC en 13/100.000 habitantes.
- La mayor parte de los casos de TBC se producen en población joven y en menor
medida en población adulta mayor. Además, se puede encontrar una
concentración alta de casos en territorios y población de riesgo.
- La mortalidad de la TBC en Chile durante el año 2014 fue de 1,2 por cada 100.000,
correspondiendo a 211 personas. Las regiones con mayor tasa de muertes por esta
patología son XV- III y XIV. (Arica, Iquique)
- La incidencia de TBC pulmonar con bacteriología positiva, se diagnosticaron
durante el 2016 un 87,3% casos, correspondiendo a una tasa de 9,2/100.000
habitantes.

Morbilidad.
 - La tasa de incidencia de la TBC va a variar según la zona geográfica, siendo uno de
los grandes problemas que esta patología es capaz de traspasar fronteras por el

continuo movimiento de personas. Esta situación afecta a las ciudades fronterizas

como Iquique y Arica, en donde se presentan tasas sobre 20 casos cada 100.000
habitantes, no alcanzando el umbral de eliminación de la incidencia de TBC. Por
otro lado, en regiones como el Bio-Bio, Maule o Valparaíso, se pueden encontrar
tasas de 10 casos cada 100.000 habitantes, significando que hay una menor
probabilidad de contagio y se alcanza un umbral de eliminación de la incidencia de
TBC.

Grupos de riesgo.
Estos grupos son la base para elaborar programas especiales de salud, ya que ellos son
quienes poseen una mayor incidencia de contagio por TBC.

● Adultos mayores
● Personas de extrema pobreza
● Pueblos originarios (principalmente en ciudades limítrofes)
● Extranjeros que pasen por el país
● Coinfección de TBC y VIH
● TBC en Prisiones, debido al hacinamiento.
● Desigualdad territorial
● Desigualdad social
 ● Adultos mayores
● Extranjeros
● Alcoholismo
● Coinfeccion VIH

Causas que han aumentado la TBC en el mundo.

- Principalmente ha sido por la pandemia de infección por VIH/SIDA. Producto de
la inmunodeficiencia, la TBC actúa sobre los Linfocitos CD4, los que deben
mantener los niveles de las células que defienden de las infecciones intracelulares
del organismo.
- Aumento de las poblaciones de riesgo como el aumento de la pobreza,
inmigración desde países con altas tasas de casos y el crecimiento demográfico de
la población.
- Descuido de los programas anti la TBC (antituberculosos), en donde no se
encuentran incentivos para la vacunación de recién nacidos (VCG).
- TBC multirresistente, principalmente a la isoniacida y a la rifampicina
(medicamentos principales para abordar el tratamiento).
-
Etiopatogenia.
1° Agente etiológico.
- Se caracteriza por ser de origen bacteriano (Bacilo de Koch o Mycobacterium
tuberculosis).

Características de esta bacteria.

● Delgado, recto o ligeramente curvo.

● Su membrana es 2 veces más gruesa y fuerte, además tiene un alto contenido de

lípidos (esto dificulta la acción de los macrófagos y presenta resistencia a la
desecación). Los linfocitos T eliminan el bacilo debido a que son permeables a la
membrana lipídica.
● Es muy resistente ante condiciones físicas o químicas adversas (permite al agente
infeccioso una sobrevida de mayor periodo).
● No produce toxinas y tiene una lenta capacidad para dividirse (permite que se
encuentre en el cuerpo sin expresar sintomatología que de indicios de su
presencia). La lenta capacidad de división va a ser dependiente de las condiciones
en las que se encuentre el bacilo (en condiciones normales del pulmón, el bacilo se
puede multiplicar entre 12/24 hrs, pero si las condiciones no son las óptimas como
una baja oxigenación, el bacilo puede tardar semanas o meses en llegar a
multiplicarse).
 ● Es sensible al calor, a la luz solar y a la luz UV (este permite que el bacilo se pueda
destruir de forma rápida).
● Su crecimiento es en base a la presencia de O2 y de pH circundante (relacionado
directamente en la capacidad de división del bacilo).

Producto de su curvatura y la membrana con un grosor mayor y fuerte (características

principales del agente etiológico), es difícil de eliminarlo por medio de los mecanismos
inespecíficos de defensa del pulmón (principalmente macrófagos), pero existe una
ventaja, lo cual es que no son tan resistentes a los que son específicos como los linfocitos
T (medio eficaz para eliminar parte del bacilo/ 1° línea defensiva).

La razón por la que el bacilo se queda en un 90% aproximado en los pulmones, es por el
requerimiento de altas concentraciones de O2 y un pH óptimo para multiplicarse de forma
rápida.

Reservorio y fuente de infección.

- Principalmente, se puede encontrar como reservorio al hombre, el cual puede
estar infectado, pero no enfermo (cuando no contagia; no presenta la
sintomatología ni signos principales de la patología).
- Para poder saber si el paciente está infectado con TBC, es necesario hacer la
prueba de la tuberculina (test de Mantoux), el cual se trata de una inyección
intradérmica, el cual es derivado de la tuberculina.

La fuente principal para infectarse con TBC es el hombre infectado cuando pasa tener
sintomatología habitual y los signos de la patología.

Mecanismos de transmisión: Infección para que se propague.

- Vía aérea.
Este es el principal mecanismo por el que el paciente elimina gotas pequeñas en
forma de aerosol con carga bacteriana. Cada una de estas gotas eliminadas poseen
entre 1-5 bacterias, las que quedan en suspensión y son inhaladas, llegando a
depositarse en el intersticio o en los alvéolos.
 Microgotas denominadas como gotas de west. Estas gotas van a llegar producto de la
evaporización, son capaces de llegar a las vías aéreas más distales y por ello, es más
factible y mayor su depósito. Basta que solamente llegue 1 microgota al aparato
respiratorio para que se pueda desarrollar la enfermedad.
Dentro de la vía aérea, las gotas de flugger no van a influir, debido al tamaño que estas
presentan y de su peso, lo que ocasionará que se impacten en las vías aéreas superiores,
sin llegar a zonas más distales.

- Vía hematológica.
El depósito más frecuente se encuentra a nivel renal (principalmente a nivel
glomerular), donde se logra transmitir por medio del sistema circulatorio cuando los
bacilos tienen un periodo de multiplicación prolongado y logran invadir el torrente
sanguíneo, logrando llegar hasta el pulmón y otros órganos.

Cuando la TBC afecta a órganos que no sean el pulmón, se va a definir como TBC
extrapulmonar.

Riesgos de transmisión.
- Se encuentra relacionado con la concentración de bacilos que estén en la
atmósfera y el tiempo de contacto en ambientes donde esté el bacilo.

Se va a encontrar una mayor transmisión en habitaciones pequeñas y cerradas,

donde el paciente con el bacilo pueda pasar muchas horas, mientras que habrá una
menor transmisión en espacios bien ventilados, iluminadas y con una temperatura
agradable/alta, donde sea baja la posibilidad que existan bacilos viables.

Factores de riesgo. (BAH)

- Factores del bacilo: Virulencia de la cepa bacilar (se caracteriza por ser de mayor
infección) y características que este tiene (liviano, se mantiene por mucho tiempo
suspendido en el ambiente, pequeñas microgotas, entre otros). Ubicándose en las
zonas apicales de los pulmones debido a que estas poseen mayor ventilación
según las zonas de West.

- Factores del ambiente: Números de bacilos en el ambiente y hacinamiento.

- Factores del huésped: Edad, desnutrición, tabaquismo o alcoholismo,

comorbilidades asociadas (VIH/SIDA- diabetes), tratamiento con drogas
inmunosupresoras (principalmente corticoides).
Las edades de riesgo (más susceptibles) para contagiarse con TBC son menores de 5 y
mayores de 65 años.
Fisiopatología del huésped.

El bacilo o BK llega al aparato respiratorio a través de la vía inhalatoria, donde aquí el

paciente para haberse contagiado debió estar en contacto con una persona contagiada
con TBC la cual está activa, esto se va a depositar en los alvéolos principalmente debido
que se caracteriza por tener una gran cantidad de O2 y además de un intercambio
gaseoso mayor en esta zona, aquí en esta estructura vamos a tener que v a a actuar y
recibir a primera línea defensiva de tipo inespecífica y estará a cargo de esta respuesta
inmunitaria, y será el principal papel de los macrofagos, los cuales atacan al bacilo, pero
este es resistente al macrofago, debido a que se caracteriza por una membrana doble y
alta capa de lípidos que lo hace más resistente y difícil de destruir. Por lo tanto la acción
del macrofago solo lo va a fagocitar y envolver, tratando de llevarlo a una vía más linfática
para poder eliminarlo, pero como el BK es resistente, lo que va a hacer después de la
envoltura del macrofago es que se va a multiplicar para poder llegar a destruirlo y luego se
va a desembocar en el sistema circulatorio, por este medio y producto de la multiplicación
el BK se va a distribuir en todo el organismo y es ahí donde se deposita en los pulmones
principalmente en los ápices, porque hay mejores presiones de oxígenos y una buena
ventilación según las zonas de west. Además vamos a tener que los ápices y la
caracterización de los alvéolos, encontrándose mayormente distendidos, no existe tanta
movilización, y existe mejor ventilación con la oxigenación. Aquí se deposita en el ápice,
vamos a tener que nuevamente el bacilo recibe otro ataque, que se caracteriza por ser de
tipo específica y van a actuar los linfocitos CD4, que están encargados de mantener la
integridad intracelular generando una respuesta inflamatoria para poder defender el
sistema respiratorio, producto de esta inflamación el tejido comienza a cicatrizar, que
provoca un tejido necrótico alrededor a esta reacción inflamatoria, principalmente
alrededor del BK, producto de esta necrosis se produce un granuloma hasta llegar lo que
es el serum, se caracteriza por ser una estructura sólida y que va a contener al BK, para
que no se siga multiplicando, y el cual lo va a tratar de encapsular para mantenerlo dentro
de esta estructura y que no se siga diseminando. Producto de este granuloma el
organismo empieza a recibir una señal de que existen muchas células muertas dentro de
esta estructura en donde se deposita el bacilo y se genera esta necrosis y el granuloma, es
aquí que va a enviar enzimas para poder destruir estas células necróticas que ya no sirven
y sean eliminadas. Cuando ocurre este proceso se provoca lo que se llama la licuefacción
del cerum 10%, donde aqui el tejido sólido generado por esta necrosis, fibrosis y
granuloma, va a ser destruido por las enzimas, por lo tanto se genera mayor ingreso de la
ventilación y oxígeno de esta zona. Si bien se elimina todo este tejido muerto que ya no
sirve, el BK se verá beneficiado porque se va a multiplicar y esto va a ser a través de la
licuefacción, ya que si bien destruye y elimina la necrosis, existe una mayor oxigenación y
ventilación y como sabemos el bacilo se multiplica producto de esta característica, por lo
tanto el BK pasa a activarse y el paciente comenzara a sentir los signos y síntomas clásicos
de esta enfermedad pasando a ser activa.

Cuando el paciente sana, está curado, fue a TTO y se eliminó el BK mediante el

tratamiento ATB, producto de la licuefacción se van a generar las cavidades, las cuales se
presentan en los tejidos pulmonares, se genera un tejido fibrótico alrededor y esto lo hace
principalmente en los ápices, cuando la enfermedad está activa se van a presentar los
granulomas, y cuando el paciente es tratado y se elimina el BK queda la secuela en los
ápices llamados cavidades o cuerpos cavernosos, además se hacen presente alrededor el
tejido fibrótico

TBC primaria o primoinfección.

- Es producida cuando una persona entra en contacto por primera vez con el
bacilo. Esto generalmente se produce durante la infancia o en cualquier edad,
siempre y cuando, el sujeto no esté vacunado. Mayormente son asintomáticos o
se producen síntomas inespecíficos, además, los grupos de riesgo son los de nivel
socioeconómico bajo y el personal de salud (quienes están más expuestos al
contagio como es el kine).

Características clínicas.

- Por lo general, estas serán inespecíficas, pero habrá algunas características que
puedan ser sugerentes de sospecha y permiten obviar el estudio bacteriológico e
implicar la RX para saber la magnitud de la patología. Dentro de la sintomatología
clínica, estas serán insidiosos, gradual y de forma progresiva, por lo que se pueden
presentar de forma lenta y en ocasiones se puede llegar a ser asintomáticos.

Sintomatologia Clinica:
 ● Astenia (cansancio crónico) la que puede estar asociada a la disnea, la que
puede estar presente cuando hay lesiones de forma avanzada, cuando hay
un patrón restrictivo o una rigidez pulmonar.
● Decaimiento.
● Pérdida del apetito o la baja de peso.
● Fiebre (grado variable)
● Sudoración nocturna.
● CGE.

Sintomatología respiratoria.
- Principalmente se caracteriza por la tos con expectoración, donde puede haber
mucosa, mucopurulenta o purulenta.
- Se puede presentar expectoración hemoptoica o hemoptisis (se asocia a la disnea)

Para realizar una diferenciación con el EPOC, la tos en la TBC debe ser igual o mayor
a 15 días, mientras que en el EPOC debe ser mayor o igual a 30 días.

Diagnóstico de TBC.

1° Radiografía de tórax.
- Este es un elemento que sirve para cuantificar la extensión de la lesión, además
de ser un punto de partida para el estudio de pacientes que llegan con síntomas
respiratorios. Esta no confirma la presencia de la TBC, pero sí indica las secuelas
que el paciente puede tener.

Características de la RX.
- Áreas de condensación que no son homogéneas (pueden o no ser segmentarias),
pero hay un mayor compromiso apical.
- Disminución de volumen en el pulmón afectado.
- Presencia de cavidades o cuerpos cavernosos.
- En ocasiones se encuentra presencia de tuberculoma (calcificación de los tejidos
centrales, asociados a un tejido fibrótico.

2° Hemograma y sedimentación.
- Hay ocasiones en las que se puede encontrar de forma tardía e inespecífica. Este
no contribuye al diagnóstico etiológico, pero si puede ser un descarte en
comparación con otras patologías.
3° Baciloscopía***
- Corresponde a un método esencial para el diagnóstico etiológico, ya que nos
indica la presencia de bacilos a través de una expectoración.
- Esta es una técnica de eleccion diagnóstica rápida y sirve para el control del
tratamiento de la TBC pulmonar, además es simple, económica y eficiente para la
detección de casos infecciosos.
- Herramienta fundamental en el control de la TBC por su rapidez.

Características de la baciloscopia.
- Para que esta sea positiva, debe tener un conteo entre 5000 y 10000 bacilos por
ml de muestra. Si se encuentra esa cantidad presente, quiere decir que la
patología se encuentra activa.
- Esta debe ser obtenida por una cantidad suficiente, colocándola en un envase
adecuado, bien identificada, conservada (debido a la sensibilidad a la luz y calor) y
transportada.

El frasco donde se recopila la baciloscopia tiene que haber rotulado:

● Nombre
● Edad
● Fecha
● N° de muestra (son 3 muestras en total)
● Lugar en donde fue tomada (en CESFAM se especifica si fue la sala IRA/ERA o en
servicio hospitalario, se debe especificar el servicio y la sala).

Características del envase de la baciloscopia.

- Debe ser de boca ancha, de tapa transparente, debe tener una capacidad entre
30-50 ml, debe tener un cierre hermético, debe ser desechable y ser de plástico
resistente a roturas, además el envase debe ser de color negro por la sensibilidad
a la luz que presenta el bacilo.

Número de muestras y momentos de recolección en la baciloscopia.

- La primera muestra se debe tomar en el momento de la consulta (muestra
inmediata) (cuando el paciente asista a consultar la sintomatología). En este
punto, el 85% será de una veracidad para detectar presencia de bacilos dentro de
la muestra.
- La segunda muestra debe ser recolectada por el paciente en su casa por la
mañana al despertar (muestra matinal, ya que debe ser la primera expectoración
del día). En esta muestra se agrega un 10% más de veracidad (95% total) para
determinar la presencia de bacilos en la muestra. El 95% de veracidad servirá para
determinar el paciente tiene TBC activa o no.
- La tercera muestra puede ser tomada en el servicio de salud cuando el paciente
asiste a entregar la muestra N°2 (esta se toma cuando sea requerida). Esta
 muestra se suele pedir cuando las dos primeras muestras tienen resultados
dispares para descartar o confirmar la presencia de bacilos.

Las muestras de baciloscopia se realizan de forma diaria y es el kine quien debe tomar el
examen, tanto a nivel hospitalario como a nivel de CESFAM. Como resguardo, se debe
realizar KNT respiratoria previa a la toma de muestras y así ayudar al paciente a
expectorar.

Indicaciones del terapeuta.

- Se debe realizar la toma de muestras con el uso de los EPP (mascarilla y guantes).
Además, se pueden obtener hasta 3 muestras dentro de un mismo frasco (en el
caso que la primera o segunda prueba no sea lo suficientemente eficiente).

Indicaciones al paciente.
- Se le debe explicar el examen, además este examen debe ser realizado en ayunas
(en el caso que haya ingerido alimentos, se debe realizar un enjuague bucal y
esperar 20-30 minutos).
- La muestra debe ser la primera expectoración del día
- Debe ser una secreción bronquial (no nasal).***
- En el caso que el paciente tenga algún grado de compromiso de conciencia o
tenga poca fuerza para toser, se realiza la aspiración de secreciones y no
mediante el cultivo de expectoración.

Tratamiento.
- Todas las personas con TBC diagnosticado deben comenzar el tratamiento con el
esquema diferenciado y apropiado a su condición.
- Los esquemas son asociaciones de medicamentos (probados y establecidos por
normal).
- Los tratamientos deben ser administrados de forma diaria o de forma
intermitente, debiendo perdurar entre 6-9 meses, además es crucial tener
adherencia a él y mantener un control sobre la ingesta de los medicamentos.

El TTO se puede deber a la fase diaria o trimestral según el contenido del comprimido y
sus dosis según el médico tratante. Todo paciente diagnosticado con TBC se debe aislar a
nivel respiratorio e idealmente, no debe estar en contacto con otras personas para evitar
la propagación del bacilo.
Vacunación BCG. (vacunación temprana)
- Esta se le aplica al recién nacido como dosis única (0,1 ml) en el brazo derecho y
en la región deltoidea, mediante vía intradérmica. Esta consiste en la inoculación
del bacilo de Koch atenuado (no patógeno) a individuos susceptibles.

Criterios de hospitalización.
Esta instancia llega cuando el paciente deja de tener una efectividad en el tratamiento
otorgado, donde la sintomatología perdura y no disminuye, se deben ver si existen
criterios que ameriten hospitalizarlos como:
- Enfermos graves como en cualquier otra enfermedad o de cualquier otro tipo de
enfermedad asociada (inmunosupresoras, VIH, insuficiencia renal o patologías
crónicas respiratorias como el EPOC o fibrosis pulmonar).
- Complicaciones como la persistencia de la hemoptisis, neumotórax, derrame
pleural, entre otros.
- Toxicidad grave a las drogas que sea por consumo grave o crónico.
- Indicaciones sociales (pacientes sin red de apoyo o que vivan en situación de
calle).
- Para inicio del tratamiento en pacientes multirresistentes (que los medicamentos
no tengan efectividad).