TUBERCULOSIS

1. DEFINICION
La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecto-contagiosa causada por
microorganismos del complejo Mycobacterium tuberculosis que incluye a M.
tuberculosis, el agente ms comn e importante de las micobacteriosis de humanos, y
por M. bovis, que (a semejanza de otras especies de micobacterias) llega al organismo
que infecta con la ingestin de leche no pasteurizada.
2. EPIDEMIOLOGIA
La tuberculosis es una enfermedad que produce alrededor de 9.000.000 de casos por
ao, especialmente en la India, China (35% de la carga mundial de TB) y frica (29%).
En la regin de las Amricas son 12 pases que reportan el 80% de los casos, de stos
Per y Brasil representan un 50%.
En Bolivia la tuberculosis contina siendo un problema de gran magnitud y
trascendencia, que la clasifica dentro de los 12 pases con alta carga en Las Amricas,
ocupando el segundo lugar despus de Hait por la tasa de incidencia de TB todas sus
formas.
Segn el promedio nacional, los departamentos de Pando, Beni, Santa Cruz y Tarija
presentan tasas de incidencia de TBP BAAR (+) superiores a 57,9/100.000 habitantes,
constituyndose en departamentos en riesgo muy severo (Tasa de incidencia TBP
BAAR(+) por encima de 70/100.000 habitantes). Los grupos etreos en edad
productiva y reproductiva (15 a 34 aos), as como los mayores de 60 aos,
presentaron tasas superiores de incidencia a predominio del sexo masculino, con una
razn de 1,5 hombres por mujer.
a. CIRCULO DE LA EPIDEMIOLOGIA
La tuberculosis se transmite de persona a persona por aerosoles (gotitas de flugers)
que expulsa una persona enferma con tuberculosis, comienza a tener una cavidad
tuberculosa que se comunica con un alveolo, los microorganismos van a llegar a las
secreciones que van a subir por la mucosa respiratoria y en el momento en el que
hable o tosa la persona las micro gotas van a esparcirse en el aire, estos aerosoles
que contienen muchas gotas de fluger y cada
gota de fluger contiene alrededor de 2 millones
de bacilos, entonces esa persona se llama
bacilfero.
Las baciloscopas tienen 3 cruces y nos sirve
para identificar a un bacilfero.
Un bacilfero en contacto con su comunidad
(amigos, familiares, su trabajo, etc.) infecta a
20 personas, de estas 20 personas 2 se hacen
enfermas, de estas 2 una es bacilfero, la otra
enferma de una forma no bacilfera, o sea una
forma extrapulmonar (osteoarticular, renal,
pleural, menngea), esas formas no contagian.

El crculo epidemiolgico slo lo produce el bacilfero de tuberculosis pulmonar activa

baciloscpicamente positiva, por lo tanto el crculo de transmisin tiene tres fases:
Primera fase de transmisin.
Segunda fase de paso, porque pasa de infeccin a enfermedad.
Tercera fase de contagio, donde una persona es bacilfera.
Este es un crculo se debe romper para que no haya transmisin de tuberculosis en
una poblacin, este se rompe dando tratamiento al bacilfero, para poder tratarlo
primero hay que descubrir al bacilfero, para todo ello hay que:
1. Identificar a los sintomticos respiratorios (S.R.) en la poblacin, el SR es toda
persona que tose y expectora por ms de 15 das.
2. A todos los SR hay que hacer 3 baciloscopas en el centro de salud ms cercano.
3. A todo bacilfero que se descubre se le realiza tratamiento completo, asegurando
que cumpla el tratamiento.
Los bacilferos que no sean descubiertos van a seguir siendo parte de la infeccin y
van a continuar con el crculo epidemiolgico.
3. CLINICA
a. PATOGNESIS: Una vez inhalado a los bacilos tuberculosos, los induce hasta
los alveolos pulmonares. Los bacilos bloquean la maduracin del fagosoma,
se multiplican, destruyen por lisis los macrfagos y se propagan a ganglios
linfticos regionales, a partir de los cuales se diseminan por todo el cuerpo.
Casi dos a diez semanas despus de la infeccin, la hipersensibilidad de tipo tardo
[factor en que se funda la prueba cutnea con tuberculina (TST)] induce una respuesta
nociva para los tejidos y destruye los macrfagos no activados que contienen bacilos
en fase de multiplicacin, y una respuesta activadora de macrfagos que estimula a
las clulas que son capaces de destruir los AFB. En el sitio de la lesin primaria y en
los de diseminacin se forma un granuloma. A partir de ese momento las lesiones
cicatrizan por fibrosis o continan su evolucin. A pesar de la curacin pueden
permanecer inactivos durante aos bacilos viables dentro de los macrfagos o en el
material necrtico.
La inmunidad mediada por clulas confiere proteccin parcial contra la tuberculosis.
Las citocinas secretadas por los macrfagos alveolares contribuyen a que aparezcan
las manifestaciones de la enfermedad, a la formacin de granulomas y a la destruccin
de micobacterias.

Infeccin tuberculosa: significa que el bacilo ha ingresado al cuerpo de una

persona, pero debido a que su sistema inmunolgico lo asla y detiene su
multiplicacin, no se produce la enfermedad.

Cuando la infeccin se produce por primera vez se denomina primo infeccin. En

Bolivia el 99% de la poblacin se infecta hasta los 14 aos, a partir de los 14 aos toda
la poblacin Boliviana est infectada con tuberculosis, ya sea naturalmente por el
contacto con un bacilfero en el micro o en los paseos o el trabajo, tambin de forma
indirecta por la vacuna de BCG ya sea al nacer o a los 8 aos y ya est infectado
porque la BCG es el Bacilo atenuado.

Enfermedad tuberculosa: Se desarrolla cuando el sistema inmunolgico no

puede controlar a los bacilos responsables de la infeccin o re-infeccin, que

comienzan a multiplicarse activamente produciendo lesiones en los rganos

afectados.
El riesgo de desarrollar la enfermedad tuberculosa es ms alto en algunas personas
que en otras, dependiendo de factores como: edad, etnia y el estado inmunolgico del
paciente.
Algunos factores incrementan el riesgo de progresin de infeccin tuberculosa a
enfermedad, pudiendo citarse: VIH/SIDA, infecciones recurrentes con el bacilo
tuberculoso, TBC residual, desnutricin, diabetes mellitus, silicosis, alcoholismo y
tabaquismo entre otros.
b. TIPOS DE TUBERCULOSIS
Tuberculosis primaria: por lo general se da en la niez y se asienta en los
pulmones, con presencia de una inflamacin en el parnquima pulmonar (foco
neumnico o chancro de Gohn), linfangitis (canales linfticos visibles) y
adenopatas hiliares, lesiones slo visibles a la radiografa de trax. Las
lesiones son cerradas, sin comunicacin con el exterior y contienen escasas
poblaciones bacilares, por lo tanto, no son contagiosas y son de difcil
diagnostico. Los sntomas son inespecficos y pasan desapercibidos.
Tuberculosis secundaria: puede producirse en cualquier etapa despus de la
primoinfeccin y segn su localizacin puede ser pulmonar o extrapulmonar.
Pulmonar: es la localizacin ms frecuente. El 80% de los casos de tuberculosis
secundaria tiene localizacin pulmonar: 65% TBC BAAR (+) y 15% BAAR (-), con
lesiones destructivas que forman verdaderas cavernas llenas de bacilos que son
eliminados al exterior a travs de la tos y se genera esputo purulento a menudo con
rasgos de sangre, fiebre diurna, diaforesis nocturna, prdida de peso, anorexia,
malestar y debilidad, constituyndose en las fuentes de contagio. La tuberculosis
pulmonar BAAR (+) es la forma ms contagiosa. Extrapulmonar: esta tuberculosis
afecta a otros rganos fuera de los pulmones, como ganglios linfticos, pleura,
cerebro, meninges, riones, huevos, articulares y otros. Estas formas son ms
frecuentes en personas infectadas con VIH. La tuberculosis extra-pulmonar no es
contagiosa.
4. DIAGNOSTICO
Se puede determinar que una persona est infectada a travs del test cutneo a la
tuberculina. La tuberculina es un producto extrado de cultivo de bacilos, el que se
utiliza en nuestro medio es un Derivado Proteico Purificado (PPD). En la mayora de
las personas infectadas con el bacilo, su sistema inmunolgico reconoce al PPD
inoculado porque es similar a las protenas de los bacilos que causaron la infeccin
antgeno bacterianos-, produciendo en el sitio de inyeccin una ppula.
a. Test de Mantoux: consiste en la inyeccin intradrmica de 0.1 ml de PPD,
equivalente a 2 UT (unidades tuberculinas), la lectura se realiza 48 a 72hrs
despus de la inyeccin a travs del examen del antebrazo, delimitando por
palpacin los contornos indurados de la ppula rodeada por una areola roja
(eritema) o flictenas. Este test es clasificado como positivo o negativo en
funcin del tamao de la medicin de la ppula y de factores personales de
riesgo de infeccin, sin embargo, existen condicionantes que pueden producir
reacciones falsa positivas y falsas negativas:
Reaccin positiva: una ppula de ms de 5 mm es considerada positiva en
nios < de 5 aos que hayan recibido o no la vacuna (BCG), personas con VIH
o una ppula de ms de 10mm en adultos.

Reaccin negativa: es considerada negativa una ppula menor a 10 mm de

dimetro, salvo en las consideraciones efectuadas en reacciones positivas.

En pases como Bolivia, con altas tasas de vacunacin con la vacuna BCG y con alta
incidencia de tuberculosis, la prueba tuberculina es de poca o ninguna utilidad.
El diagnostico de TBC pulmonar del adulto se basa en:
a. Mtodo clnico
Historia clnica: usualmente cuando el paciente presenta sntomas, estos se han
desarrollado gradualmente y estn presentes por semanas o incluso meses. La
TBC inicialmente causa tos con o sin expectoracin purulenta o manchas de
sangre liquida roja y espumosa (hemoptisis), dolor en trax al respirar y/o toser por
un periodo de ms de 2 semanas, sudor nocturno, prdida de peso, prdida de
apetito, disnea y pleuresa. En la historia clnica se contemplan adems de los
sntomas del paciente, antecedentes, factores de riesgo y antecedentes de
exposicin a personas con TBC.
b. Mtodo bacteriolgico
Se realiza mediante la visualizacin y/o aislamiento del agente productor de la
TBC, se realiza a travs de dos mtodos: A) baciloscopa de esputo, es fcil
ejecucin, bajo costo y accesible para la poblacin. Consiste en el examen
microscpico directo de una muestra de expectoracin que ha sido extendida
sobre un portaobjetos teida mediante el mtodo de Ziehl_nielsen y los resultados
salen en 24hrs., pero en el caso de que una baciloscopa resulte negativa no
descarta totalmente la posibilidad diagnostica de tuberculosis sin embargo nos
permite detectar rpidamente a los enfermos ms contagiosos y se constituye en
el examen clave de diagnostico de la tuberculosis pulmonar. B) Cultivo consiste en
la siembra de la muestra en un tubo con un medio solido (lowensrein-jensen) o
medio liquido (kudow-ogawa) que sirve solo para muestra de expectoracin. El
cultivo positivo si confirma el diagnostico de tuberculosis a pesar de ser ms
costoso y demora de 6 a 8 semanas en dar resultados, por tanto, no todo paciente
sospechoso de TBC debe ser examinado con cultivo.
c. Mtodo radiolgico
En la radiografa de trax se observan: a) imgenes nodulares, que son
opacidades redondeadas de contornos netos de diferentes dimensiones; b)
infiltrados, que son imgenes difusas; c) cavernas, es una hiperclaridad delimitada
por una pared radiopaca relativamente gruesa (> 1mm), frecuentemente
prolongada en su polo inferior por lneas opacas paralelas con direcciones hacia el
hielo del pulmn.
Ninguna imagen radiolgica anormal es especifica de TBC pulmonar, por tanto,
frente a toda imagen sugestiva debe solicitarse baciloscopa seria.
d. Mtodo inmunolgico
La prueba de tuberculina identifica a los individuos infectados. Una prueba positiva
por si sola, no es signo de enfermedad y una prueba negativa no excluye
totalmente la tuberculosis.
El diagnostico en nios se basa en:
a. Programa nacional de control de tuberculosis por Toledo, Kaplan y Stegen

b. Sistema de puntaje para el diagnostico de la TBC infantil

El diagnostico de TBC asociado la infeccin por VIH se constituye en factor de riesgo
ms importante que se conoce en la aparicin de la tuberculosis. Para fines didcticos
se los clasifican en PVVS conocidos, que son pacientes con TBC y SIDA a los cuales
debe buscarse otros signos y sntomas; y los PVVS desconocidos, que son pacientes
que presentan TBC en cualquiera de sus formas pero de igual manera debe
sospecharse de una infeccin por VIH concomitante, a investigarse con la prueba de
western blott.
5. TRATAMIENTO
Frmacos de primera lnea
Rifampicina: dosis estndar en adultos es de 600 mg/da.
El frmaco se distribuye de manera satisfactoria en todos los tejidos corporales, que
incluyen las meninges inflamadas. Confiere a los lquidos del cuerpo como orina,
saliva o lgrimas, un color rojo naranja y se excreta por la bilis y la circulacin
enteroheptica. Es un inductor potente del sistema del citocromo P450 del hgado y
disminuye la semivida de otros frmacos.
Isoniacida: es un frmaco de utilidad decisiva contra la tuberculosis activa y latente.
La dosis usual del adulto es de 300 mg/da o 900 mg dos veces por semana. Los
principales efectos txicos de este frmaco son hepatotoxicidad y neuropata
perifrica.
Etambutol: se administra en dosis de 15 a 30 mg/kg al da. El etambutol puede
ocasionar neuritis ptima que depende de su dosis, y con ello causar escotoma central
y deficiencia de la agudeza visual y de la capacidad de captar el color verde.
Pirazinamida: La dosis usual es de 15 a 30 mg/kg al da (mxima 2 g/da). Es
frecuente la hiperuricemia, que puede ser tratada con medidas conservadoras.
Frmacos de segunda lnea
Fluoroquinolonas: el levofloxacino, el gatifloxacino y el moxifloxacino poseen
actividad antimicobacteriana amplia y slida. Ya no se recomienda el uso de
ciprofloxacino para tratar la tuberculosis, porque es poco eficaz.
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO
a) Primer esquema: 2RHZE/4RH
b) Segundo esquema: 2RHZES/1RHZE/5RHE
c) Tercer esquema o peditrico: 2RHZ/4RH
Todas las fases con la administracin de tratamiento acortado estrictamente
supervisado (TAES) por personal de salud y en casos excepcionales por promotores
de salud capacitados (DOTS-C).
BIBLIOGRAFIA
1. Harrison
2. Manual de tbc