TUBERCULOSIS.

ANDREA RAMIREZ

TB o TBC llamada antiguamente TISIS, es una enfermedad granulomatosa crónica,

infectocontagiosa, causada por diversas especies del género Mycobacterium, todas ellas
pertenecientes al complejo Mycobacterium Tuberculosis. La especie más importante y
representativa, causante de la tuberculosis, es el Mycobacterium Tuberculosis o Bacilo de Koch.

Habitualmente afecta a los pulmones, aunque puede afectar a cualquier órgano o tejido del
cuerpo, y los centros de los granulomas tuberculosos suelen experimentar necrosis caseosa.

La TBC es probablemente la enfermedad infecciosa más prevalente en el mundo. Otras

micobacterias, como M. Bovis, M. Africanum, M. Canetti, y M. Microti, pueden causar también la
tuberculosis, pero estas especies no lo suelen hacer en el individuo sano.

EPIDEMIOLOGÍA

- Afecta a 1/3 de la población mundial.

- Se estima que 1.700.000 de personas están infectadas en todo el mundo.
- Cada año hay de 8 a 10 millones de casos nuevos y 3 millones de muertes.
- La tuberculosis se trasmite por el aire, cuando el enfermo estornuda, tose o escupe.
- En 1999 la OMS cifró 3.689.833 los nuevos casos de TBC en el mundo, y en 8.500.000 los
casos totales, con una tasa global de 141/100.000 habitantes.
- En el informe de la OMS de 2003, se estima en 8 millones (140/100.000) los nuevos casos
de TBC, de los cuales 3,9 millones (62/100.000) son bacilíferos y 674.000 (11/100.000)
están conectados con VIH.
- La TBC mantiene una prevalencia de 245/100.000 habitantes, y una tasa de mortalidad de
28/100.000.
- En el informe OMS 2006 se calcula que 1,6 millones de personas murieron por
tuberculosis en 2005.
- La tendencia epidemiológica de la incidencia de TBC sigue aumentando en el mundo, pero
la tasa de mortalidad y prevalencia están disminuyendo (OMS 2003).
- La TBC florece donde quiera que haya pobreza, hacinamiento y enfermedades debilitantes
crónicas; también los ancianos con sus defensas debilitadas son vulnerables.
- Algunas enfermedades también aumentan el riesgo: Diabetes mellitus, enfermedad de
Hodgkin, neumopatías crónicas (particularmente silicosis), insuficiencia renal crónica,
malnutrición, alcoholismo e inmunosupresión.

Es importante diferenciar Infección de Enfermedad. La infección implica la siembra de un foco con

gérmenes que pueden o no producir una lesión tisular clínicamente significativa (es ecir, la
enfermedad). Aunque pueden estar implicadas otras rutas, la mayoría de las infecciones se
adquiere por transmisión directa de persona a persona de gotitas de gérmenes trasmitidos por el
aire desde un caso activo hasta un huésped susceptible.

En la mayoría de las personas aparece un foco asintomático de infección pulmonar autolimitado,

aunque en ocasiones, la TBC primaria, puede producir fiebre y derrame pleural. Generalmente, el
único dato de infección, cuando queda alguno, es nódulo fibrocálcico, que señala la zona de la
infección. Los gérmenes viables pueden permaneces latentes en estos focos durante décadas y
posiblemente de por vida. Estas personas están infectadas pero no tienen actividad activa y no
transmiten gérmenes, sin embargo cuando sus defensas bajan la infección puede reactivarse y
producir una enfermedad transmisible y potencialmente mortal.
TEST DE MANTOUX

La infección por M. tuberculosis lleva a la aparición de hipersensibilidad retardada que se puede

detectar mediante la prueba de tuberculina (de Mantoux). Aproximadamente de 2 a 4 semanas
después del inicio de la infección, la inyección intracutánea de 0,1 ml de PPD (Derivado Protéico
Purificado) induce una induración visible y palpable (de al menos 5 mm de diámetro) que alcanza
su máximo en 48 a 72 horas. A veces es necesario más PPD para provocar la reacción, y
lamentablemente en algunos pacientes que responden, la dosis estándar puede producir una gran
lesión necrosante.

Un resultado positivo de la prueba tuberculínica significa que hay hipersensibilidad mediada por
células frente a los antígenos tuberculosos. No diferencia entre infección y enfermedad.

ETIOLOGÍA

El M. tubersulosis hominis es responsable de la mayoría de los casos de tuberculosis; el reservorio

de infección se encuentra en seres humanos con enfermedad pulmonar activa. La transmisión
habitualmente es directa, por inhalación de gérmenes transmitidos por el aire en aerosoles
generados por la expectoración o por la exposición a las secreciones contaminadas de personas
infectadas.

La tuberculosis orofaríngea e intestinal contraída por beber leche contaminada por micobacterium
bovis es infrecuente en países desarrollados, aunque todavía perdura en países con vacas lecheras
tuberculosas y donde no se pasteuriza la leche.

PATOGENIA

La patogenia de la TBC de la persona inmunocompetente no expuesta se centra en la aparición de

una inmunidad dirigida mediada por células que confiere resistencia al germen y da lugar a la
aparición de hipersensibilidad tisular frente a los antígenos tuberculosos. Las características
anatomopatológicas de la TBC como los granulomas caseificantes y la cavitación, son la
consecuencia de la hipersensibilidad tisular destructiva que forma parte de la respuesta
inmunitaria del paciente. Como las células efectoras para ambos procesos son las mismas la
hipersensibilidad tisular también señala la adquisición de inmunidad frente al germen.

Depende de tres factores:

1- Las bases de la virulencia del microorganismo.

2- La relación entre hipersensibilidad e inmunidad frente a la infección.

3- La patogenia de la destrucción tisular y la necrosis caseosa.

Microorganismo:

- Capacidad de evadir macrófagos: Una vez que las cepas virulentas del micobacterias llegan
a los endosomas de los macrófagos, los gérmenes son capaces de inhibir las respuestas
bactericidas normalesmediante la manipulación del pH endosómico y la detención de la
maduración de los endosomas. La consecuencia final de esta manipulación de los
endosomas es la alteración de la formación de fagolisosomas eficaces y una proliferación
micobacteriana sin oposición. Así la fase más temprana de la tuberculosis primaria (menor
 de 3 semanas) en la persona no sensibilizada se caracteriza por la proliferación de bacilos
dentro de os macrófagos alveolares pulmonares y de los espacios aéreos, con la
consiguiente bacteriemia y siembre de múltiples localizaciones. A pesar de la bacteriemia,
la mayoría de las personas en esta fase están asintomáticas o tienen una enfermedad
gripal leve.
- Presencia de factor cordonal:
o Crecimiento en hileras.
o Virulencia.
- Sulfatidos:
o Previenen la fusión de fagosomas.
- LAM:
o Inhibe la actividad de macrófagos (interferón).
o Induce la secreción de TNF alfa E Ih.
- Proteína de choque térmico:
o Inmunogénica.
- Complemento:
o Elimina al microorganismo.
o Facilita la recaptación.
o No provoca impulso respiratorio.

Ocurre la siguiente secuencia:

- Inhalación del Microorganismo.

- Fagocitosis.
- Transporte a los ganglios.
- Reproducción del microbacterium.
- Inmunidad mediada por células T: Aparece, aproximadamente 3 semanas después de la
exposición. Los antígenos micobacterianos son presentados a los linfocitos T CD4.
o Célula T CD4 secreta interferón. Este interferón es crucial para activar los
macrófagos.
o Célula T CD8 lisa microorganismos dependientes de gránulos.
o Las células T CD4 y CD8 lisan macrófagos por mecanismos dependientes de FAS.

Las consecuencias son: Obtención de un medio extracelular ácido sin O2. Residuo final: Cicatriz
calcificada en el parénquima pulmonar y en el ganglio linfático hiliar denominado COMPLEJO DE
GHON (zona de consolidación inflamatoria de color gris blanquecino de 1 a 1,5 cm).
TUBERCULOSIS PRIMARIA

La TBC primaria es la forma de la enfermedad que afecta a una persona sin exposición previa y,
por lo tanto, no sensibilizada. Los ancianos y otras personas con inmunosupresión profunda
pueden perder su sensibilidad al bacilo tuberculoso y en consecuencia sufrir una tuberculosiss
primaria más de una vez.

En la TBC primaria la fuente de los microorganismos es exógena. Alrededor del 5% de los recién
infectados desarrolla una enfermedad importante.

TBC primaria se localiza fundamentalmente en los vértices del pulmón.

TBC Pulmonar Progresiva: Son lesiones tuberculosas activas que evolucionan provocando lesiones
en el mismo pulmón o bien en otros sitios.

TBC Fibrocaseosa Cavitaria: Ocurre cuando un foco caseoso produce la erosión de un bronquilo y
se vacía en su interior. El foco caseoso se transforma en una cavidad.

MORFOLOGÍA MACROSCÓPICA TBC PRIMARIA

- Lesiones en vértices.
- Focos de consolidación (Focos de Ghon: Combinación de lesión parenqimatosa y
afectación ganglionar).
- Foco parenquimatoso inicial con pequeñas zonas de necrosis caseosa.
- Diseminación linfática y hematógena, en las primeras semanas, hacia otras partes del
cuerpo.
- El complejo de Ghon experimenta una fibrosis encapsulada progresiva.
- Esta fibrosis es seguida por cicatrices fibrocalcificadas, que son calcificaciones detectables
radiológicamente (Complejo de Ranke).,
- Retracción y arrugas pleurales.
- Adherencias pleurales localizadas.

MORFOLOGÍA MICROSCÓPICA TBC PRIMARIA

- Granulomas confluentes:
o Células epiteloides.
o Zonas de fibroblastos.
o Linfocitos.
o Células gigantes de tipo Langhans.
- En el centro hay necrosis (por caseificación).
 - Confluencia de tuberculos (se ven macroscópicamente).
- Cicatriz fibrosa y calcificada.
- Cápsula de tejido conjuntivo de colágeno hialino.
- Tendencia a desaparición de células gigantes multinucleadas.

TBC SECUNDARIA

Es el patrón de enfermedad que aparece en un paciente sensibilizado previamente, puede

producirse poco después de una tuberculosis primaria, pero con más frecuencia se debe a la
reactivación de lesiones primarias latentes muchas décadas después de la infección inicial,
particularmente cuando la resistencia del paciente está debilitada.

Clásicamente se localiza en el vértice de uno o de ambos lóbulos superiores. El motivo no está

claro, aunque puede deberse a una elevada presión parcial de O2 en los vértices.

La cavitación se produce fácilmente en la forma secundaria, lo que produce diseminaciñon a

través de las vías aéreas.

MORFOLOGIA DE LA TBC SECUNDARIA

- La lesión inicial habitualmente es un pequeño doco de consolidación (menor de 3 cms).

- Foco de activación (ganglios).
- Foco inicial que presenta una encapsulación fibrosa progresiva.
- Zona de necrosis caseosa.
- La encapsulación deja cicatrices fibrocalcáreas.
- Histología:
o Granulomas confluentes.
o Células epitelioides.
o Fibroblastos.
o Linfocitos.
o Células gigantes de Langhans.
o Caseosis.
o Consolidación.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Tuberculosis primaria:

- Asintomática.
- Neumonitis inespecífica.
- Aumento de ganglios hiliares.

Reactivación:

- Puede ser asintomática.

- Enfermedad consuntiva crónica.
- Pérdida de peso.
- Fiebre (es poco intensa y remitente, aparece en las últimas horas de la tarde y después
desaparece)
- Sudores nocturnos.
 - Manifestación en pulmón y extrapulmonares.

TBC Pulmonar:

- Insidiosa.
- Tos crónica.
- Esputo escaso.
- Hemoptisis.

SIGNOS Y SINTOMAS

Pulmonares:

- La neumonía tuberculosa: Puede deberse a primoinfección o a reactivación, aunque la

infección primaria suele cursar con pocos síntomas (paucisintomática). La primoinfección
se caracteriza por la formulación del complejo primario de Ghon.
o La clínica en la reactivación suele ser insidiosa, con febrícula y malestar general.
o Es frecuente la sudoración nocturna y la pérdida de peso.
o En cuanto a semiología pulmonar, suele haber tos persistente que se puede
acompañar de esputos.
o La neumonía tuberculosa es muy contagiosa, motivo por el cual los pacientes
deben estar aislados.
- La pleuritis tuberculosa:
o Aparece generalmente en personas jóvenes y suele hacerlo de forma aguda y
unilateralmente.
o El signo principal es un exudado en el espacio pleural.
o Característicamente en este exudado se puede detectar la enzima adenosis-
desaminasa (ADA) elevada.
o Asimismo, el tipo celular predominante en el exudado son los linfocitos y las
células mesoteliales son escasas.

Extrapulmonares:

- Tuberculosis miliar: Forma de TBC debida a la diseminación sanguínea del bacilo,

afectando a distintos órganos.
o Suele ocurrir en personas con grave alteración del sistema inmune.
o Asimismo es más frecuente en ancianos.
o Clínicamente puede cursar con inicio agudo o insidioso.
o La sintomatología es domnada por fiebre y otros síntomas constitucionales.
o Para su diagnóstico deben practicarse alguno o todos los siguientes cultivos:
Esputo, orina, jugo gástrico o médula ósea.
o Sitios de diseminación: Médula ósea, hígado, bazo y retina.
o La localización de las lesiones depende de la vía seguida durante la diseminación.
- Tuberculosis meníngea: Forma de meningitis bacteriana causada por Mycobacterium
tuberculosis o más raramente por M. bovis.
o El microorganismo se asienta en las meninges, predominantemente en la base
encefálica, y en forma de microgranulomas con posterior rotura.
o El curso clínico tiende a ser subagudo, que progresa en días.
 o Los síntomas pueden ser: Dolor de cabeza, rigidez de la nuca, déficits
neurológicos.
- Tuberculosis oftálmica: Infección tuberculosa del ojo, principalmente del iris, cuerpos
ciliares y coroides.
- Tuberculosis cardiovascular:
o TBC que afecta al corazón, pericardio o vasos sanguíneos.
o Puede evolucionar a pericarditis constrictiva.
- Tuberculosis del SNC:
o TBC del cerebro, médula espinal o meninges.
o Generalmente causada por Mycobacterium tuberculosis y más raramente
Mycobarterium bovis.
- Tuberculosis genitourinaria:
o Causa habitual de piuria esteril (leucocitos en la orina sin causa visible).
o El acceso de la infección al aparato genitourinario suele ser por vía sanguínea.
o Puede ser causa de esterilidad por afectación de los epidídimos en los hombres y
de las trompas de Falopio en las mujeres.
- Tuberculosis osteoarticular:
o Tras una infección pulmonar el bacilo puede circular por el torrente sanguíneo
hasta alojarse en algún hueso o articulación, se trataría así de una osteoartritis
tuberculosa o tuberculosis osteoarticular.
o También puede aparecer osteomielitis tuberculosa sin afectación articular, aunque
su frecuencia es baja.
o Teóricamente, la infección puede originarse por una herida producida por un
objeto contaminado con el bacilo, si bien no está documentada ninguna por
esta vía.
- Reactivación de un foco pulmonar.
- En ausencia de enfermedad clínica pulmonar.