UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRES

FACULTAD DE MEDICINA ENFERMERÍA NUTRICIÓN Y TECNOLOGÍA MÉDICA

CARRERA DE MEDICINA

CATEDRA DE INFECTOLOGÍA

INFECTOLOGÍA
CASO CLÍNICO

UNIV : MARTINEZ ALBA, ADRIANA

DOCENTE: DR. JUAN CARLOS GALARZA PORTUGAL

LA PAZ- BOLIVIA

2021
 HISTORIA CLÍNICA

1.- ANAMNESIS:

a) Filiación perfil del paciente. -

Nombre: Juan Pérez
Edad: 55 años
Fecha de Nacimiento: 16 de octubre de 1966
Lugar de Nacimiento: La Paz
Sexo: Masculino
Estado civil: Casado
Dirección: Av. Buenos Aires – La Paz
Ocupación: Vendedor Ambulante
Fuente de información: Confiable, paciente
Fecha de consulta: lunes 26 de abril de 2021 a horas 15:00
Fecha de Internación:

b) Motivo de consulta o internación. –

- Hematoquecia abundante
- Sensación de pérdida de la conciencia
- Fiebre
- Dolor abdominal

c) Historia de la Enfermedad Actual

Paciente de 55 años de edad, sexo masculino, proveniente de La Paz, sin

referencia de viajes o contacto con alguna persona enferma, ni antecedentes
patológicos de importancia, presenta un periodo de evolución de enfermedad de
aproximadamente 7 días.

En los días previos a la consulta, cursa con un cuadro de fiebre alta que cede
parcialmente con antipiréticos orales (aspirina). Refiere, además, náuseas,
vómitos, flatulencias, borborigmos, sensación de saciedad, asociado a dolor
abdominal tipo cólico, moderado y localizado en fosa iliaca derecha, diarrea
lientérica con presencia de moco en una frecuencia de aproximadamente 3
veces al día.

Horas previas al ingreso al servicio de emergencias, presenta un dolor

abdominal intenso tipo cólico difuso, asociado a pujo y tenesmo junto a un
episodio de hematoquecia de un volumen aproximado de 700 a 800 cm3, el cual
le provoca sensación de pérdida de conciencia, palidez y debilidad, motivo por el
cual es llevado a emergencias del Hospital de Clínicas.
2.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Internaciones anteriores: Ninguna

Antecedentes de enfermedades anteriores: Varicela
Antecedentes de enfermedades de la niñez: ninguna
Antecedentes quirúrgicos: ninguna
Antecedentes traumáticos: ninguna
Antecedentes de transfusiones: Ningún antecedente
Alergias: ninguna

3- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Procedencia: Ciudad de La Paz

Residencia actual: Av. Buenos Aires
Idioma: castellano
Hábitos higiénicos: Aseo cotidiano normal, uso de medidas de bioseguridad
(alcohol en gel)
Deportes: Fútbol
Vivienda: En alquiler, todos los servicios necesarios como agua, alcantarillado, gas,
luz.
Alimentación: Come tres comidas diarias, basada en carbohidratos y vegetales.
Generalmente almuerza en la calle.
Religión: Católico
Profesión u ocupación actual: Vendedor ambulante
Antecedentes de inmunizaciones: No refiere
Tabaquismo: No fuma
Bebidas alcohólicas: Ocasionalmente

4.- ANTECEDENTES FAMILIARES

Padres: Aparentemente sanos

Hermanos: Tiene dos hermanos aparentemente sanos
Esposa: No padece de ninguna enfermedad
Hijos: Dos

5.- ANAMNESIS POR SISTEMAS

Estado general: Regular

Ritmo de sueño: Tranquilo
Astenia y/o debilidad: Presenta debilidad aparente
Cambio de la temperatura corporal y/o sudoración: Estado febril
Aparato cardiovascular: No presenta ninguna molestia aparente
 Aparato respiratorio: No presenta ninguna molestia aparente
Sistema nervioso: No presenta ninguna molestia aparente
Aparato digestivo: Intenso dolor abdominal
Aparato osteomuscular: No presenta ninguna molestia aparente
Metabólica y nutrición: No presenta ninguna molestia aparente
Hematológico: No presenta aparentemente ningún cambio hemolítico
Inmunológico: No presenta aparentemente ninguna molestia o cambio

6.- EXAMEN FÍSICO GENERAL

Signos Vitales: PA: 90/60 mmHg, FR: 25 rpm, temperatura: 40 ºC, FC: 60 latidos
por minuto
PAM: 70mmHg
Talla: 1,55 m
Peso: 65 kg
IMC: 27,1
Nivel de conciencia: Lúcido / Glasgow 15/15
Orientación: Orientado en las 3 esferas
Hidratación: Signos de deshidratación
Piel y mucosa: Pálidas, deshidratadas

7.- EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO

- Cabeza. - Mucosas orales y palpebrales pálidas. Fosas nasales permeables,

con restos hemáticos. Cavidad oral en mal estado de conservación. Lengua
saburral deshidratada cuyos bordes están marcados por piezas dentarias.
Hipertrofia de pilares amigdalinos con leve hipertofia de la base de la lengua
- Cuello. - Cilíndrico, simétrico con adenomegalias
- Tórax. -
Inspección: Presencia de ¿petequias?, máculas. En tórax anterior
Auscultación: Estertores aislados en ambas regiones pulmonares

- Cardiaco. -
Ruidos cardiacos hipofonéticos, bradicárdicos

- Abdomen. -
Auscultación: ruidos hidroaéros ausentes
Palpación Abdomen con resistencia muscular: Presenta signos de irritación
peritoneal. Signo de Rovsing, obturador y psoas positivos
DIAGNÓSTICOS

1) Diagnóstico Anatómico o Topográfico.

Aparato Digestivo
Tracto Digestivo Bajo

2) Diagnóstico sindromático

Síndrome febril

Síndrome de infección entérica

Síndrome disentérico

Síndrome hemorrágico digestivo agudo

Síndrome peritoneal

3) Diagnóstico Clínico

Septicemia y Hemorragia digestiva baja secundarias a una fiebre tifoidea

complicada.

Deshidratación

Sobrepeso

4) Diagnósticos diferenciales del Diagnóstico clínico

Divertículo de Meckel

Enfermedad inflamatoria intestinal

Apendicitis

PLAN TERAPÉUTICO

1. Pruebas diagnósticas

Hemocultivo

Coprocultivo

Hemograma

Colonoscopía

Cultivo de erupciones maculopapulares

 Angiografía

2. Plan terapéutico

a) Medidas Generales

Hospitalización inmediata

Estimar tanto la cuantía de la pérdida sanguínea como el grado de riesgo

(comorbilidad) del paciente son esenciales para la estabilización y monitorización
del paciente.

Mantener permeable las vías aéreas (saturación de oxígeno arterial mayor de

95%) e instalados los accesos vasculares venosos son acciones iniciales y
simultáneas; de acuerdo a la situación, se completan la historia clínica y los
exámenes auxiliares correspondientes.

Si la hemorragia persiste puede ser necesaria la interconsulta con el médico

cirujano, infectó logo, gastroenterólogo e intensivista para analizar la necesidad
de un tratamiento quirúrgico. Iniciándose la administración de corticoides en
caso de un cuadro altamente probable de tifoidea complicada con curso
desfavorable.

b) Medidas específicas

Ciprofloxacina 400 mg Via endovenosa c/12 h (5 – 7 dias )

- Cloranfenicol 25 mg/kg c/8h Vía endovenosa (14 – 21 días)

- La ampicilina (100 a 200 mg/kg/día por vía intravenosa durante 14 días) es
menos efectiva que el cloranfenicol.

Ante una agravación de la enfermedad, donde el paciente presente delirio,

estupor, estado de choque o coma progresivo se beneficiará al prescribirles
antimicrobianos más dexametasona (3 mg/kg en infusión intravenosa por 30
minutos, seguida por 1 mg de dexametasona/kg cada 6 horas, con ocho dosis
adicionales).

Estabilización hemodinámica:
 Se recomienda la administración de un bolo inicial de 1.000 a 2.000 ml. El
volumen total a infundir y la velocidad de infusión dependerán de la gravedad de
la hemorragia y la comorbilidad.

Si hay inestabilidad hemodinámica persistente debe evaluarse la necesidad de

oxigenoterapia, vía central, sonda urinaria y fármacos vasoactivos, así como
intubación e ingreso en una unidad de curas intensivas.

Si luego de la administración inicial de 2 a 3 litros de cristaloides la PVC es

mayor de 8 mmHg y persiste la PAM menor de 65 mmHg o no se consiga
mantener una adecuada perfusión a los órganos, se recomienda
preferentemente el uso de noradrenalina a una dosis inicial de 0,04
mcg/kg/min, incrementando de acuerdo a la respuesta hemodinámica, hasta un
máximo de 4 mcg/kg/min o dopamina a razón de 5 mcg/kg/ min y aumentos de
5 mcg/kg/min (cada 10 minutos) hasta un máximo de 20 mcg/kg/min. La adición
de inotrópicos se efectuará basándose en la persistencia de lactato sérico
elevado o en la presencia de oliguria o gasto cardiaco bajo a pesar de la
resucitación con volumen.

En caso de que la hemorragia persista y se agrave la pérdida (> 4 CdH en 1 h),

la reposición de factores de la coagulación se realizará en función de los valores
de fibrinógeno y plaquetas. Deben corregirse valores de fibrinógeno < 1,5g/l con
plasma fresco congelado (PFC) y la trombocitopenia < 50.000 plaquetas/mm3
con transfusión de plaquetas. Si la monitorización es compleja, puede utilizarse
una pauta 4:2:1 (por cada 4 CdH, 2 unidades de PFC y una de plaquetas), con
determinación de fibrinógeno y plaquetas con la mayor frecuencia posible.

ARGUMENTACIÓN DEL DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Iniciando por los antecedentes epidemiológicos del paciente, se puso de manifiesto

dentro de sus antecedentes personales no patológicos, los hábitos alimenticios del
mismo que presuntamente desencadenaron la patología inicial, hecho que nos ofrece
una orientación para el siguiente análisis de la posible etiología. El paciente refiere que
el cuadro inició una semana previa al día de la consulta siendo sus molestias digestivas
tales como nauseas, diarrea, flatulencias, borborigmos, además de la intensa fiebre
ocurrieron aproximadamente 12 horas después de haber consumido un alimento en un
puesto de venta con dudosas condiciones de higiene en la calle, es decir al aire libre.

Hasta este instante se puede inferir, tras todos los signos y síntomas que el paciente
indica haber presentado que se trata de una intoxicación alimentaria. Tras hacer un
enfoque en las características de la diarrea que presentó (lientéricas, con restos de
moco, frecuencia moderada) nos hacen referencia a una diarrea de origen inflamatorio,
y junto con en el tiempo de incubación del posible factor etiológico se puede inferir la
sospecha de una Salmonelosis.

La infección por Salmonella produce la mayoría de las veces una gastroenteritis aguda
auto limitada que no puede distinguirse de la gastroenteritis causada por muchos otros
patógenos bacterianos entéricos. Típicamente, en el plazo de 12 a 48 horas tras la
ingesta de alimentos o agua contaminados aparecen nauseas, vómitos y diarrea. En la
mayoría de los casos las heces son blandas, de volumen moderado y sin sangre.
Pocas veces las heces pueden ser acuosas y de gran volumen (de tipo cólera) o de
pequeño volumen asociado con tenesmo (de tipo disentería) como es el caso de
nuestro paciente.

Es frecuente la presencia de fiebre (38-39 °C), cólicos abdominales, náuseas, vómitos

y escalofríos. También pueden aparecer cefalea, mialgias y otros síntomas sistémicos.
De manera infrecuente, Salmonella puede causar un síndrome de seudoapendicitis o
puede imitar los cambios intestinales de la enfermedad inflamatoria intestinal. Esto se
pone de manifiesto en la exploración física del abdomen, donde el paciente refiere
haber presentado un dolor abdominal tipo cólico ¨como un retortijón¨ localizado en fosa
iliaca derecha donde al examen físico se encontraron signos de irritación peritoneal
positivos como el Rovsing, Psoas y Obturador.
Posteriormente a la diseminación de la infección es donde se produce la fiebre entérica
o tifoidea, enfermedad caracterizada por fiebre y dolor abdominal. El periodo de
incubación de S. Tiphy varia de 3 a 21 días según el tamaño del inóculo y el estado
general e inmunitario del hospedador. El síntoma más prominente es la fiebre
prolongada (38.8 a 40.5 °C) como sucedió en el caso de nuestro paciente en cuestión,
según la literatura esta puede continuar hasta por 4 semanas de no llegar a
administrarse el tratamiento. En nuestro caso, en un principio este es un signo que
remite ante la administración de un AINE (asipirina) con el cual logra controlarlo
relativamente.
Según estudios los síntomas más notificados en la valoración inicial de una fiebre
tifoidea se encuentran cefalea, escalofríos, tos, diaforesis, mialgias, artralgias. Dentro
de los síntomas abdominales se incluyen dolor abdominal, náuseas, vómitos, y diarrea.
Los datos en la exploración física incluyen lengua saburral, que coincide con el
hallazgo a la exploración de la cavidad bucal del paciente, esplenomegalia y dolor
abdominal a la palpación.

Otros de los primeros signos físicos de la fiebre entérica son: exantemas (roséola
tifoidea) que también se pudo evidenciar en el tórax anterior del paciente al examen
físico, estas lesiones cutáneas maculopapulares generalmente son de color salmón y
desaparecen a la presión la cual puede resolverse sin dejar huellas después de 2 a 5
días y puede ser leve dificultándose su detección en individuos de piel oscura.
La epistaxis; otro signo evidente al hallarse los restos hemáticos en las fosas nasales
del paciente, y bradicardia relativa en el punto más alto de la fiebre. Este último
hallazgo conocido también como signo de Faget puede dificultar inicialmente el
posterior diagnóstico de shock hipovolémico el cual tiene entre sus signos más
característicos a la taquicardia.

Luego de identificar la posible causa etiológica del cuadro inicial que presentaba el
paciente, podemos analizar de manera cronológica las complicaciones que se
produjeron a raíz de esta infección y que en realidad fueron las que desencadenaron la
patología que fue motivo de consulta.
El paciente acude al servicio de emergencia debido a la hematoquecia abundante que
presentó horas antes, la cual provocó la sensación de pérdida de la conciencia, es
entonces donde se debe hallar la causa de la hemorragia.
La teoría nos indica que la hemorragia del tubo digestivo y la perforación intestinal son
consecuencia de la hiperplasia, ulceración y necrosis de las placas de Peyer
ileocecales en el sitio inicial de infiltración por Salmonella.
El cuadro del paciente sugiere que tuvo ambas complicaciones, por un lado, la
hemorragia digestiva baja, la cual ocasionó la hipovolemia que junto con la diarrea y
vómitos que había presentado el paciente lo llevó a un cuadro de deshidratación.
Según la referencia del paciente pudo haber perdido aproximadamente de 700 a 800 cc
en las últimas horas lo que equivaldría a una pérdida del 17% de su peso corporal total,
es aquí donde se empiezan a manifestar los signos y síntomas de la deshidratación piel
y mucosas pálidas, la lengua con impresiones de las piezas dentales y la hipotensión a
causa de esta pérdida de volumen que podría desencadenar finalmente un shock
hipovolémico.
Por otro lado, la perforación intestinal que pudo presentar el paciente puede ser la
causa de la presencia de los síntomas del síndrome peritoneal como los ya descritos
además de la distensión abdominal, lo cual podría sugerir una peritonitis con la
posterior complicación.
El diagnóstico de sepsis o septicemia se hace finalmente siguiendo los criterios del
Tercer consenso internacional de Sepsis y Shock Séptico donde se señalan los
criterios actuales para el diagnóstico de ambos estados. La sepsis se diagnostica ante
la presencia de una infección sospechosa o documentada más dos criterios del qSOFA
los cuales son: hipotensión sistólica (< 100 mmHg), taquipnea (>22 respiraciones por
minuto) o alteración del estado mental. En nuestro caso el paciente presenta una
presión arterial sistólica de 90 mmHg y 25 respiraciones por minuto, lo cual nos lleva a
concretar este diagnóstico de manera rápida para proceder con el tratamiento oportuno
y evitar mayores complicaciones.

Es por tanto que las complicaciones producidas a causa de la Salmonelosis (Fiebre

tifoidea) finalmente llevaron al paciente a que presente este compromiso sistémico
caracterizado principalmente por la alteración hemodinámica que finalmente podrían
llevar al paciente a un estado de choque por lo que las recomendaciones para la
atención de la septicemia deben comenzar con el diagnóstico rápido además de los
paso para integrar el diagnóstico probable, obtener muestras de cultivo, iniciar el
tratamiento antibacteriano empírico y lograr el control de la fuente. Paralelo a esto cabe
destacar la importancia de realizar una adecuada estabilización hemodinámica debido
al riesgo de shock hipovolémico y de esta manera evitar una falla multiorgánica con el
posterior deceso.

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