ENCUESTA CONDICIONES DE SALUD COVID-19

DECLARACION JURAMENTADA: Declaro que la informacion sobre mi estado de salud consignada en este
documento es veraz. En consecuencia, cualquier omision, falsedad que se compruebe al respecto, será
considerado como un riesgo para mi salud o de las otras personas y acepto las consecuencias juridicas que se
den de dicha omisión.
TIENE O HA
TENIDO
FECHA NOMBRE Y APELLIDO No. CEDULA HA TENIDO TOS DIFICULTAD FIRMA
PARA ESTADO DE
SI NO TERPERATURA RESPIRAR SALUD HOY
 INSPECCIONES DE SEGURIDAD

REALIZADA POR:
FECHA:
DESCRIPCION SI NO N/A OBSERVACIONES
Condiciones generales
Las caracteristicas locativas ofrecen seguridad frente a:
Resbalones o caidas
Choques o golpes contra objetos
Derrumbamiento o caida de materiales
En una situación de emergencia permite una rapida y segura
evacuación de los trabajadores

Los trabajadores y/o sus representantes han recibido información

sobre las medidas de prevención y protección aplicables
Las áreas de trabajo se encuentran señalizadas
Los alrededores están libres de basuras y aguas estancadas
Las paredes
La puerta se se encuentran
encuentra limpias
en buen y las paredes
estado estan
incluyendo en buen
marco, estado
cerradura,
pintura y manipulación
Las condiciones estructurales tiene una solidez adecuada

Las oficinas cuentan con la altura suficiente de suelo a techo (2,5

Metros min.)
Instalaciones
La temperatura ambiental y ventilacion de las diferentes áreas son
adecuadas
La iluminación es adecuada para cada área de trabajo y demás
espacios de las oficinas
Vias de evacuación
Se encuentran señaladas claramente las diferentes áreas y secciones
en lo que se refiere acceso y circulación de personas, servicio,
seguridad, salida de emergencia
Se mantiene libres de obstáculos
Dispone de señalizacion e iluminacion de emergencia
Instalaciones Sanitarias
Las oficinas cuentan con servicio sanitario bien ubicado, separados
por sexo, ventilados y en perfecto funcionamiento

Los servicios sanitarios estan dotados de elementos de higiene

personal (jabón, toalla desechable, papel higíenico) y se encuentra en
buenas condiciones de limpieza,
Condiciones de Saneamiento
El agua que utiliza es potable
Limpieza y desinfección y control de plagas
Existe procedimeintos especificos de limpieza y desinfección
Manejo y disposición de Residuos
Los residuos liquidos y vertimientos no representan riesgo de
contaminación para la superficie en contacto con ellos
Existen recipientes suficientes, adecuados y bien ubicados e
identificados para la recolección interna de desechos sólidos
Existe área de almacemaniento de utencilios y productos de aseo
demarcados y debimente organizado
Señalización y alumbrado de emergencia
Están señalizadas las salidas y vias de evacuación
Están señalizados los equipos de protección contra incendios
Esta señalizado el riesgo eléctrico
Está señalizada la prohibición de fumar en áreas de trabajo
Está señalizada la ubicación del botiquín
Ubicación de escaleras y vías de evacuación
Incendio
Dispone de un manuel de o plan de emergencia
El plan de emergencia lo conoce todo el personal
Extintores
Son adecuados al tipo de fuego posible
Emplazamientos visibles y accesibles
Recorrido desde cualquier punto al extintor más cercano menor de 15
metros
Revisión trimestral, anual y prueba de presión cada cinco años
realizada.
Documentación o registro
Detección y Alarma
Revisión anual de la verificación integral de la instalación
Central de detección continuamente vigilada
Equipos
Los equipos de computo están correctamente conectados
La conexión y cables de los diferentes equipos (computadores,
telefonos y lamparas) se encuentran identificados, aislados,
ordenados y no representan riesgo de tropiezo y corto circuito
Los enchufes se encuentran funcionando a su capacidad normal y no
están sobrecargados de conexiones
Existen numero suficiente de switchs de encendido y enchufes están
debidamente identificados y están en buen estado

Los tableros de distribución electrica se encuentran identificados y

libres de obtáculos
Salud Ocupacional
Se realiza examenes ocupacionales de ingreso y retiro del personal
contratado
Se realiza seguimientos a los hallazgos realizados
Se dispone de un botiquin portatil con la dotación apropiada
Se lleva control del uso
Existen elementos de seguridad claramente ubicados y el
funcionamiento
Se hace entrega de Dotación y EPP necesarios segúnel cargo
Se lleva un registro de estas entregas
Educación y Capacitación
Evaluación de riesgos y planificación de actividades preventivas para
los trabajadores contratados
Existe un cronograma de capacitación en los diferentes temas de S.O.

Son adecuados los avisos y señales alusivos a medidas de seguridad

 Codigo: Cap-Per-SG

Fecha: 25/Oct./2020
Versión: 001

OBSERVACIONES
 Cod. In. ACC-SG
FORMATO INCIDENTES Y ACCIDENTES DE
Fecha: 10/14/2020
TRABAJO
Versión 001.
Incidente Accidente
Menor Moderado Alto
Incidente material Incidente Ambiental

Nombre y Apellido de accidentado

Cargo
Fecha de Ingreso: _____/_____/_______/ Anguedad: _____Dias ______Años
Hora del Acc./Inc.: Hora de Ingreso el dia del Acc./ Inc.:
Posición Geografica: Dentro de la empresa Fuera de las Intalaciones de la empresa:
Ciudad: Departamento:
Jornada: ARL:
Trabajo Rutinario Trabajo Especial:
Descripción breve del evento:

Descripción de la lesión o pérdida:

Edificación: Herramientas:
Equipo Fijo: Materiles:
Perdida Económica Estimada:
Causas Inmediatas:

Causas Basicas:

Acciones correctivas inmediatas:

Sugerencias basadas en información preliminar:

Resgistro Fotografico

Fecha Emisión:
Representación Gerencia Genaral Representante del Comité de Seguridad

Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:

Firma: Firma:
 ACTA DE CAPACITACIÓN

Nombre del Capacitador:

Periodo de la Capacitación:

Objetivo de la capacitación:

TEMA CONTENIDO

DESARROLLO Y CONCLUSIONES

Compromisos Responsable Inicia

Fecha proxima reunión: Dia:______/Mes:_______/Año:_________/

FIRMA DEL CAPACITADOR

Codigo: Cap-Per-SG

Fecha: 25/Oct./2020
Versión: 001

Hora:

HERRAMIENTAS

Termina
 ACTA DE CAPACITACIÓN

Nombre del Capacitador:

NOTA: Marque de 1 a 5, siendo 1 la evaluacion más baja y 5 la más alta

EVALUACION
EMPLEADO 1 2 3 4 5 COMENTARIO ADICIONAL
 Codigo: Calf. Cap.-SG

Fecha: 25/Oct./2020
Versión: 001

FECHA:
DIA:_____/MES:_____/AÑO:_______/

COMENTARIO ADICIONAL
 Codigo: PsAc-SG
RESGISTRO PAUSAS ACTIVAS Fecha: 28/Oct./2020
Versión: 001
Nombre del Capacitador:
Nombre del Empleado: Hora: cada 2 H

Desarrollar hábitos saludables para prevenir trastornos musculo esqueléticos

Objetivo de la capacitación: causados por posturas prolongadas y movimientos repetitivos, rompiendo la
monotonía laboral y tomando conciencia que la salud es una responsabilidad de
cada individuo
FECHA ACTIVIDAD Hora:

FIRMA REPRESENTANTE SG FIRMA DEL EMPLEADO