INSTITUTO SUPERIOR

SAN PATRICIO DE IRLANDA DEL NORTE

MAESTRIA EN ADMINISTRACION
HOSPITALARIA

MATERIA

AUDITORIA HOSPITALARIA

INVESTIGACION MONOGRAFICA

TEMA: AUDITORIA EN UN HOSPITAL GENERAL

DOCENTE

Prof. Msc. Miguel Christ Jacobs

ALUMNA

Zulma Rivarola

Ñemby, Paraguay

Año 2022

INDICDE
INTRODUCCION……………………………………………………………………. 3

INFORME DE AUDITORIA………………………………………………………… 4
DESARROLLO DE LA AUDITORIA…………………………………………….…………. 5

RESULTADOS………………………………………………………………...……..……… 13

CONCLUSION……………………………………………………………………..………… 14

RECOMENDACIONES………………………………………………………………..……. 15

ANEXO………………………………………………………………………….…..………... 17

BIBLIOGRAFIA……………………………………………………………………...……….. 18
INTRODUCCION

La realización de auditorías en las instituciones de salud, se constituyen en una

herramienta valiosa y fundamental, puesto que a través de la realización de las
mismas se pueden identificar los eventos y circunstancias que afectan el desarrollo
de una excelente prestación de servicios de salud con calidad a los usuarios.

Es a través de las auditorias como los profesionales expertos en la revisión de las

peticiones quejas y reclamos que se establece las fallas o deficiencias en los que
incursiona la institución prestadora de salud, y donde posteriormente por medio de
un adecuado y profundo análisis se pueden establecer cuáles son los aspectos que
específicamente son los causantes de una inadecuada prestación en los servicios de
salud.

De otra parte, es evidente que al seguir las indicaciones sugeridas en las auditorias
se pueda instaurar un mejor servicio de salud con una excelente calidad.

3
 Código: CI-F-IAI-05

INFORME DE AUDITORIA INTERNA Versión:1.0

Vigencia:02/01/2019

CONTROL INTERNO

Fecha de elaboración: 13/07/2020 Fecha de la auditoria: Auditoria No.: 17

03/07/2020

Macro proceso: PROCESOS DE APOYO Proceso auditado: ATENCION AL USUARIO

Responsable del proceso: Zulma Rivarola

Objetivo: Hacer seguimiento y Verificar el cumplimiento de los planes, procedimientos, indicadores,

Elementos del MECI, del proceso de Atención al usuario y normatividad aplicable al proceso.

Alcance: Seguimiento a las PQRS del I Semestre de 2020, y revisar la gestión adelantada durante la
vigencia 2019, en cuanto a los planes, programas, procedimientos, formatos, elementos del MECI,
indicadores del proceso de atención al usuario de acuerdo a las evidencias, entrevistas y soportes.

Documentos de referencia: Documentos analizados:

Procedimiento de Quejas y Reclamos. Informe de quejas y reclamos I semestre 2020.

Comunicaciones enviadas.

Quejas remitidas.

Respuesta a quejas.

4
Desarrollo de la auditoria:

Se dio inicio a la auditoria a las 8:00 am realizando la lectura del acta de apertura y
dejando firmas del auditor y auditados.

Se continua la auditoria realizando preguntas generales del Modelo estándar de

Control Interno y Sistema de Gestión de Calidad de La ESE, para verificar los
conocimientos en la plataforma estratégica de la ESE, para lo cual se evidenciaron
conocimientos básicos en el profesional universitario, se continúa indagando sobre
los conocimientos en los procedimientos de Atención al usuario actualizados, para lo
cual se pudo evidenciar conocimientos básicos sobre los mismos.

Se verifica si se Conocen los indicadores del proceso de quejas y reclamos, si los

mismos se están generando y reportado en la periodicidad requerida, para lo cual se
loga evidenciar que no se están reportando los indicadores al área de calidad.

Se continúa verificando que de la oficina del SIAU, brinda atención personalizada a

los usuarios, Lo que permite en tiempo real resolver las inquietudes presentadas por
los usuarios.

La ESE Hospital San Rafael Nivel II de San Juan del Cesar, cuenta con 9 buzones
para recepcionar las quejas, sugerencias y reclamos los cuales se encuentran
dispuesto en la sala de atención al usuario y en los pasillos principales de la ESE
cómo se describe a continuación:

 2 Consulta Externa
 1 Rayos X
 1 Urgencias
 1 Hospitalización
 1 Cirugía
 1 Centro de Salud
 1 Laboratorio Clínico
 1 Área Administrativa (Responsable: Recursos Humanos)

5
Estos buzones son para el uso del público en general, que es vigilado y revisado
periódicamente por el asesor de calidad, y SIAU.

Se dispuso a través de la página web de la ESE un link, con el fin de que la

comunidad pueda presentar sugerencias, peticiones y reclamos de manera
electrónica y oportuna, el cual se evidencia que al momento de realizar el
seguimiento no se encuentra en funcionamiento.

1. ANALISIS DE LAS QUEJAS POR SERVICIO

N° DE
SERVICIO QUEJAS PORCENTAJE
URGENCIAS 11 31%
HOSPITLIZACION 11 31%
CIRUGIA 1 3%
PUESTO DE SALUD 1 3%
CONSULTA EXTERNA 10 29%
LAB.CLINICO 1 3%

TOTAL 35 100%
Para el Primer semestre de la vigencia 2020 ESE, Recepcionó 35 quejas por lo
diferentes medios establecidos para tal fin, de lo que se puede observar que los
servicios donde se presentan mayor números de quejas por parte de los usuarios,
son el servicio de urgencias con 11 quejas que representan el 31%, hospitalización
con 11 quejas que representan el 31%, en Primer lugar se encuentra el servicio de
consulta externa con 10 quejas lo que representa el 29%, seguidos por el servicio de

6
cirugía, laboratorio clínico y puesto de salud con un total de 1 queja cada servicio lo
que representan el 3% de las quejas respectivamente.

2. ANALISIS DE
PQR POR
SERVICIO Y
POR CAUSA
2.1

2.1 CONSULTA
EXTERNA

SERVICIO No. de quejas %

C. EXTERNA 10 100%

FALLAS EN TRATAMIENTO DEL PACIENTE 1 10%

FUNCIONARIOS GROSEROS Y MALA ATENCION 1 10%

IMPUNTUALIDAD DE LOS FUNCIONARIOS 2 20%

LENTITUD EN LOS PROCESOS 4 40%

MALA CALIDAD DEL SERVICIO 1 10%

VULNERACION DE LOS DERECHOS 1 10%

7
Para Servicio de consulta externa, donde se presentaron 10 quejas, donde 4 de
estas la mayor causal fue por lentitud en los procesos lo que representan un 40%,
Seguido por 2 quejas presentadas por la causa de impuntualidad de los funcionario,
lo que representa el 20%, y otras de las causas de las quejas presentadas son por
fallas en el tratamiento del paciente, funcionarios groseros y mala atención, mala
calidad de los servicios y vulneración de los derechos con lo que representan el 1%
cada uno.

2.2 CIRUGIA

SERVICIO No. de quejas %

CIRUGIA 1 100%

NO ACEPTACION EN LAS NORMAS 1 100%

Para el Servicio de cirugía, donde se presentó 1 queja, donde la causa fue por no
aceptación en las normas lo que representan un 100%.

2.3 HOPSITALIZACION

No. de
SERVICIO quejas %

HOSPITALIZACION 11 100%

FALLAS EN TRATAMIENTO DEL PACIENTE 2 18%

INEFICIENCIA DE LOS FUNCIONARIOS 1 9%

MALA CALIDAD DEL SERVICIO 8 64%

Para el Servicio de Hospitalización, donde se presentaron 11 quejas, donde 8 de

estas la mayor causal fue por mala calidad del servicio lo que representan un 64%,
Seguido por 2 quejas presentadas por la causa de fallas en el tratamiento del
paciente, lo que representa el 18%, y otras de las causas de las quejas presentadas
son por insuficiencia de los funcionarios lo que representan el 9%.

2.4 LABORATORIO CLINICO

8
 SERVICIO No. de %
quejas
LABORATORIO CLINICO 1 100%

FALLAS EN TRATAMIENTO DEL PACIENTE 1 100%

Para el Servicio de Laboratorio Clínico, donde se presentó 1 queja, donde la causa

fue por fallas en tratamiento del paciente lo que representan un 100%.

2.5 PUESTO DE SALUD 20 DE JULIO

SERVICIO No. de quejas %

P.S. 20 DE JULIO 1 100%

DOTACION INADECUADO 1 100%

Para el puesto
de salud 20

2.6 URGENCIAS

9
3. PETICIONES, QUEJAS Y RECLAMOS POR CAUSAS

CAUSA No. %

ATENCION INOPORTUNA 1 3%

10
DOTACION INADECUADO 1 3%

FALLAS EN TRATAMIENTO DEL PACIENTE 4 11%

FUNCIONARIOS GROSEROS Y MALA 4 11%

ATENCION

IMPUNTUALIDAD DE LOS FUNCIONARIOS 1 3%

IMPUNTUALIDAD DE LOS FUNCIONARIOS 1 3%

INEFICIENCIA DE LOS FUNCIONARIOS 1 3%

INFORMACION DEFICIENTE 2 6%

LENTITUD EN LOS PROCESOS 6 17%

MALA CALIDAD DEL SERVICIO 11 31%

NO ACEPTACION EN LAS NORMAS 1 3%

VULNERACION DE LOS DERECHOS 2 6%

Total general 35 100%

11
4. ANALISIS TRÁMITE DE LAS PQRS

De las 35 quejas presentadas para el Primer semestre del año 2018, 32 fueron
respondidas en los términos de ley establecidos con un promedio de 1,39 días de
respuesta lo que representa el 91 % y 3 de estas no tuvieron ningún trámite por
parte de la ESE, lo que representa el 9%.

Se muestra a continuación un análisis de las quejas sin trámite:

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 (F) Fecha (C) (C)
(C) Asunto De La Queja Reclamo O Petición Formulación (C) Tramite
Radicado Respuesta

USUARIA PREOCUPADA POR EL ESTADO DE SALUD

ORAL QUE VIENE PRESENTANDO, SEGÚN SU VERSION,
TIENE 3 MESES DE ESTAR PIEDIENDO LA
AUTORIZACION PARA UN TRATAMIENTO DE CONDUCTO
BIRRADICULAR Y LA EPS NO LE HA RESUELTO EL
IMPASE DESPUES DE VARIOS MESES. NO
15/11/2020 15/11/2020 27/11/2020 TRAMITE

PACIENTE INCONFORME POR LA LENTITUD QUE HA

TENIDO LA EPS CAJACOPI PARA AUTORIZAR EL
SERVICIO DE PSIQUIATRIA DE SU FAMILIAR A TENIDO
QUE ESPERAR VARIOS MESES PARA LA REMISION. NO
27/11/2020 27/11/2020 TRAMITE

REFIERE LA USUARIA QUE SU MADRE DEBE SER

SOMETIDA A
UNA CIRUGIA DE CATARATA LA EPS LE ESTA
EXIGIENDO
UNA SUMA $171.480 ARGUMENTA LA HIJA, QUE SU
MADRE ES UNA PERSONA DE LA TERCERA EDAD SIN
RECURSOS. SE LLEGO A NOTIFICAR QUE EL PACIENTE
TIENE UN PUNTAJE DE 17,82 QUE CORRESPONDE A
NIVEL I, POR LO TANTO, LA NORMA EXIGE QUE NO DEBE NO
HACER COPAGO. 27/11/2020 27/11/2020 TRAMITE

Se evidencian 3 Quejas sin trámite de usuarios de la EPS CAJACOPI, estas quejas

fueron formuladas en el mes de noviembre de 2020 y hacen parte del servicio de
consulta externa, de las cuales 2 la causa fue por lentitud en los procesos y 1 por
vulneración de los derechos.

13
 Fortalezas
1. Existe buena disposición del auditado y colaboración para la ejecución de la auditoría y
entrega de información solicitada.

2. Se evidenciaron los conocimientos en plataforma estratégica de la ESE en el Profesional

Universitario.

3. Se evidencia que se lleva un registro de las quejas y reclamos por parte del líder de atención
al usuario.

4. Se evidencia que se comunican las quejas y reclamos presentados a los líderes de proceso
para el trámite correspondiente.

5. Se evidencia que, de las 35 quejas presentadas para el Primer semestre del año 2020, 32
fueron respondidas en los términos de ley establecidos con un promedio de 1,39 días de
respuesta lo que representa el 91 %.

6. Se evidencia que la oficina de atención al usuario cuenta con informe de quejas y reclamos
con periodicidad mensual.
RESULTADOS DE LA AUDITORÍA
No. CRITERIOS NC OBS DESCRIPCIÓN DEL HALLAZGO
1. Procedimiento de No se evidencia conocimiento e
quejas y reclamos. implementación por parte de los líderes en el
procedimiento de quejas y reclamos.
2. Procedimiento de Para Servicio de consulta externa, donde se
quejas y reclamos. presentaron 10 quejas, donde 4 de estas la
mayor causal fue por lentitud en los
procesos
3. Procedimiento de Para el Servicio de Hospitalización, donde
quejas y reclamos. se presentaron 11 quejas, donde 8 de estas
la mayor causal fue por mala calidad del
servicio.
4. Procedimiento de Para el Servicio de Urgencias, se
quejas y reclamos. presentaron 11 quejas, donde 4 de estas la
mayor causal fue por funcionarios groseros y
mala atención lo que representan un 36%,
5. Procedimiento de La primera causal de quejas en la ESE es
quejas y reclamos. MALA CALIDAD DEL SERVICIO 11- 31%
6. Procedimiento de 3 de las quejas presentadas en total en la
quejas y reclamos. ESE, no tuvieron ningún trámite por parte de
los responsables.
7. Procedimiento de Ninguna de las quejas presentadas cuenta
quejas y reclamos. con un plan de mejoramiento
NC: No conformidad, OBS: Observación o aspecto por mejorar

RESULTADOS

14
CONCLUSION

En términos generales se concluye que el funcionamiento del proceso de Atención al

usuario se está llevando de manera parcial de acuerdo a la normatividad y
procedimientos del área, debido a que se generan cumplimiento en cuanto al
procedimiento de quejas y reclamos en donde algunas quejas no se les da
respuesta oportuna por parte de los líderes de procesos y tampoco se están
generando planes de mejoramiento que permitan subsanar las quejas presentadas
por los usuarios.

15
RECOMENDACIONES

 Socializar los informes de PQRS elaborado por la oficina SIAU a nivel de

comité interno para que se tomen las decisiones del caso con miras al
mejoramiento continuo en la prestación de los servicios Ser oportuno en dar
respuesta a las quejas y peticiones interpuestas por los usuarios

 Socializar a los usuarios de la ESE, los demás medios con que cuenta la
entidad para recibir las PQRS.

 Llamar la atención y tomar los correctivos pertinentes frente a los casos de

llegada tarde de personal asistencial y con atención al público a sus
respectivos servicios, y los funcionarios que tienen actitudes groseras con los
usuarios.

 Brindar Sensibilización por parte de las diferentes áreas de la ESE, en los

temas de: Calidad en el Servicio, humanización, Atención al usuario.

 Crear conciencia a través de capacitaciones, sensibilizaciones en todos los

funcionarios para que contribuyan en el mejoramiento de la atención a los
usuarios y la importancia de dar cumplimiento a la normatividad en cuanto a
las PQRs en los funcionarios.

 Reforzar la socialización de procesos y procedimientos relacionados con los

procesos misionales y de apoyo para lograr una atención estandarizada y en
un tiempo que permita satisfacer las necesidades de los usuarios.

 Los líderes responsables de los procesos deben analizar las quejas de su

resorte y de esta forma medir nuestras falencias y debilidades, proyectar
planes de mejora entre los responsables y la oficina de atención al usuario
que conlleven a subsanar estas problemáticas.

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 HALLAZGOS DE LA AUDITORIA TOTAL

No. de Fortalezas: 6

No. de Observaciones u oportunidades de mejora: 0

No. de No conformidades de Norma: 7

Auditor Líder: Equipo auditado:

María Andrea Daza Zulma Rivarola

Cargo: Asesora de Control Interno Cargo: Profesional de Atención al usuario

Firma: Firma:

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18
ANEXO

19
BIBLIOGRAFIA

 La calidad de la asistencia ¿cómo podria ser evaluada? Donavedian, Avedis

2001
 Manual de organización de Auditoria Interna- Ministerio de Salud
Metropolitano. Instituto traumatológico Dr T. Weisser-Confeccionado 2006,
actualizado 2009.
 Donabedian A. La calidad de la atención médica. México, DF: La Prensa
Mexicana; 1984

20