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REVISIÓN DEL ESTADO DEL ARTE

Manejo de la hemorragia
digestiva alta aguda
Adrian J. Stanley1, Loren Laine2

1
Departamento de Gastroenterología,
Enfermería Real de Glasgow, Glasgow RESUMEN
G4 OSF, Reino Unido

2
La hemorragia digestiva alta (HDA) es una emergencia médica común, con una mortalidad reportada del
Sección de Enfermedades Digestivas,
Escuela de Medicina de Yale, New 2 al 10%. Los pacientes identificados como de muy bajo riesgo de necesitar una intervención o morir
Haven, y Sistema de Salud VA
Connecticut, West Haven, Connecticut, pueden ser tratados como pacientes ambulatorios. Para todos los demás pacientes, se recomiendan
CT 06520, EE. UU.
Correspondencia a: AJ Stanley
líquidos intravenosos según sea necesario para la reanimación y la transfusión de glóbulos rojos a un umbral
adrian.stanley@ggc.scot.nhs.uk
de hemoglobina de 70-80 g/l. Después de iniciar la reanimación, se pueden administrar inhibidores de la
y adrianstanley99@gmail.com
Citar esto como: BMJ 2019;364:l536 bomba de protones (IBP) y el agente procinético eritromicina, y se recomiendan antibióticos y fármacos
doi: 10.1136/bmj.l536
vasoactivos en pacientes con cirrosis. La endoscopia debe realizarse dentro de las 24 horas, y se debe
Explicación de la serie: Las revisiones
de estado del arte se encargan en considerar una endoscopia más temprana después de la reanimación en pacientes de alto riesgo, como
función de su relevancia para
aquellos con inestabilidad hemodinámica. El tratamiento endoscópico se usa para el sangrado de várices (por
académicos y especialistas en los EE. UU.
e internacionalmente. Por esta razón, ejemplo, ligadura para várices esofágicas y pegamento tisular para várices gástricas) y para sangrado no
están escritos predominantemente por
autores estadounidenses. váriceo de alto riesgo (por ejemplo, inyección, sondas térmicas o clips para lesiones con sangrado activo o sin
sangrado). vaso visible). Los pacientes que requieren tratamiento endoscópico por hemorragia ulcerosa deben
recibir dosis altas de inhibidores de la bomba de protones después de la endoscopia, mientras que aquellos
que tienen hemorragia por várices deben continuar tomando antibióticos y fármacos vasoactivos. El sangrado
recurrente de la úlcera se trata con terapia endoscópica repetida, y el sangrado subsiguiente se maneja con
radiología intervencionista o cirugía. La hemorragia recurrente por várices generalmente se trata con una
derivación portosistémica intrahepática transyugular. En pacientes que requieren agentes antitrombóticos, los
resultados parecen ser mejores cuando estos medicamentos se reintroducen temprano.

Introducción que resume la evidencia para la evaluación de riesgos,

El sangrado gastrointestinal superior es una emergencia médica
común en todo el mundo y se refiere al sangrado del esófago, el
estómago o el duodeno. Los pacientes se presentan con
hematemesis (emesis con sangre o posos de café) o melena,
aunque la hematoquecia puede ocurrir en el contexto de una
hemorragia mayor y se asocia típicamente con inestabilidad
hemodinámica . Los pacientes con melena presentan valores de
hemoglobina más bajos que los pacientes con hematemesis,
probablemente porque es más probable que la presentación se
retrase.1 Por lo tanto , los pacientes con melena requieren
transfusión con más frecuencia, aunque la mortalidad es menor
en los pacientes con melena que en los que tienen hematemesis.
algunas series1 . Numerosas mejoras en el manejo de la
hemorragia digestiva alta se han incorporado a la práctica clínica
en los últimos años. Sin embargo, muchos pacientes ahora
tienen factores de riesgo para un resultado más desfavorable,
considerarse aspectos gastroenterológicos, cardiovasculares y
incluido el aumento de la edad y las principales comorbilidades médicas.2
Aunque la causa de un episodio hemorrágico es incierta hasta
que se realiza una endoscopia, las guías a menudo separan la
hemorragia digestiva alta en hemorragia varicosa y no varicosa
debido a que el manejo y los resultados difieren.3-9 Este artículo
cubre el manejo agudo de pacientes con hemorragia digestiva
alta manifiesta,
reanimación, transfusión de sangre, terapia médica y endoscópica,
y manejo post-endoscópico temprano. No revisaremos las
intervenciones para la prevención secundaria a largo plazo de la
hemorragia, como la prueba y el tratamiento de la infección por
Helicobacter pylori , el uso de fármacos antiinflamatorios no
esteroideos (AINE) o el tratamiento antisecretor de mantenimiento.
Muchos médicos de muchas especialidades tratan la
hemorragia digestiva alta , incluidos médicos de urgencias,
hospitalistas, internistas, gastroenterólogos, cirujanos, radiólogos
intervencionistas y hematólogos.
Una variedad de temas, incluida la evaluación de riesgos, el
umbral para la transfusión de sangre, el momento de la
endoscopia y las terapias médicas y endoscópicas, han seguido
evolucionando en los últimos años. Además, se ha vuelto cada
vez más importante y complejo determinar el manejo adecuado
de los pacientes que necesitan agentes antitrombóticos, debiendo
hematológicos.
Este artículo proporciona un resumen completo y basado
en la evidencia de la evaluación y el tratamiento de pacientes
con hemorragia digestiva alta aguda, que es relevante para
especialistas clínicos, académicos e investigadores clínicos.
En el recuadro se proporciona un resumen de la gestión.

Sólo para uso personal 1 de 13

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atribuido a “gastritis”) probablemente debido a la disminución de la

RESUMEN DEL MANEJO DE LA HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ALTA
prevalencia de H. pylori y al aumento del uso de fármacos
Manejo preendoscópico antisecretores . Las tasas de letalidad de estos estudios de bases de
• Evaluación hemodinámica y reanimación según sea necesario datos fueron bajas, en el rango de 1,9 a 2,5 %.12-14 Por el contrario,
• Transfusión de sangre a un umbral de hemoglobina de 70-80 g/L; Umbral más alto si sangrado severo con grandes estudios de observación de cohortes de Europa sugieren
hipotensión.
tasas de letalidad más altas de alrededor del 10 %.15 16 Se desconoce
• Evaluación de riesgos:
el motivo de estas diferencias, pero podría estar relacionado en parte
-Si la puntuación de Glasgow-Blatchford ÿ1 considerar la endoscopia y el manejo ambulatorios
con la dependencia de la codificación en los estudios de bases de
• Se puede considerar la eritromicina (como agente procinético) y el inhibidor de la bomba de protones
datos y las diferencias en la práctica, como que los pacientes de bajo
• Los pacientes con cirrosis deben recibir fármacos vasoactivos y antibióticos
riesgo se manejen con mayor frecuencia en entornos ambulatorios en Europa.
Endoscópico

• La endoscopia generalmente se recomienda dentro de las 24 horas en pacientes ingresados en el hospital Fuentes y criterios de selección
– Si el paciente tiene sangrado severo con inestabilidad hemodinámica, se debe realizar una endoscopia
Se realizaron búsquedas en las bases de datos PubMed, Medline
urgente después de la reanimación
y Cochrane desde 2010 hasta agosto de 2018 con los términos de
• Las úlceras con sangrado activo y vasos visibles que no sangran deben recibir tratamiento endoscópico; la
búsqueda hemorragia gastrointestinal , hemorragia por úlcera
terapia endoscópica también se puede usar para úlceras con coágulos adherentes
péptica y hemorragia por várices. También se identificaron
• Se debe usar terapia de inyección (p. ej., epinefrina), sondas térmicas (p. ej., electrocoagulación bipolar, sonda
referencias de las guías internacionales, del Reino Unido,
térmica) o clips
europeas, americanas y de Asia-Pacífico sobre hemorragia
• La inyección de epinefrina siempre debe ir seguida de una segunda modalidad
digestiva alta publicadas durante este período, además de artículos de revisió
• El sangrado recurrente debe tratarse con terapia endoscópica repetida, pero
sangrado por embolización transarterial o cirugía
Seleccionamos revisiones sistemáticas, metanálisis, ECA y

• El sangrado por várices esofágicas debe tratarse con ligadura y las várices gástricas con inyección de adhesivo
tisular.
• El sangrado de várices refractario debe tratarse con derivación portosistémica transyugular
• Para el sangrado masivo de várices esofágicas refractarias, se prefiere un stent de metal cubierto removible al
taponamiento con balón como medida temporal
Manejo post-endoscópico
• Los pacientes que tengan úlceras con lesiones de alto riesgo (sangrado activo, vaso visible, coágulo adherente) deben
recibir inhibidores de la bomba de protones en dosis altas durante 72 h
• Los pacientes con cirrosis deben continuar con los antibióticos hasta siete días, independientemente del origen
del sangrado.
• El sangrado de várices debe tratarse con fármacos vasoactivos hasta por cinco días.
• Cuando se usa para la prevención secundaria, la aspirina se debe continuar o reintroducir poco después de lograr la
hemostasia.
• También se recomienda la reintroducción temprana de otros fármacos antitrombóticos después de que se haya completado la hemostasia.
logrado reducir los eventos trombóticos y la muerte
Calidad general de la evidencia
Numerosos ensayos controlados aleatorios (ECA) y metanálisis
han evaluado el uso de terapia médica y endoscópica, y la
estrategia óptima de transfusión de sangre en pacientes con
hemorragia digestiva alta aguda, proporcionando así datos de alta
calidad para guiar el tratamiento. Aunque la evidencia con respecto
a la reanimación , la evaluación de riesgos, el momento de la
endoscopia y la reintroducción de fármacos antitrombóticos es de
menor calidad, grandes estudios recientes en estas áreas han
ayudado a informar el manejo del paciente.
Incidencia
La incidencia de hemorragia digestiva alta en el Reino Unido en la
década de 1990 fue de 103-172/100 000
adultos por año.10 11 Informes recientes de los Estados Unidos
utilizando bases de datos administrativas a nivel nacional indican
que la incidencia de hospitalización por la afección fue de 61-78
por cada 100 000 personas en 2009-2012.12-14 Las úlceras
pépticas son la causa más común de hospitalización por
hemorragia digestiva alta, que representa un poco más de la mitad
de todos los casos.12 14 La incidencia de hospitalización por esta
afección ha disminuido entre un 21 % y un 23 % durante los
últimos 10 años.12 14 Esta disminución se explica en gran medida
por la disminución de la hemorragia por úlcera péptica (y sangrando
estudios observacionales (excluyendo informes de casos y series
de casos pequeñas (<15 casos)). También excluimos los artículos
que no fueron revisados por pares y los que no se publicaron en
inglés . Los estudios se priorizaron por diseño, como se indicó
anteriormente, y por número de pacientes, calidad y fecha de publicación.
Reanimación inicial
Al igual que con cualquier paciente nuevo con una emergencia
médica, la evaluación clínica inicial de los pacientes que presentan
hemorragia digestiva alta implica la evaluación de las vías
respiratorias, la respiración y la circulación del paciente. Muchos
pacientes se encuentran hemodinámicamente estables al momento
de la presentación, pero para aquellos con hemorragia importante,
la reanimación temprana es esencial. En general, se insertan dos
cánulas intravenosas de gran calibre , aunque en ciertos casos
puede preferirse el acceso venoso central . El control regular del
pulso, la presión arterial y la saturación de oxígeno es crucial. La
hipotensión se asocia con una mayor mortalidad; un estudio
observacional multicéntrico de 1882 pacientes informó una razón
de probabilidad de 9,8 (intervalo de confianza del 95 %: 5,1 a 19)
con presión arterial sistólica <90 mm Hg versus ÿ90 mm Hg.11
La intubación traqueal se puede usar para proteger las vías
respiratorias en pacientes con hematemesis grave en curso,
especialmente en aquellos con mayor riesgo de aspiración (como
aquellos con un estado mental alterado o falta de reflejo nauseoso).
Ningún ECA ha evaluado la reanimación con líquidos en la
hemorragia digestiva alta. Por el contrario, un estudio comparativo
y un RCT en pacientes con shock hemorrágico como resultado de
un trauma sugieren que una reanimación con líquidos más
restrictiva puede ser mejor (o no peor) que una reanimación con
líquidos más intensiva. la reanimación inicial no está clara, y a
menudo se utilizan cristaloides o coloides mientras se evalúa la
necesidad de transfusión de hemoderivados. Un metanálisis de 70
ensayos con 22 392 pacientes no encontró diferencias en la
mortalidad entre las soluciones coloides y cristaloides para la
reanimación con líquidos en pacientes en estado crítico: riesgo
relativo 1,01 (0,93 a 1,10) para albúmina o proteínas plasmáticas
versus soluciones cristaloides, y resultados negativos similares
resultados cuando se compararon otros coloides con cristaloides .
19 Un RCT de 15 802 pacientes hospitalizados en estado crítico
encontró una reducción aguda

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higo 1| Metanálisis de transfusión de sangre: transfusión liberal versus restrictiva para (A) mortalidad y (B) nuevas hemorragias.27
Reproducido con autorización de Elsevier. Abreviaturas: IC=intervalo de confianza; RR=riesgo relativo.

lesión renal (odds ratio 0,91, 0,84 a 0,99) y una tendencia hacia
la reducción de la mortalidad en el hospital (10,3 % frente a 11,1
%; P=0,08) con cristaloides balanceados versus solución salina.20
No se sabe si estos datos se pueden extrapolar por completo a la
hemorragia digestiva alta.
Transfusión de glóbulos rojos
Un metanálisis de 31 ECA que incluyeron 12587 pacientes en una
variedad de poblaciones encontró que un enfoque más restrictivo
para la transfusión de glóbulos rojos (definido de forma variable en
el umbral de hemoglobina de 70-90 g/L) no afecta negativamente
los resultados; la mortalidad hospitalaria fue menor con una
estrategia restrictiva, pero la mortalidad a los 30 días no fue
significativamente diferente (razón de riesgo 0,97; 0,81 a 1,16).21
Esta revisión sistemática concluyó que una política restrictiva
parecía segura en pacientes con enfermedad cardiovascular
subyacente, pero no se encontraron pruebas . disponibles para
pacientes que presentan síndrome coronario agudo. Sobre esa
base, las pautas estadounidenses actuales recomiendan la
transfusión a un umbral de hemoglobina de 70 g/l para pacientes
hospitalizados adultos hemodinámicamente estables y de 80 g/l
para aquellos sometidos a cirugía ortopédica o cardíaca o con
enfermedad cardiovascular preexistente.22 Otros han sugerido un
umbral en pacientes con enfermedad cardiovascular de ÿ80 g/L.23
de 70 g/l frente a 90 g/l.25 Un ensayo posterior de viabilidad
aleatorizado por conglomerados de seis centros en el Reino Unido
no informó ningún beneficio de una política de transfusión liberal
cuando se compararon los umbrales de hemoglobina de 80 g/l frente
a 100 g/l ( mortalidad diferencia ÿ1%, ÿ8% a 6% en 640 pacientes).26
Un metanálisis de cinco ECA que incluyeron 1965 pacientes con
hemorragia digestiva alta informó que la transfusión restrictiva se
asoció con una mortalidad más baja ( riesgo relativo 0,65, 0,44 a
0,97) y resangrado reducido (0,58, 0,40 a 0,84) (fig. 1).27
Por lo tanto, en la mayoría de los pacientes con hemorragia
digestiva alta, la transfusión de glóbulos rojos debe suspenderse
6 28
hasta que se alcance un umbral de hemoglobina de 70-80 g/L.5 Los
pacientes con hemorragia grave y compromiso hemodinámico, que
generalmente se excluyeron de los ensayos descritos anteriormente,
requieren transfusión a umbrales más altos porque su hemoglobina
se equilibrará a niveles mucho más bajos a medida que su volumen
intravascular se repone con líquido.
Los umbrales de transfusión en pacientes con enfermedad
cardiovascular, especialmente aquellos con síndrome coronario
agudo, son menos seguros, pero se recomiendan umbrales de 80 g/
L o más de forma variable.22 23
Evaluación de riesgos

Es importante destacar que los resultados para las poblaciones Se han desarrollado muchos puntajes de evaluación de riesgos para
generales descritas anteriormente pueden no ser aplicables a pacientes con hemorragia digestiva alta, incluidos aquellos que se
aquellos con hemorragia digestiva alta. En tales pacientes, un pueden calcular poco después de la presentación (preendoscopia) y
enfoque de transfusión restrictivo parece no solo ser seguro sino aquellos que incluyen hallazgos endoscópicos.29-34 Fueron
también proporcionar un beneficio clínico para el resangrado y la diseñados para predecir una variedad de criterios de valoración . .
mortalidad. Un pequeño estudio en 1986 mostró por primera vez una Creemos que las puntuaciones previas a la endoscopia tienen una
reducción del resangrado con transfusión restrictiva.24 Un gran ECA mayor utilidad práctica porque probablemente sea más importante
español de alta calidad en 921 pacientes encontró una mortalidad predecir el riesgo poco después de la presentación para ayudar a
significativamente menor a las seis semanas (cociente de riesgo dirigir el tratamiento. Se ha recomendado el uso de puntajes de
0,55, 0,33 a 0,92) y resangrado (0,68, 0,47 a 0,98) con un transfusión deriesgo
hemoglobina trillada a los pacientes en aquellos con mayor o menor riesgo de
para estratificar

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$56 $852& 31(' $852&
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figura 2| Comparación de cinco puntajes de riesgo de sangrado gastrointestinal superior en la predicción de la
necesidad de cualquier intervención (transfusión, terapia endoscópica, radiología intervencionista o cirugía) o
mortalidad a los 30 días (n=1704).35 Abreviaturas: AIMS65=ver texto; ARS=puntuación de Rockall al ingreso;
AUROC=área bajo la curva característica de funcionamiento del receptor; FRS=puntuación completa de
Rockall; GBS=puntuación de Glasgow Blatchford; PNED=Progetto Nazionale Emorragia digestivo score.
resultado.3 6 Esto permite que los pacientes que se prevé que tengan un alto
riesgo sean manejados en unidades de cuidados intensivos o de alta dependencia
y reciban una endoscopia urgente, mientras que aquellos con un riesgo muy bajo
pueden ser manejados como pacientes ambulatorios.
Los puntajes preendoscópicos mejor establecidos y
comúnmente utilizados son el puntaje de Glasgow Blatchford
(GBS), el puntaje Rockall preendoscópico o de “ingreso” y el
puntaje AIMS65 (albúmina <3 mg/dL, índice normalizado
internacional >1.5, estado mental alterado). , presión arterial
sistólica <90 mm Hg, edad >65 años).29 32 34 El GBS fue
desarrollado para predecir una combinación de intervención
clínica o muerte, mientras que los otros dos fueron diseñados
para predecir la muerte. Muchos estudios han comparado estas
y otras puntuaciones, y GBS parece ser superior en la predicción
de un criterio de valoración combinado de intervención o muerte
(fig . 2).35-37
Estos puntajes de evaluación de riesgos no pueden identificar con
precisión a los pacientes individuales de alto riesgo que definitivamente anticoagulantes, incluida la warfarina y los anticoagulantes
morirán si no reciben la intervención. Por lo tanto, tienen una utilidad
clínica limitada para predecir qué pacientes tienen mayor riesgo. Sin
embargo, las puntuaciones de riesgo parecen tener un papel clínico
en la identificación de pacientes que tienen un riesgo muy bajo.38
Cuando se pretende identificar una cohorte de pacientes que tienen un
riesgo muy bajo y podrían ser tratados como pacientes ambulatorios, es
Sólo para uso personal
Es importante lograr una sensibilidad muy alta para que casi
ningún paciente que pueda sufrir daños sea enviado a casa.
Una revisión sistemática de 16 estudios sobre el uso de
puntuaciones previas a la endoscopia en los servicios de urgencias
para predecir la intervención, el resangrado o la muerte concluyó que
un GBS de cero proporcionaba la mayor sensibilidad (0,99), aunque
la especificidad era muy baja (0,08)39. En 2012 . , tanto las guías de
EE. UU. como las del Reino Unido recomendaron que se podría usar
un GBS de cero para identificar a los pacientes de muy bajo riesgo
que podrían evitar la admisión y recibir una endoscopia ambulatoria.4 28
Posteriormente, se publicaron dos grandes estudios comparativos
internacionales de puntajes de evaluación de riesgo, con 3012 y
2305 pacientes.35 40 Estos estudios informaron que GBS ÿ1 era el
umbral óptimo de bajo riesgo, con una sensibilidad del 99% y una
especificidad del 35-40%. . Los autores sugirieron que este umbral
podría usarse para identificar a los pacientes que podrían ser dados
de alta del departamento de emergencias de manera segura para el
tratamiento ambulatorio, evitando así la admisión en el 19-24% de
los pacientes que presentan hemorragia digestiva alta. Este enfoque
ha sido aceptado por las directrices recientes de Europa y Asia-
Pacífico.5 6 Ningún ensayo de intervención de alta calidad ha
evaluado los resultados después de la introducción de una puntuación
de riesgo, aunque un estudio de diseño previo y posterior mostró la
seguridad del tratamiento ambulatorio en 84 pacientes con una
puntuación de GBS de cero.38
Manejo de pacientes que toman medicamentos antitrombóticos
El uso cada vez mayor de medicamentos antiplaquetarios y
anticoagulantes (antitrombóticos) en el tratamiento de
enfermedades cardiovasculares significa que muchos pacientes
que ahora presentan hemorragia digestiva alta están tomando
estos medicamentos. Un estudio observacional multicéntrico
reciente de 619 pacientes que requerían tratamiento endoscópico
por hemorragia digestiva alta informó que el 44 % estaba
tomando un fármaco antitrombótico en el momento de la
presentación, y el 25 % tomaba más de uno.41 Aunque estos
fármacos son un factor de riesgo reconocido de hemorragia
digestiva alta,42 43 ninguna evidencia clara indica que su uso
empeore los resultados después del sangrado.41 44
La guía de EE. UU. de 2016 sobre el manejo de agentes
antitrombóticos para pacientes sometidos a endoscopia sugiere que
la transfusión de plaquetas es una opción para hemorragias graves
o potencialmente mortales en pacientes que toman agentes
antiplaquetarios . con 408 pacientes mostró una mortalidad
significativamente más alta con la transfusión de plaquetas (odds
ratio 5,6, 1,5 a 27,1).46 Este hallazgo llevó al reciente panel de guías
de Asia-Pacífico a sugerir que las transfusiones de plaquetas no
deberían usarse en pacientes que toman agentes antiplaquetarios
que presentan hemorragia digestiva alta.6 La disfunción plaquetaria
también puede estar presente en pacientes en hemodiálisis o en
aquellos que se han sometido a una cirugía de derivación cardíaca.47
Hay menos información disponible sobre el manejo de los
orales directos (DOAC) más nuevos, en pacientes con
hemorragia digestiva alta. Para los pacientes que toman
warfarina, las pautas recientes sugirieron el uso de concentrado
de complejo de protrombina (PCC) junto con vitamina K para
prevenir la coagulopatía de rebote en pacientes con hemorragia
que amenaza la vida o inestabilidad hemodinámica.5 6 PCC es preferible
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al plasma fresco congelado debido al menor volumen necesario, su
inicio más rápido, la falta de necesidad de controlar el grupo
sanguíneo del paciente y el riesgo mínimo de infección.5 Las pautas
estadounidenses sugieren PCC de cuatro factores más vitamina K
o plasma fresco congelado.45
Las guías también sugieren que la razón internacional
normalizada (INR) debe corregirse a <2,5 si es posible antes de
realizar una endoscopia, con la posible necesidad de terapia
endoscópica si la situación clínica lo permite.5 45
Esta sugerencia se basa en estudios observacionales que
indican que el resultado después de la terapia endoscópica
es similar en pacientes con un INR de 1.3-2.7 al de aquellos
que no toman warfarina.48 49 Otros estudios informan que
el valor de INR no predice el resangrado.50
Los datos sobre los DOAC son limitados, pero debido a su corta
vida media (5 a 17 h), la actividad anticoagulante disminuye
rápidamente en uno o dos días (en ausencia de enfermedad renal).
Por lo tanto, las pautas europeas establecen que "el tiempo es el
antídoto más importante contra los DOAC". 5 Aunque la PCC puede
ser útil en el sangrado severo, particularmente para los inhibidores
de Xa, ni la vitamina K ni el plasma fresco congelado han demostrado
ser beneficiosos. 5 51 Los agentes de reversión para dabigatrán
(idarucizumab)52 y los inhibidores del factor Xa (andexanet alfa)53
ahora están aprobados en los EE. UU. Su papel en pacientes con
hemorragia digestiva alta no está claro dado el riesgo incierto de
eventos trombóticos y la corta vida media de los DOACS. Se
utilizarían principalmente en pacientes con hemorragia continua
grave, especialmente si la ingestión de DOAC fue reciente o si había
enfermedad renal.
Coagulopatía y trombocitopenia en pacientes con
cirrosis
La interpretación de las complejas anomalías de la coagulación que se
observan en la cirrosis puede ser difícil. Los pacientes con cirrosis tienen
disminuciones paralelas en los factores procoagulantes y
anticoagulantes.54 El tiempo de protrombina mide sólo la actividad
procoagulante; por lo tanto, el tiempo de protrombina o INR no es
un indicador confiable del estado de la coagulación en pacientes
con cirrosis.54 El plasma fresco congelado a menudo se administra
a pacientes con hemorragia digestiva alta, cirrosis y aumento del
tiempo de protrombina, pero no se ha demostrado que brinde
beneficios y podría tener efectos adversos. Por estas razones, las
guías estadounidenses más recientes sobre hemorragia por
hipertensión portal recomiendan no corregir el INR con plasma
fresco congelado o factor VIIa recombinante en pacientes con
cirrosis y hemorragia aguda por várices9.
Las plaquetas de los pacientes con cirrosis generan trombina de
manera similar a las de los controles sanos, y los pacientes con
cirrosis tienen factores pro-hemostáticos (aumento del factor de von-
Willebrand y disminución de ADAMTS-13, una proteasa que escinde
el factor de von-Willebrand ). 54 55 Sin embargo, los pacientes con
cirrosis a menudo tienen trombocitopenia como resultado del
secuestro esplénico. El hallazgo experimental de que un recuento
de plaquetas de 56 × 109 /L conduce a la generación de trombina
en el percentil 10 de los valores de control saludables54 proporciona
la base para administrar transfusiones de plaquetas a alrededor de
50 × 109 /L.4 7 Sin embargo, ningún estudio ha evaluado los
umbrales de plaquetas o resultados con transfusiones de plaquetas,
y algunas pautas actuales establecen que no se puede hacer
ninguna recomendación con respecto a las transfusiones de
plaquetas.8 9
Sólo para uso personal
Terapia médica preendoscópica
El uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP) intravenosos
preendoscópicos se ha evaluado en varios estudios. Un metanálisis
de seis ECA con 2223 pacientes encontró que el uso de estos
medicamentos antes de la endoscopia está asociado con la
reducción de los estigmas de sangrado de alto riesgo y la necesidad
de terapia endoscópica (odds ratio 0,68, 0,50 a 0,93), pero no tiene
ningún efecto sobre el paciente. resultados, incluido el resangrado,
la necesidad de cirugía o la mortalidad (1,12; 0,72 a 1,73).56 Como
resultado, las directrices del Instituto Nacional para la Salud y la
Excelencia en la Atención (NICE) del Reino Unido no respaldan el
uso rutinario de estos medicamentos antes de la endoscopia.4 Sin
embargo , , varias otras guías internacionales sugieren que los IBP
pueden desempeñar un papel antes de la endoscopia, en particular
3 5 6 28 57
para los pacientes en quienes la endoscopia puede retrasarse.
Se ha evaluado la capacidad de los agentes procinéticos para
mejorar el vaciado gástrico, mejorando así la visualización en la
endoscopia. La eritromicina, generalmente administrada como una
infusión de 250 mg 30 a 120 minutos antes de la endoscopia, ha
sido la más estudiada. El metanálisis más reciente de 598 pacientes
en ocho ECA mostró una mejor visualización , una menor necesidad
de una segunda revisión de la endoscopia y una menor duración de
la estancia hospitalaria (diferencia de medias -1,75 días, 2,43 a
-1,06) después de la infusión de eritromicina antes de la
endoscopia.58
El ácido tranexámico (TXA) inhibe la actividad fibrinolítica
de la plasmina. Un metanálisis informó una reducción de la
mortalidad con ATX en pacientes con hemorragia digestiva
alta , pero muchos estudios eran de mala calidad y se
habían realizado antes del uso generalizado de los IBP y la
terapia endoscópica.59 Además, otros resultados, como
los episodios hemorrágicos y las transfusiones no se redujeron.
Por lo tanto, es difícil sacar conclusiones firmes de estos datos. Un
metanálisis de dos ECA que incluyeron 40138 pacientes con
hemorragia postparto o traumática grave aguda sugirió que incluso
un breve retraso en la administración de TXA reduce el beneficio:
tratamiento inmediato
mejoró la supervivencia (odds ratio 1,72, 1,42 a 2,10), pero la
supervivencia disminuyó un 10 % con cada 15 minutos de
retraso, sin beneficio más allá de las tres horas.60 Un gran
estudio internacional (HALT-IT) terminará el reclutamiento en
breve y los resultados deberían ayudar a aclarar el papel del
TXA en la hemorragia digestiva alta61.
Tratamiento médico preendoscópico en pacientes con cirrosis
Los fármacos vasoactivos (terlipresina, somatostatina o sus
análogos, octreotida y vapreotida), que provocan
vasoconstricción de la arteria esplácnica, se utilizan en
pacientes con cirrosis y hemorragia por várices. Cuando se
combinan con la terapia endoscópica, los diferentes fármacos
vasoactivos parecen tener una eficacia similar.62 Tres ECA
doble ciego examinaron el uso de fármacos vasoactivos
(terlipresina, somatostatina y vapreotida) administrados antes
de la endoscopia en pacientes con cirrosis y hemorragia digestiva alta.63
Dos estudios informaron sangrado menos activo en la endoscopia
en el grupo de tratamiento activo,64 65 y el tercero notó un control
significativamente mayor del sangrado (lavado gástrico claro y
hemoglobina estable) a las 12 horas con terapia con medicamentos
vasoactivos.63
Las guías actuales recomiendan comenzar con fármacos
vasoactivos tan pronto como se sospeche una hemorragia por várices.7-9
5 de 13
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3 que incluyen la estratificación del riesgo y la determinación del momento
7LPLQJ K
$6$
)LWWHGYDOXHV
$6$
higo 3| Asociación entre el momento de la endoscopia y la mortalidad en pacientes hospitalizados
con inestabilidad hemodinámica después de la corrección por variables de confusión.76
Abreviatura: ASA = American Society of Anesthesiologists score.
Los IBP no deben administrarse simultáneamente a pacientes
que reciben somatostatina (o análogos) porque la somatostatina
proporciona una inhibición de la secreción de ácido gástrico
comparable a la proporcionada por los IBP. por 250-500 ÿg/h, y
octreotida y vapreotida en bolo de 50 ÿg seguido de 50 ÿg/h.9
Estos medicamentos generalmente se administran hasta por
cinco días.7-9
Un metanálisis de 12 ECA con 1241 pacientes mostró que
los antibióticos reducen las infecciones, el resangrado y la
mortalidad (riesgo relativo 0,79, 0,63 a 0,98) en pacientes con
cirrosis y hemorragia digestiva alta.68 Un ECA que comparó
ceftriaxona intravenosa versus norfloxacina oral durante siete
días en 111 pacientes con cirrosis avanzada y sangrado
gastrointestinal mostró una reducción de las infecciones
comprobadas con ceftriaxona (11 % frente a 26 %; P =
0,03).69 Sin embargo, los resultados pueden no ser
generalizables a todos los pacientes con cirrosis porque solo
el 9 % de los pacientes examinados matriculado. Las pautas
actuales sugieren que se deben administrar antibióticos desde
el ingreso hasta por siete días.7-9 Se prefiere la ceftriaxona
intravenosa en pacientes con cirrosis avanzada o aquellos
que toman profilaxis con quinolonas y aquellos en áreas de
alta resistencia a las quinolonas, aunque la elección del
antibiótico es depende de los patrones locales de sensibilidad a los antimicrobianos.7-9
tuvieron hallazgos endoscópicos de bajo riesgo que permitirían un alta tempra
Papel de las modalidades diagnósticas no endoscópicas antes
de la endoscopia
Debido a que la hemorragia digestiva alta se puede diagnosticar
y tratar con endoscopia, que está disponible en la mayoría de los
hospitales, el papel de otras modalidades de diagnóstico en
pacientes que presentan una hemorragia aguda es limitado. En
casi todos los casos, la prueba diagnóstica inicial será la endoscopia Las modalidades recomendadas para el sangrado de la úlcera
incluyen inyección de epinefrina (p. ej., dilución 1:10000), inyección
digestiva alta. En raras ocasiones, angiografía o tomografía computarizada
Sólo para uso personal
phy se utiliza en pacientes que no son candidatos para la
endoscopia . Sin embargo, estas investigaciones se usan más
comúnmente si no se identifica una fuente de sangrado en la
endoscopia en pacientes con melena. En esta situación también se
puede utilizar una exploración de glóbulos rojos marcados con
tecnecio-99m , pero la angiografía por tomografía computarizada parece ser má
Se informó el uso temprano de la cápsula endoscópica, con objetivos
de la endoscopia,72 pero se necesitan más estudios para establecer
cualquier función potencial.
Momento de la endoscopia
Sobre la base de mejores resultados en estudios observacionales,3,
5, 28 las guíasadecuada,
recomiendan que, después
la mayoría de losde la reanimación
pacientes que ingresan
con hemorragia digestiva alta deben someterse a una endoscopia
dentro de las 24 horas. Algunas pautas sugieren que los pacientes
con compromiso hemodinámico y aquellos con cirrosis, que pueden
tener várices, se sometan a una endoscopia dentro de las 12 horas
posteriores a la presentación,5 los estudios observacionales y el
6 8 9 28
análisis de subgrupos de un ECA proporcionaron porque algunos
evidencia limitada
de mejores resultados en pacientes de alto riesgo cuando la
endoscopia se realiza dentro de seis a 13 horas.73-75 Las
características que se han considerado de alto riesgo incluyen
GBS ÿ8-12, lavado gástrico con sangre o emesis con sangre
persistente en el hospital, hipotensión, taquicardia y comorbilidades
como la cirrosis. Sin embargo, no se dispone de evidencia que
pueda identificar con precisión a los pacientes de alto riesgo que
deben someterse a una endoscopia temprana. En general, los
pacientes con inestabilidad hemodinámica persistente a pesar de
la reanimación agresiva requerirán una endoscopia urgente.
No se debe realizar una endoscopia antes de que se trate el
estado hemodinámico del paciente iniciando la reanimación
adecuada y con el objetivo de optimizar las comorbilidades. Esto
se ilustra en un estudio observacional reciente de 12601 pacientes
daneses con hemorragia digestiva alta secundaria a úlceras
pépticas. Este estudio sugirió un beneficio de supervivencia al
retrasar la endoscopia durante 12 horas en pacientes
hemodinámicamente estables con una puntuación de 3 a 5 de la
Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (odds ratio 0,48,
0,34 a 0,67) y durante seis horas en pacientes con inestabilidad
hemodinámica (0,73, 0,54 a 0,98 ). ) (fig. 3).76 La mayoría de las
muertes después de una hemorragia digestiva alta son causadas
por comorbilidades subyacentes más que por exanguinación, por
lo que la atención a otros problemas médicos es clave para el manejo del pac
Dos ECA pequeños compararon la endoscopia urgente (<2-6
h) con la electiva (>48 h) para pacientes con hemorragia digestiva
alta que estaban hemodinámicamente estables y no tenían
comorbilidades graves.78 79 Como era de esperar en estos
pacientes de bajo riesgo, no hubo diferencia en los resultados
clínicos fue identificado. Sin embargo, ~40-45% de los pacientes
Por lo tanto, la endoscopia no urgente, realizada lo antes posible
dentro del horario comercial habitual, se recomienda en pacientes
de bajo riesgo para permitir el alta temprana y segura en muchos
de estos pacientes.80
Terapia endoscópica
Sangrado no varicoso
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riesgo 0.34, 0.23 a 0.50).82 83 La epinefrina se puede usar

para el control temporal del sangrado para ayudar a la
visualización de la lesión antes del tratamiento definitivo con otro modal.
(como una térmica o mecánica) o para disminuir el riesgo de
inducir sangrado con la aplicación de una segunda modalidad.

La mayoría de los datos sobre hemorragia digestiva alta no

varicosa provienen de pacientes con hemorragia por úlcera péptica.
Los endoscopistas suelen utilizar la clasificación de Forrest de
estigmas endoscópicos para identificar lesiones de mayor riesgo
que requieren la aplicación de terapia endoscópica . 1a o 1b) o con
vasos visibles que no sangran (Forrest 2a; fig 4A).28

Los pacientes con coágulos adherentes (Forrest 2b) no demostraron

beneficiarse de la terapia endoscópica en un metanálisis de ECA ,
pero los resultados de los ensayos individuales fueron muy
heterogéneos . El tratamiento por sí solo puede usarse para
pacientes con coágulos adherentes.5, 28 Alrededor del 25-50% de
los pacientes ingresados en el hospital con úlceras sangrantes
tienen Forrest 1a, 1b, 2a o 2b stig mata.76 85 El tratamiento
endoscópico no es necesario para úlceras con úlceras planas .
manchas pigmentadas o una base limpia (Forrest 2c o 3).5 28

Sangrado por várices

El sangrado por várices representó el 11 % de los pacientes
figura 4| (A) Vista endoscópica de una gran úlcera duodenal posterior con sangrado intermitente de un
ingresados en el hospital con sangrado gastrointestinal superior
vaso visible. El paciente, un varón de mediana edad que tomaba anticoagulantes, ingresó con
agudo en una auditoría nacional del Reino Unido.15 Sin embargo,
hematemesis, inestabilidad hemodinámica y una concentración de hemoglobina de 55 g/L.
Después de la reanimación, la transfusión de hemoglobina 70-80 g/L y la corrección de la coagulopatía, la proporción de pacientes con sangrado por várices varía
se realizó una endoscopia. (B) Se aplicaron clips a través del endoscopio después de inyectar epinefrina ampliamente y está relacionada con la proporción de personas con
diluida en los cuatro cuadrantes de la base de la úlcera. La base fibrótica hizo problemática la aplicación enfermedad hepática en la población . servido. Los pacientes con
de los clips. (C) Exudaba sangre de forma intermitente y continua. Dada la úlcera de alto riesgo, se aplicó sangrado por várices tienen una mortalidad más alta que aquellos
un spray de polvo hemostático con buenos resultados. Se administraron inhibidores de la bomba de con sangrado sin várices, y esto se relaciona en gran medida con la
protones (IBP) intravenosos a altas dosis y el paciente fue manejado en la unidad de alta dependencia del hospital.
gravedad de la enfermedad hepática subyacente.14 86
Debido a la situación clínica y la dificultad para brindar tratamiento endoscópico a esta gran úlcera fibrótica,
La terapia endoscópica óptima para el sangrado por várices
el endoscopista documentó claramente el plan de derivación urgente para embolización radiológica, en caso
esofágicas es la ligadura con banda de várices , que se asocia
de que ocurriera un resangrado temprano, como un "plan de resangrado". (D) Quince horas más tarde, el
paciente volvió a sangrar y se volvió hemodinámicamente inestable. Fue nuevamente reanimado con menos resangrado y menos efectos secundarios que la
apropiadamente, luego de lo cual un radiólogo intervencionista realizó una embolización con espiral de la terapia con escleroterapia.4
extienden varios
, 7, 9,
centímetros
87 Las várices
distalmente
gemales
a lo
se
arteria gastroduodenal. El paciente no volvió a sangrar y se reinició con anticoagulantes el día 3. Cuando fue largo de la curva menor gástrica. La inyección de adhesivo
dado de alta del hospital una semana después, todavía estaba tomando IBP orales dos veces al día, pero tisular (p. ej., N-butil-cianoacrilato) es el abordaje endoscópico
cuando terminó el ciclo de 14 días, la dosis se redujo a una vez al día. recomendado para todos los demás tipos de varices gástricas,
aunque se puede considerar la inyección de trombina.7 La
de esclerosantes como etanol absoluto, dispositivos térmicos de inyección de trombina se ha descrito para el sangrado de
9 88-90
contacto como sondas de electrocoagulación bipolar o sondas de varices gástricas en estudios de cohortes, pero hasta
ningún
la fecha
calefacción , y clips a través del endoscopio. .28 Las ectasias ECA lo ha comparado con otros tratamientos.91-93
vasculares también pueden tratarse con métodos térmicos,
normalmente coagulación con plasma de argón ; la ablación por
radiofrecuencia es otra modalidad de contacto térmico que a veces
se utiliza para la ectasia vascular antral gástrica.81 Manejo post-endoscópico
terapia con IBP
Un metanálisis de ECA que comparó los IBP con placebo o ningún
tratamiento en pacientes de alto riesgo que se sometieron a una
La inyección endoscópica de epinefrina no debe utilizarse terapia endoscópica exitosa mostró que las dosis altas de IBP,
como tratamiento de modalidad única. Los metanálisis generalmente administradas como un bolo intravenoso de 80 mg
informaron tasas más bajas de sangrado adicional con una seguido de una infusión continua a 8 mg/h durante 72 horas ,
modalidad alternativa en comparación con epinefrina sola resangrado reducido (riesgo relativo 0,40, 0,28 a 0,59) y mortalidad
( riesgo relativo 0,58, 0,36 a 0,93) y con epinefrina combinada (0,41, 0,20 a 0,84). Los IBP intravenosos u orales intermitentes
redujeron
con una segunda modalidad versus epinefrina sola ( riesgo relativo 0,58; 0,36elaresangrado
0,93). (0,53, 0,35 a 0,78) pero no la mortalidad.82 A

Sólo para uso personal 7 de 13

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El metanálisis de 13 estudios encontró que un bolo seguido de dosis
intermitentes de IBP intravenosos u orales no fue inferior a la infusión
continua (índice de riesgo de sangrado adicional 0,72; límite superior
del intervalo de confianza del 95% unilateral 0,97), aunque la mayoría
de los estudios individuales fueron relativamente pequeños y no está
diseñado para responder a esta pregunta.94 No se pudieron sacar
conclusiones con respecto a la dosificación oral versus intravenosa,94
aunque la administración oral proporciona un efecto antisecretor
comparable a las dosis equivalentes de IBP intravenosos.95 Las
guías han recomendado un bolo intravenoso seguido de una infusión
continua de IBP . ,3 5 6 28 aunque las guías recientes también
sugieren considerar
intravenosos
altas dosis
(p.intermitentes
ej., 80-160 mg
de diarios
IBP orales
en dosis
o subyacentes, particularmente enfermedad cardiovascular, en lugar
divididas después de un bolo inicial de 80 mg), en lugar de una
infusión continua.5 6
Los pacientes con hemorragia por úlcera péptica generalmente
reciben de cuatro a ocho semanas de PPI orales una vez al día. Aquellos
con lesiones endoscópicas de bajo riesgo (base limpia, punto plano)
deben recibir IBP una vez al día desde el momento del diagnóstico.
Aquellos con lesiones endoscópicas de alto riesgo y características
clínicas deben recibir dosis altas de IBP en los días uno a tres como se
indicó anteriormente, seguidos de IBP por vía oral dos veces al día en
los días cuatro a 14. Este régimen se basa en un RCT de 187 pacientes
que mostró significativamente menos resangrado con IBP dos veces al
día versus una vez al día (riesgo relativo 0,41, 0,18 a 0,93) durante este
período.96
Los beneficios de los IBP superan los riesgos potenciales cuando se
usan después de una hemorragia por úlcera péptica. Múltiples estudios
farmacodinámicos informan que el omeprazol reduce el efecto
antiplaquetario del clopidogrel, pero un ensayo doble ciego controlado
con placebo en 3761 usuarios de clopidogrel no encontró evidencia de
que el omeprazol aumentara los eventos cardiovasculares (índice de
riesgo 0,99, 0,68 a 1,44).97 La Administración de Drogas y Alimentos
de EE. UU. recomienda evitar el uso de omeprazol o esomeprazol en
pacientes que estén tomando clopidogrel98.
Pacientes con cirrosis y sangrado por várices
Como se señaló anteriormente, en pacientes con cirrosis y
hemorragia digestiva alta, los antibióticos deben continuarse
hasta por siete días, 7-9 independientemente de si las varices se
identifican como la fuente de la hemorragia. Los pacientes que
han documentado sangrado por várices en la endoscopia también
deben continuar con sus medicamentos vasoactivos hasta por cinco días.7-9
generalmente aspirina, debe reintroducirse tan pronto como se indicó
El tratamiento combinado con ligadura endoscópica y fármacos
vasoactivos es superior a la ligadura sola o a los fármacos vasoactivos
solos para reducir el sangrado adicional en el hospital o durante los
primeros siete días después del tratamiento.99 100
La derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS)
también puede usarse después de la terapia endoscópica inicial en los
primeros tres días después de la presentación para el tratamiento de la
hemorragia aguda por várices esofágicas en pacientes con cirrosis Child-
Pugh clase C (puntuación 10-13)8 9 Un ECA multicéntrico se comparó
la colocación temprana (dentro de las 72 h) de TIPS versus el tratamiento
estándar con ligadura de várices más terapia con medicamentos en 63
pacientes con cirrosis Child-Pugh C o cirrosis Child-Pugh B con sangrado
activo. Informó que más pacientes estaban libres de sangrado adicional
al año con TIPS temprano (97% versus 50%; P <0.001).101 La
supervivencia al año también fue mayor con TIPS temprano (86% versus
61%; P <0.001) y la encefalopatía no aumentó. Informes posteriores
Sólo para uso personal
sugieren que el beneficio es principalmente en aquellos con enfermedad
de Child Pugh C. 102 Sin embargo, la evidencia para TIPS tempranos
sigue siendo relativamente limitada y los aspectos prácticos pueden ser
un desafío para muchas unidades.
Reintroducción de fármacos antitrombóticos
Varios estudios sugieren un beneficio de supervivencia al continuar o
reintroducir los fármacos antitrombóticos después de una hemorragia
testinal gastrointestinal superior.103 104 Esto quizás no sea
sorprendente dado que la mortalidad después de presentar una
hemorragia es causada con mayor frecuencia por comorbilidades
de la hemorragia en sí. .77 Sin embargo, equilibrar los riesgos y los
beneficios de reintroducir estos medicamentos después de que un
paciente presenta hemorragia digestiva alta puede ser un desafío. Si
se reintroduce un fármaco antitrombótico , suele administrarse también un IBP.
La aspirina es el fármaco antitrombótico más ampliamente estudiado
en pacientes con hemorragia digestiva alta. La estratificación de los
pacientes debe basarse en si la aspirina se administra como prevención
cardiovascular secundaria o primaria . Esto se debe a que el beneficio
en la prevención secundaria es mucho mayor que el de la prevención
primaria, con un número necesario a tratar para prevenir un infarto de
miocardio, un accidente cerebrovascular o una muerte vascular de 67
frente a 1745.80
Un estudio aleatorizado de 156 pacientes con hemorragia
por úlcera péptica que habían estado tomando aspirina
como prevención secundaria informó una reducción de la
mortalidad a las ocho semanas en los que continuaron con
aspirina en comparación con los que suspendieron el
fármaco (1,3 % frente a 12,9 %; diferencia 11,6 %, 3,7 % a
19,5%).103 Por lo tanto, las pautas actuales sugieren
continuar con la aspirina (o reintroducir el medicamento
dentro de los tres días para lesiones
mayor endoscópicas
riesgo) una vez quede
se logre
la hemostasia.4-6, 105, 106 , debe suspenderse en la
mayoría de los pacientes porque el riesgo de hemorragia
probablemente supere el beneficio cardiovascular.28
Si la prevención primaria todavía es clínicamente necesaria después
del sangrado, se puede reintroducir después de que la úlcera haya
cicatrizado, o antes, dependiendo de la situación clínica.5
No hay estudios aleatorizados disponibles para guiar a los médicos
sobre la reintroducción de tienopiridinas (p. ej., clopidogrel) o
anticoagulantes. Las pautas recientes sugieren que para los pacientes
que reciben terapia antiplaquetaria dual, al menos un fármaco,
anteriormente, con el segundo fármaco retenido hasta cinco días
después de la hemostasia, o se debe discutir el momento con un
6 105
especialista cardiovascular.5 Similar a la situación con los agentes
antiplaquetarios, los estudios de observación en pacientes que
desarrollan sangrado gastrointestinal superior mientras toman
warfarina indican que aquellos que reinician la warfarina tienen tasas
de muerte y eventos tromboembólicos marcadamente más bajas, sin
una tasa más alta de hemorragia recurrente, en comparación con
aquellos cuya warfarina no se reinicia.104,107 Las pautas recientes
sugieren reiniciar la warfarina desde "tan pronto como se establezca
la hemostasia "6 a siete a 15 días después del evento de sangrado.5
La indicación de anticoagulación debe evaluarse en el momento del
sangrado, con se recomienda la reintroducción temprana (cero a
siete días) en pacientes con un mayor riesgo tromboembólico.5 6 Sin
embargo, datos sólidos sobre el momento óptimo de la reintroducción
no están disponibles.
8 de 13
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Los datos sobre el momento de la reintroducción de los ACOD
después de que se haya controlado la hemorragia son limitados, y esto
depende claramente del balance de riesgo entre el resangrado y los
eventos tromboembólicos. Uso de CHA2DS2-VASC (insuficiencia
cardíaca congestiva, hipertensión, 2 años de edad, diabetes, accidente
cerebrovascular/TIA-2, enfermedad vascular) y HAS-BLED (hipertensión ,
función hepática y renal anormal, accidente cerebrovascular, sangrado
previo, INR lábil, Los puntajes de ancianos (>65 años), drogas y alcohol
pueden ayudar en esta situación . deben reiniciar su anticoagulante el
día 7, con una posible terapia puente con heparina de bajo peso
molecular desde el día 2 al 7 en aquellos con bajo riesgo de sangrado .
porque los riesgos y la gravedad de los eventos tromboembólicos
generalmente superan los de los eventos hemorrágicos.
Manejo del sangrado persistente o recurrente, incluido el
papel de la radiología y la cirugía intervencionistas
Sangrado no varicoso
Los resultados de un ECA que comparó la terapia endoscópica
repetida con la cirugía en 92 pacientes con hemorragia recurrente
por úlcera péptica indican que la terapia endoscópica debe
repetirse cuando la hemorragia recurre después del control
endoscópico inicial.111 Este estudio informó una mortalidad
similar, aunque más pacientes tuvieron complicaciones con la cirugíaterapia
( 36,4%
definitiva.124
14,6%; p=0,03). Para pacientes con sangrado persistente
o refractario de fuentes no varicosas a pesar de la terapia
endoscópica y médica estándar óptima, la adición de Clips sobre el alcance
aerosol de polvo hemostático para control temporal (12-24 El tratamiento con OTSC es otra técnica relativamente nueva.
h) o clips sobre el endoscopio (OTSC) como modalidad de rescate
Estosesclips son mucho más grandes que los clips estándar a través
sugerido, en paralelo con la reanimación en curso.5 6 112 113 del endoscopio, por lo que pueden tener éxito cuando se aplican a
Para la hemorragia por úlcera péptica no controlada con terapia
endoscópica, dos metanálisis recientes de estudios observacionales
que compararon la cirugía con la intervención radiológica informaron un
menor resangrado con la cirugía, pero una mortalidad y una necesidad
de intervenciones adicionales similares, aunque los pacientes que
recibieron intervención radiológica eran mayores y estaban en edad
avanzada. peor salud general.114 115 Debido a que muchos pacientes
con hemorragia recurrente son ancianos con comorbilidades,
generalmente se prefiere la radiología intervencionista si está disponible
localmente . Por lo tanto, si el sangrado continúa a pesar de la terapia
endoscópica óptima, se recomienda la embolización transarterial ,
aunque se debe considerar la cirugía si es probable que se retrase la
terapia radiológica.4 5
No se recomienda la embolización transarterial profiláctica
de úlceras de alto riesgo después de la terapia endoscópica:
no redujo significativamente el resangrado en comparación
con el tratamiento estándar (10,2% frente a 11,4 %) en un ECA
de 241 pacientes.116
Sangrado por várices
A los pacientes con nuevas hemorragias después de la terapia
endoscópica y médica inicial para las varices se les puede repetir la
terapia endoscópica.8 Se recomienda el TIPS para aquellos con
hemorragia recurrente persistente o severa.7-9 Para pacientes con
hemorragia severa refractaria a la terapia endoscópica,
Sólo para uso personal
El taponamiento con globo se ha recomendado como un puente
temporal a la terapia definitiva.7 8 Sin embargo, el taponamiento
con globo se asocia con complicaciones graves (como ruptura
esofágica y neumonía por aspiración) en aproximadamente el 12
% de los pacientes y su uso fue letal en el 6 % de los pacientes.
pacientes en una serie de casos.117 Recientemente, los stents
esofágicos metálicos cubiertos autoexpandibles removibles
diseñados para el tratamiento de la hemorragia grave por várices
esofágicas están disponibles (aunque no están aprobados en los
EE. UU.). Un RCT de 28 pacientes comparó estos stents con
taponamiento con balón en pacientes con hemorragia por várices
esofágicas refractaria al tratamiento médico y endoscópico y
mostró que los stents condujeron a un mejor control del sangrado
(85 % frente a 47 %; prueba exacta de Fisher P = 0,055), con
mortalidad similar.118
Tratamientos emergentes
Aerosol de polvo hemostático
El aerosol de polvo hemostático proporciona altas tasas de hemostasia
inicial para la hemorragia digestiva alta no varicosa activa , pero con
tasas de resangrado relativamente altas, lo que sugiere un efecto
temporal.119-123 Una revisión sistemática de 195 casos informó
hemostasia inicial en el 92% y tasa de resangrado del 21 %.112
Actualmente, el polvo hemostático se usa a menudo como un tratamiento
de rescate temporal para el sangrado que no se puede controlar con los
métodos establecidos, y puede desempeñar un papel en el control inicial
del sangrado difuso de los tumores.6 112 Datos más limitados están
disponibles en aerosol hemostático en polvo para el sangrado de
várices, a menudo como un método temporal hasta que se aplica la
v
lesiones fibróticas más grandes o vasos de alimentación más grandes.
Un RCT multicéntrico de 66 pacientes con úlceras sangrantes
recurrentes después de la hemostasia inicial mostró que
significativamente menos pacientes tratados con OTSC tuvieron más
hemorragias en comparación con los que recibieron la terapia estándar
(15 % frente a 58 %; diferencia 42 %, 22 % a 63 %).125 Se esperan
más datos, pero en la actualidad OTSC se puede considerar como
una terapia de rescate cuando las terapias estándar no logran una hemostasia per
sondas doppler
Las sondas Doppler endoscópicas también se han estudiado
como guía para la terapia endoscópica. Un ECA reciente de
doble centro de 148 pacientes con hemorragia gastrointestinal
superior grave no varicosa que comparó la terapia endoscópica
guiada por señales positivas de la sonda Doppler con la terapia
endoscópica estándar guiada por estigmas endoscópicos
encontró una reducción del resangrado a los 30 días con la
terapia guiada por Doppler (11,1 % frente a 26,3 % ; P =
0,02).126 Se necesitan más datos sobre la utilidad clínica y los
aspectos prácticos de este enfoque, y actualmente las guías no
6
recomiendan el uso de estas sondas.5
Pautas
Como ya se señaló, internacional, Reino Unido (NICE), estadounidense,
Directrices europeas y de Asia-Pacífico sobre gastroenteritis
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Recomendaciones de las principales guías publicadas sobre HDA no varicosa

Guía Puntuación de riesgo procinéticos IBP antes de la endoscopia Momento de la endoscopia IBP posendoscopia
Internacional, 20103 Escalas pronósticas recomendadas para identificar Los agentes de promotilidad Se puede considerar pero no debe retrasar la Dentro de las 24 h para la mayoría de los pacientes Bolo IV de PPI luego infusión si hay

grupos de alto y bajo riesgo no deben usarse de forma endoscopia estigmas de alto riesgo y ha tenido una terapia

rutinaria. endoscópica exitosa

US, ACG (sangrado Llevar a cabo una evaluación de riesgos para Considere la Se pueden considerar IBP intravenosos Dentro de las 24 h posteriores a la reanimación. Después de una hemostasia endoscópica

de úlcera solamente) estratificar en grupos de mayor y menor riesgo. eritromicina IV Considerar dentro de las 12 h si hay exitosa, administre un bolo de PPI IV y
201228 Considere el alta del servicio de urgencias si GBS=0 características de alto riesgo (p. ej., inestabilidad luego una infusión a aquellos con sangrado activo,

hemodinámica, emesis sanguinolenta en el hospital) NBVV o coágulo adherente.

EE. UU., Sin recomendación específica, pero señala que Sugerir procinético IV si hay alta IBP IV recomendados Depende de factores clínicos pero se Bolo IV de PPI luego infusión después de la

ASGE 201257 GBS=0 identifica un grupo de muy bajo riesgo probabilidad de sangre fresca o recomienda dentro de las 24 h en presencia de terapia endoscópica para úlceras con estigmas de
coágulo en el estómago cáncer, cirrosis, hematemesis, hipovolemia o alto riesgo

Hb <80 g/L

Reino Unido, NICE 20124 Utilice GBS antes de la endoscopia y puntuación No evaluado No administre IBP antes de la endoscopia Dentro de las 24 h, pero inmediatamente después de la reanimación Ofrecer IBP si se observan estigmas de

completa de Rockall después de la endoscopia. si es inestable y grave sangrado reciente en la endoscopia

Considerar alta temprana si GBS=0 UGIB

Europa, ESGE 20155 Los pacientes con SGB 0-1 no requieren endoscopia Recomendar Bolo IV luego infusión, pero no debe retrasar la Dentro de las 24 h de la reanimación, pero Bolo IV de PPI luego infusión de 72 h para pacientes

temprana ni ingreso eritromicina IV si HDA endoscopia considerar dentro de las 12 h si hay características que reciben hemostasia endoscópica y aquellos

clínicamente grave o activa de alto riesgo (p. ej., inestabilidad hemodinámica a pesar con coágulos adherentes. Considere administrar

en curso de la reanimación, emesis sanguinolenta en pacientes PPI como bolo IV intermitente o

hospitalizados, contraindicación para suspender los

anticoagulantes) dosis altas orales

Asia-Pacífico, Utilice SGB; adoptar un punto de corte en GBS ÿ1 No evaluado IBP intravenosos recomendados si se sospecha Dentro de las 24 h, pero urgente (dentro de las 12 Después de lograr la hemostasia endoscópica,
20186 permite a la mayoría de los hospitales reducir las HDA en espera de endoscopia h) si hay inestabilidad hemodinámica, después de la se pueden usar dosis altas de IBP por vía oral

admisiones innecesarias (especialmente si la endoscopia no está reanimación y estabilización durante 72 h como alternativa a las dosis altas de

disponible dentro de las 24 h) IBP IV.

Abreviaturas: ACG=Colegio Americano de Gastroenterología; ASGE=Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal; ED=servicio de urgencias; ESGE= Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal;
GBS=puntuación de Glasgow Blatchford; Hb=hemoglobina; NBVV = vaso visible que no sangra; NICE=Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención; IBP = inhibidores de la bomba de protones; IV=intravenosa;
HDA = hemorragia digestiva alta.

práctica clínica, y estas modificaciones al manejo ahora son

PREGUNTAS PARA FUTURAS INVESTIGACIONES
• ¿Cuál es el enfoque óptimo para la reanimación con líquidos en
pacientes con hemorragia digestiva alta aguda?
• ¿Se pueden desarrollar herramientas de evaluación de riesgos para
permitir la identificación temprana precisa de pacientes de alto riesgo
con hemorragia digestiva alta, como aquellos que requieren terapia
endoscópica o aquellos con alta mortalidad?
• ¿Cuál es el momento óptimo para la endoscopia después de
una hemorragia digestiva alta?
• ¿Cuál es el papel exacto del aerosol de polvo hemostático,
clips sobre el endoscopio y sondas de ultrasonido Doppler en el
manejo endoscópico de la hemorragia digestiva alta?
• ¿Cuál es el mejor momento para reintroducir los fármacos antitrombóticos
después de una hemorragia digestiva alta?
sangrado intestinal (no várices y várices) se han publicado
en los últimos ocho años. Por lo tanto, los hemos mencionado
como apropiados en todo momento. Las guías más
recientes, las guías europeas (2015) y Asia-Pacífico (2018)
sobre sangrado no varicoso, y las guías del Reino Unido,
internacionales y estadounidenses sobre sangrado varicoso ,
difieren ligeramente de las anteriores, en gran parte porque
evaluaron más recientemente . estudios publicados (tabla).
Estas pautas han sido escritas generalmente por expertos
en este campo, aunque la metodología ha variado.
Conclusiones
La hemorragia digestiva alta sigue siendo una causa común de
presentación en los hospitales de todo el mundo y muchos
estudios recientes han evaluado el manejo de los pacientes con
esta afección. La evidencia de mejores resultados a partir de un
enfoque relativamente restrictivo de la transfusión de sangre y la Se espera que estos y otros desarrollos continúen
capacidad de identificar a los pacientes que tienen un riesgo muy mejorando el tratamiento y los resultados de los
pacientes con hemorragia digestiva alta.
bajo y son aptos para el tratamiento ambulatorio han cambiado recientemente.
recomendadas por guías internacionales. Los ECA y los metanálisis
confirman un beneficio de los antibióticos y los fármacos vasoactivos
antes de la endoscopia en pacientes con cirrosis, y de los IBP en
dosis altas después de la endoscopia para el sangrado por úlcera
péptica de alto riesgo.
La terapia endoscópica ha avanzado dramáticamente en las
últimas décadas, con adiciones recientes al "juego de
herramientas" del endoscopista, que incluye aerosol de polvo
hemostático, clips sobre el endoscopio y sondas Doppler. Estos
se unen a las terapias de inyección establecidas y ampliamente
estudiadas, las sondas térmicas y los clips utilizados para el
sangrado no varicoso, y la ligadura endoscópica con banda y
la inyección de adhesivo tisular para el sangrado varicoso. Sin
embargo, las modalidades más nuevas requieren más estudios
para aclarar su papel exacto en el manejo endoscópico. Las
mejoras técnicas y la mayor disponibilidad de servicios de
radiología intervencionista han llevado a que sea la terapia de
rescate más utilizada para la hemorragia digestiva alta
persistente o recurrente refractaria al tratamiento endoscópico.
La cirugía generalmente se reserva ahora para situaciones en
las que la radiología intervencionista no está disponible, se retrasa o no tie
El uso más generalizado de fármacos antiplaquetarios y
anticoagulantes ha generado incertidumbre en el manejo de
pacientes que toman estos medicamentos y desarrollan
hemorragia digestiva alta. Sin embargo, datos recientes
sugieren que la reintroducción relativamente temprana de estos
medicamentos una vez que se ha logrado la hemostasia es el
mejor enfoque en aquellos con indicaciones cardiovasculares
apropiadas. Los nuevos enfoques que se están investigando
para el manejo de la hemorragia digestiva alta incluyen el uso
temprano de TXA y nuevas técnicas endoscópicas para reducir el resangr

Sólo para uso personal 10 de 13

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REVISIÓN DEL ESTADO DEL ARTE
CÓMO SE INVOLUCRARON LOS PACIENTES EN LA CREACIÓN DE ESTE
ARTÍCULO
Después de la comunicación por correo electrónico de la organización
benéfica de gastroenterología del Reino Unido "Guts-UK" (anteriormente
CORE) a sus miembros y organizaciones benéficas relacionadas, tres pacientes
se ofrecieron amablemente para revisar el manuscrito. En respuesta a sus
comentarios, se revisaron las secciones sobre transfusión de sangre y momento de la endoscopia.
Base de datos Cochrane Syst Rev 2016;10:CD002042.pmid:27731885.
Gracias a Deepak Vishwanath por su ayuda con la imagen radiológica de la fig. 4.
Colaboradores: Ambos autores contribuyeron por igual a la planificación y
redacción del artículo y ambos son responsables del contenido general como garantes.
Conflicto de intereses: hemos leído y entendido la política de BMJ sobre
declaración de intereses y declaramos los siguientes intereses: AJS, ninguno;
LL ha tenido consultorías individuales para Takeda y Bayer y todos sus intereses
en competencia están disponibles a pedido de ella.
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