GASES ARTERIALES

Para la toma de gases arteriales se realiza el TEST DE ALLEN que permite determinar si
hay algún problema de isquemia o defecto en la circulación colateral de la mano.

Es importante tener en cuenta por qué le indicaron al paciente una gasometría arterial?

Preguntas:
1. ¿Cuándo está indicado tomar una gasometría?
R/ cuando se sospecha una alteración ácido base y cuando se sospecha desequilibrio
en la oxigenación. Si el PO2 está disminuido, el paciente está hipóxico, si está aumentado
el PCO2 además de estar acidótico hay una hipercapnia
2. ¿Qué es lo que sale en la gasometría?
R/ CO2, PO2, pH, BE, Bicarbonato, concentración de hidrogeniones a veces cuando sale
una tira larga, sale contenido arterial de oxígeno, contenido venoso de oxígeno, diferencia
arteriovenosa de oxígeno.

El equilibrio ácido base es determinar si uno se encuentra más o menos en este rango:

pH: 7,35-7,45 ya que estas alteraciones o cuando las células se salen de ese rango, se
producen disfunción celular ya sea en alcalosis o en acidosis.

Cuando se baja el pH de 6,8 no es compatible con la vida y si se sube de 8 tampoco es

decir muerte de ambos lados por diferentes causas. Las únicas excepciones a estos
casos son los pacientes de cetoacidosis diabética que pueden llegar a tener pH de 6 y
seguir hablando, si se reanima rápido sobreviven a esto.

3. Acidosis y acidemia son lo mismo?

R/ En la clínica se usa mucho el termino acidemia metabólica o respiratoria.
La Respuesta es sí y no.

Se usa el término "emia" u "osis" dependiendo del pH y de la muestra que se haya

tomado.
El pH no solo se determina en sangre, sino en orina, en LCR (Líquido cefalorraquídeo) y
en general en cualquier fluido que se quiera; pero la gasometría arterial se toma en sangre
arterial y como es sangre, si, se determina acidosis metabólica, también se le puede sacar
acidemia por que "emia" es un sufijo que se usa para muestras de sangre.

Si la acidosis está en LCR a eso no se le puede llamar acidemia por que no es una
muestra de sangre.

Si es una acidemia debe haber un cambio en el pH:

- Acidemia: El pH debe estar bajo de 7,35
- Alcalemia: El pH alto. Por encima de 7,45

Hay desequilibrios donde el pH está en rangos normales (7,35-7,45), es decir hay un

trastorno que ya está compensado, sin embargo el paciente puede seguir teniendo por
ejemplo una acidosis metabólica, es decir tiene el pH bien pero el bicarbonato esta bajo
y el CO2 también está bajo , entonces el paciente se compenso.

4. ¿Qué es un ácido?
R/ Un ÁCIDO es una sustancia con la capacidad para DONAR hidrogeniones.
BASE es un compuesta con la capacidad para ACEPTAR o captar iones de hidrógeno.
Para mantener el equilibrio ácido- base hay que encontrar la manera de mantener estos
hidrogeniones controladas para que haya sustancias que lo liberen y otras que lo acepten.

Qué formas de balancear ese equilibrio se conoce, que sistemas buffer hay?
R/ Bicarbonato, el sistema respiratorio, sistema renal que también produce bicarbonato y trata
de perder hidrogeniones, la albúmina, las proteínas aceptan hidrogeniones; el sistemas de
los fosfatos puede captar hidrogeniones.

Las concentraciones de estos hidrogeniones se debe mantener, en una concentración de:

0.00004 mEq/L o 40 nano equivalentes por litro
Para que haya un pH de 7,3 se debe mantener una concentración más o menos cercana a
los 50 nmol/L de hidrogeniones. Cuando esto empieza a aumentar o disminuir, se empieza a
salir de control

Aquí está el pH y arriba está la concentración de hidrogeniones, aquí estamos normal

más o menos en la concentración de nanomol y cuando esa concentración empieza a
aumentar o disminuir tenemos la diferentes alteraciones del pH 7.6 y todas las alcalosis
por acá 7,2 están todas las acidosis, las respiratoria agudas y la acidosis respiratorias
crónicas.

Hay que recordar que las alteraciones respiratorias se clasifican en 2:

- Acidosis o alcalosis respiratoria Aguda
- Acidosis o alcalosis respiratoria crónica.

La parte metabólica si es:

- Acidosis metabólica compensada o no compensada
- Alcalosis metabólica compensada o no compensada.

Estos son los 6 sistemas de regulación o tapón que están en el cuerpo:

1: Tampón o buffer en la sangre, eso significa que hay una cantidad de hidrogenion es
que se están acumulando en el espacio extracelular y las células empieza a tratar de
atraerlos por unas bombas o se aqui no se tiene buffer de nada sino que son las mismas
células tratando de absorber esos hidrogeniones para que no se acumulenen el exterior,
eso se demora menos de uns segundo, las células actúan rápido. Cuando el pH se sale
de control es por que ya ha pasado un montón de cosas.

2: La regulación respiratoria también es muy rápida, va de segundos a minutos. Con la

acidosis funciona muy bien. Cuando se empieza a acumular hidrogeniones el pH empieza
a bajar. Entonces se empieza a mover CO2 hacia el pulmón para que no pierda CO2.
El CO2 no es ácido, el ácido que se quiere perder es el ácido carbónico.

Cuando se pierde CO2 la idea es evitar que se forme ácido carbónico. A veces no
funciona porque el problema puede venir de la parte respiratoria, es decir el daño puede
ser respiratorio entonces no funcionará.

3. Recambio de iones entre los compartimientos intra y extracelular que también ayuda
mucho y que va de 2 a 4 horas por ejemplo los iones pueden unirse a sustancias como
los fosfatos intracelulares y extracelulares que nos ayudan a mover esos compartimient os
también aquí entra a la albúmina; los hidrogeniones empiezan a pegarse a esas
sustancias como proteínas, también fosfato diluidos en sangre, todo lo que acepte
hidrogeniones ellos van a ingresar y pegarse si la situación es una acidosis.

Si por el contrario la situación es una alcalosis van a empezar a liberar esos hidrogenion es
para tratar de compensar, el cuerpo siempre está tratando de defenderse.

4. Regulación renal: es la más lenta; el riñón empieza a actuar después de 12 a 24 horas

de que se ha producido la alteración,bien sea respiratoria o metabólica a no ser que el
daño sea renal.Si tiene insuficicnecia renal, el riñon nunca va a reaccionar a apoyar pero
si así fuera por ejemplo: si hay una alteración respiratoria, está reteniendo CO2, si uno
retiene CO2 es una acidosis respiratoria aguda. Si esa acidosis respiratoria se mantiene
por más de 12 horas ya el riñón empieza a reaccionar para ayudar ºa perder ácidos por
otro lado por vía renal pero antes de esas 12h no se verá ninguna modificación de
bicarbonato ni de nada porque es un trastorno agudo,

Tenemos estos 4 buffer sanguíneos, lo que hacen las células nivelando, moviendo
iones,la regulación respiratoria, el intercambio en los compartimientos y la regulación
renal.
1. Tampón sanguíneo:
Aquí se encuentra el sistema de tampón genéricos es decir toda base y ácido débil se va
a unir y los va a aceptar y son reacciones bidireccionales es decir van aceptar
hidrogeniones, van a liberar hidrogeniones. Los principales sistemas que funcionan así
es el BICARBONATO(HCO3/H2CO3), que es el responsable del 55% y el resto está
repartido en esto: las proteínas, los fosfatos y la hemoglobina.

La hemoglobina puede aceptar hidrogeniones especialmente cuando está desoxigenad o,

no en el mismo receptor del oxigeno por que ese es el receptor de hierro, en otra parte
de su composición puede aceptar hidrogeniones y también sirve como tampón o sea que
una persona con hipoalbuminem ia y anemia generalmente el equilibrio ácido base suele
llevar más en nivelarse o viceversa.

Ahí tenemos el amortiguador fosfato que es un sistema abundante a nivel Intracelular y sobre
todo a nivel de los túbulos renales Cómo el fosfato se filtra queda en la orina y cuando los
túbulos renales distales pierden hidrogeniones estos hidrogeniones se pegan a esos fosfatos
filtrados.

El sistema amortiguador de las proteínas Es más alto a nivel extracelular Es un buen sistema
amortiguador pero cuando no tiene proteínas Suele tener muchos problemas Y el más
importante es el sistema de bicarbonato que tapona todos los ácidos fijos pero no los ácidos
volátiles.

Más o menos representa el 53% de todo el sistema carbón sanguíneo y es un sistema abierto
lo que quiere decir es qué se puede ir hidrógeno y bicarbonato a CO2 y agua y viceversa, la
enzima que acelera este proceso se llama anhidrasa carbónica que en abundancia está
dentro de los glóbulos rojos y dentro de las células renales.
Esta es la ecuación de henderson-hasselbach se ha ido perdiendo fuerza porque Sistema de
análisis de gases arteriales Incluye otras cosas albúmina Qué incluyen fosfatos y iones
negativos entre otros

La segunda es la regulación respiratoria, por cada CO2 que aumente o que baje el pH se
modifica.

¿Cómo se hace para disminuir el CO2 de una persona?

R/ Ventilaciones más rápidas para eliminar el co2, Taquipnea, Hiperventilación;

¿Cómo se modifica el Co2?, ¿cómo se baja más rápido? Haciendo que el paciente respire
más profundo. El barrer el CO2 depende más del volumen corriente y de la ventilación alveolar
que de la frecuencia, es decir un paciente con taquipnea pero respiración muy superficial no
barre ningún CO2, tiene que ser una respiración más profunda. A veces los pacientes tienen
una mezcla de ambas tienen respiraciones rápidas y profundas por eso se ve que el CO2
también baja sobre todo los que tienen acidosis metabólica para compensar generan esas
respiraciones.

¿Cómo se regula la respiración alveolar (que es la segunda forma de tratar de compensar

estas alteraciones)?

R/ Todo está controlado por el centro respiratorio, el cual recibe estímulos en

quimiorreceptores centrales, anteriormente se decía que estos quimiorreceptores
reaccionaban a la cantidad de CO2, pero ahora ya se dice que no es el CO2 sino la cantidad
de hidrogeniones que se tiene, lo que pasa es que los hidrogeniones de la sangre difícilmente
pasan por la Barrera Hematoencefálica pero el CO2 si pasa. Ell CO2 y el agua se convierten
en bicarbonato e hidrogeniones, por lo que si pasa mucho CO2 es como si pasaran muchas
hidrogeniones.
Ese aumento de la concentración de hidrogeniones en el líquido cefalorraquídeo, hace que
la ventilación alveolar aumente para tratar de controlar el CO2

Como funciona?: Cuando la PaCO2 (presión arterial de dióxido de carbono),que más o menos

es de 35-45 esto varía con respecto a donde uno viva.

A nivel del mar la cantidad de oxígeno o presión parcial de oxígeno es mayor más o menos
159 mmHg, entre más alto (se sube la montaña) la presión de oxígeno será menor ejemplo
90 mmHg y las respiraciones serán más rápidas por que a menor oxígeno, se respira más.
Entonces hay menos oxígeno, aumenta la frecuencia respiratoria luego que la PCO2 cae, el
valor normal de la PCO2 es de 28 a 35 mmHg, pero la PaCO2 de esas personas que por
ejemplo viven en Bogotá son de 60 a 90 mmHg, cuando a nivel del mar se puede encontrar
a alguien con 90-100 mmHg. Y la hemoglobina y el hematocrito también es más alto a en la
montaña.
Cuando la PaCO2 aumenta por encima de 60 la ventilación incrementa 10 veces es decir si
la frecuencia respiratoria estaba en 12 se vuelve a 22 aproximadamente y si aumenta a los
80 se insensibiliza el receptor, el centro respiratorio se inhabilita y se muere por que hace
apnea y deja de respirar.

Ese centro respiratorio es reprogramable lo que significa que cada vez que se vaya a un sitio
se reprograman los niveles más o menos normales para ese sitio y controla la frecuencia
respiratoria para eso, pero también sirve para las enfermedades, hay enfermedades que
reprograman el centro respiratorio. Por ejemplo los pacientes de EPOC retienen mucho CO2,
en ellos los niveles están por encima de 50 casi todo el tiempo, entonces se reprograma y
ya sus niveles normales de CO2 no son de 35-42 sino que son de 45 a 50. Por ello si se
intenta bajar ese CO2 de 55 a niveles de entre 35-42 aumentado la frecuencia de ventilación
mecánica y se le pone frecuencia de 22 para que arrase con todo el paciente con EPOC
puede hacer apnea y morir ya que es como si a una persona cualquiera se le bajara el CO2
a 20 y el centro respiratorio se apaga, hace apnea.

Cuando alguien está agitado o tiene una crisis de ansiedad se le pasa una bolsa de papel
para que retenga CO2, por que de lo contrario se va a barrer CO2 y el centro respiratorio al
no sentirlo y la persona se va a desmayar, hasta que el CO2 suba y vuelva a recuperar la
consciencia.
También hay quimiorreceptores periféricos qué son importantes, se encuentran en el cayado
aórtico y bifurcación carotídea se encargan de informar además de las concentraciones de
hidrogeniones también la de oxígeno y CO2.

Cuando la presión arterial de oxígeno cae por debajo de 60 mmHg, la ventilación aumenta.
Esta presión de oxígeno puede caer cuando hay muy poca disponibilidad de oxígeno en el
ambiente.

Por debajo de 30 o sea cuando ya no hay casi nada de oxígeno en el ambiente el centro
respiratorio también se apaga.
Esto es la regulación respiratoria.

Por cada cambio de pH cuanta modificación de CO2 hay? hay una regla matemática

Recambio entre los compartimientos Intra y extracelular:

En esta imagen se muestra que cuando baja el pH, es decir se acumulan los hidrogeniones
extracelulares, estás bombas dejan de funcionar y los hidrogeniones qué hay dentro de las
células se empiezan a acumular y eso hace que está bomba ya no sirve, la bomba de sodio
potasio ATPasa y entonces se dejan de liberar hidrogeniones al exterior, como que los
hidrogeniones se mantienen dentro de las células para no empeorar la acidosis lo único malo
es que como deja de funcionar la bomba sodio potasio, el potasio se empieza acumular fuera
de las células, por lo que TODA ACIDOSIS viene con HIPERKALEMIA y también por cada
fracción de pH que baja, el potasio va a subir 0.05 eso es grave y también sirve al contrario
una persona con hiperkalemia motiva la acidosis metabólica.
Qué papel tiene el riñón en los sistemas de control que se han mencionado?
Regular, recaptación y eliminación de electrolitos y bicarbonato, principal vía de eliminación
en la acidosis metabólica, aportar a liberación de bicarbonato y favorecer la eliminación de
iones, eliminación de iones de hidrógeno y reabsorción de bicarbonato.

El problema es que este se demora de 12 a 24 horas para poder hacer algo.

Tiene 2 funciones, la excreción de los ácidos y la conservación del bicarbonato para alcanzar
esta relación: por cada 20 bicarbonatos debe haber 1 ácido carbónico, cuando esa relación
se pierde las células del túbulo distal y colector empiezan a tratar de modificar esta relación
hasta que llegue otra vez a 20 y 1 ya sea que tenga que retener ácidos y mirar bicarbonato
también es otra opción, eso también lo puede hacer el riñón

Aquí estaba el bicarbonato qué es reclamado por el túbulo proximal.

Generalmente en el túbulo proximal renal se reabsorbe el 90% de bicarbonato o sea de lo
que se filtra que es el 100%, el 90 se reabsorbe en el túbulo proximal. Pero si se tiene acidosis
metabólica, o sea que se necesita más bicarbonato para taponar el exceso de hidrogeniones
que están por ahí, pues, entonces hay unas células en el túbulo distal y colector que producen
bicarbonato. Esta es la sangre o sea hacia mí está la célula renal y este es el lumen por donde
va la posible orina entonces aquí va por ejemplo el hidrogenión que estamos tratando de tirar
para que el equilibrio ácido base se mantenga y ese hidrogenion se lo puede pegar o a un
amonio o a un fosfato Si el hidrogenión no se pega a un amonio o fosfato se va a reabsorber
y no se hace nada.

Estos tampones son importantes para que el riñón pueda hacer su labor, es decir el amonio,
el amoníaco y los fosfatos son vitales para poder crear una molécula de ácido carbónico yo
me quedo con el bicarbonato y le doy a ud el hidrogenión y estas sustancias si se van a ir a
orina. Si una paciente tiene bajos niveles de amonio, no se le puede entregar el hidrogenión
y es terrible

MECANISMOS DE COMPENSACIÓN:
Si la alteración primera es respiratoria el PCO2 por cada 10 mmHg que aumente el PCO2 el
pH va a bajar 0.05 ejemplo: si se tenía 7,4 de pH y 40 de CO2; si el CO2 sube a 50 el pH
quedaría en 7,35 (7,4-0,05= 7,35). Y el bicarbonato si es que se compensa subirá 1 mmol/L,
en trastorno agudo y si ya va más de 12h cómo se convierte en un trastorno respiratorio
crónico va a aumentar 4 mmol.

Si la alteración es de BICARBONATO, es decir si baja 10 mmol/L el bicarbonato, como en

una acidosis metabólica, generalmente lo que pasa es que hay una disminución
secundaria del CO2 en 10 mmHg o sea el paciente empieza a respirar más rápido y pierde
10 mmHg por cada 10 mmol/L o mEq/L de bicarbonato, que baje el bicarbonato,
generalmente en alteraciones metabólicas.

Por cada 10 mmol/L que aumente el bicarbonato o sea lo contrario una alcalosis, el PCO2
compensa entre 6 y 7 mmHg, es menos, parece más agresiva la compensación si hay
una acidosis que si hay una alcalosis metabólica, aquí apenas sube de 6 a 7 mmHg y
tiene un límite de hasta 60 mmHg.

Por ejemplo si hay una alcalosis metabólica, aquí el bicarbonato sube, si sube 10 mEq
con respecto al valor que se tenía antes, el CO2 se va a compensar y se va a empezar a
respirar más lento y el CO2 estará en 6-7 mmHg. Pero si el CO2 llega alto alrededor de
los 60 mmHg ya no importa esa compensación ya la parte respiratoria no es capaz de
compensar por que este exceso de compensación puede que cuando pase de 60 el
cerebro se apague y no puede continuar con la compensación, tiene un límite.

La relación entre el PCO2 y el pH es así: 10/0,05=200 en acidosis respiratorias. Y

10/0,1=100 en alcalosis respiratorias.

Las principales compensaciones son:

- Acidosis Metabólica: Por cada mmol/L qué disminuye el bicarbonato debe haber
una disminución de 1 mmHg de PCO2.
- Alcalosis metabólica: Por cada mmol/L que aumenta el bicarbonato debe haber
un aumento de PCO2 de 0,7 mmHg.
 Como ya se dijo el potasio y el bicarbonato están muy relacionados, y al
relacionarse sirven para evitar que los pacientes se mueran.

Por ejemplo hay un paciente con acidosis metabólica, ya se sabe que el potasio
va a subir por lo que se toma medidas antes de que tenga paro, debido a que
hacen paro por hiperkalemia.

Por cada 0.1 unidades que se aumente o disminuya el pH plasmático

el potasio, cambia 0,6 mmol/L aproximadamente en sentido inverso al del cambio
del pH, esto quiere decir que si aumenta el pH 0,1 el potasio cae 0.6,. Y por el
contrario el pH disminuye o sea acidosis, el potasio aumenta 0,6 igual.

Esto significa que acidosis hipercalemica, que alcalosis hipocalémica, esto es grave y hay
que estar pendiente.

Entonces, si sube el CO2 el bicarbonato aumenta

Los parámetros esenciales que se van a ver son: pH, PaCO2 y bicarbonato, por ahora
porque no estamos viendo el análisis de la oxigenación

1. pH:
- pH=-log [H+]
- pH normal: 7.35-7,45
- pH <7.35 - acidosis o acidemia
pH > 7.45- alcalosis o alcalemia
- Un valor normal del pH puede representar un trastorno ácido-base

2. PaCO2 ya se mencionó en equilibrio con el bicarbonato.

3. aquí esta el patrón metabólico que ya se mencionó

Antes de saber los motivos por los cuales la gente hace alcalosis y acidosis es importante
mencionar el hiato aniónico (HA), también llamado brecha aniónica o anión gap o hiato
aniónico. Este se usa para determinar el tipo de acidosis metabólica o sea que solo se
usa cuando hay ACIDOSIS METABÓLICA, por que las acidosis metabólicas pueden ser
de varios tipos y otra es que ya casi no tenga bicarbonatos, son dos cosas diferentes.
Ejemplo en una diarrea, es un hecho que el paciente hace acidosis metabólica y la hace
por pérdida de bases por que el intestino delgado produce mucho bicarbonato, entonces
cuando hay diarrea se pierde bicarbonato y hace acidosis metabólica por pérdida de
bases.

En una intoxicación por ácido con una aspirina por ejemplo, en donde hay un consumo
de 3 frascos, como la aspirina es un ácido, ácido acetilsalicílico, aporta ácidos al cuerpo
o sea que hace una acidosis metabólica por exceso de ácidos.

Entonces, el anión gap se saca asi: sodio del paciente menos la sumatoria ntre el cloro y
el bicarbonato, tambien hay otras formulas que dicen el sodio mas el potasio, menos el
cloro y el bicarbonato.
Esto debe dar mas o menos entre 12 +- 2 mmol/L
Cuando aumenta el hiato aniónico, quiere decir que da mas de 12 o 14, significa que han
subido los aniones, que ha subido los fosfatos, sulfatos, ácidos orgánicos y aniones de
proteínas y el paciente tiene una acidosis metabólica pero es por cualquiera de estos.

Cuando el hiato aniónico está disminuido es decir queda por debajo de 12 es que los
aniones están bajos y generalmente están relacionados con la hipoalbuminemia o hay
aumento de los cationes y puede ser por una hipercalcemia, o hipercalcemia o cualquiera
de esas derivadas.

Una acidosis metabólica es por que hay un exceso de ácidos o pérdida de bases. Una
cosa es que se acumulen hidrogeniones.
Entonces alto exceso de ácidos, intoxicación por ASA, por alcohol, acidosis láctica ,
cetoacidosis, todo con hiato aniónico alto es exceso de ácidos. Por ejem plo en
insuficiencia renal como el riñón no funciona no pierde hidrogeniones, entonces lo retiene
en la cetoacidosis, en la cetoacidosis diabética vienen los cuerpos cetónicos que son
ácidos, es lo mismo.
Y el hiato aniónico normal, esta la perdida de bicarbonato, diarrea, fístulas, etc. La
acidosis tubular y el hiato aniónico bajo es muy raro lo que quiere decir es que hay un
proceso de mieloma o que hay un proceso oculto de alcalosis, es raro.

Estas son las fórmulas para saber si hay compensación o no. Si la alteración es primaria
metabólica se espera que compense con cambios respiratorios si el paciente tiene una
acidosis metabólica se debe calcular el PaCO2 esperado, si este se parece al que tiene
el paciente, significa que el paciente efectivamente compenso.

Para acidosis metabólica es 1,5x bicarbonato+8, al final será +-2.

Para alcalosis metabólica tenemos 0,7 por el bicarbonato+21, al final +-2

Si la alteración es respiratoria
- Base esperada, es decir bicarbonato esperado PaCO2-40, esta es la base 40; entonces,
(PaCO2-40) x 0,4 en acidosis y alcalosis respiratoria crónica.

También hay otras formas de hacerlo, esta es la base exceso esperada (BE) que es muy
objetiva.
Otras formas son: el bicarbonato esperado, entonces por cada 10 mmHg que aumenta el
PCO2 sobre el promedio normal de la gente que es 40, este promedio es independien te
de donde viva. Entonces 40 el bicarbonato aumenta 1 mEq/L, si es agudo y aumenta 4
mEq/L si es crónico,

Si el PC02 esta en 50, ha aumentado 10 mmHg desde 40, entonces debió haber subido
el bicarbonato, si es agudo 1 y si es crónico 4, sobre la base que es 24, o sea el valor
promedio usado para el bicarbonato es 24 entonces si es agudo el bicarbonato debería
estar en 25 y si es crónico debería estar en 29.
Hay otros enfoques para determinar el equilibrio ácido-base pero al ser complicados no se
usan mucho.

Está el modelo de Stewart, que es el modelo de las variables independientes, que tiene este
modelo: PCO2 diferencia de iones fuertes y la concentración de ácidos débiles,

se hace el cálculo, en este modelo se tiene en cuenta los electrolitos y la albumina de los
pacientes, y el lactato.

Entonces se toma esas tres variables, CO2 , la diferencia de iones fuertes y la diferencia de
aniones y la concentración de ácidos débiles que sería albúmina + fósforo. El problema con
esto es que las fórmulas son largas, hay que tomar varias cosas al paciente, no solamente
sodio, potasio sino calcio, magnesio, cloro, fosfato, albúmina, hay que determinar bien el
lactato, cetonas. Por ello casi no se usa aun cuando es una evaluación más integral de todos
los sistemas tampones.
Si la diferencia de iones fuertes está disminuida eso es una acidosis metabólica por ejemplo
si el cloro está aumentado y el sodio esta disminuido.
TRASTORNOS SIMPLES DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE

La primera es Acidosis metabólica, que es la disminución primaria del bicarbonato en el

plasma donde el pH tiende a disminuir.

Las causas primarias de pérdida de bicarbonato son: diarrea, fístula intestinal o biliar. La
pérdida directa de bicarbonato por acidosis tubular renal proximal pobre reabsorción de
bicarbonato en el túbulo proximal. El tratamiento se hace con inhibidores de la anhidrasa
carbónica.

Exceso de ingesta de ácidos no volátiles, exceso de producción de estos ácidos o disminución

de la excreción renal de los ácidos. Hay que pensar que se trata de pérdida de bicarbonato o
ganancia de ácidos.

Exceso de producción de ácidos: entonces es todo lo que el cuerpo produzca o retenga

ácidos; acidosis láctica por hipoxia, entonces shock,reanimación, anemia severa, edema
pulmonar, etc. disfunción hepática severa, cetoacidosis diabetes, alcoholismo, ayuno e
intoxicación por aspirina.

El exceso de ingesta de ácidos no volátiles:ácido acetilsalicílico, metanol y cloruro de

amonio..

En la acidosis metabólica hay una alteración en la excreción renal de los ácidos ya que el
riñón ha sido como sobre pasado, entonces puede también tener causas de fracaso renal,
insuficiencia renal y el paciente ya no pierde hidrogeniones.

Después de determinar una acidosis metabólica, se clasifica:

- Hiato aniónico alto (>13): Ácido acetilsalicílico, alcoholes, acidosis láctica,
cetoacidosis, insuficiencia renal
- Hiato aniónico normal (8-12): pérdida directa de bicarbonato por diarrea o fístulas,
ingesta de ácido clorhídrico (HCl), acidosis tubular
- Hiato aniónico bajo (<7): mieloma y alcalosis

La compensación máxima de acidosis metabólica viene en 24h hay un descenso de 1

mmHg de PCO2 desde 40 mmHg (El 40 es una constante que permite saber si el paciente
ya compenso, si ya bajo o subio.) por cada 1 mEq/L de descenso de bicarbonato desde
25 mEq/L. Y como ya se mencionó se calcula el PCO2 esperado

PCO2=1.5 x HCO3+8(+-2)
PCO2= 2 últimos dígitos de pH
PCO2+ 2 últimos dígitos de pH=HCO3+15

En la regulación respiratoria: aumentan los hidrogeniones, se estimulan los

quimiorreceptores, se excita el centro respiratorio, hay polipnea, hay elevación de la
eliminación de CO2, disminuye la PaCO2 Y la relación bicarbonato ácido carbónico
vuelve a estar 20/1.
Ejemplo: pH de 7,4 que baja a 7. La ventilación alveolar estaba 4L/min sube a 30 L/min.
Hay que recordar que también hay otras formas de compensación en la acidosis
metabólica, no solo la respiratoria, todas las que ya se mencionó: tampones
intracelulares y la concentraciones de iones extracelular, se mueve hacia dentro de las
células, en intercambio con potasio, por eso es que el potasio empieza a aumentar es
una forma de defensa para no morir de acidosis tan rápido.
también hay una regulación renal en la misma acidosis metabólica cuando los riñones
aun funcionan. Lo malo es que se demora de 12 a 24 horas para empezar pero se
completa de 3 a 5 días. Lo que sucede es que cuando aumentan los hidrogeniones en
sangre que hay acidosis metabólica, hay aumenta de la actividad de la anhidrasa
carbónica, las bombas de hidrogeniones ATPasa y glutamina aumenta la secreción
tubular de hidrogeniones y hay una reabsorción tubular de bicarbonato. Hay que recordar
que estos hidrogeniones no se van solos, tiene que haber un aumento de la secreción
tubular de amonio para que se pueda secretar amoniaco. Y el pH puede llegar a cerca de
lo normal después de que todas estas compensaciones se han producido.

Caso clínico: Mujer de 45 años con IRC, no ha asistido a su diálisis hace una semana,
ingresa con edema pulmonar:

pH: 7.32
HCO3: 12 mmol/L
BE: -12
PCO2: 24 mmHg
PO2: 80 mmHg
Cr: 2.02
Glucosa: 202
Na: 136
Cl: 104
K: 5,1
Urea: 85

Para el analisis lo primero que se debe revisar es el pH, según el pH del caso se trata de
una acidosis
Si el pH estuviese normal se continúa observando entonces: el pH es normal? si o no,
puede estar disminuido o aumentado, en este caso está disminuido o sea que hay una
acidosis, aquí no se sabe cual, por lo que se sigue.
El segundo paso es ver si el CO2 está alto o bajo, la acidosis puede ser respiratoria. En
este caso el CO2 esta disminuido o sea que también tiene una alcalosis respiratoria; el
PCO2 es alcalosis respiratoria.
Como el pH esta disminuido ya sabemos que el trastorno primario posiblemente es una
acidosis o sea que este trastorno posiblemente sea de compensación.

El tercer paso es o ver el bicarbonato o la base exceso, cualquiera de las 2 o las 2. En

este caso el bicarbonato esta disminuido, esta en 2 y la base exceso esta en -12 y la base
exceso debería esta en +-2.
Es una acidosis probablemente metabólica que parece tener una compensación
respiratoria. Para saber si esta compensado o no se debe hacer la formula.

Se hace la formula del PCO2 esperado en acidosis metabólica:

PCO2= (1.5 x bicarbonato) +8
PCO2= (1.5 x 12) +8
PCO2= 18+8=26 +-2, esto quiere decir de 24 a 28 o sea que da un rango. Para estar
compensado necesariamente debe caer en ese rango sino se puede estar enfrentando a
un trastorno mixto.

Por ejemplo si el paciente no tuviese el valor de 26 y no estuviese en el rango sino que

lo tiene en 22, bajo más de lo que debería, para compensar la acidosis metabólica debe
bajar el CO2 pero no bajó a 24 sino que bajo más a 22. Se trataría de un trastorno mixto,
sería una alcalosis metabólica y una alcalosis respiratoria es decir un trastorno mixto.
Existen muchos trastornos mixtos y otros hablan de una sobrecompensación.

El caso muestra una acidosis metabólica compensada con una alcalosis respiratoria
 Algoritmo para analizar

1. PH esta acido disminuido

2. pCO2: esta disminuido tiene alcalosis respiratoria
3. HCO3 o Base exceso
a. Bicarbonato disminuido 12 mm
b. BE: -12
Respuesta: Acidosis metabólica pero a la ves tiene una
alcalosis
Para saber si esta compensada debemos realizar la
fórmula del pCO2 esperado.
pCO2= 1.5 x HCO3 + 8
pCO2= 1.5 X 12 + 8 =26 (+/-2) (24-28) Para estar
compensada debe estar dentro del rango
Para compensar la acidosis metabólica debe bajar CO2
Si el bicarbonato baja más del rango esperado que pasa
es una sobrecompensación

Estos son todos los trastornos mixtos que hay:

La respuesta es la B Una acidosis metabólica compensada con alcalosis respiratoria, esta también es
la respuesta del caso de arriba, pero también se puede decir que es una alcalosis respiratoria sobre
compensada.

HIATO ANIONICO: Para saber si es por ganancia de ácidos o perdida de base

HA = (Na+) - [(Cl) + (HCO3)]

= (136) - [(104) + (12)]

= 20 ganancia de acido
ACIDOSIS RESPIRATORIA

Acuérdese que los pacientes con ácido base siempre tienen

unos trastornos primarios que están generando el año y el
otro y otras alteraciones que se dan por tratar de compensar
las primaras.

La acidosis respiratoria es el incremento primario del ácido

carbónico y el pH tiende a disminuir.

-¿Que causa la disminución de la ventilación alveolar?

-Dentro de la depresión del cerebro tenemos que los más

comunes e importante son la intoxicación por opiáceos.
Causa de consulta frecuente en urgencias.
-Problemas de la caja torácicas por herida de arma de fuego
o arma cortopunzante-

-Inadecuado ajuste del ventilador artificial es decir que si

hay iatrogénica, que se le cuadre mal la frecuencia
respiratoria y el paciente termine reinhalando CO2.
 Aguda: Hay un empobrecimiento de la función
respiratoria pero desde hace menos de 12 horas
Crónica: Retención de CO2 > 24 horas y EPOC, atelectasia
la más frecuente

Aguda: El bicarbonato sube una x 10

Crónica: El bicarbonato sube 3-4 x 10

Para defendernos de la acidosis respiratoria

también tenemos igual a las demás.
La primera es el tapón intracelular: es decir ahí
mismo en nuestras células sanguíneas esta
sufriendo la acidosis respiratoria pues hay un
movimiento de bicarbonato para poder taponar
ese ácido carbónico que está sobrando y
generando hidrogeniones de más. Si esto no
funciona viene a las 12 horas la regulación renal
el riñón aumenta la función de la adrinasa
carbónica en el túbulo distal para empezar a
producir la reabsorción del bicarbonato,
aumentar secreción de hidrogeniones y de
amonio y poder tratar de compensar.
 PH: está bajo acidosis
Pco2: Esta aumentado

Acidosis respiratoria
-Para saber si esta compensada el bicarbonato de haber subido 1
mEq/L por cada 10 milímetros de mercurio que sube el CO2 a partir
de 40
-El paciente tiene 28 de bicarbonato quiere decir que a partir de 24
cuanto subió = 4 mEq
- El señor tiene 62 de pCO2 quiere decir que a partir de 40 que es el
estándar cuanto subió = 22
Para que fuera crónica y subir 4 por cada 10 cuanto debió haber
subido 8 mEq peros solo subió 4 quiere decir que es una ACIDOSIS
RESPEIRATORIA AGUDA

Ahora la clínica del paciente también me ayuda porque este señor tiene un EPOC se pensaría que la
acidosis respiratoria venga desde hace mucho tiempo porque este tipo de pacientes mantiene con
este trastorno, pero seguramente se encuentran descompensado en este momento porque tiene
edema pulmonar quiere decir que el bicarbonato se debe estar consumiendo en otros ácidos que se
están produciendo, el paciente debe tener también acidosis láctica por eso nos da un a acidosis
respiratoria de manera aguda.
Base exceso esperada: (PacO2 -40) x 0,4

(62 – 40) x 0,4

= 8.8

En esta fórmula el signo sí importa y nos da positivo, significa que no está nada compensado ni cerca
para compensar. Fíjense que el paciente tiene una base de -6 ósea que tiene una franja acidosis re
aguda, no ha compensado para nada.
Cuáles son sus causas principales:

Transfusiones grandes ósea personas que se le coloca 10 – 12 unidades de glóbulos rojos

pueden generar alcalosis metabólica por que las bolsas de
sangre tienen un anticoagulante que se llama citrato de
sodio y eso se comporta como bicarbonato.

- Cambios centrales de pérdidas excesivas de hidrogeniones es decir que pierda ácidos

Ejemplo cual es la manera más fácil de perder ácidos con vomito sobre todo en los niños o sonda a
drenaje

- Síndrome de Cushing: Aumento de glucocorticoides cuando los pacientes consumen mucho

prednisolona (antinflamatorios) Y algunos diuréticos.
- La hipokalemia produce alcalosis metabólica - hiperkalemia produce acidosis metabólica.

Quien compensa la alcalosis metabólica, aquí se supone

que debe retener CO2 pero aquí la compensación ya no
es exacta ni tan buena. Este bien limitado.

-Pco2 siempre va estar por debajo de 60 no se puede

retener más de ahí a pesar de que la alcalosis
metabólica no se compensa.
-Pco2 + 2 últimos dígitos… dice que no funciona
 Disminuye los hidrogeniones en el líquido
cefalorraquídeo, inhibe centro respiratorio,
disminuye ventilación eso hace que el pco2
aumente o el ácido carbónico aumente y eso
mejora la relación entre el bicarbonato y
ácido carbónico, esto es limitada por co2 que
no puede supera los 60

Que sea metabólica no quiere decir que el riñón no

pueda hacer nada

Digamos que a usted le dio un vomito por 3 días

completos y termino con alcalosis metabólica
empieza a retener pCO2 para compensar primero y
luego como hay una disminución de hidrogeniones
por la alcalosis entonces disminuye la actividad de
la adrinasa carbónica en el riñón disminuye la
glutaminasa en las células tubulares y la secreción
de hidrogeniones y amonio disminuye y la
reabsorción de bicarbonato también disminuye y
empieza reabsorción de hidrogeniones más. Para
compensar esos hidrogeniones que se perdieron y
recuperar la relación.

Ahora cual es el pico de la excreción renal

incrementada de bicarbonato, es decir que usted
pierda bicarbonato en la orina para cuadrar la
alcalosis de 3 a 5 días no es tan rápido.
 Algunas alteraciones hidroelectrolíticas vienen
acompañadas de algunas alteraciones ya se han dado
cuenta que los electrolitos y el estado ácido base están muy
relacionados.

Cuando hay hipocalcemia además de haber alteraciones

musculares como la tetania convulsiones y etc.

El calcio generalmente libre altera un poco la capacidad de

la albúmina para volverse búfer, cuando hay poco calcio ese
lugar que ocupaba el calcio y la albumina queda libre
entonces la albúmina es capaz de recibir más hidrogeniones
y empeora un poco la alcalosis metabólica, entonces
cuando hay hipocalcemia hay alcalosis metabólica.

-El pH esta normal

-Pco2 normal

-El bicarbonato esta aumentado

Se saca el pco2 esperado para ver si esta compensado

(0,7 x HCO3) + 21 +/-2

= (0,7 x 27) + 21 +/-2

=39.9 = 40 +/- 2

-Esto quiere decir que tiene una Alcalosis metabólica

compensada
-Es la perdida de CO 2 que básicamente causa
disminución primaria del ácido carbónico en plasmo y luego viene las consecuencias, por que pasa
esto principalmente por la ansiedad primera causa, hiperventilación alveolar es la causa principal que
es de origen psicógena, ansiedad, dolor, histeria etc... Cuando se respira muy rápido por dolor o por
fiebre pierde co2.

La otra es que estimula el centro respiratorio:

- Salcillatos, amonio pueden generar exceso de la actividad del centro respiratorio

- Alteración cerebral, injuria cerebral se presenta en trauma y encefalitis
- Fiebre, hipertiroidismo
Estimulo reflejo de ventilación

- Hipoxia en la altura embolismo pulmonar, alteración en la ventilación perfusión.

Ventilación mecánica que también es muy frecuente que ponga la frecuencia respiratoria muy alta y
el paciente barra co2 y se le causa daño pero este es de origen iatrogénico.

Al igual que la acidosis respiratoria se clasifica en aguda

y crónica.

Aguda: el paco2 disminuye en menos de 24 horas

Crónico: permanece disminuido por más de 24 horas

está relacionada con alteraciones de SNC
 Generalmente los cambios metabólicos
corrigen este trastorno pero lo corrigen
cuando ya es crónico cuando es muy severa,
la taquipnea del paciente se desmaya hace
apnea y durante esta se compensa el mismo
a menos de que haga hipoxia cerebral
porque deja de respirar y cause lesión
cerebral.

Obviamente si hay una alcalosis

respiratoria lo primero que pasa es
un intercambio de intra y
extracelular de iones, es decir
cuando no se ha activado nada se
activa esto.

Entonces hay una disminución

primaria de ácido carbónico
entonces lo que se trata de generar
es que se fabrique ácido carbónico
sacando co2 y agua dentro de la
célula para generarlo si esto no
funciona pasamos a la parte
metabólica

El proceso es igual hay disminución de la actividad de

la anhidrasa carbónica ósea hay un distribución del
ácido carbónico entonces genera secreción de
hidrogeniones y amonio, la reabsorción de bicarbonato
se ven disminuidas para tratar de compensar y
aumenta la excreción renal de bicarbonato en vez de
reabsorberse se elimina.

Este bicarbonato puede disminuir generalmente

5mmol/l por cada 10mmhg, (generalmente se hace la
cuenta con 4)

Y estos procesos se demoran bastante

 -Acido aumentado ósea que es alcalosis

-Pco2 disminuido que corresponde a una

alcalosis respiratoria

-Bicarbonato disminuido
- Vamos a determinar si es aguda o crónica

Si el pco2 estaba en 40 y ahora está en 25

cuanto disminuyo 15 ósea que cuanto debió
de modificarse el bicarbonato 4 mEq

(Agudo debe disminuir de 1 a 2, la profesora

recomienda que sea 1 porque da más
seguridad si es crónico se debe modificar de
3 a 5 ella recomida 4 porque parte mitades.

Cuanto se modificó el bicarbonato a partir de 24 = 4, cuanto debió haber bajado si fuera aguda hubiera
bajado 2 y si fuera crónica de 6 mEq el bicarbonato debería estar en 18

-Debió haber bajado 5 pero solo bajo 4 entonces ella cree que es agudo por que no completa la
compensación porque debería ser 6

-Mirar para esos 15 mEq cuanto bicarbonato debe bajar para compensar, Para compensar la alcalosis
respiratoria debe bajar el bicarbonato

ALGORITMO DE TRANSTRNOS
Recuerden que cuando el PH esta normal puede que haya un trastorno que este compensado pero
también puede ser un trastorno mixto esto también supera las expectativas de un estudiante de
pregrado
Este caso no se resolvió.