TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE

Un acido es toda sustancia capaz de ceder hidrogeniones, mientras que una base es toda sustancia capaz de
aceptar hidrogeniones.

En el organismo existen distintos compartimientos donde se ubica el H+, tanto en el plasma, como en el intersticio,
como a nivel intracelular el peso cuantitativo de la concentración de H+ es menor con respecto a la concentración de
otros iones pero juega un rol crucial.

La acidez de una solución va a estar dada por la concentración de iones hidrogeno de la solución. Caracterizamos
esta concentración por el valor de pH.

pH se define como el logaritmo negativo de la concentración de hidrogeniones.

El equilibrio acido base se puede resumir a la regulación de la concentración de hidrogeniones dentro de un rango
fisiológico, 40 nanoequivalentes/L, en términos de pH 7,4 más menos 0,04 (7,36-7,44).

El principal producto acido del metabolismo celular es el dióxido de carbono CO2, representa el 98% de la carga
acida total que recibe el plasma. Puede ser considerado un acido por su capacidad de reaccionar con el agua y
formar el acido carbónico, que a su vez se disocia en bicarbonato e hidrogenión. Diariamente se vuelca una cantidad
de CO2 al plasma que podría representar el agregado de 10000 milimoles de hidrogeniones. Esta carga acida es
eliminada por la respiración.

El 2% restante de la carga de ácidos se debe a la carga de ácidos fijos, no volátiles, provienen del catabolismo de las
proteínas. Esta carga acida es eliminada por los riñones.

El metabolismo celular vuelca ácidos hacia el medio extracelular, la manera de que el organismo mantenga una
concentración de ácidos estable es mediante la liberación o excreción de CO2 por la respiración y ácidos fijos a nivel
renal. Pero la concentración de hidrogeniones permanece estable minuto a minuto en el plasma. Esto es porque
tenemos una defensa plasmática e intracelular frente a los cambios inmediatos de pH que son los SISTEMAS BUFFER.
Es una solución la cual contiene un acido débil, una concentración de hidrogeniones y una concentración de bases
conjugadas. Si agregamos acido tendremos una reserva de base conjugada que me va a neutralizar la carga extra de
hidrogeniones. Si en cambio agrego base conjugada, esto se va a neutralizar por la concentración libre de
hidrogeniones. Este buffer tanto de hidrogeniones como de base conjugada me va a permitir mantener el pH de la
solución estable. La eficiencia de un sistema buffer va
a depender de la concentración de los distintos
componentes y del pKa del sistema buffer.

El principal sistema buffer del plasma es el buffer del acido carbonico, si yo agrego hidrogeniones estos pueden
reaccionar con el bicarbonato y terminar como CO2 eliminado por respiracion, y lo mismo si agrego base conjugada.

Dentro de los sistemas buffer del organismo tambien contamos con las proteinas, dentro de las proteinas cobra
relevancia la HEMOGLOBINA, ya que determinados residuos aminoacidicos tienen un pH muy cercano a 7,4 esto le
aporta una capacidad de oficiar como sistema buffer importante. La hemoglobina es una proteina con una gran
cantidad de histidina, y ademas cuantitativamente se encuentra a elevadas concentraciones en los globulos rojos, lo
cual le otorga una importancia especial. Otra fuente de sistemas buffer en el organismo es el tejido oseo, el hueso
contiene el principal reservorio de CO2 en el organismo y no implica perdida de calcio ni de fosfato, el intercambio
de CO2 con el plasma ocurre rapidamente aunque cobra mas importancia en las acidosis de evolucion. Cuando el
transtorno acido base, la acidosis, es cronica, la remocion de CO2 desde el tejido oseo se acompaña de perdida de
calcio y de perdida de fosfato.
 Los principales sistemas buffer del organismo a nivel del LEC, tenemos el bicarbonato con principal importancia en
el taponamiento de acidos fijos y la hemoglobina con principal importancia en el taponamiento de CO2.

A nivel del LIC tienen mucha importancia las proteinas y los fosfatos. En el hueso el carbonato de calcio teniendo
mayor importancia en las acidosis prolongadas. En la orina los mecanismos reguladores son los fosfatos y el amonio
el cual regula la excrecion de H+.

El principal sistema buffer del organismo es el buffer del bicarbonato y del CO2. Tiene una particularidad, que el pK
de la solucion es de 6,1, esta lejos del pH plasmatico. Las concentraciones se regulan de manera independiente, el
CO2 se libera en la respiracion, y la de bicarbonato se regula de forma independiente.
El pH plasmatico va a depender de la concentracion de bicarbonato y de la presion
arterial de CO2, y estos dos parametros se pueden regular de forma independiente.
Esto es lo que hace que sea un nuen sistema buffer.

La presion arterial de CO2 va a ser inversamente proporcional a la ventilacion

alveolar, si aumento la ventilacion alveolar, la presion arterial de CO2 disminuira
(hipocadmia). Cuando la presion arterial de CO2 aumenta vams a tener una hipercadmia.

Regulación Renal

La regulacion renal del bicarbonato implica la secrecion de hidrogeniones y la reabosrcion y regeneracion de

bicarbonatos. A nivel del tubulo contorneado proximal ocurre el 80% de la reabsorcion del bicarbonato filtrado, la
mayor parte de la reabsorcion del bicarbonato en este sector es secundaria a la secreción de hidrogeniones.
Necesito secretar hidrogeniones para poder terminar reabsorbiendo CO2 que en el interior celular se va a
transformar en bicarbonato mediante la accion de la anhidrasa carbonica.

Yo secreto hidrogeniones mediante el antiporte sodio hidrogenion, este antiporte utiliza el gradiente de
concentracion de sodio entre la luz tubular donde la
concentracion de sodio es alta y el interior celular
donde la concentracion de sodio es baja, es un
transporte secundariamente activo a la accion de la
bomba sodio potasio. La secrecion de hidrogeniones
se ve favorecida, reacciona con el bicarbonato y
mediante la hidratacion del acido carbonico se forma
CO2 que pasa al interior celular, y con la anhidrasa
carbonica se convierte en bicarbonato.

A nivel de la nefrona distal la secrecion de acido va a ser similar en el tubulo contorneado distal y en el tubulo
colector. La secrecion de acido tiene lugar en la célula intercalar de tipo A, fundamentalmente por la accion de una
atpasa dependiente de atp, y la reabsorcion de bicarbonato va a ser por un transportador bicarbonato/cloro.

Los hidrogeniones se excretan libres (pH urinario), unido a amortiguadores urinarios (como amonio). La secrecion
de amonio puede aumentar en situaciones de acidosis.
Obtencion de sangre arterial

La sangre arterial se obtiene generalmente mediante la puncion de la arteria radial, con una jeringa esterilizada y
se realiza un estudio de los gases y del equilibrio acido base.

Esto se puede realizar mediante el analisis de una muestra de sangre venosa, cuando no nos interesa el analisis de
los gases. Los valores en sangre venosa tanto del pH como del bicarbonato difieren con respecto a los valores
arteriales, siendo un poco menor el valor normal de pH y un poco mayor el valor normal de bicarbonato.

Para sangre arterial tendremos un valor normal de pH de 7,4 (7,36-7,44), una presion arterial de CO2 norrmal de
40mmHg (36-44) y una concentracion normal de bicarbonato de 24 meq/L (22-26).

El analisis de la presion arterial de CO2 y del O2 no se pueden valorar por sangre venosa.

Si el pH esta por debajo de 7,36 en sangre arterial hablaremos de ACIDEMIA, si el pH esta por encima hablaremos
de ALCALEMIA.

Si la presion arterial de CO2 esta por debajo de 36mmHg hablaremos de HIPOCAPNIA, si esta por encima de
44mmHg hablaremos de HIPERCAPNIA

Si la concentracion de bicarbonato es menor a 22 mEq/L hablaremos de HIPOBICARBONATEMIA y si esta por

encima de 26mEq/L hablaremos de HIPERBICARBONATEMIA.

TRANSTORNOS PRIMARIOS

1. Acidosis metabólica
2. Alcalosis metabólica
3. Acidosis respiratoria
4. Alcalosis respiratoria

La acidosis metabolica y respiratoria son transtornos acido base primarios que la mayoria de las veces van a llevar a
transtornos en el pH plasmatico, daran lugar a ACIDEMIAS.

Las alcalosis en general daran lugar a ALCALEMIA.

Para analizar el estado acido-base de un paciente hay que

realizar una lectura sistematica de la gasometria. Primero
valoraremos el pH, si el pH esta en un rango de acidemia
vamos a pensar que acidosis puede generar esta acidemia, si
la presion de CO2 esta por encima de 44mmHg tendremos
una acidosis respiratoria o si la concentracion de bicarbonato
esta por debajo de 22mEq/L tendremos una acidosis
metabolica. Si encuentro una alcalemia veremos transtornos
que me expliquen esa alcalemia, una PaCO2 por debaho de
36mmHg nos dara una alcalosis respiratoria y una
concentracion de bicarbonato por encima de 26mmHg nos
dara una alcalosis metabolica.

A continuacion se valorará la respuesta adaptativa, puede ser adecuada, si no es adecuada puedo estar frente a un
transtorno acido-base mixto, o transtornos respiratorios (agudos o cronicos). Por ultimo se clasificará el transtorno.
ACIDOSIS METABOLICA

Es el aumento de la concentracion hidrogenionica que determina una disminucion primaria en la concentracion de

bicarbonato. Se va a presentar un pH menor a 7,36 y una concentracion de bicarbonato menor a 22mEq/L.

Las causas mas frecuentes son:

1- Aumento de la produccion metabolica de acido (Cetoacidosis diabética o acidosis lactica)

2- Disminucion de la excrecion renal de acido (Insuficiencia renal)
3- Perdida de bases, digestivas o renales (Diarrea)

La respuesta compensadora va a ser respiratoria, por cada 1 mEq/L de bicarbonato plasmático que desciende, la
PCO2 descenderá 1-2 mmHg, el mecanismo es llamado HIPERVENTILACIÓN (respiración de Kussmaul).

En cuanto a la respuesta renal frente a una sobrecarga de acido, el riñón va a tener un aumento en la reabsorción
de bicarbonato, el bicarbonato filtrado puede llegar a excretarse menos del 0,1%, en una situación de acidosis
metabólica crónica, y además puede regenerar nuevo bicarbonato mediante la secreción de hidrogeniones hacia la
luz tubular. La formación de amoniaco en las células epiteliales a partir de la glutamina es dependiente del pH
intracelular y frente a situaciones de acidosis metabólicas crónicas puede verse un aumento en la secreción de
amonio.

La acidosis metabólica se puede CLASIFICAR de acuerdo a como se encuentra el AGUJERO ANIONICO (AA). Para
poder calcularlo necesitamos de un ionograma, este nos va a orientar a la causa.

Tenemos acidosis metabólica con AA aumentado, como la acidosis láctica, la cetoacidosis diabética, y la IRC en
etapas avanzadas.

Y también tenemos acidosis con AA conservado como la acidosis tubular renal 1-2, diarreas o IRC en etapas
iniciales.

Hay un conjunto de cargas negativas que no son claramente cuantificables, por lo cual lo calcularemos mediante la
resta entre el sodio y el bicarbonato más el cloro.
 Cuando tenemos una situación de acidemia lo que ocurrirá es que se agregaran hidrogeniones al plasma, como los
hidrogeniones se van a amortiguar, la
concentración de bicarbonato va a disminuir en
igual medida de lo que aumenta la concentración
de hidrogeniones, por cada hidrogenión que se
agrega, se consume una molécula de bicarbonato,
esto va a determinar que aumente el agujero
anionico. Salvo que por cada hidrogenión que se
agregue al plasma también se agregue una
molécula de cloro, por lo tanto el descenso de la
concentración de bicarbonato será igual al ascenso
de la concentración de cloro plasmático, y el
agujero anionico va a verse conservado. Cuando el
acido que se agrega al plasma es el HCl el AA
estará conservado.

ALCALOSIS METABOLICA

Es el aumento de la concentración de bicarbonato que determina una disminución primaria en la concentración

hidrogenionica. Se presenta con un pH mayor a 7,44 y una concentración de bicarbonato plasmático mayor a
26mEq/L.

Causas:

1- Pérdida de ácido (HCl) (renales, digestivas)

2- Ganancia de bicarbonato (administración intravenosa)

La respuesta compensadora frente a una alcalosis metabólica es la HIPOVENTILACION. Por cada mEq/L de HCO3
que aumenta, la PaCO2 aumenta 0,7mmHg.

La compensación a nivel renal se da gracias a la inhibición en la reabsorción de bicarbonato a nivel proximal, y se

produce un aumento en la secreción distal que supera su capacidad reabsortiva, a esto se le agrega un aumento
adaptativo en la secreción distal de bicarbonato.

Las alcalosis metabólicas se pueden clasificar como

sensibles al cloro o como resistentes al cloro.
 Tanto las alcalosis sensibles al cloro como las resistentes al cloro se dividen en dos etapas, una de GENERACION y
otra de MANTENIMIENTO. La etapa de generación refiere a la adición de nuevo bicarbonato al plasma, ya sea por
una pérdida de acido o una ganancia neta de álcali.

En la etapa de mantenimiento el riñón tiene una gran capacidad de excretar bicarbonato, para que la alcalosis
metabólica se mantenga, tienen que actuar otros factores que eviten que el riñón compense la alcalosis.

En la alcalosis metabólica sensible al cloro la etapa de generación ocurre por una pérdida neta de acido, pierde
hidrogeniones y pierde cloro. A su vez se da una contracción del LEC. En la etapa de mantenimiento se da una
disminución del líquido circulante efectivo, el déficit del cloro, la hipopotasemia y la hiperaldosteronismo
secundario.

En cambio en la alcalosis resistente al cloro, en la generación se da un exceso de mineralocoritocide mas la ingesta

de sodio, y además se dará el síndrome de barter donde existe un déficit en la excreción de NaCl. En la etapa de
mantenimiento habrá un exceso de mineralocorticoides mantenido y una hipopotasemia.

ACIDOSIS RESPIRATORIA

Aumento de la PaCO2 que determina un aumento de la concentración plasmática hidrogenionica. Se presenta con
un pH menor a 7,36 y una PaCO2 mayor a 44mEq/L.

Causas:

1- Enfermedades respiratorias
2- Enfermedades extra-respiratorias

Se puede clasificar como aguda o crónica.

La compensación frente a la acidosis respiratoria aguda es la amortiguación intracelular. Por cada 10mmHg que
aumenta la PaCO2, el bicarbonato aumenta 1 mEq/L.

Frente a la acidosis crónica ocurrirá un aumento en la reabsorción de bicarbonato a nivel de la nefrona proximal y
un aumento en la secreción de acido a nivel de la nefrona distal, lo cual determinara una hipercadmia
compensadora.

ALCALOSIS RESPIRATORIA

Disminución de la PaCO2 que determina una disminución de la concentración plasmática de hidrogeniones. Se

presenta con un pH mayor a 7,44 y una PaCO2 menor a 36 mEq/L.

Es un trastorno poco frecuente frente a la importancia clínica, suele darse con insuficiencias respiratorias.

La compensación es la amortiguación intracelular, por cada 10mmHg que disminuye la PaCO2, el bicarbonato
disminuye 2 mEq/L en alcalosis aguda y 4mEq/L en crónica.
La respuesta renal es una inhibición en la reabsorción del bicarbonato y una inhibición en la secreción de acido.

Trastornos Mixtos

Son combinaciones de trastornos simples. No todos los trastornos se pueden combinar. Los trastornos respiratorios
no se pueden combinar entre sí.

Sospecharemos de un trastorno mixto en estas condiciones: