INTRODUCCION

 La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) es una enfermedad respiratoria viral que causa fiebre, tos y
dificultad respiratoria, pero se pueden presentar muchos otros síntomas. La COVID-19 es provocada por un virus altamente
infeccioso y se ha propagado por todo el mundo. La mayoría de las personas padece una enfermedad de leve a moderada. Los
adultos mayores y las personas con ciertas afecciones de salud tienen un alto riesgo de enfermedad grave y muerte.

 El kinesiólogo posee un rol muy importante dentro del equipo interdisciplinario de salud y es protagonista en todo el curso
clínico de la enfermedad por COVID-19. El abordaje kinesiológico clínico asistencial en las diferentes fases de la enfermedad
contempla 3 principales dimensiones:
 Terapia ventilatoria, destinada a la evaluación, implementación y manejo de soportes ventilatorios como la ventilación mecánica
(invasiva y no invasiva), oxigenoterapia convencional, etc.
 Intervención kinesiológica respiratoria, a través de la aplicación de técnicas instrumentales y no instrumentales que promueven
la higiene bronquial y favorecen la ventilación y optimización del intercambio gaseoso a través de la posición prono.
 Intervención kinesiológica funcional, a través del fortalecimiento muscular y readaptación al esfuerzo físico, que le permite a los
pacientes evitar atrofia muscular, retornar a un estatus funcional independiente, favoreciendo la realización de actividades
básicas de la vida diaria (alimentarse, vestirse, caminar, etc.) y por tanto, mejorando su calidad de vida.
 OXIGENOTERAPIA EN COVID-19

 Los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda secundario a COVID-19, tienen una forma de presentación
atípica, con una discrepancia entre una mecánica pulmonar aceptable y una hipoxia marcada.
 Cada uno de los métodos de oxígeno suplementario usados en la práctica clínica en pacientes con COVID-19 tiene
descritas sus indicaciones, ventajas y desventajas.
 La cánula nasal es el sistema más común y se recomienda en casos de hipoxia leve.
 El sistema Venturi, que utiliza fracción inspirada de oxígeno exacta con flujos más altos de oxígeno y, la máscara de no
re-inhalación, que normalmente se usa ante la falta de respuesta con los dispositivos anteriores, tiene riesgo de
producir aerosoles y transmitir la infección.
 Otra herramienta muy útil es la cánula de alto flujo, la cual es bien tolerada, reduce el trabajo respiratorio, ayuda a
prevenir la intubación, es ideal en caso de no tener ventiladores disponibles y cuando los métodos de oxígeno
suplementario sean insuficientes para lograr las metas de saturación de oxígeno.
 Consideraciones iniciales:
 • Meta de SaO2 entre 90 – 96 %
 • No tolerar SaO2 < 90 % (tienen mal pronóstico y mayor
mortalidad), solo considerar en caso de EPOC con hipoxemia
crónica severa asociada.
 • La hiperoxia es igualmente deletérea.
 • Se debe buscar normalizar el trabajo respiratorio del paciente.
 • Evitar, en lo posible, dispositivos generadores de aerosoles en
sitios sin aislamiento adecuado.
 • Evitar nebulizaciones, en caso de broncoespasmo, usar
inhaladores de dosis medida.
 • No retrasar la intubación orotraqueal y la ventilación mecánica
en caso de tener la indicación y disponibilidad del ventilador (hay
que recordar que son criterios clínicos y gasométricos, teniendo
mayor relevancia o peso, éstos últimos).
AVM EN COVID
MANEJO DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA
LA VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA ES LA TERAPIA DE ELECCIÓN
EN LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD COVID-19.

 La estrategia ventilatoria será una medida protectora que intenta minimizar el daño asociado a la ventilación
mecánica y la injuria producida por el esfuerzo ventilatorio del paciente.
 Los pacientes con neumonía por COVID-19 tienen una injuria alveolar difusa con un fenotipo específico que
muestra una disociación entre su mecánica pulmonar relativamente bien conservada y la gravedad de la
hipoxemia.
 Una posible explicación de la hipoxemia severa que ocurre en los pulmones es la pérdida de la regulación de la
perfusión pulmonar y la vasoconstricción hipóxica, generando hiperperfusión de áreas no ventiladas que
explicándose la fisiopatología del shunt intrapulmonar que presentan estos pacientes.
 Al entender que la causa de la severa hipoxemia es secundaria al shunt intrapulmonar, los soportes no invasivos
como la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) o la VNI no deben indicarse.
 Ventilación en Decúbito Prono
 La maniobra de prono genera una ventilación más
homogénea, disminuyendo la sobre-distensión alveolar y
el colapso en las zonas dependientes. Una revisión
sistemática mostró que el prono reduce la mortalidad en
pacientes con SDRA moderado a severo, cuando se lo
emplea por más de 12 hs y de forma precoz. Muchos de
los pacientes críticamente enfermos con COVID-19
respondieron de manera adecuada al prono, con una
rápida mejoría en la oxigenación y la mecánica
ventilatoria. Sin embargo, en un estudio reciente de
COVID-19 solo se utilizó en el 11,5% de los pacientes
ventilados posiblemente por la dificultad en
implementarla.
 La mejora de la oxigenación con esta maniobra permite
bajar la FIO2 para impedir o atenuar la toxicidad por
oxígeno y la evolución a la fibrosis pulmonar.

DESTETE
Destete de la Ventilación Mecánica (desvinculación)
 La desvinculación del uso de la ventilación mecánica invasiva y la vía aérea artificial, permite al paciente tomar control de su propia
ventilación y cada institución debe tener un protocolo de destete porque facilita y ordena el procedimiento, además baja el porcentaje de
falla de la extubación. En la literatura se describe que los pacientes con COVID-19 tienen un alto riesgo de fallo en el destete.
 Evaluación diaria de las condiciones para el intento del destete
 Mejoría o resolución de la causa que motivó la ventilación mecánica, estado de conciencia (RASS -1/0) o traqueotomía, hemoglobina ≥ 8, sin
arritmias agudas, sin isquemia miocárdica activa, sin hipotensión < 90, sin hipertensión > 160, sin requerimiento de inotrópicos o
vasopresores, PaO2/FiO2 > 200 con FiO2 ≤ 0.4, PEEP < 8, FR 35, sin evidencia de esfuerzos inspiratorios espontáneos, temperatura < 38°, sin
agitación.
 Si el paciente reúne los criterios para la desconexión, se realizará una prueba de ventilación espontanea (PVE).
 La PVE se desarrollará en modo presión de soporte de 7 cm o 5cm de PEEP evitando el tubo en T para disminuir las probabilidades de
contagio del personal.
 La duración de la PVE será de 30 minutos y de 120 minutos, en el tercer intento luego de dos fallidos. Realizar una sola prueba de destete en
un mismo día para evitar la fatiga.
 Si el paciente reúne 2 o más criterios de fracaso se considera falla de la PVE, si no tolera la PVE, se conectará a la ventilación mecánica a un
modo confortable y no fatigable, para ser evaluado a las 24hs.
 En resumen, el destete de la asistencia mecánica respiratoria mecánica
 En relación a las evaluaciones y consideraciones en el proceso de destete de la VMI en
el paciente con COVID19. Este se iniciará tomando en cuenta elementos
multifactoriales; tanto respiratorios, cardiovasculares, neurológicos,
neuromusculares, metabólicos y marcadores de laboratorio específicos que
representen el estadio evolutivo específico para el COVID -19.
 REHABILITACION PULMONAR POST COVID

 Se calcula que entre el 14% y el 20% de los pacientes infectados por SARS-Cov-2 requerirán hospitalización en una Sala de Internación general, por lo que las complicaciones asociadas a la inmovilización podrían generar un impacto negativo en la calidad de vida
 ¿Cuáles son los criterios de inicio de la rehabilitación?
 Elkinesiólogo debe adaptarse a las condiciones en que se encuentre el paciente ya sea con intubación orotraqueal o traqueotomía, ventilación mecánica invasiva o no invasiva, terapia de alto flujo humidificado o cualquier otra forma de soporte de oxigenoterapia.
 Se requiere de una condición médica estable, presencia de una vía aérea sin complicaciones y requerimiento asegurado de oxígeno, como también comenzar la sesión de Rehabilitación Respiratoria (RR) asegurando la aplicación de medicación en caso de ser necesario.
 Se pueden definir los criterios en:

 1. Frecuencia cardíaca menor al 50% de la FC máxima teórica (FCMT).

 2. Presión arterialcon una variabilidad menor al 20% (evitar descompensación hemodinámica).
 3. Electrocardiograma normal.
 4. Saturación parcial de oxígeno > a 90% y con una disminución de la misma menor de 4 puntos al momento de realizar la RP.

 5. PaO2/FiO2 > a 300 (índice de tolerancia de la RP con buena reserva respiratoria, valores menores disminuye dicha reserva, estado de alerta)
 6. Patrón respiratorio adaptado.
 7. Ventilación mecánica estable.

 8. Vía aérea estable.

 9. Ausencia de fiebre.
 COMORBILIDADES ASOCIADAS
 Las condiciones de salud subyacentes para la enfermedad grave por COVID-191 son condiciones asociadas con un "mayor riesgo de COVID-
19 grave" según las guías publicadas por la OMS, los CDC y Public Health England (PHE), incluyendo:
- Enfermedad cardiovascular
- VIH/SIDA
- Enfermedad renal crónica
- Tuberculosis (activa)
- Enfermedad respiratoria crónica
- Trastornos neurológicos crónicos
- Enfermedad hepática crónica
- Diabetes
- Consumo de tabaco
- Cánceres con inmunosupresión directa
- Obesidad severa (IMC ≥40)
- Cánceres sin inmunosupresión directa, pero con posible inmunosupresión causada por el tratamiento.
- Hipertensión
 SECUELAS
Síndrome Post-COVID-19 y el Síndrome COVID Largo o Persistente
De acuerdo a diferentes estudios internacionales, la duración de los síntomas de la infección por COVID-19 tiene una
media de 11 días para pacientes no hospitalizados y de 13 a 25 días para aquellos que requirieron internación. Sin
embargo, luego de la resolución de la infección vírica, se ha observado que algunos síntomas y signos tienden a
prolongarse en el tiempo. Se define el Síndrome post- COVID-19 como aquel conjunto de signos y síntomas que
aparecen luego de que fue resuelta la infección aguda. Incluye síntomas persistentes que podrían estar relacionados
con la inflamación residual (en la fase convaleciente), con el daño orgánico y con los efectos inespecíficos de la
hospitalización o ventilación prolongada.
 INCUMBENCIA KINÉSICA Y PAUTAS DE
TRATAMIENTO KINÉSICO
 Actualmente la intervención de la kinesiología contempla las distintas manifestaciones clínicas de la enfermedad por
COVID-19: leve, moderado y severo. Para cada una de ellas se identifican aquellos/as pacientes con comorbilidades y
complicaciones, como así también la evolución de la patología en la atención del/la paciente moderado o cuidados
intensivos.
 La rehabilitación de los pacientes con Neumonía en el covid está enfocado en el manejo y procedimientos relacionados
con la función ventilatoria, realizando un seguimiento que indica al equipo médico cómo se puede ir escalando en este
soporte, ya sea oxigenoterapia, ventilación no invasiva (VNI) hasta llegar a la ventilación invasiva. Esto además de verificar
el correcto y adecuado intercambio de gases y realizando diferentes maniobras que nos permiten la limpieza bronquial en
estos pacientes que desarrollan neumonía por COVID-19.
 Complementando lo anterior también “existe un segundo punto”, en el cual se utiliza como complemento debido a la
larga estadía en reposo absoluto y al uso de sedantes en estos pacientes, tratamos de evitar debilidad adquirida
con kinesioterapia motora y rehabilitación para intentar reincorporar y restablecer la funcionalidad del paciente para su
regreso a casa.
 PAUTAS DE PREVENCIÓN
 Prevenir y manejar oportunamente tanto los efectos del desacondicionamiento físico como los relativos a la aparición
de secuelas

 • Incluir dos estímulos diarios desde el ingreso del paciente al área crítica hasta el alta.
 • El nivel inicial, (paciente con sedación profunda), incluye la movilización pasiva de los miembros y los cuidados
posicionales.
 • Una vez que el paciente comienza a recuperar el estado de conciencia se inician los ejercicios activos asistidos y la
progresión funcional de acuerdo vaya logrando los objetivos, esta progresión será: sentarse al borde de la cama, una vez
que tiene control de tronco comenzar con bipedestación y luego progresar a la deambulación con asistencia y lograr
actividades fuera de la cama.
CONSENSO
 Recomendaciones previas al inicio de la rehabilitación de la
persona post COVID-19
 1. Preguntar por posibles signos y síntomas anómalos, y derivar a médico especialista en caso de que sea
necesario; presencia de palpitaciones, dificultad respiratoria, desmayos (síncopes) durante los días o la noche
antes o durante el periodo de rehabilitación, mareos al cambio de posición (ej.: sentado o acostado a posición de
pie), sensación de fatiga, dolor en el pecho, zumbido en los oídos, calor súbito inexplicable, sudoración súbita
inexplicable, tos persistente, fiebre.
 2. Confirmar que no existe aparición de arritmias graves o exacerbación en caso de una persona con enfermedad
cardiovascular (Existe posibilidad de daño cardíaco hasta 4 semanas posterior al cuadro agudo por COVID-19).
 3. Personas con diabetes:
  En lo posible, evaluar glucosa capilar, al inicio como al término de cada sesión.
  Realizar sesión kinesiológica con glicemia entre 100 y 250 mg/dl.
  Gestionar un adecuado manejo de alimentación y ajuste de insulina durante el ejercicio
GUÍA CLÍNICA
ESTA GUÍA FUE DESARROLLADA POR MIEMBROS DEL CAPÍTULO DE KINESIOLOGÍA INTENSIVISTA (CKI) DE LA
SOCIEDAD ARGENTINA DE TERAPIA INTENSIVA (SATI), CON AMPLIA EXPERIENCIA EN LA TEMÁTICA DESARROLLADA,
BASÁNDOSE EN GUÍAS Y BIBLIOGRAFÍA DE RECIENTE PUBLICACIÓN, Y ALCANZA EL NIVEL DE RECOMENDACIÓN.

ALGUNAS RECOMENDACIONES TENDRÁN EN CUENTA EL CONTEXTO NACIONAL E INTENTARÁN CONSIDERAR LAS

DIFERENTES REALIDADES SOCIOECONÓMICAS Y REGIONALES.

 Específicamente, los objetivos son:

 1. Recomendar prácticas de rutina seguras para el manejo de pacientes CoV19, en relación a los mecanismos de protección
personal contra el contagio.
 2. Recomendar prácticas estándar y seguras de cuidado de la vía aérea que deben adoptarse en pacientes con CoV19 con falla
respiratoria aguda (FRA).
 3. Recomendar prácticas estándar y seguras de cuidados respiratorios a implementarse en pacientes con falla respiratoria aguda
por CoVid19.
 4. Recomendar un enfoque consistente pero flexible para el manejo de los pacientes en falla respiratoria aguda por CoVid19,
independientemente de su ubicación (prehospitalario, departamento de emergencias (ED) o UCI.
 5. Recomendar pautas para el manejo del recurso humano para kinesiólogos involucrados en el cuidado de estos pacientes.
 CONCLUSIÓN
 El kinesiólogo posee un rol muy importante dentro del equipo interdisciplinario
de salud y es protagonista en todo el curso clínico de la enfermedad por COVID-
19, no solo desde el punto de vista clínico asistencial, sino que además desde su
participación en educación, prevención, promoción de estilos saludables, gestión
e investigación científica. Es responsabilidad del kinesiólogo potenciar su rol
disciplinar, fortalecer su participación en el equipo de salud y aportar con
estrategias eficientes para dar respuesta a las necesidades de nuestra población,
como lo fue la pandemia de COVID-19.
 BIBLIOGRAFÍA UTILIZADA
 https://www.scielo.cl/pdf/rcher/v37n1/0717-7348-rcher-37-01-0068.pdf
 https://ajrpt.com/wp-content/uploads/2020/07/PANDEMIA-BUSICO-final.pdf
 https://revista.sati.org.ar/index.php/MI/article/view/692/801
 https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-73482021000300192&lng=es&nrm=iso
 http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1852-236X2022000300260
 http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0121-52562020000200071
 https://ajrpt.com/rehabilitacion-respiratoria-en-tiempos-de-covid19/
 https://sati.org.ar/images/guias/Comite-Neumonologia-Critica/CNC-Guia-de-Prevencion-de-la-Neumonia-Asociada-a-la-VM.pdf
 https://www.scielo.cl/pdf/rcher/v37n1/0717-7348-rcher-37-01-0068.pdf
 ENFOQUE DEL PACIENTE CRÍTICO Y VENTILACIÓN MECÁNICA PARA NO EXPERTOS Ximena Cediel, MD • David Rebellón, MD • Yaset
Caicedo, MD • Yardany Méndez, MD
Muchas gracias por
su atención !