EXTUBACION SEGURA

Dr. Carlos Barrios

Médico Anestesiólogo del Hospital de Pediatría Dr. P. Garrahan

-. INTRODUCCION.

-. COMPLICACIONES.

-. ESTRATEGIA.

INTRODUCCION
Hay mucho escrito sobre la intubación endotraqueal,
tanto en el paciente normal, como en la vía aérea dificultosa.
En cambio, no se le ha dado la misma importancia a
la “extubación”. A pesar de que en la practica diaria, las
complicaciones de la vía eérea, son significativamente más probables
en esta situación (la extubación) que en la intubación.
Algunas de estas complicaciones pueden ser de poca
importancia, como la tos, por ej.,tan frecuente al retira el TET. Otras,
sin embargo, pueden poner en riesgo la vida del paciente.
Por ello, es necesario tener en mente las posibles
complicaciones que se pueden derivar de la intubación y/o de la misma
cirugía. Esto lleva entonces, a una correcta preparación del paciente y
a la evaluación de los posibles riesgos con el objeto de delinear una
estrategia adecuada para disminuir la morbimortalidad.
La ASA Task Force on management of the Difficult
Airway y el Canadian Airway Focus Group, recomiendan que cada
anestesiólogo, debería tener una estrategia preestablecida para la
extubación en caso de vía aérea dificultosa y un plan de manejo para la
hipoventilación posterior a la extubación.
Aunque obvio, se dice que “la extubación ha fracasado,
cuando se debe recolocar el TET”.
La incidencia de fracasos varía ampliamente según los
centro y las situaciones:
En pacientes sometidos a cirugía la posibilidad de
reincubación varía de 0,1 a 0,2 %. En pacientes en los que se han

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realizado procedimientos endoscópicos, sobre todo con toma de
biopsias, se incrementa a 1 a 3 %.
Por otro lado, en pacientes de UTI, la reincubación varía
de entre el 6 y el 25 % dependiendo de los criterios de extubación.

En síntesis, cuando existen factores de riesgo, se debe

desarrolar una estrategia que permita el aporte adecuado de oxígeno,
manteniendo permeable la vía aérea, aún cuando haya fracasado la
extubación.

Criterios de extubación:
_ Que no haya indicación de mantener intubado al paciente.
_ Ventilación espontánea adecuada.
_ Reversión completa de la relajación muscular..
_ Fuerza muscular adecuada.
_ Recuperación de los reflejos de la vía aérea.
_ Paciente despierto (abre los ojos en respuesta a una orden.

COMPLICACIONES.
Las causas más comunes de reincubación, incluyen: fallos
en la ventilación y oxigenación. Eliminación de secreciones e
incapacidad del paciente para proteger o mantener expedita su vía
aérea superior.
Entre las complicaciones más importantes debemos
mencionar:
1-. Hipertensión con el consecuente aumento de la PIC y
la PIO.
2.- Taquicardia – Arritmias.
3.- Tos.

4.- Laringoespasmo.

5.- Obstrucción de la vía aérea por edema.

6.- Parálisis uni o bilateral de cuerdas vocales.
7.- Disfunción de cuerdas vocales.

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 Complicaciones por compresión externa.
8.- Hematoma.
9.- Sangrado.
10.- Vendaje compresivo.
11.- Laringotraqueomalasia.

Otras complicaciones posibles son:

Hipoventilación.
Depresión por opiáceos.
Aspiración de contenido gástrico.
Edema pulmonar por presión negativa.
Trauma laríngeo por dislocación de los aritenoides.

ESTRATEGIA.

Como ya se dijo para que la extubación sea realizada

con éxito, es esencial que se cuente con una estrategia para disminuir al
máximo los riesgos. No debe permitir el disconfor, debe facilitar la
ventilación y oxigenación y, si fuera necesario, la reincubación.

Vale destacar, que las estrategias descriptas no están

basadas en la evidencia. Algunas estan basadas en casos reportados o
en series pequeñas de pacientes. Por eso no se puede describir un
algoritmo y recomendarlo, sino mostrar varias opciones, que nos
permitan una ext. segura.
El procedimiento se puede realizar antes o después de
la recuperación de la conciencia.

En el caso de que todavía no haya recuperado la

conciencia, obviamente, debe estar revertida la acción de los relajantes
musculares y recuperada la ventilación espontánea.
La ventaja de esto es evitar las respuestas adversas de
la extubación. Pero tiene una gran desventaja, que es la incapacidad
del paciente proteger su vía aérea de obstrucción y la aspiración hacia
la vía aérea de las secreciones orofaríngeas.
“Realizado en el momento incorrecto, el mayor riesgo
es el laringoespasmo”. Sobretodo en el niño.

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 - Una alternativa, propuesta como segura, en el
paciente dormido, es la colocación de una LMA
inmediatamente después de haber retirado el
TET.
- Una variante de este método, es el reemplazo del
TET por una LMA, con el paciente dormido y
relajado. Una vez hecho esto, se revierte la
relajación muscular y se discontinua la anestesia.

Se recomienda que esto sea realizado por un

operador con experiencia en la colocación de LMA.
La LMA se retira luego, cuando el paciente
recupera la ventilación espontánea y responde a órdenes simples. Esto
disminuiría las respuestas adversas producidas por la extubación.

- Otra posibilidad, sobre todo en casos en los que se

sospecha parálisis de cuerdas vocales o traqueomalasia, es una técnica
en donde se coloca un fibrobroncoscopio flexible por dentro del TET
que permite visualizar la anatomía y la función laríngeas: se coloca la
fibra óptica hasta llegar a la vía aérea, se desliza el TET por ella y si se
esta en condiciones de extubación, se procede en consecuencia.
Esto también tiene una variante. Se retira el TET
y se coloca una LMA con el paciente todavía anestesiado. Luego se
desliza la fibra óptica por dentro de la LMA para visualizar la laringe.
Si fuera necesario reintubar se puede recurrir a
un facilitador de la intubación o a un cateter intercambiador.

Cualquiera de ellos que utilicemos, se coloca por

dentro de la LMA hasta llegar a la vía aérea, luego se retira la LMA y
finalmente se desliza el TET usando el cateter como guía.
En caso de no contar con fibra óptica, la técnica
que se puede emplear es la colocación de uno de estos catéteres por
dentro del TET. Luego se retira el tubo manteniendo el dispositivo en
la vía aérea.
Un cateter muy útil, es el FROVA, hueco con el
extremo proximal abierto y dos orificios pequeños en el extremo distal.
En el extremo proximal se puede colocar un adaptador para
ventilación.
Con el paciente en ventilación espontánea, se
coloca el catete por dentro del TET. Con la seguridad de que se

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encuentra en la vía aérea, se retira este último manteniendo el cateter
en su posición, tratando de evitar o disminuir los reflejos que estas
maniobras pueden despertar. Muchos pacientes son capaces hasta de
hablar o toser con el cateter puesto.
Una vez que se ha retirado el TET, se comprueba
que la ventilación y la oxigenación sean adecuadas para luego retirar el
cateter.
Si por el contrario, el paciente se obstruye o la
oxigenación es inadecuada, se puede ventilar a través de este cateter
conectando un dispositivo de ventilación a la boquilla que se adapta al
extremo proximal. Debido a que la luz interna del dispositivo es
estrecha y los orificios distales son pequeños, la forma de ventilar es
con algún aparato que nos permita realizar ventilación jet o
manualmente hasta que se recupere la ventilación. Si con esto no se
llegara a recuperar al paciente, se puede reintubar utilizando como el
cateter como guía.
Hay muchos catéteres diseñados para esto, pero
todos cumplen más o menos la misma función.
Todos aumentan las probabilidades de una
reincubación exitosa. Si, a su vez, ésta fuera dificultosa, estos
dipositivos, permiten mantener la ventilación y oxigenación ganando
tiempo para poder recurrir a otros dispositivos o solicitar ayuda de
personal entrenado.

En general, la reintubación es más compleja

debido a que va asociada a obstrucción, hipoxia, alteraciones
hemodinámicas o incluso, exitación del paciente.
Si la intubación fue dificultosa, el acceso a la vía
aérea en la reincubación también estará limitado. Y si no se cuenta
inmediatamente con el equipamiento y/o personal adecuados, se debe
considerar que la extubación es de “alto riesgo” y, por lo tanto, se debe
emplear una estrategia conveniente
. En general, existe BAJA PROBABILIDAD de
reintubación en el paciente de alto riesgo, pero debe tener ALTA
PROBABILIDAD de ser exitosa.

REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

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Airway Management.Practice guidelines for management of
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