FICHA N °

APELLIDOS Y NOMBRES: SEXO:

EDAD:
CORREO:
FECHA DE NACIMIENTO:
TELEFONO:
CORREO:
DIRECCION:

MOTIVO DE CONSULTA.
……………………………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………………………..

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES.

(Enfermedades, embarazo actual, cirugías anteriores, antecedentes estéticos, alergias.)
……………………………………………………………………………………………………………………………….
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ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES.
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HABITOS (Drogas, alcohol, cigarrillos, deportes).

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MEDICINA: SI: NO: MEDICO: …………………………………………

BIOTIPO CUTANEO:
EUDERMICA: SENSIBLE:
GRASA: OLEOSA : FLACIDEZ:
DESHIDRATA:
ASFITICA:
SECA: DESHIDRATA:
ALIPICA
FOTOTIPO CUTÁNEO:
MIXTA: ALIPICA :
OLEOSA:
I II III IV V

ALTERACIONES DE LA PIGMENTACIÓN.

HIPERCROMIAS
Tiempo de aparición: _______________ Causa: ________________ Localización: ………

HIPOCROMIAS Vitíligo   Albinismo   Ninguno  

HIPERQUERATOSIS Callos   Verrugas  

Tiempo de aparición: _______________ Causa: ________________ Localización: __________

ACNE NO COMEDONES CERRADO ACNE
INFLAMATORIO ABIERTOS   S   COSMETICO  
Localización: _______________________________________________________________

ACNE INFLAMATORIO PUSTULAS   PAPULAS   NÓDULOS   QUISTES:  

Localización: _______________________________________________________________

APARICIÓN:
Menstruación Al beber
:   Embarazo:   alcohol   Otros:  

ARRUGAS:

Superficiales:   Profundas:   Envejecimiento prematuro  

DIAGNÓSTICO/S:
……………………………………………………………………………………………………………………………….
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TRATAMIENTO/S INDICADO/S
……………………………………………………………………………………………………………………………….
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FRECUENCIA: ________________________________ CANTIDAD:_________________________

INDICACIONES PREVIAS: _________________________________________________________

N° TRATAMIENTO APLICADO

1  
ICONÓGRAFIA
   
FIRM
A  
N° TRATAMIENTO APLICADO

1  

   
FIRM
A  
N° TRATAMIENTO APLICADO

1  

   
FIRM
A  
 APOYO DOMICILIARIO

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CONSENTIMIENTO

Yo,……………………………………………………………………, con C.I No ………………………….., acepto que

todos los procedimientos realizados durante el tratamiento están bajo mi absoluta
autorización y conformidad, así como autorizo para que se realice un seguimiento
fotográfico de los mismos.

…………………………………………….
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