HISTORIA CLÍNICA DEL ADULTO

CLÍNICA ODONTOLÓGICA

Nº H.C: …......................
Fecha de apertura H.C:….…...…..……..
Hora:……………........
1.-ANAMNESIS:
1.1.- FILIACIÓN:
Ap. paterno……..………..… Ap.materno………………… Nombres………….…….……….
Edad….. Sexo M ( ) F( ) Estado Civil……………Grupo Sanguíneo…. ... DNI …….……
Fecha/Nac………….… Lugar/Nac……………….… Lugar de procedencia………………..
Dirección actual……………………………………....……….. Distrito………………………..
Teléfono…………………… E-mail…………………… Religión………………Raza….…….
Grado de instrucción…………………… Profesión / Ocupación….………………….……..
Lugar de trabajo y/o estudio…………………………….... Telef. trabajo……………..……..
En caso de urgencia comunicar a…………….…………………….Telef.……….…………..
Apellidos y nombres del familiar o responsable (en caso de ser menor de edad)……..…
……………………………………………………………………………………………………..
1.2.- MOTIVO DE CONSULTA:

……………………………………………………………………………………………………...
1.3.- ENFERMEDAD ACTUAL:
…………………………………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………………………...……
……………………………………………………………………………………………………...
1.4.- ANTECEDENTES.
1.4.1 GENERALES.
…………………………………………………………………………………………………..….
……………………………………………………………………………………………...………
1.4.2 FISIOLÓGICOS
…………………………………………………………………………………………...…………
……………………………………………………………………………………………...………

1.4.3 PATOLÓGICOS
1.4.3.1 PERSONALES
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……………………………………………………………………………………………………
1.4.3.2 FAMILIARES
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
1.4.4 EPIDEMIOLÓGICOS
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………
FIRMA DEL PACIENTE
FECHA:
2.- EXAMEN CLÍNICO:

2.1.- EXAMEN CLÍNICO GENERAL

ECTOSCÓPICO………………………………….…………………………...........................
PESO………………………….… TALLA………………………………
SIGNOS VITALES:
P.A ……....……… PULSO. ……....…….. Tº. ……..……... F.R. ……………

2.2.- EXAMEN CLÍNICO ESTOMATOLÓGICO:

2.2.1.-EXAMEN EXTRAORAL:
Cráneo: …………………………………….Cara: ………………………………….…………
Facies:…………………………………..…..Simetría:…………………..…….………………
Piel:……………………………………...….Cuello:……………...……….…………….….…
Labios:……………………………………….A.T.M.:…………….………………………....…
Ganglios:…………………………………….Apertura Bucal:………..……………………….

2.2.2.- EXAMEN INTRAORAL:

Índice de higiene oral simplificado:

1.6 1.1 2.6

4.6 3.1 3.6

Higiene Bucal Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )

Carrillos…………………………………….. Surco vestibular……….………………….……

Paladar duro……………………………….. Paladar blando………………………………...
Orofaringe….………………………………. Lengua……………….…………………………
Piso de boca………………………………. Encías……………………………………..…...
Glándulas salivales…………………………Saliva……………………………………..…....
Frenillos…………………………………….. Mucosa bucal…………………………………
Halitosis SI ( ) NO ( ) Dientes sensibles SI ( ) NO ( )
Movilidad dental SI ( ) NO ( )
OBSERVACIONES……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
ODONTOGRAMA

Especificaciones: …………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………….....
Observaciones: …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….....
 3.- DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:
Del estado de salud general: …………………………………………………………………
Del estado de salud estomatológico:…………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………..……………………………….…………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

4.- EXÁMENES AUXILIARES:

4.1.- EXAMEN IMAGENOLÓGICO:

Rx. Periapical ( ) Rx Oclusal ( ) Rx Bite Wing ( )

Rx Panorámica ( ) Rx Cefalométrica ( ) Otros……………...……………….

INFORME…………………………………………………….…..…………………...……….
………………………………………………………………………...…………………………
……………………………………………………………...……………………………………
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4.2.- EXÁMENES DE LABORATORIO:

Hemograma completo ( ) Tiempo de coagulación y sangría ( )

Riesgo quirúrgico ( ) Otros……………………………………………………..

INFORME………………………………………………………………………………………
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5. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO:
Del estado de salud general: …………………………………………………………………
Del estado de salud estomatológico:…………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………..……………………………….…………………………………………………………
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…………...………………………………………………………………………………………
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 6.- RIESGO QUIRÚRGICO:
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7.- PRONÓSTICO:
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8.- PLAN DE TRATAMIENTO:

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FECHA…………………………

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OPERADOR FIRMA Y SELLO
DEL DOCENTE RESPONSABLE

PLAN DE TRATAMIENTO ACEPTADO POR EL PACIENTE:

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FIRMA DEL PACIENTE
FECHA:
 9.- ALTA:
INDICACIONES POST-TRATAMIENTO
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TRATAMIENTO (S) NO REALIZADO (S)
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EPICRISIS
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HORA DE ALTA…………………. FECHA……………………………

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OPERADOR DOCENTE (Firma y Sello)

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FIRMA DE SUPERVISOR DE CLÍNICA FIRMA DEL PACIENTE
 HOJA DE EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO

FIRMA DE FIRMA, SELLO y

NOMBRE DEL
FECHA TRATAMIENTO REALIZADO CONFORMIDAD DEL N° COP DEL
DIAGNÓSTICO CÓDIGO CIE OPERADOR
PACIENTE DOCENTE
 HOJA DE EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO

FIRMA DE FIRMA, SELLO y

NOMBRE DEL
FECHA TRATAMIENTO REALIZADO CONFORMIDAD DEL N° COP DEL
DIAGNÓSTICO CÓDIGO CIE OPERADOR
PACIENTE DOCENTE