REGISTRO DE ENFERMERIA EN EL PRE-OPERATORIO

FECHA:…………………………/…...………/20
HORA DE INGRESO:………HRS……………MINUTOS PROCEDENCIA:…………………………………….
NOMBRE DEL PACIENTE:
Identif. Del Paciente: Verbal Brazalete Sexo: Varon Mujer
Tipo de Atencion: SIS SOAT FOSFOLI OTROS: …………………………………..……………
Tipo de Ingreso programado urgencia emerg
DX. MEDICO PRE-OPERATORIO
CIRUGIA PROPUESTA:
Utero Ocup. F.A.V LCF X" Obito Fetal
Antecedentes Obstetricos
Otros: …………………………………………………………………………………………………
NO SI ………………………………………………………………………
Antecedentes Quirurgios
Implantes: NO SI ……………………………………………………
Consentimiento Informado Cirugia SI NO Riesgo QX SI :………………. NO
Hb...…..mg/dl HTO..…..mg/dl G.S:…….RH(+) (-) Deposit. De Sangre SI NO
Examenes Auxiliares
P. RX Reson. Otros:……………………………………………………………………………

S DATOS SUBJETIVOS
O DATOS OBJETIVOS
I. VALORACION POR DOMINIOS EN EL PRE-OPERATORIO
DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD
HTA D.M TBC EPOC Alergias NO SI ………………………………………
Alcohol Drogas VDRL HIV Hepatitis Anteced:…………………………………………………
DOMINIO 2: NUTRICION
NPO Hrs:……………………… Abd. Blando Depresible Completa
Dentadura
Nauseas Distendido Incompleta
Via Periferica Derecha Izquierda Cateter Nº……………………...
NAaCl 9x1000cc Poligelina OTROS: …………………………………..……………
DOMINIO 3: ELIMINACION
Orina N Colurica Oliguria
Sangrado Vaginal NO SI :………………………………………………………………
D. Torax Colostomia Portador de bolsa de Colostomia
DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO
Funciones Vitales Pulso………X` P/A………………………….mmhg
Fractura SI NO
Aparato Locomotor Ferula:…………………………………………………….
Grado de Dependenia: I II III IV
Tono Muscular Conservado
DOMINIO 5: PERCEPCION / COMUNICACIÓN
LOTEP Glasgow……….. Puntos Deshorientado Sopor.
Pupilas Reactivas Isocoricas
Comunicación: Comunicativo Hipocausia Afasia
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/ESTRÉSIrritable Ansioso
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES Religion: ………………………………………………………………………………………
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION
Temp………….. Cº Normal Seca Edema
Piel
 Piel
Ictericia Lesion Dermica Infeccion
Estado de Higiene Bueno Regular
DOMINIO 12: CONFORT ESCALA VISUAL ANALOGA DEL DOLOR (EVA)
DESCRIP SIN DOLOR DOLOR LEVE DOLOR MODERADO
Puntuacion 0 1 2 3 4 5 6
OPERATORIO
Nº H. CL.
……………………………………. SOP Nº………….
Edad:…………….
Mujer Peso…………..kg
ROS: …………………………………..………………..
ambulatorio

X" Obito Fetal

…………………………………………………………..
…………………………………………………………………
………………………………………………………..
go QX SI :………………. NO
eposit. De Sangre SI NO
……………………………………………………………

SI ………………………………………...
eced:………………………………………………….

mpleta
Protesis
ompleta
Via Central
ROS: …………………………………..………………..

Anuria Piuria
Sonda Vesical
Bolsa de Bogota

FR……………X` SPO2…………..%
………………………………………..
Vendaje
II III IV
Disminuido

Somnoliento
Anisocorias
Disartria Idioma………….
Temor Tranquilo
………………………………………………………….

ma Palidez
 Herida Hematoma
ular Deficiente
L DOLOR (EVA)
DOLOR INTENSO
7 8 9 10
 FORMATO, HOJA DE REGISTRO DE ENFERMERIA APCIENTE ADULTO QUIRURGICO EN EL POST OPERATOR
SEGÚN MODELO DE VIRGINIA HENDERSON
NECESIDAD DE RESPIRAR
Ventilacion expontanea
Dispositivo para ventilacion
Observacion:…………………………………………………………………………………………
NECESIDAD DE COMER
Sin alteracion observada
DIFICULTAD
Para la masticacion Para la deglusion
Protesis Sondas SNG
Nauseas Vomito
Dieta Especial N. Enteral
Observacion:…………………………………………………………………………………………
NECESIDAD DE ELIMINACION
URINARIA INTESTINAL
Sin alteracion Sin alteracion
Incontinencia Frecuencia
Retencion Diarrea
Coluria Estreñimiento
Hematuria
Sonda Vesical Observacion:…………………………………………………………………………………………
NECESIDAD DE MOVERSE
ESTADO DE CONCIENCIA ACTIVIDAD MOVILIDAD
Conciente Dependiente
Desorientado Requiere uso dispositivo
Inconciente / comatoso
Letargico Observacion:…………………………………………………………………………………………
NECESIDAD DE TERMORREGULACION
TEMPERATURA AXILAR DIGITAL
Presencia de escalosfrios
Diaforesis
Observacion:…………………………………………………………………………………………
NECESIDAD DE HIGIENE
HIGIENE ESTADO DE PIEL Y MUCOSA
Autonomo Integra/hidratado
Deshidratado
Ictericia
Ulceras
Observacion:…………………………………………………………………………………………
NECESIDAD DE SEGURIDAD
Capacidad de autoproteccion conservada
Riesgo de caìda
Riesgo de Ulcera
Observacion:…………………………………………………………………………………………
NECESIDAD DE COMUNICACIÓN
VISION OIDO
Sin alteracion observada Sin alteracion
Dificultad de comprension Deficiente
Lenguaje incoherente Ceguera
Observacion:…………………………………………………………………………………………
NECESIDAD DE CREENCIAS Y VALORES
Solicita servicio religiosos SI
Observacion:…………………………………………………………………………………………
NECESIDAD DE REALIZACION PERSONAL
Situacion Laboral Estado Animico Redes de Apoyo
Trabaja Tranquilo
Jubilado Euforico
Invalido Agresivo
 Triste
NECESIDAD DE ELEGIR ROPA ADECUADA
Autonomo Ayuda Parcial
Observacion:…………………………………………………………………………………………
NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS
En su Tiempo Hospitalizado
Camina Escucha Musica
Ve Televisor Otros
Observacion:…………………………………………………………………………………………
NECESIDAD DE APRENDER
Grado de Instrucción
Conoce el proceso de su enfermedad
La informacion que ha recibido resulta insuficiente
Conoce su Diagnostico Mèdico
Observacion:…………………………………………………………………………………………
ULTO QUIRURGICO EN EL POST OPERATORIO
HENDERSON

………………………………………………………………………………

Necesita ayuda

N. Parenteral
………………………………………………………………………………

Melena
Ostomìa
Rectorragia
Drenajes

………………………………………………………………………………

Requiere ayuda de otro

Independiente

………………………………………………………………………………

DIGITAL
Hipotermia
Hipertermia
………………………………………………………………………………

Cianosis
Palidez
Heridas

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Riesgo de Autolesion
Riesgo de Infeccion
Dolor
………………………………………………………………………………

OIDO
Sin alteracion
Deficiente
Sordo
………………………………………………………………………………

NO
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Redes de Apoyo
Vive solo
Familia
 Ayuda Total
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