PLAN PARA LA EXPEDIENTE TÉCNICO DEL PROYECTO: “CREACIÓN DEL PARQUE PRINCIPAL DEL ANEXO DE TAYAPAMPA DISTRITO DE PAUCARTAMBO

PROVINCIA Y REGIÓN DE PASCO”

VIGILANCIA, PREVENCION 4
Y CONTROL DEL COVID - 19
 REGISTRO DE CONTROL DE LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DE LAS ÁREAS DE TRABAJO
UBICACIÓN: ........................................................ EMPRESA: ....................................................…
SEDE/
PROYECTO: .............................................................................................................................
Desinfectante Aplicado:
Solución Aplicado:
TERMINOLOGÍA A UTILIZAR
Normal (N) - Corregir (Co) - Faltante (F) - Reparar (R) - Limpiar (L) - Cambiar (Ca)- No Aplica
(NA)
VISUA OPER RESULTAD OBSERVACIONES
L ACIÓN O
FRENTES DE TRABAJOS
Puertas
Paredes
Techos
Ventanas
Pisos
Accesos
Ventilación
Iluminación interior
Iluminación exterior
Orden y limpieza
COMEDOR
Puertas
Techos
Paredes
Ventanas
Pisos
Accesos
Ventilación
Iluminación interior
Iluminación exterior
Orden y limpieza
Utensilios
Mesas
Sillas
BAÑO
Limpieza de Paredes
Limpieza de Corredores
Limpieza Puerta de ingreso
Pisos
Paredes
Techos
Puertas y divisiones
Espejos
Lavamanos
Interruptores de iluminación
Sanitarios
Canecas
Dispensador de jabón de manos
Dispensador de toallas para
manos
Secador de manos
DORMITORIOS
Puertas
Paredes
Techos
Ventanas
Pisos
Accesos
Ventilación
Iluminación interior
Iluminación exterior
Orden y limpieza
Camas
PATIO DE MAQUINAS
Puertas
Paredes
Pisos
Accesos
Ventilación
Orden y limpieza
OTROS ASPECTOS:

CONTROLÓ............................................................................FIRMA: ..........................................
PERSONA QUE TOMA CONOCIMIENTO: ..................................................................................
FECHA Y LUGAR:...................................................................
FIRMA:..............................................
PRÓXIMO CONTROL: ____/____/____

Sede/ Proyecto:
Empresa:
Fecha:
Hora:
N° DESCRIPCIÓN SI NO NO APLICA OBSERVACIONES
Lavadero de manos se encuentra
1 funcionando adecuadamente.
 Se cuenta con lavadero de manos
2 accesible para ser usado.
El lavadero destinado al lavado de manos
3 es exclusivo para dicho uso.
Se cuenta con un dispensador (sujeto a
4 pared y/o frasco) y con jabón líquido para
el lavado de manos.

Se cuenta con dispensador y con papel

5 toalla para el secado de mano.
Se cuenta con solución de base alcohólica
6 (alcohol en gel) para la higiene de manos.
Se cuenta con solución de base alcohólica
7 (alcohol gel) accesible para su uso.
Se cuenta con material educativo que
8 ilustra la técnica de higiene de manos
Se difunde material educativo,
9 recordatorio de la higiene de manos.
Existe alguna disposición que restringe la
10 adecuada y oportuna higiene de manos.
Se cuenta con detergente y
desinfectante, que será aplicado para la
11 limpieza y desinfección de las áreas de
trabajo.

Comentario:

Nombre y Apellidos del responsable:

Cargo:
Firma:
 DATOS DEL EMPLEADOR:
1 RAZÓN SOCIAL O 2 3 DOMICILIO 4
RUC ACTIVIDAD
Dirección, distrito, departamento, 5 Nº TRABAJADORES
DENOMINACIÓN ( provincia ) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL
SOCIAL ECONÓMI
CA

MARCAR ( X )
6 INDUCCIÓN 7 CAPACITACIÓN 8 ENTRENAMIENTO TALLERES/PARTICIP 9 SIMULACRO DE EMERGENCIA
ACIÒN
10
TEMA:
TEMA:
11 FECHA:
12 NOMBRE DEL
FECHA:
CAPACITADOR
O ENTRENADOR
13
Nº HORAS
14 APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS
15 Nº DNI 16 ÁREA 17 FIRMA 18 OBSERVACIONES
CAPACITADOS

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Hoja9
B1
19 RESPONSABLE DEL REGISTRO
Nombre:
Cargo:
Fecha:

Firma.
 DECLARACIÓN JURADA
Yo, ……………………………………………………………………. de Nacionalidad
…………………. , con Documento Nacional de Identidad N°
………………………….., y con domicilio en
…………………………………………………………………….. ubicado en el
distrito……………………, provincia…………………………., y
región……………………………….

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Haber cumplido estrictamente con el aislamiento social obligatorio impuesto por
el Gobierno Peruano, asi mismo indicar que las personas con las que convivo no
presentan sintomatología de la enfermedad COVID-19, y tampoco se encuentran
en situación de riesgos frente a la enfermedad.

Me afirmo y me ratifico en lo expresado, en señal de lo cual firmo el presente

documento.

………………, ……. de ………………… del 20…..

Nombre y Apellidos:
DNI:
OBRA:
RESIDENT FECH
E: A:
LUGAR: HORA:
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL

APELLIDOS Y

UNIFORME
N° OBSERVACIONE

MASCARILLA
BARBIQUEJO
NOMBRES S

GUANTES
TAPONES

CHALECO

ZAPATOS
CARETAS
LENTES
CASCO
1

10

11

12

13
LEYEND B=BUEN M= NT= NO NA= NO
A: O MALO TIENE APLICA
SUPERVISOR SSOMA RESIDENTE
ANEXO N° 17: Señalizaciones Frente al COVID-19
 ANEXO N° 18: Declaración Jurada de RM N° 099-2020-TR.

DECLARACIÓN JURADA
(Base Legal: Articulo 8.3 del Decreto Supremo N° 83-2020-PCM)
Mediante el presente documento, yo, ………………………………….
…………………………………….., identificado con Documento Nacional de
Identidad N° …………………..……………, domicilio
en……………………………………………………………………………………,
teléfono fijo…………………….., celular………………….., correo
electrónico………………………………………………………….; declaro lo
siguiente:
1. Soy trabajador/a de la empresa
…………………………………………………………………………...,
identificado con Registro Único de Contribuyente N°……………………, en
la que actualmente ocupo el cargo/ puesto de:
……………………………………….., realizando las siguiente
funciones……………………………………………………………………………
…………………..
2. Estoy enterado/a y tengo pleno conocimiento que formo parte integrante del
grupo con factores de riesgo para COVID-19, conforme a lo establecido en
las normas sanitarias emitidas por la Autoridad Nacional Sanitaria.
3. Cuento con el Certificado de aptitud de mi estado de salud valido por el/la
médico responsable de la Vigilancia de la Salud de los/as trabajadores/as o
quien haga sus veces en el centro de labores de la empresa o entidad, el
que deja expresa constancia que me encuentro APTO para la prestación de
labores presenciales a favor de la empresa.
4. Asimismo, el empleador y/o el/la médico responsable de la Vigilancia de la
Salud de los/as trabajadores/as o quien haga sus veces me ha informado
que la realización de labores presencial que me asignen no incrementa mi
exposición a riesgo.
5. Voluntariamente deseo concurrir a trabajar a mi centro de labores.
6. Mi empleador/a me ha informado sobre la identificación del peligro, la
valoración del riesgo y la aplicación de jerarquía de controles sobre mi
puesto de trabajo ante el riesgo de contagio por COVID-19.
7. Mi empleador/a me ha informado y remitido información sobre las medidas
preventivas que se han tomado en centro de trabajo y en mi puesto.
8. Mi empleador me ha informado de los signos y síntomas característicos del
SARV CoV2-COVID-19 señalados en el ANEXO 2 del Documentos Técnico
“Lineamientos para Vigilancia, prevención y control de la Salud de los
Trabajadores con riesgo de Exposición a COVID-19” contenido en la
Resolución Ministerial N° 239-2020-MINSA que a la fecha del retorno al
trabajo no presento.
9. Mi empleador/a me ha informado que cumple la Ley N° 29783, Ley de
Seguridad y Salud en el Trabajo y modificatorias; su Reglamento y
 modificatorias; las disposiciones legales emitidas para la Vigilancia,
Prevención y Control del COVID-19, según la Resolución Ministerial N°239-
2020-MINSA y modificatorias; y las demás normas sanitarias que emita la
Autoridad Nacional Sanitaria.
10. Mi empleador/a me ha informado que garantiza la entrega, capacitación
sobre su uso adecuado, conservación y eliminación de los equipos de
protección personal requeridos para mi cargo/ puesto de trabajo

Firmado en la ciudad de ……………………….., el día……. del mes

de……………. de 2020

Nombre completo y Firma del Trabajador/a

El/ la representante legal de la empresa y el/la médico responsable de la

vigilancia de la Salud o quien haga sus veces en el centro de labores de la
empresa firman la presente declaración jurada en señal de conformidad y
veracidad de la información declarada por el/la trabajador/a.

Nombre Completo y Firma del Representante Legal

Nombre Completo, Firma y Sello del Médico

Responsable o quien haga sus veces que autoriza.