SECRETARIA DE ASUNTOS DOCENTES DE MAGDALENA

Solicitud N°……..
MAGDALENA, ……/…../……
DECLARACION JURADA
EMERGENCIA DE ………………………………………
NIVEL/MODALIDAD: …………………………………..
DOCUMENTO APELLIDO Y NOMBRES

Nacionalidad…………………….. F. Nacimiento …./…./….. Lugar……...………

Domicilio………………………..………. N°…………. Localidad……...…………
Estado Civil ………………….CUIT-CUIL-CDI……………………..………………
Teléfono y e-mail………………………
TITULOS Y/O CERTIFICADOS HABILITANTES

Titulo-Certificado Organismo Repartición Fojas

PROYECTO: DENOMINACIÓN Fojas

DESEMPÑEO DOCENTE

ESTABLECIMIENTO CARGO DESDE-HASTA FIRMA AUTORIDAD

Declaro bajo juramento que los datos que consigno son exactos y que tomo conocimiento de las normas
vigentes para esta inscripción.

Acompaño ............... fojas

……………………………… SELLO ……….…………………………….

Firma del interesado Firma del funcionario interviniente

SECRETARIA DE ASUNTOS DOCENTES DE RAUCH

COMPROBANTE DE INSCRIPCION Nº …………

APELLIDO Y NOMBRES …………………………………………………………………………..

EMERGENCIA DE: ………………………………………………. ……………………………….

NIVEL/MODALIDAD:………………………………………………………………………………..

CANTIDAD DE FOJAS: …………………….

LUGAR Y FECHA …………………….., ……./……./…….. ……….………….…….

Firma del funcionario interviniente

SELLO