Declaración Jurada Personal en Riesgo

Por el presente documento, el suscrito.................................................................................

representante de………….….………………………………..........................................................
Identificada con RUC: …………………………………….. con domicilio en: ....
…...................................................................................................................................., según
poderes inscritos en la partida electrónica N° ………………..… del Registro Público de
Personas Jurídicas de la Oficina Registral de..........................., a usted atentamente decimos: 

En calidad de Declaración Jurada manifestamos que nuestra empresa no incluirá en su relación

de choferes transportistas/ personal destacado en el servicio de traslado / movimiento de
material, para efectos de prestar servicios a ________________________________________.,
ningún personal incurso en alguno de los factores de riesgo establecidos de acuerdo a las
disposiciones del Ministerio de Salud y Ministerio de Producción.

Los colaboradores han acreditado su estado de salud mediante la información declarada en los
Exámenes Médico Ocupacionales o mediante comunicación a Salud Ocupacional de nuestra
empresa, de cuyo contenido informativo nos hacemos plenamente responsables.

Del mismo modo, a través de la presente Declaración Jurada autorizamos a

________________________________________________________________., que lleve a
cabo las verificaciones que estime necesarias sobre nuestro personal destacado a sus
operaciones, con la finalidad de descartar algún caso de colaboradores de nuestra empresa que
se encuentren afectados por alguno de los factores de riesgo antes indicados.

En todo caso, nos hacemos responsables por las consecuencias personales y administrativas que
el incumplimiento de esta declaración jurada pudiera ocasionar tanto frente a
____________________________________________., a así como frente al personal
designado.  

En ese sentido, el incumplimiento de los términos de la presente Declaración Jurada, originará

la resolución inmediata del contrato sin ninguna responsabilidad y a sola discreción de
_______________________________________________.

Atentamente,

Nombre de la empresa: ________________________________________.

Nombre del apoderado: ________________________________________.

Fecha: _________________.

Firma: