ANAMNESIS FACIAL

NOMBRE Y APELLIDO: FECHA DE NAC.:

NÚMERO DE TELÉFONO: CONTACTO:

DOMICILIO: OCUPACIÓN:

Es su primera consulta cosmetológica?.........................................................................................

Qué Productos utiliza diariamente para el cuidado de su piel?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….……

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Usa Protección solar?.......... Factor : ……… ¿Cual?.......................................................................

Exposición Solar, tiempo y frecuencia: ………………………………………………………………………………………

Cabina Solar, tiempo y frecuencia:…………………………………………………………………………………….……..

Ingiere agua?......... ¿Cantidad?........ ¿Otras bebidas?...... ¿Cuáles?.........................................

Alimentación: …………………………………………………………………………………………………………………………….

Fuma?.............. ¿Cantidad diaria?...................................................................................................

Enfermedades actuales? …………………………………………………………………………………………………………….

Medicaciones? …………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Operaciones?..................................................................................................................................

Realizó tratamientos de Mesoterapia, Botox, Hilos tensores, Ácido Hialurónico u otros?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

¿Siente calor, ardor, tirantez?

Cuando y en que zonas? …………………………………………………………………………………………………………….

Ciclo menstrual regular o irregular?................................................................................................

(Menarca, Climaterio, Menopausia, Lactancia) ………………………………………………………………………….

Comentario:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
OBSERVACIÓN:

(indicar localización)

Telangiectasias: ……………………………………………………….……………………………………………………………….

Eritema: ……………………………………………………………….……………..…………………………………………………….

Eritrosis: …………………………………………………………………………………………………………………………………….

Arrugas superficiales: …………………………………………………………………………………………………………………

Arrugas profundas: …………………………………………………………………………………………………………………….

Surcos: …………………………………………………………………………………………………..………………………………….

Alipia: ……………………………………………………………………………………………………….……………………………….

Poros dilatados: ………………………………………………………………………………………………………………………….

Comedones abiertos: …………………………………………………………………………………………………………………

Comedones cerrados: ……………………………………………………………………………..…………………………………

Quistes de Millium: …………………………………………………………………………………………………………………….

Quistes Sebáceos: …………………………………………………………………………..………………………………………….

Pápulas: ………………………………………………………………………………………………………….………………………….

Pústulas: …………………………………………………………………………………….……………….…………………………….

Máculas Pigmentarias: ………………………………………………………..……………..………………………………………

Máculas Vasculares: ……………………………………………………………..……………………………………………………

Edema Palpebral: ………………………………………………………………..…………………………………………………….

Ptosis…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Flaccidez: …………………………………………………………………………..…………………………………………………….

Deshidratación: ……………………………………………………………………………………………………………………….

Sensibilidad: ………………………………………………………………………………..…………………………………………

Oleosidad:………………………………………………………………………………………………………………………….…….

Otras observaciones: ……………………………………………………..………………………………………………………

DIAGNÓSTICO:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
TRATAMIENTO EN GABINETE:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

APOYO DOMICILIARIO:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………...