MICRORED HUNTER- MINSA

EXPRESION FORMAL DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

YO, ………………………………………………………………………………………… identificado con DNI N°...............................................,

en mi calidad de madre( ), padre ( ) o apoderado ( ) de mi menor hijo/a
………………………………………………………………………………………………………con DNI N° .............................. , estudiante del nivel
Inicial ( ), primaria ( ) secundaria( ) del …………….… año/grado de la institución educativa
……………………………………………………… En pleno uso de mis facultades dejo constancia de haber recibido y entendido la
información de los beneficios, seguridad y posibles reacciones de las vacunas. Se brindará:
• Desparasitación
• Hierro
• Descarte de anemia
• Atención integral del adolescente
• Salud Mental
• Agudeza visual

Por lo tanto, OTORGO MI CONSENTIMIENTO, para que el personal de salud realice el procedimiento
correspondiente:

N° PRESTACION AUTORIZO** NO AUTORIZO

1 Desparasitación
2 Hierro
3 Descarte de anemia
4 Atención integral del adolescente
5 Salud Mental
6 Agudeza visual
7 Vacunas del Control Sanitario
** MARCAR CON UNA X, LLENAR EL CONSENTIMEINTO OBLIGATORIAMNETE, COMPLETAR TODS LOS DATOS

DE NO AUTORIZAR, POR FAVOR EXPLICAR EL MOTIVO:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Firma de la madre/padre/apoderado

Arequipa, ...............de .........................del 2023

Dirección: …………………………………………………………………………………………………………………………..

Edad del alumno: ……………………………………………….

N° de celular: …………………………………………….

(1) Cuando la/el estudiante es mayor de edad, es quien da la autorización.