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En la Ciudad de.......................................... siendo las ................. del día............del mes de ..................... del 20…,
el(los) suscrito(s) Inspector(es) de la Dirección Ejecutiva de Medicamentos Insumos y Drogas – DIRIS LIMA
CENTRO, ubicado en la Av. Nicolás de Piérola N° 617 Lima, dan lugar a la diligencia de Inspección en el Local
del Establecimiento..................................................sito en Av./Jr./Calle/Pje. …….............................................
Distrito............................................, con el fin de Pesquisar Anuncios Publicitarios de Productos Farmacéuticos,
Dispositivos Médicos y Productos Sanitarios, donde se encontró a Don (ña) ..............................................,
identificado(a) con DNI. Nº........................... manifestando que el Propietario del Establecimiento es
Don(ña)....................................................................................., con R.U.C./R.D./Constancia de Apertura
N°........................ Así como que el (la) Químico Farmacéutico Director Técnico es
Don(ña)...................................................................................... con C.Q.F.P. N°......................; desarrollándose la
diligencia en los siguientes términos:
Volantes Volantes
Bolsas Encartes
Dípticos Dípticos
Trípticos Trípticos
Afiches Afiches
Otros…………………………….. Otros……………………………….
Los inspectores autorizados por la DIGEMID solicitan la autorización para pesquisar los Anuncios Publicitarios del
Establecimiento Farmacéutico indicado líneas arriba, previo asesoramiento del Profesional y/o Propietario.
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DIRECCION EJECUTIVA DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DROGAS – DIRIS LIMA CENTRO
Av. Nicolás de Piérola N° 617 Lima – Perú
Teléf. (511) 2075700
Dirección de Redes Dirección Ejecutiva de DIRECCION EJECUTIVA DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DROGAS
Medicamentos, OFICINA DE FISCALIZACION, CONTROL Y VIGILANCIA SANITARIA
Integradas de Salud Insumos y Drogas
Lima Centro
TOTAL ..…………..
Adicionalmente se solicita información sobre la difusión de la Publicidad:
PERIODICIDAD DE LA PUBLICIDAD:
Frecuente Regular Esporádica No les entregan
PROVISIÓN DE LA PUBLICIDAD:
Representantes de Drog. Lab. Dist. Visitadores Médicos Gestión propia
SE DIFUNDEN LAS NORMAS DE PUBLICIDAD FARMACÉUTICA
SI NO
FECHA EN QUE SE LE ENTREGO LA PUBLICIDAD DEL PRODUCTO AL ESTABLECIMIENTO:
.......................................................................................................................................................................................
OBSERVACION:........................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
En los términos planteados, se da por terminada la diligencia, siendo las............................... y, leída el acta, firman
los intervinientes en señal de conformidad.
................................................................. ...........................................................
INSPECTOR DIRIS LIMA CENTRO INSPECTOR DIRIS LIMA CENTRO
.................................................................................. ............................................................
QUIMICO FARMACEUTICO DT DECLARANTE
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DIRECCION EJECUTIVA DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DROGAS – DIRIS LIMA CENTRO
Av. Nicolás de Piérola N° 617 Lima – Perú
Teléf. (511) 2075700