FICHA DE AUTORIZACIÓN

NOMBRE Y APELLIDOS:……......…….............................................................

FECHA DE NACIMIENTO:………….……..D.N.I:………………...….TELÉFONO:………………………………

FECHA DE APLICACIÓN:……………………………………………………………………

RESPONSABLE DE LA APLICACIÓN: ……………………………………………………

ZONA DEL CUERPO DONDE SE REALIZA LA APLICACIÓN:…………………………………………………

IDENTIFICACIÓN DE LOS PRODUCTOS A UTILIZAR EN LA APLICACIÓN: PIERCING:

Agujas americanas desechables y joyería de acero quirúrgico

ANTES DE REALIZAR EL PIERCING TE AGRADECERÍAMOS QUE NOS COMUNICASES ALGUNOS

DETALLES DE TU HISTORIAL MÉDICO:
-TENSIÓN ALTA: SI NO
-PROBLEMAS CARDÍACOS: SI NO
-EPILEPSIA: SI NO
-ALERGIAS: SI NO
-V.I.H: SI NO
-HEPATITIS: SI NO
-DIABETES: SI NO
-ENFERMEDADES DE LA PIEL: SI NO Indica cual:…………………...
-ALGÚN DATO QUE CONSIDERES IMPORTANTE:………………………

EL CLIENTE MANIFIESTA HABER RECIBIDO INFORMACIÓN E INSTRUCCIONES POR ESCRITO SOBRE CICATRIZACIÓN Y
PRECAUCIONES, HACIÉNDOSELE LA ADVERTENCIA DE QUE EN CASO DE COMPLICACIONES CONSULTE CON SU
MÉDICO Y OTORGA SU CONSENTIMIENTO PARA LA APLICACIÓN:

FIRMA…………………….

AUTORIZACIONES A MENORES

EN CASO DE QUE EL CLIENTE SEA MENOR O INCAPAZ:

SEÑOR O SEÑORA:…………………………………………………………………………... CON D.N.I:
……………………………………………………………………………..

EN SU CONDICIÓN DE REPRESENTANTE LEGAL AUTORIZA LA APLICACIÓN DE UN PIERCING

EN LA ZONA:………………………………………………………………………….

SI LA PERSONA FIRMANTE NO PUDIERA ACUDIR, SERÍA NECESARIA UNA COPIA DEL DNI DEL TUTOR LEGAL ASI COMO
DEL MENOR.

FIRMA……………………………
 CONFORMIDAD

Comprendo que un piercing es una herida en la piel que puede sufrir la evolución de cualquier herida,
incluyendo infecciones, irritaciones, inflamaciones y otras dolencias causadas por motivos muy diversos,
entre los cuales se incluyen una curación inadecuada, sensibilidad específica de cada piel, alergias, estado
del sistema inmunológico de cada persona y otras causas.
Entiendo y acepto que en la realización de un piercing puedo desarrollar alergia a alguno de los materiales
utilizados.
Cualquier problema derivado de mi piercing que no esté demostradamente causado por una mala praxis
(esterilización, desinfección del material o instalaciones) serán a mi cargo. Deberé seguir las siguientes
indicaciones:

PARA PIERCING
- No rascar ni rozar la herida.
- No tocar la herida.
- No arrancar las costras ni la supuración.
- No secar con toalla.
- No cambiar el pendiente sin consultarlo o antes del periodo indicado.
- No utilizar ningún producto no indicado en los cuidados (jabones, cremas, desinfectantes).
- Acudir el día indicado para la revisión.

He comprendido los cuidados que debo seguir y acepto las condiciones arriba indicadas.

Firmado……………………………