HEMA235 – Soledad Rybertt.

18/03/19 – Miriam Gallardo.

CLASE Nº 1: GENERALIDADES DE HEMOSTASIA Y PLAQUETAS: MORFOLOGÍA Y FUNCIONES.

HEMOSTASIA: es el equilibrio entre la coagulación, los factores, plaquetas que permite que la sangre
circule por los vasos sanguíneos sin que salga hacia el exterior. Esto depende de los siguientes factores:
• Función plaquetaria.
• Vasos sanguíneos estén intactos.
• Células endoteliales: que producen una gran cantidad de factores que van a contribuir de manera
procoagulante y anticoagulante, en los procesos de hemostasia.

La hemostasia a su vez se divide en los siguientes procesos:

• Hemostasia primaria: que abarca la
importancia de las plaquetas e involucra
dos procesos; adhesión y agregación
plaquetaria que es formar la primera
parte del tapón plaquetario.
Normalmente las plaquetas circulan por
los vasos sanguíneos y en el momento
que se produce una lesión vascular
ocurre la adhesión plaquetaria a ese
endotelio, esto se produce gracias a una
serie de proteínas sintetizadas por las
células endoteliales y muchas que se
descubren cuando se produce el daño
como el Factor von Willebrand (FvW)
que es fundamental en la adhesión
plaquetaria. Por otra parte se produce la
activación de esa plaqueta que además
de adherirse al endotelio es capaz de
liberar de sus gránulos alfa y gránulos
densos diversas moléculas que de
alguna forma llaman a otras plaquetas al
lugar del daño, para formar el tapón plaquetario, también para activar a esa plaqueta que cambia
su forma de discoide a emitir seudópodos permitiendo tener una mayor superficie para unir entre
plaqueta-plaqueta y unirse al fibrinógeno que ayuda en la unión del FvW en la adhesión
plaquetaria, de esta forma se produce el trombo que durará unos minutos, pero que es inestable.
• Hemostasia secundaria: gracias a la
presencia de los factores de la
coagulación que participan formando
la malla de fibrina que es estable.
Este parámetro se puede estudiar en
el laboratorio, pero para ello hay que
tener claro que vía se está evaluando,
si es la vía intrínseca o la vía
extrínseca. Estos factores van a estar
en el plasma del paciente y se van a
tener reactivos de cada una de las
vías, para saber cuál se está
midiendo, además de pesquisar que
factores están en déficit, si de una vía
u otra. Por ejemplo, en la vía

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extrínseca se tiene al factor VII/factor tisular que es el que promueve la coagulación, por su parte
en la vía intrínseca se activa cuando esa muestra de plasma tenga contacto con una carga
negativa que generalmente es un activador que justamente permite su activación. Todo este
proceso se produce para que el fibrinógeno se transforme en fibrina, que primero es soluble y
que gracias al factor XIII se convierte en fibrina insoluble. Con esto ya se detiene el sangramiento
y la sangre puede circular de forma normal.
• Fibrinolisis: tiene como función disolver el coagulo, es decir, disolver la malla de fibrina para que
siga circulando la sangre.

Participantes de la hemostasia:
• Plaquetas: que constituyen la hemostasia primaria.
• Sistema vascular: representado por las células endoteliales que producen gran cantidad de
factores con características procoagulantes y anticoagulantes.
• Células sanguíneas: que también forman parte de los coágulos ya que hay algunos receptores
que tienen para monocitos, macrófagos que también presentan el factor tisular.
• Sistema plasmático de la coagulación: que se relaciona con la hemostasia secundaria.
• Fibrinólisis.

PLAQUETAS: son anucleadas, originadas de la fragmentación de los megacariocitos, circulan de 8 a

10 días, tienen forma discoide y tamaño de 2-4 µm. El valor de referencia es de 150.000 a 400.000 /µl.

Estructura plaquetaria:
• Membrana plaquetaria: corresponde a una bicapa de fosfolípidos (esfingomielina, fosfatidilserina,
etc.), que son fundamentales en la
coagulación porque además sirven de base
para el ciclo de los eicosanoides donde se
produce Tromboxano y Prostaglandinas,
también tiene una disposición funcional en la
activación plaquetaria y responsables de la
activación procoagulante, además posee las
glucoproteínas esenciales para la interacción
con el colágeno, fibrinógeno, etc.
• Citoesqueleto: esta compuesto de los
microtubulos y microfilamentos, el primero
posee estructuras tubulares de 25nm de
diámetro constituida por tubulina y que
colabora en la secresion plaquetaria y tiene
forma discoide. Los microfilamentos están
compuestos de actina y miosina que son las principales proteínas en dar calidad contráctil a las
plaqueta, permitiendo la formación de seudópodos .
• Citoplasma: posee en su interior glucógeno, gotas lipídicas y sustancias solubles de calcio que
es fundamental y que será liberado al momento de la activación plaquetaria.
• Sistemas: se divide en los siguiente:
→ Sistema canalicular abierto: intercambio de sustancias por exo y endocitosis, además
aumenta la superficie de contacto en la adhesión y agregación.
→ Sistema tubular denso: son canales delgados interno con funciones similares al
retículo endoplásmico liso y es regulador de la activación plaquetaria por el secuestro
y liberación del calcio.

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• Gránulos plaquetarios: contienen una gran cantidad y variedad de proteínas y factores de la

coagulación, siendo algunos sintetizados por las propias plaquetas y otros son endocitados del
medio externo y son almacenados. Se dividen en:
→ Gránulos alfa: β tromboglobulina, GPIIb/IIIa, fibrinógeno, FvW, fibronectina
trombospondina, P-selectina, vitronectina, factor V, VIII, XI, proteína S, factores de
crecimiento (PDGF, EGF,TGF β).
→ Gránulos densos: ADP, ATP, GTP, calcio, serotonina (agonista sinérgico con los
otros), fosfato, es decir, contiene toda la energía necesaria para la plaqueta.
→ Lisosomas: Proteasas y Fosfatasas que ayudan a remover el endotelio para que hay
más unión. B-glucoronidasa.

Glicoproteínas mayores de la membrana

plaquetaria.
La glicoproteína IIb/IIIa es la que se encuentra
en más abundancia en la plaqueta y es
fundamental para la agregación. Hay otros
receptores como el receptor de vitronectina
que es para proteínas que andan circulando y
otros que están presentes en el endotelio
como vitronectina, FvW, fibrinógeno,
trombospondina que producen la adhesión de
las plaquetas al endotelio. Otra glicoproteína
importante es la Ib-IX-V, cuyo ligando es el
FvW y la trombina, esta glicoproteína se
relaciona con la enfermedad de Bernard-
Soulier.

Receptores no glucoproteicos de la membrana plaquetaria.

• Receptores de activadores de la plaqueta:
→ ADP, Adrenalina, Colágeno, serotonina.
→ Trombina, Tromboxano A2.
• Receptores de inhibidores de la activación plaqueta:
→ Prostaglandinas I2 y E1.
→ Prostaglandina D2 y Adenosina.
El Tromboxano y las Prostaglandinas vienen del ciclo de los eicosanoides.

Acción de los ligandos:

• Trombina (receptor PAR1: receptor activado por proteasa): induce el cambio de forma de la
plaqueta, induce la liberación del contenido de los gránulos plaquetarios, activa la síntesis y
liberación de Tromboxano A2 y activa la GPIIb/IIIa.
• Tromboxano A2: induce la movilización de calcio intracelular y potencia la acción de otros
agonistas (sinérgico).
• Adrenalina (epinefrina) (receptores adrenérgicos): induce la agregación sin cambio de forma y
potencia la acción de otros agonistas.
• ADP (receptor P2Y): su unión induce la expresión de GPIIb/IIIa, induce la agregación a través
del Fibrinógeno e inhibe la adenil ciclasa (transforma el ATP en AMPc que aumenta la inhibición
de la activación plaquetaria).

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• Prostaglandinas: inducen la activación de adenil ciclasa. El AMPc aumenta inhibiendo la

activación plaquetaria.

Para resumir la función plaquetaria consiste en la adhesión, agregación y secreción o liberación,

para que esto ocurra es necesaria la activación de la plaqueta.

CÉLULAS ENDOTELIALES: son las que se encuentran en los vasos sanguíneos, ya que estos al ser
dañados exponen todos los factores y proteínas tanto procoagulantes como anticoagulante:
• Mecanismos procoagulantes:
→ Exposición o síntesis de las proteínas adhesivas como el Factor von Willebrand que
es una proteína multimerica que ayuda en la adhesión plaquetaria y transporta el factor
VIII, cuyo déficit produce hemofilia. Si el FvW no está unido al factor VIII se produce
proteólisis de este ultimo por ende no existe, también se sintetiza Fibronectina y
Trombospondina, con ello se busaca la promoción de la adhesión plaquetaria.
→ Síntesis del factor activador plaquetario (PAF): que promueve la adhesión plaquetaria
y leucocitaria.
→ Liberación de la Tromboplastina tisular (Factor Tisular FT): que promueve la activación
de la coagulación plasmática, además de la promoción de la coagulación extrínseca
con la formación de trombina.
→ Disponibilidad de receptores de la superficie en las células endoteliales para los
factores VIII, IX, X y XI: es importante ya que estos factores tienen su función en la
primera etapa de la coagulación plasmática. Promoción de la coagulación intrínseca
con formación de trombina.
→ Síntesis del inhibidor del activador del Plasminógeno (PAI-1): el activador del
plasminógeno actúa en la fibrinolisis, pero por este momento hay que mantenerlo
inhibido ya que hay que mantener el coágulo, no disolverlo.
• Mecanismos anticoagulantes:
→ Síntesis de Prostaciclina: que es una prostaglandina que inhibe la adhesión y
agregación plaquetaria, cuando ocurre esto se acaba la activación de las plaquetas y
se inhibe la coagulación a ese nivel.
→ Síntesis del óxido nítrico: que esta presente en las células endoteliales y que
naturalmente esta en bajos niveles, pero al momento de parar la coagulación aumenta
sus niveles y se deja de producir la adhesión plaquetaria.
→ Síntesis de Trombomodulina (proteína ligante de la trombina): que es un receptor de
la trombina que activa a la Proteína C, siendo responsable de la inactivación de los
factores Va y VIIIa.
→ Síntesis de Glicoaminoglicanos (sustancias similares a la heparina sobre la superficie
de células endoteliales): la función de la heparina es la inhibición de la trombina, con
ello no se forma el fibrinógeno en fibrina. Con ello se inactivan los factores de la
coagulación, no produciéndose la coagulación plasmática, entonces de produce la
inactivación acelerada de los factores de la coagulación activados con ayuda de la
antitrombina III y del factor II de la heparina.
→ Síntesis del inhibidor de la vía del Factor Tisular (TFPI): como la vía extrínseca se
produce con la exposición del factor tisular, este se bloqueará por ende hay inhibición
de la coagulación plasmática por la vía extrínseca.
→ Síntesis del activador tisular del plasminógeno (t-PA): esta potencia la fibrinolisis
mediante la activación del plasminógeno para que se produzca la fibrinolisis.

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PLAQUETAS: ADHERENCIA Y AGREGACION.

Las proteínas se adhieren al colágeno o al FvW que quedara expuesto, ya que las plaquetas circulan
por los vasos y gracias a sus glicoproteínas de membrana se van a unir, lo que depende de los siguientes
factores:
• La cantidad del factor von Willebrand ya que es el puente entre el endotelio y la plaqueta. Hay
personas que tienen déficit de este factor y hay otras que poseen un tipo diferente ya que puede
tener diversas alteraciones cualitativas que hacen que se vean alteradas las pruebas.
• En las vénulas y venas la plaqueta se une con sus receptores a las proteínas de colágeno,
vitronectina y fibronectina.
• La agregación plaquetaria corresponde a la unión entre las plaquetas gracias a la acción del
fibrinógeno que sirve de puente y el calcio.
• La secreción corresponde a la descarga a partir de los gránulos plaquetarios de las diversas
sustancias almacenadas.

FACTOR von WILLEBRAND (FVW).

Se produce en las células endoteliales. Es una glicoproteína multimerica que circula transportando al
factor VIII, participa en la hemostasia primaria y secundaria y se va a secretar por las células endoteliales
(se secreta al plasma y tejido endotelial, almacenado en cuerpos de Weibel Palade) y en los
megacariocitos (almacenado en gránulos alfa de las plaquetas).

Resumen de la formación del trombo plaquetario.

Primero se produce la adhesión con la exposición del
colágeno y FvW, hay una transducción de señales,
activación de la GPIIa/IIIb, síntesis de eicosanoides,
liberación de gránulos, en especial del ácido
araquidónico que es esencial para el ciclo de los
eicosanoides para producir tromboxano A2 y
prostaglandinas, serotonina, fibrinógeno y la p-
selectina: que es un receptor de la plaqueta que unirá
a neutrófilos y leucocitos. La consolidación del tapón
hemostático primario llega los factores de la
coagulación, fosfolípidos que deben estar presentas, la
transformación gracias a la trombina del fibrinógeno en
fibrina y por último la retracción del coágulo por medio
de la fibrinolisis para que se disuelva el coágulo.

Resumen de los factores fundamentales para lograr

la activación plaquetaria.
• Desgranulación plaquetaria: exocitosis de los
gránulos alfa y densos; ADP, serotonina y calcio
fundamentales en función y reclutamiento
plaquetario.
• Síntesis de eicosanoides: formación de
tromboxanos y prostaglandinas.
• Expresión de proteínas de adhesión: traslocación de proteínas presentes en los gránulos alfa
como p-selectina. GPIIa/IIIa, FvW, trombospondina, fibrinógeno, fibronectina y vitronectina.
• Exposición de una superficie plaquetaria procoagulante: cambo en la morfología plaquetaria que
permite la aparición de fosfatidilserina que es fundamental en la coagulación y formación de
trombina.

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• La GPIIa/IIIa: que une al fibrinógeno favoreciendo la agregación plaquetaria.

Mecanismos endógenos de inhibición plaquetaria.

• Óxido nítrico: que regula la activación plaquetaria, causando inhibición de la adhesión y
agregación e inducción de la desagregación. Recordar que el óxido nítrico es sintetizado por las
células endoteliales.
• Prostaciclina: corresponde a una prostaglandina que tiene efecto vasodilatador que reduce la
activación y agregación plaquetaria, manteniéndolas en un estado no activo. También produce
estimulación del adenilato ciclasa que inhibe la movilización de calcio con eso se inhibe la
agregación plaquetaria.

Metabolismo de las prostaglandinas.

Están los fosfolípidos de membrana que
por acción de la fosfolipasa se formara
el ácido araquidónico que gracias a la
ciclooxigenasa se formara tromboxano
por un lado y por la otra prostaglandina.
El tromboxano es quien permitirá la
liberación de los gránulos tanto alfa
como densos. Las prostaglandinas, con
el calcio libre y con el adenilato ciclasa
transforman el ATP en AMPc el que
inhibe la agregación plaquetaria. Por lo
tanto, en la misma plaqueta hay
factores que inhiben y otros que
favorecen la agregación plaquetaria. La
aspirina lo que hace es bloquear a la
ciclooxigenasa por eso siempre hay que
preguntarle al paciente si es que la
consume, en cualquier prueba que
tenga que ver con la agregación
plaquetaria.
Hay algunos fármacos que tienen como
blanco de acción ser inhibidores plaquetarios, como por ejemplo la aspirina que bloquea la
ciclooxigenasa, el trifusal que es variante de la aspirina, entre otros.

EVALUACIÓN DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA.

• Recuento de plaquetas: trombocitopenia, normal o trombocitosis. Este recuento se puede hacer
de forma automatizado, en cámara o por frotis (fundamental).
• Función de las plaquetas: en caso de alteraciones recibe el nombre de trompocitopatías
• Historia clínica: aquí se evalúa la historia familiar y la evolución en caso de sintomatología
hemorrágica del paciente.
• Tiempo se sangría IVY (in vivo) o PFA100 (in vitro, automatizado).

Tiempo de sangría IVY:

Mide el tiempo de sangrado de una lesión producida en el antebrazo mediante un dispositivo, sometida
a una presión constante bajo condiciones estándares, es decir, se realiza un pequeño corte en el brazo
y se determina cuanto tiempo se demorará en formar el coágulo.
• Proceso: se realiza la lesión en el antebrazo y comienza el sangrado en las dos incisiones
(también puede ser una incisión, depende del dispositivo). Al momento de aparecer el sangrado

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se empieza a tomar el tiempo, luego se secan las gotas de sangre con el borde de un papel filtro
cada 30” sin remover el coágulo. Se detiene el cronómetro cuando cesa el sangramiento. El test
finalizado muestra 2 o 1 cicatriz.
• Valores de referencia: normalmente se demora entre 2 y 7 minutos.
• Este examen en algunos lugares ya esta obsoleto, sin embargo, en Valdivia todavía hay médicos
que lo piden por ejemplo para la extirpación de amígdalas o para una biopsia renal. Lo que se
verifica en este examen es la funcionalidad del vaso sanguíneo y de la plaqueta, esta
contraindicado en pacientes hemofílicos. Esta alterado (prolongado) en trombocitopenia
(<50.000/ul) anormalidades cualitativas de las plaquetas, enfermedad de von Willebrand, púrpura
vascular y deficiencia de fibrinógeno.

PFA-100 (platelet function analyser).

También evalúa la función de las
plaquetas, se basa en la existencia de un
capilar que va a tener un agonista de las
plaquetas que va a permitir que al pasar
estas por el orificio se agregan ya sea
gracias al colágeno, epinefrina, etc., y se
forme un tapón plaquetario, midiéndose el
tiempo que se demora en formar el tapón
plaquetario. Este equipo estandariza los
valores normales para poder determinar
que es patológico y que no. Entonces lo
que mide es el tiempo de obturación de los
capilares en segundos. Se encuentra
alterado en; pacientes con
trombocitopenia, trombocitopatias, enfermedad de von Willebrand, pacientes que consumen fármacos
como la aspirina.
La muestra PRP+agonista que puede ser ADP, epinefrina, colágeno, ristocetina, se pone la muestra de
sangre total con citrato, se introduce en el equipo y se comienza a medir por el principio de turbidimetría,
la diferencia de transmisión de luz PPP control y PRP problema. Esto demora alrededor de 120 segundos
que es mucho mejor que usar el tiempo de sangría.

Estudio de función plaquetaria por agregometria.

Es un espectrofotómetro en el cual se mide la
transmitancia y se usa una muestra rica en plaquetas del
paciente, mas un agonista que puede ser epinefrina,
ADP, colágeno, acido araquidónico, trombina y
ristocetina, el principio es de turbidimetría y lo que se ve
es que al tener una muestra con las plaquetas en
suspensión hay un 0% de transmitancia y cuando se
produce la agregación plaquetaria, comienza a haber
transmitancia en el plasma (diferentes porcentajes), ya
que al existir agregación el plasma queda traslucido.
Para cada uno de los agonistas usados hay un gráfico característico, también hay controles positivos y
controles negativos que son los pacientes normales. Resumiendo, se tiene una muestra del paciente,
rica en plaquetas que se hace pasar por el agregometro con diferentes agonistas y se van midiendo los
pics, a mayor incremento de la densidad óptica, menor es la transmisión de la luz. De esta manera se
sabe cuál alteración presenta el paciente.

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Estudios de las glicoproteínas.

• Técnicas electroforéticas.
• Técnicas inmunológicas.
• Elisa.

Citometría de flujo: esta técnica se usa en el Hospital Base Valdivia, se usa para determinar proteínas
normales y el numero de estas.
• Permite determinar CD41, CD42, CD61.
• GPIIb/IIIa, GPIb/GPIIIa.
• Alteraciones en el número de glicoproteínas en la membrana.

EVALUACIÓN DE LA FASE PLAQUETARIA.

En el caso que las plaquetas estén
disminuidas (trombocitopenia),
además de anomalías en otras líneas
celulares podría ser una
trombocitopenia a nivel de médula o
si se observa en periferia
acompañando a la trombocitopenia
esquistocitos y por pruebas de
coagulación alteradas puede ser por
ejemplo coagulación intravascular
diseminada o por ejemplo alguna
anemia hemolítica como la
microangiopática, o en caso de haber
esplenomegalia con un
hiperesplenismo, es decir, secuestro
esplénico de las plaquetas y por
último tener anticuerpos presentes por ende una destrucción inmunitaria que seria una PTI.

ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA.
En las alteraciones de la
hemostasia se ve por una
parte los desórdenes en las
plaquetas, donde pueden
presentar trombocitopenias
o trombocitopatías. Las
coagulopatías que tienen
que ver con los factores de
la coagulación que pueden
ser adquiridas o congénitas.
Dentro de las patologías
hereditarias de la
hemostasia primaria,
destaca; Bernard- Soulier
(GPIb/V/IX), trombastenia
de Glazmann (GPIIb/IIIa).