HEMOSTASIA

Dr. Oscar Ruiz Franco

HEMOSTASIA PRIMARIA
 Hemostasia

• Fenómeno dinámico, constante y

permanente para mantener la
sangre en estado líquido circulando
por los vasos sanguíneos, sin
producir sangrado o trombosis.
 Componentes

• Vaso sanguíneo - Endotelio

vascular
• Plaquetas
• Proteínas.
 Células Endoteliales

• Cuando ocurre un daño en el endotelio

vascular se produce una exposición del
colágeno de la membrana basal, lo cual
ocasiona una activación de los factores de
coagulación.
• Tras el daño vascular se suceden los
siguientes eventos: vasoconstricción;
vasodilatación, inhibición / agregación
palquetaria.
 Endotelio Vascular
Vasos pequeños Vasos medianos y grandes
• Intima • Intima
• Subendotelio • Subendotelio
• Endotelio • Endotelio
• Capa media:
Músculo liso con
acción constrictora y
dilatadora.
Acción vaso-constrictora

Produce:
• Renina
• Endotelina
• ECA
• TxA2
 Acción vaso-dilatadora
• Adenosina
• Prostaciclina I-2
• Factor relajante vascular
Acción antiplaquetaria

Las células intactas no son

trombogénicas, pues las plaquetas no
estimuladas no se adhieren a sus
paredes.
 Sustancias Mediadoras:
1) Prostaciclinas: PG I-2
- Potente vasodilatador
- Inhibe la función plaquetaria: inhibe la
adhesión plaquetaria.

2) Factor Endotelial de Relajación Vascular

(ERDF)
- Vive en promedio 6 segundos
- Su acción antiplaquetaria es potenciada por la
PG I-2 (inhibe la adhesión y agregación).
3) 13 – HODE (Hidroxioctadecanoico)
- Potente inhibidor de la adhesión y agregación
plaquetaria.
- Inhibe la producción de tromboxano A-2.
- Estimula la producción de prostaciclina I – 2.

4) Adenosina (ADP)
- Antiagregación plaquetaria
ADP: favorece la agregación
ATP: inhibe la agregación
 Acción
anticoagulante
 1) Antitrombina III

• Inactiva la trombina formando el

complejo Trombina – AT III.
• El endotelio acelera la inactivación de la
trombina por la AT III por acción del
Heparan Sulfato de la membrana.
• AT III : inactiva factores IX , X , XI.
 La antitrombina III

AT-III es el más importante inhibidor de la

coagulacion
2) Trombomodulina
- Mejora la activación de la proteina C por la
trombina.

3) Proteina “S”
- Activa la proteina C
- Proteina C inactiva factores V y VII
Acción procoagulante
 1) Factor Von Willebrand

• Media la adhesión plaquetaria del

subendotelio.
• El endotelio sintetiza y secreta fVW
funcionalmente activo.
• Requiere del receptor plaquetario II b – III a .
• Gen del fVW: cromosoma 12.
El vWF media la adhesion de la plaqueta al
subendotelio
 2) Factor de activación plaquetaria
(PAF):

• Potente activador de plaquetas, neutrófilos y

monocitos.
• Induce adhesión plaquetaria y de neutrófilos.
• Aumenta la permeabilidad vascular: puede
causar hipotensión.
 PLAQUETAS
• Son fragmentos celulares discoides sin
núcleo, adaptados para adherirse al vaso
dañado, producidos por los megacariocitos.
• V. N.: 150-450000/mm3.
• 1/3 de la producción se almacena en el bazo.
• Viven 7-10 días
• Producción: Médula ósea.
• Destrucción: Bazo
 Membrana Plaquetaria
• Presenta numerosos canalículos que
aumentan su área de superficie.

• Red de microtúbulos: responsable de la

actividad contráctil de la plaqueta.
 Membrana Plaquetaria
• Fosfolípidos:
Acido araquidónico: TX A2
PG I2
• Glicoproteínas; actúan como receptores
para los factores de coagulación:
- II b – III a : v.W. y Fibrinógeno.
-Ib : v.W. y Fibrinógeno
 Citoplasma
Gránulos Densos:
• ADP
• ATP
• Calcio
• Serotonina
• Pirofosfatos
 Citoplasma

Gránulos Alfa:
• Factor 4 plaquetario
• B-tromboglobulina
• Proteoglicanos
• Trombospondina
• Proteína S
• Fibrinógeno, fvW, FXI, etc.
 Citoplasma

• Lisomas: Contienen enzimas hidrolíticas

necesarias para la degradación de
proteínas.
 Formación del Tapón Hemostático
Primario

• Paso I: Adhesión plaquetaria; se produce la unión

entre GP Ib plaquetario con las fibras de colágeno
del subendotelio a través del FvW.
• Paso II: Activación y secreción; las plaquetas se
tornan esféricas con formación pseudópodos.
Incremento de los receptores agonistas trombina,
ADP, colágeno, adrenalina  liberación de
gránulos densos producción de eicosanoides;
TXA2, PGE2 y PGF2.
 Formación del Tapón Hemostático
Primario

• Paso III: Agregación plaquetaria; el ADP y

TXA2 actúan como factores de activación
que producen la agregación y formación de
un tapón inestable.
• Paso IV: Hemostasia Secundaria; exposición
de receptores plaquetarios a las proteínas de
la coagulación, produciendo su activación.
Las hebras de fibrina se fijan a las paredes
del vaso.
• Paso V: Estabilización del tapón
hemostático. La contracción de la fibrina
origina un tapón firme y estable.
 ADHESION Y AGREGACION
PLAQUETARIA

GpIa/Iia
VW establece enlace entre Complejo Gp Ib-IX-V y colágeno
Activacion por prod de secreción: ADP – Adrenalina – colageno-fibrinogeno
Cambio conformacional: Gp IIb-IIIa favorece interaccion entre PQ : extension , interacc con
fibrinogeno: agregación.
 ACTIVACION PLAQUETARIA
Principales agonistas:
Trombina, ADP,
adrenalina, colageno, AA,
Pg
Proteinas G:
Gs estimulan AC:AMPc(Pg)
Gi: Inhiben AC(Trombina,
adrenalina)
Gq estim FLC
G estim FLA
2 vias intracelulares:
FLA2
FLC : PIP2-DAG,IP3(Ca)
Tx A2 estim FLC.
 FACTORES DE LA COAGULACION

• Aproximadamente, el 25% de las proteínas del

organismo constituyen el sistema de coagulación.
• Además de los factores de coagulación, tanto las
superficies de membranas así como metales
iónicos juegan roles importantes
• Aunque se considera al calcio como el principal,
otros metales como Mg2+ y Zn2+ también lo son.
 FACTORES DE LA COAGULACION

• El sistema de la coagulación se halla integrado

con el sistema de la inflamación. Así, tanto IL1β
como TNFα poseen efectos pro-coagulantes e
inducen la expresión de Factor Tisular y
producen una disminución de trombomodulina.
• Por otro lado, la proteína C activada posee
también propiedades anti inflamatorias. La
activación de la fase de contacto también inicia
al vía del complemento.
 Vías procoagulantes

Via intrínseca
• Inicio: activación del Factor XII
• Produce liberación de bradiquinina.
• Termina en la formación del “Complejo de
tenazas” (Factor IXa , VIIIa y Ca), que
activa al Factor X.
• Rol importante: sepsis, genera sustancias
vasoactivas, activa la vía del
complemento y la fibrinolisis.
GENERACION DEL COMPLEJO TENAZA Y
ACTIVACION DEL FACTOR X
 Via extrínseca
• Inicio: Factor tisular que activa al Factor
VII y ambos activarán al Factor X.
• Factor tisular: tejidos exógenos,
endotelio, leucocitos.
• Se agota rápidamente.
• Actualmente: complejo VIIa – TF inicia la
coagulación. La vía intrínseca mantiene
la respuesta coagulante.
 FACTORES DE LA COAGULACION
• Aunque los pacientes que presentan deficiencias congénitas
de los factores de contacto (Factor XII, prekalicreína, kininógeo
HMW) suelen mostrar prolongación de los tiempos de
coagulación, usualmente no presentan sangrados de
importancia. Esto contrasta con la magnitud del sangrado que
presentan aquellos pacientes con deficiencias de otras
factores como XI, IX, VIII, X, II y fibrinógeno.
• Esto lleva a la conclusión errónea que los factores de contacto
no cumplirían ninguna función de importancia. La vía de
contacto juega un rol importante durante la sepsis,
básicamente por su rol de la activación de la fibrinolisis,
generación de sustancias vasoactivas y activación de la vía del
complemento y no por su rol en la coagulación en sí.
 Factores sin Actividad Proteolítica

• FI: Fibrinógeno
• FII: Precalicreina
• FVIII: Antihemofílico A
• FXIII: Estabilizador de fibrina

No se encuentran en suero, aumentan con

la inflamación, embarazo y algunas
drogas.
 Factores Dependientes de la
vitamina K
• FII: Protrombina.
• FVII: Proconvertina.
• FIX: Antihemofílico B
• FX: o de Stuart Power

Sintetizados en el hígado
 Factores de Contacto
• FXI: Activador de latromboplastina
• FXII: o de Hageman
• HMWK: Cininógeno de alto peso
molecular.
• Precalicreína: o de Flecher

Su activación requiere de contacto con

superficies cargadas negativamente
 Sistema Fibrinolítico
• Enzimas proteolíticas que destruyen el
tapón de fibrina.

• Inicio: activación de la plasmina.

• El plasma normal no lisa la fibrina.
• La degradación del fibrinógeno es mas rápida que la
de la fibrina.
• La activación de la plasmina se dirige a los dominios
D y E de la molécula de la fibrina, para formar al final
el DIMERO D.
• Al conjunto de fragmentos D, E, Y, X se les conoce
como productos de degradación de la fibrina (PDF).
 El endotelio modula el proceso de la FIBRINOLISIS

EL activator del Plasminogeno (tPA), activa al plasminogeno

en forma de Plasmina, que degrada a fibrina
 Activadores del Sistema fibrinolítico
• Intrínsecos: FXIIa, calicreína.
• Extrínsecos: t-PA (activador del
plasminógeno tisular); u-PA (urokinasa).
• Exógenos: Urokinasa, estrptoquinasa.
 Inhibidores del Sistema Fibrinolítico

• Fisiológicos: alfa2- antiplasmina (de origen

hepático); alfa2- macroglobulina.
• Exógenos: ácido tranexámico, -acido
caproico.
 SISTEMA FIBRINOLITICO.

• La plasmina es una enzima semejante a la tripsina y

es capaz de reaccionar con diferentes sustratos. Su
función fisiológica está limitada a la degradación de
fibrina así como a las proteínas de la matriz extra
celular.
• El aspecto más interesante del sistema fibrinolítico
radica en que el plasma normal no posee la
capacidad para lisar fibrina a menos que el plasma o
los tejidos aporten un activador del sistema
fibrinolítico.
 ESQUEMA
DE LA
ACTIVACION
DEL
SISTEMA
DE LA
FIBRINOLISIS
REGULACION DE LA ACTIVACION DE
LA PLASMINA
 Sistemas Anticoagulantes

• Antitrombina III: Inactiva a las

serinproteasas: IIa; IXa, Xa, XII. En presencia
de heparina, ocurre un cambio
conformacional en la ATIII, resultando en
lainactivación inmediata de la trombina.
• Proteína C: Inactiva a los cofactores Va y
VIIIa. Se activa por la trombina en presencia
de trombomodulina y proteína S.
• Inhibidor tisular de la vía extrínseca:
Inactiva al FVIIa.
EXPLORACION DE LA
HEMOSTASIA
 SISTEMA HEMOSTÁSICO

 Plaquetas
 Factores de coagulación
 Inhibidores
 Factores fibrinolíticos
 Células endoteliales
 PATOLOGÍA DE LA
HEMOSTASIA

 Deficiencia en la formación del coágulo

HEMORRAGIA

 Exceso de coágulo

TROMBOSIS
 CONCENT NIVEL VIDA
FACTOR SER HEMOS MEDIA

Factor I Fibrinógeno 3000 μ/mL 50 % 72–120 h

Factor II Protrombina 100 40% 67–106 h
Factor III Tromboplastina 0    
Factor V Proacelerina 10 10 – 15 % 12–15 hrs.
Factor VII Proconvertina 0.1 10 % 4 – 6 hrs.
Factor VIII Antihemofílico A 0.1 25 % 10–16 h
Factor IX Antihemofilico B 5 20–25 % 18–40 h
Factor X Stuart Prower 8 20 % 20–60 hrs.
Factor XI   5 15 – 20 % 48–80 hrs.
Factor XII Hageman 30 50 – 70 %  
Factor XIII F. Estabilizante 10 10 % 100–200 h
Factor vW von Willebrand 10 22–44 %
 PRUEBAS DE COAGULACIÓN
Tener en cuenta lo siguiente :
 Punción vascular con mínimo trauma.
 Anticoagulante a usar : citrato de sodio al 3.8 %
 Relación sangre / anticoagulante 9 : 1
 Procesar la muestra en el mas breve lapso
posible.
 Correlacionar los resultados con la terapia
recibida.
 Corregir la relación sangre / anticoagulante con
el hematocrito.
 Condiciones preanaliticas
• Puncion correcta: evitar liberación de
tromboplastina
• Citrato sódico 130 mM dil 1/9
• Conc final citrato: 13 mM
• Centrifuga 1000g x 20´
• Uso el mismo dia o congelado -20°C
 PRUEBAS DE COAGULACIÓN

Corrección de la relación sangre / anticoagulante

si el hematocrito es < de 20 % o > de 60 %

100 - Hto. X 0.6

60

El resultado es el volumen de anticoagulante

para un volumen total de 5 ml.
TIEMPO DE PROTROMBINA

– Evalúa la vía extrínseca de la

coagulación.
– Mide la actividad de los factores VII, X,
V, II y I; en especial de los dos primeros.
– En caso de anticoagulación con
warfarina, el resultado se expresa según
INR.
– Valor normal: 11 a 14 segundos.
 TIEMPO DE PROTROMBINA
Se halla alterado (prolongado) en:

• Síntesis disminuida por alteración en la función

hepática.
• Alteración en el ciclo de la vitamina K
• Deficiencia congénita de alguno de los factores.
• Presencia de un inhibidor de la vía extrínseca.
 Intrinsic system Extrinsic system
Tissue injury
Kallikrein Prekallikrein

HK HK
Tissue factor
XII XIIa

VIIa VII
XIa
XIa

IX
IXa
Antithrombin
X Ca++
Phospholipids
VIII
VIIIa Xa
IIa
Ca++
Protein S II Phospholipids
APC Va IIa Heparin cofactor II
Protein S
IIa
Fibrinogen
Protein C inhibitor Thrombomodulin
V Fibrin monomer
IIa
Protein C
Plasminogen Fibrin polymer

XIIIa
UK, SK, Plasmin Ca++
tPA
Fibrin clot

Fibrin split products

-Antiplasmin
 APTT
PT
XII
XI
XIIa IX X
XIa VIIa
Ca+ FL
IXa FT FL
VIIIa
Ca+
Xa
Va Ca+ FL
XIIIa
II IIa
TROMBINA
REPTILASA Fibrinógeno Fibrina
TIEMPO DE PROTROMBINA
I.N.R.

I.S.I.

Tiempo de protrombina paciente

Tiempo de protrombina control

V.N. : 1 - 1.5
 TIEMPO DE PROTROMBINA
I.N.R. : Valor normal < 1.5

I.N.R. : Rango terapeútico

• Profilaxis : 2 - 3

• Tratamiento : 3 - 4.5
 TIEMPO PARCIAL DE
TROMBOPLASTINA
• Evalúa la vía intrínseca de la coagulación.
• Estudia calicreínas,cininógeno de alto peso
molecular, factores XII, XI, X, IX, VIII y V.
• La mayoría de los reactivos comerciales son poco
sensibles a los déficit de factores y a inhibidores
de baja potencia.
• Valor Normal : 33 + 10 segundos del control
 TIEMPO PARCIAL DE
TROMBOPLASTINA
El TTPa se halla prolongado en:
• Déficit congénito de factores.
• Alteración cualitativa de algún factor
(disfibrinogenemias).
• Déficit adquirido de algún factor (hepatopatías,
alimentación parenteral)
• Presencia de inhibidores específicos; SAF.
• Pacientes heparinizados.
• Su acortamiento puede considerarse como
hipercoagulabilidad.
Tiempo de Trombina

• Se obtiene a añadir al plasma una

concentracion baja de trombina
(1uNIH/mlplasma)
• Valora la capacidad de polimerizar el
fibrinógeno
• Muy sensible a heparina
Tiempo de Reptilasa
• Se obtiene al añadir al plasma reptilasa: enzima
proteolitica extraida del veneo de serpiente Bothrops
atrox
• Enzima actua sobre fibrinógeno de forma similar a
trombina, pero libera solamente fibrinopéptido A =>
monómero de fibrina
• Insensible a heparina ya que no es neutralizada por
la antitrombina
• Util para descartar presencia de heparina en plasma
 PRUEBAS DE CORRECCIÓN CON
PLASMA NORMAL
• Cuando una o mas de las pruebas globales (T.P.,
T.T.P.) se encuentran alteradas.
• Se mezclan volúmenes iguales de plasma del
paciente y plasma normal.
• Como valor de referencia se utiliza el valor del
plasma normal que se utilizó en la mezcla.
• El resultado se informa : corrige o no corrige.
• Si corrige : déficit de uno o varios factores.
• Si no corrige : presencia de inhibidores.
 EVALUACIÓN DE LA
COAGULACIÓN EN EL PACIENTE
QUIRÚRGICO
 Historia clínica
 Tiempo de Sangría
 Plaquetas
 Tiempo de Protrombina
 Tiempo de Tromboplastina parcial activado
 Exploracion clinica de la
hemostasia
• Dos sindromes:
– Diatesis hemorragica
– Enfermedad tromboembólica

• No siempre trastornos puros de la

hemostasia, sino expresion secundaria de
otras enfermedades sistémicas
 Enfermedades hemorrágicas
• Hemorragia: presencia anómala de sangre, en
cantidad macroscópica, fuera del arbol circulatorio
• Aislada o localizada, no denota enfermedad de la
hemostasia (hemoptisis, hematemesis, melenas,
hematoquecia, hematuria, hemotórax,
hemoperitoneo, hemorrgia intracraneal,
hemorragia vitrea
• DIATESIS HEMORRAGICA: Predisposición al
sangrado, facil o espontaneo, simultanea o
consecutiva en el tiempo
 Indice clínico práctico
Historia familiar positiva 40
Edad 0-2 semanas 50
2 semanas-18 meses 25
Hemorragias cutáneas Telangiectasias 80
Petequias 80
Equimosis espontanea 50
Equimosis traumaticas faciles 10
Epistaxis Infrecuente o facil de controlar 10
Frecuente o prolongada 50
Gingivorragia (>30min) Tras cepillado 10
Laceraciones 50
Caida de dientes de leche 50
Hematomas SC de gran tamaño, musc o retroper 50
Hemoptisis 20
Hematemesis Sin lesion anatomica demostrable 20
Melenas 20
Hematuria 50
Hemartrosis Espontanea o trauma leve 50
Hemorragia postQx (>1h o diferido) Circunsicion 40
Tonsilectomia 40
Adenoidectomia 40
Extracciones dentarias 20
Otras 20
+ de una vez 20-40
Hemorragia post parto Meno/metrorragia 20
Hemorragia intracraneal 30
Hemorragia umbilical 40

100o+: Alta sospecha

50-90: Sospechoso
10-40: No relacionado con defectos en la hemostasia
 Anamnesis
• Localización
• Intensidad
• Edad de comienzo
• Circunstancias asociadas
• Historia familiar
• Ingestion de fármacos
• Descartar otras patologias:
– Hepatopatias
– Insuficiencia renal: trombocitopatia
– Enf intestinales (vitamina K)
– Hematologicas: leucemia con afectacion MO Y Tpenia intensa
– Enf febriles, amigdalitis o reumatismo: toxicidad capilar y vasculitis
 Exploración física
• Esplenomegalia: hemorragia x Tpenia
• Hemorragias cutaneas (púrpuras)
• T penias y lesiones capilares: púrpuras
petequiales y equimóticas
• Hemofilias: hematomas profundos y hemartrosis
• Petequias + inflamacion + DP(-): p vasculaes
(PHS, crioglobulinemia mixta esencial)
• Telangiectasias + DP(+): Enf Rendu Osler o
cirrosis