HEMTATOLOGIA TEMA 7: HEMOSTASIA

Hemostasia es el conjunto de mecanismos para detener los procesos hemorrágicos, que la sangre permanezca en los vasos sanguíneos.
Cuando una de estas estructuras se ve dañada, permite la formación de coágulos para detener la hemorragia, posteriormente reparar el daño
y finalmente disolver el coágulo.

Intervienen tres tipos de FACTORES: 3 etapas

• Tisulares: vasos y factores tisulares de la coagulación. 1ª - Hemostasia primaria

• Trombocitarios: plaquetas y factores plaquetarios de la coagulación. 2ª - Coagulación

• Humorales: factores plasmáticos, activadores e inhibidores de la 3ª - Fribrinolisis

coagulación y la fibrinólisis.

Este equilibrio•dinámico se puede

Humorales: romper plasmáticos,
factores por alteración de alguno de losefactores
activadores , ya sea: - variaciones cualitativas
inhibidores
- variaciones cuantitativas
de la coagulación y la fibrinólisis
FACTOR VASCULAR

Lesión del endotelio→ inicio del mecanismo hemostático

1º) Se produce una VASOCONSTRICCION FUNCIONAL local (estimulación directa de los nervios simpáticos existentes en la pared de los vasos)
→ se estrecha el vaso y el flujo de sangre al exterior se reduce  poco tiempo. Se produce la pérdida de la tromboresistencia y la sangre se
pone en contacto con las capas subendoteliales altamente trombogénicas.

2º) VASOCONSTRICCIÓN QUÍMICA (serotonina, ADP, tromboxano A2 → plaquetas). Al mismo tiempo se produce por parte de las células
endoteliales propiedades vasodilatadores  EQUILIBRIO.

6.2.- HEMOSTASIA PRIMARIA.

Conjunto de procesos que comienzan cuando se lesiona el vaso y culminan con la formación de un AGREGADO o TROMBO PLAQUETARIO

Es una respuesta RÁPIDA y PROVISIONAL de la hemostasia en la que interaccionan:

- pared vascular - plaquetas - factores plasmáticos de la coagulación

ENDOTELIO: Antitrombogénico

En condiciones normales, los vasos sanos están recubiertos internamente por una capa de células endoteliales, que forman el endotelio

➢ Protege de la activación de las plaquetas ➢ Regula negativamente la coagulación

➢Regula la fibrinólisis, sintetizando moléculas del sistema fibrinolítico

SUBENDOTELIO: Tronbogénico

Es el lugar de adhesión de las plaquetas y de activación de la coagulación.

En tejidos sanos, el subendotelio está recubierto por el endotelio, y por tanto fuera del alcance de las plaquetas. Sin embargo, cuando se
produce daño tisular, los vasos se rompen y el subendotelio entra en contacto con la sangre.

➢ las plaquetas entran en contacto con el colágeno de la matriz extracelular, lo que provoca su activación y el inicio del proceso de
hemostasis.

➢ el factor tisular entra en contacto con el factor de coagulación VII, activándolo, lo que desencadena la vía extrínseca de la coagulación.
 ORIGEN DE LAS PLAQUETAS:

Es el actor principal de la hemostasis. Se originan a partir de fragmentos citoplasma de los megacariocitos y presentan todos los orgánulos de
una célula normal a excepción del núcleo celular

Su misión principal es mantener la integridad estructural de los vasos y constituir el coágulo cuando haga falta.

Sus componentes químicos suministran los receptores para los estímulos que ponen en marcha la activación plaquetaria → factores de la
coagulación + agregación plaquetaria.

TROMBOPOYESIS

La trombopoyesis es el conjunto de procesos que comienzan en la MO a partir de las stem cell y cuyo resultado final es la producción de
plaquetas

Vida media es de unos 8 a 12 días. Cuando se activa cambia de forma.

En la regulación de la trombopoyesis intervienen:

-Factores de crecimiento → trombopoyetina (hormona sintetizada en el riñón).

-Factores que inhiben la trombopoyesis→sustancias sintetizadas por plaquetas y hormonas.

FORMACIÓN DEL TROMBO PLAQUETARIO

Las plaquetas circulan libremente y no se adhieren entre ellas ni a la pared de los vasos cuando el endotelio vascular está INTACTO. Cuando el
vaso se lesiona y se destruye el endotelio vascular, las plaquetas se activan y empiezan a ejercer su función.

Intervienen en la hemostasia primaria → detección de la hemorragia con la formación del TROMBO BLANCO PLAQUETARIO, también
intervienen en la coagulación plasmática mediante la producción y activación de factores. El trombo blanco se convierte en COÁGLULO ROJO
cuando intervienen los factores de coagulación plasmáticos.

1.- Adhesión: Las primeras plaquetasse adhieren a las fibras de colágeno. No se ve afectado por los anticoagulantes.

2.- Activación

3.- Agregación: plaquetas se unan entre sí y a las fibras vasculares → trombo blanco plaquetario

6.3.- COAGULACIÓN

Trasformación del estado físico de la sangre, que tiene como final el paso de una proteína soluble, el fibrinógeno a una insoluble, la fibrina (→
esqueleto del coágulo)

LA VISIÓN CLÁSICA: la cascada de coagulación

Esta trasformación tiene lugar tras una serie de reacciones enzimáticas en cascada en las que intervienen tanto factores plasmáticos como
plaquetarios. Este proceso es regulado en varios puntos tanto en activación como en inhibición. Intervienen:

• Factores de coagulación (proteínas) • El calcio (en forma de calcio iónico, Ca++) • El f3p

• La tromboplastina tisular o factor tisular. La fibrina tiene una estructura en forma de red que consolida el agregado plaquetario y da lugar al
COÁGULO O TROMBO ROJO, donde no sólo encontramos plaquetas sino también glóbulos blancos y rojos

6.3.1.- Factores de la coagulación ¿?

Se han designado según el orden de su descubrimiento y no de su participación en la fase de la coagulación.

Son Glucoproteínas que circulan de manera inactiva(las activan → enzimas)  capacidad para romper enlaces en los que el aminoácido
presente es la serina → serinproteasas

Algunos de ellos son vitamina-k dependientes → antes de salir de la célula precisan de una modificación→Factor-II, Factor VII, Factor IX, Factor
X, Proteína C, Proteína S

Algunos factores de la coagulación NO tienen actividad enzimática, sino que actúan como COFACTORES de enzimas (aumentan la velocidad de
la reacció)→ Factor V, Factor VIII. El proceso está regulado por una serie de INHIBIDORES que actúan sobre enzimas y cofactores.
 La cascada de coagulación se divide en tres vías:

• La vía intrínseca,

• La vía extrínseca

• la vía común.

Las vías intrínseca y extrínseca son las vías de iniciación de la cascada,

la vía común es hacia donde van las otras dos, desembocando en la
conversión de fibrinógeno en fibrina.

Tanto la vía intrínseca como la vía extrínseca desembocan en la

conversión del factor X en Xa (activado) (comienzo de la vía común:
trombina y fibrina.

6.3.3.- Mecanismo de la coagulación.

1.- Activación de la protombina (FII), tanto por la vía intrínseca como por la vía extrínseca.

2.- Formación de la trombina (FIIa), por la vía común. →Conversión de la protrombina en trombina

3.- Formación de la fibrina, por la vía común.→Transformación del fibrinógeno en fibrina

Las vías no se excluyen mutuamente y enzimas de una vía pueden activar sustratos de otra. Estas reacciones cruzadas entre vías y la activación
por retroalimentación amplían el mecanismo de cascada y permiten la formación de cantidades adecuadas de fibrina.

La trombina se forma por acción de de la protombinasa(factor FXa forma un complejo enzimático con el FV como cofactor, f3p y Ca,) sobre la
protrombina (FII)

La fibrina se forma por acción de la trombina sobre el fibrinógeno (FI),

6.4.- INHIBIDORES FIOLÓGICOS DE LA COAGULACIÓN.

La activación de los factores de coagulación → formación del coágulo de FIBRINA, se limita al lugar del vaso dañado  la circulación continúa
en el resto de vasos NO afectados.

El flujo normal de sangre limita la coagulación a la zona lesionada, al DILUIR de forma continua los factores activados y al ser éstos depurados
por el hígado.

La vasoconstricción inicial que se produce con la rotura del vaso disminuye el flujo sanguíneo en la zona lesionada → facilita la formación del
coágulo de fibrina

Si no hay vasoconstricción ni activación de factores  NO HAY COÁGULO.

La coagulación puede ser controlada por su producto final → FRIBRINA

Algunos factores activados pueden destruir otros factores de la cascada de coagulación → TROMBINA: activa el factor V y VII, pero si la
concentración de trombina aumenta  destrucción proteolítica de los mismos.

ANTITROMBINA III (ATIII)

Cofactor de la heparina. Es el inhibidor más importante de la coagulación. Se une a la trombina inactivándola (acelerado por la HEPARINA).

También inactiva el FXa

6.5.- FIBRINÓLISIS.

Es la etapa final de la hemostasia → eliminan el trombo de fibrina una vez que ha cumplido su misión

1º.- Formación de la PLASMINA a partir de → PLASMINÓGENO. La Plasmina se elimina de la circulación por el SER → vida media 9 días

2º.- Degradación de la FIBRINA por la plasmina formada.

Inhibidores de la formación de la plasmina→ • Antiplasmina 2 • Macroglobulina 2 • Inhibidor de del activador del plasminógeno (PAI)
 TEMA 7: TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA.

Cuando un sangrado es espontáneo, excesivo o inicia tiempo después del daño tisular, puede por algún desorden en el proceso de hemostasia.
Esto es un proceso complejo en el que interactúan:

• integridad vascular, • plaquetas (tanto la cantidad como la funcionalidad), • factores de coagulación • y fibrinólisis

Un defecto en la hemostasia se manifiesta por hemorragia o hipercoagulabilidad.

Son fundamentales la historia y características clínicas, así como estudios generales de coagulación y en algunos casos estudios más
especializados.

➢ La predisposición al padecimiento de las hemorragias se conoce como diátesis hemorrágica. Condición del organismo congénita o adquirida

➢ La hipercoagulabilidad: se denominan trombos cuando permanecen adheridos a la pared de los vasos sanguíneos, pero que pueden
desprenderse del endotelio vascular y ser arrastrados y circular por el torrente sanguíneo; en este caso de denominan émbolos.

Los estudios de laboratorio se dividen en estudios generales y específicos. Los estudios generales incluyen:

• Recuento de plaquetas

• El tiempo de sangrado (TS) Estudio de la hemostasia primaria. Su prolongación puede reflejar alteraciones cualitativas o
cuantitativas de plaquetas o del FvW o un defecto de la pared vascular.

• Tiempo de protrombina (TP). Refleja la vía extrínseca y común de la coagulación. Se alarga en insuficiencias hepáticas y es
sensible a la CID, y sensible a los anticoagulantes orales con fármacos antivitamina-k

•Tiempo de tromboplastina parcial activada( TTPa). Refleja la vía intrínseca y común de la coagulación. Se prolonga por fármacos con
actividad anti-IIa (heparina) y por la presencia de anticoagulante lúpico.

•Tiempo de trombina TT. El TT y el tiempo de reptilasa (TR) miden la conversión de fibrinógeno a fibrina y la formación inicial del coágulo. La
reptilasa es una enzima de serpiente similar a la trombina, es resistente a la inhibición por heparina.

7.2- TRASTORNOS HEMORRÁGICOS

Problema con el proceso de coagulación sanguínea del cuerpo. Estos trastornos pueden llevar a que se presente sangrado intenso y
prolongado después de una lesión, también puede iniciarse de manera espontánea.

Manifestaciones clínicas muy variables.

La historia clínica, así como un exhaustivo examen físico, permiten sospechar las cusas del trastorno hemorrágico, pero han de ser las pruebas
de laboratorio las que acaben de darnos el diagnóstico definitivo.

• PETEQUIAS: Pequeñas manchas rojo púrpura. Sangre extravasada de vasos intactos

• PÚRPURAS: Cuando las petequias se agrupan.

• EQUIMOSIS: Áreas de sangre extravasada, de origen hipodérmico generalmente dolorosas al tacto. En enfermos con trastornos vasculares o
de plaquetas.

• HEMATOMAS: Gran equimosis infiltrada en el tejido subcutáneo o muscular (deformidad y manchas moradas). Aparece en trastornos de la
coagulación y otros (leucemia, sobredosis anticoagulantes orales, etc.)

• HEMARTROSIS: Hemorragia en una articulación. Aparece en trastornos graves de la coagulación (hemofilia).

• HEMATURIA: Presencia de sangre en la orina.

 7.3.- TRASTORNOS DEL SISTEMA VASCULAR (VASCULOPATIAS)

Se caracteriza por equimosis y hemorragias espontáneas de pequeños vaso. Se deben a defectos de los vasos sanguíneos que, en general,
causan petequias, púrpura y hematomas, pero a excepción de telangiectasia hemorrágica hereditaria, pocas veces provocan hemorragia grave.
Y se localizan principalmente en la piel.

CONGÉNITOS • Telangiectasia hemorrágica hereditaria

ADQUIRIDOS • Equimosis simple
• Púrpura senil
• Púrpura por infección y medicamentos

7.4.- TRASTORNOS DE LAS PLAQUETAS

La función de las plaquetas es la formación del tampón hemostático, para reducir la pérdida de sangre como respuesta a una lesión vascular.

TROMBOPENIAS

Recuento plaquetario es inferior a 100.000 mm3, pero las manifestaciones clínicas comienzan cuando las cifras son <60.000

El recuento → contador automatizado para determinar la gravedad, al microscopio→posible causa. Para información producción de
plaquetas →muestra de médula ósea.

Pseudotrombocitopenia→ por EDTA→ aglutinación de plaquetas que se presenta in vitro, mediado por anticuerpos anti-plaquetarios (sistema
inmune)

Púrpura trombopénica
idiopática (PTI)
80% anticuerpos
antiplaquetarios y
reducción de vida media.
Trastorno autoinmunitario
Se trata con prednisona
(corticoide)
Púrpura inducida Púrpura trombocitopénica Síndrome urémico La coagulación intravascular
por medicamentos trombótica hemolítico diseminada (CID)
Con mayor Trombocitopenia y anemia Trastorno agudo Generación excesiva y anormal
frecuencia la hemolítica fulminante de trombina y fibrina en la sangre
heparina no Trastorno agudo fulminante Trombocitopenia, anemia circulante.
fraccionada. Mayoría adquiridos(no hemolítica lesión renal Enfermedad trombohemorrágica
Suele corregirse al todos) aguda. La heparina se usa como
suspender su Tratamiento en el hospital o Adquirido. tratamiento en evolución lenta
administración transfusión de plaquetas tratamiento en el hospital o Adquirida
transfusión de plaquetas

TROMBOCITOSIS

Cuando la cifra de plaquetas circulantes es superior a 500.000 mm3

Trombocitemia esencial Trombocitosis reactiva

Neoplasia mieloproliferativa por mutación genética. Otro trastorno orgánico provoca una estimulación
Las células de la médula ósea que fabrican las plaquetas crecen demasiado y producen de la médula ósea.
demasiadas plaquetas
Suele provocar un sangrado excesivo
Congénita.
Con aspirina o fármaco que baja producción plaquetas

TROMBOPATÍAS

Las plaquetas son cualitativamente deficientes, lo que se traduce en manifestaciones hemorrágicas .

CONGÉNITAS
Tromboastenia de Glanzmann
Enfermedad de Bernard-Soulier
Defectos de liberación de plaquetas
La enfermedad de von Willebrand
ADQUIRIDAS
Más frecuente es la secundaria a fármacos. El ácido acetil salicílico
(AAS) y otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
alteración de la hemostasia más frecuente
 7.5.- TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN.

Se producen cuando el organismo es incapaz de producir cantidades suficientes de las proteínas→factores de coagulación

Trombofilia→ anomalía en la coagulación de la sangre que aumenta el riesgo de coagulación

La hemorragia tiende a producirse en tejidos PROFUNDOS.

CONGENITOS ADQUIRIDOS
HEMOFILIA: Déficit de vitamina K
Ligada al cromosoma X El tratamiento consiste en administrar vitamina
Dificultad coagular adecuadamente. K
Aparición de hemorragias internas y externas tiempo de protombina
Hemofilia A – Factor VIII→+ frecuente, Hepatopatías.
Hemofilia B – Factor IX HIGADO
Hemofilia C – Factor XI tiempo de protombina
Tiempo de tromboplastina parcial activada
ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND Inhibidores de la coagulación.
Anomalía en la coagulación de carácter hereditaria más común TTPA
Se debe a una deficiencia cualitativa o cuantitativa del factor de von Willebrand (FvW)(no
es una enzima,de une a otras proteínas. También puede ser adquirida
➢ Tipo 1: 60-80% → cuantitativo
➢ Tipo 2: 20-30% → cualitativo
➢ Tipo 3→+ grave
➢ Tipo plaquetario Coagulopatía de consumo. Coagulación
Normalmente no requiere un tratamiento regular intravascular diseminada (CID)

7.6.- TROMBOSIS. TRATAMIENTO ANTIRTROMBÓTICO

Trombosis→ formación de una masa intravascular de fibrina, plaquetas, eritrocitos y leucocitos que interfieren en el flujo normal de la sangre,
que se produce por una falta de inactivación en el proceso de coagulación.

TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO

ANTICOAGULANTES ANTIAGREGANTES FIBRINOLÍTICOS

NO DISUELVEN el coágulo, pero impiden que se forme o se Evitan la adhesión de las plaquetas al Su objetivo es activar el
extienda. tejido subendotelial, inhiben la plasminógeno contenido en
HEPARINA (no fraccionada agregación e impiden la liberación de el trombo, transformarlo en
sustancias de sus gránulos plasmina y su actuación
ANTICOAGULANTES ORALES (antivitamina K) sobre la fibrina → LISIS del
El tiempo de protombina (TP) se alarga, y es la prueba de control. ácido acetil salicílico (AAS) trombo.
(Ej→Sintrom)

ANTICOAGULANTES DE ACCIÓN DIRECTA:

Ej→ Lixiana
 UD 8: INMUNOHEMATOLOGIA Y BANCO DE SANGRE.

La transfusión es un procedimiento mediante el cual se pasa sangre –o alguno de sus componentes– de un donante a un receptor.

Un factor determinante para poder realizar una transfusión es la compatibilidad entre donante y receptor, que no se produzca una reacción
inmunológica entre (Ag) y (Ac)

ANTÍGENO ERITROCITARIO: toda estructura presente en la membrana del hematíe que activa el sistema inmunitario → formación de
anticuerpos. La destrucción se realiza → por fagocitosis y/o activación del complemento.

Se denominan aloanticuerpos los anticuerpos formados contra los antígenos extraños, y autoanticuerpos, los formados contra los propios
antígenos.

Ac completos→se utiliza para indicar anticuerpos IgM→producen aglutinación

Ac incompleto→ usualmente IgG→no producen aglutinación

Los antígenos pueden estar en la membrana del hematíe adheridos a la membrana o formando parte integral de ella, en este último caso
tienen menos capacidad antigénica.

La capacidad antigénica depende también del número de veces que se repite el antígeno en la membrana del hematíe → densidad de puntos
antigénicos.

8.3.- SISTEMA ABO.

El sistema ABO está compuesto por los aloantígenos A y B presentes en la membrana del hematíe y otras células y secreciones.

Los genes que controlan el sistema ABO son: H, ABO y Se. Los genes A y B son codominantes entre si y dominantes sobre el O.

-Gen H→ sustancia H

-Gen ABO→ Alelo A→sustancia A, Alelo b→sustancia B, Alelo O→sustancia H no se puede modificar

Los hematíes que tienen los antígenos A y B poseen menos cantidad de sustancia H en su membrana que los carentes de dichos antígenos, ya
que parte de la sustancia H se utilizan en la formación de los antígenos A y B.

Casi nunca el hematíe no presenta en su membrana la sustancia H.

-Gen Se

8.4.- Grupos y subgrupos del sistema ABO.

Cada grupo presenta en el hematíe, en otras células y en

secreciones (si la persona posee el gen Se):

- el antígeno correspondiente a la denominación del grupo.

- el anticuerpo contra el antígeno que no posee el hematíe

A1 (80% de las personas con grupo A) y A2 (cerca del 20%) A1

domina sobre el A2. Capacidad antigénica es mucho mayor.

El grupo ABO se hereda mendelianamente, es decir, cada individuo

tiene dos alelos para el gen ABO, uno procedente del padre y otro
procedente de la madre. El conjunto de los dos alelos constituye el
genotipo ABO.
 8.4.1- Anticuerpos del sistema ABO.

Al nacer cada persona posee en la membrana del hematíe los antígenos que corresponden dependiendo de su dotación genética. Se forman
Ac contra los Ag que no posee  Anticuerpos NATURALES. Son Ac de tipo IgM (pueden ser IgG en los individuos O).

Si pasamos hematíes A, B o AB a personas que no posean algunos de estos antígenos → el sistema inmunitario formará anticuerpos 
Anticuerpos INMUNOLÓGICOS. La mayoría de estos anticuerpos son de tipo IgG → atraviesan la placenta.

8.5.- Determinación del grupo ABO.

La tipificación de la sangre con respecto al sistema ABO es la más importante debido a las graves consecuencias que puede tener un error en
su realización en caso de transfusiones.

TIPO DE MUESTRA Y CONSERVACIÓN:

• Sangre total con ACD (ácido cítrico, citrato y dextrosa) → 21 días a 2- 10ºC.

• Sangre total con EDTA → 48 horas a 2-10ºC

• Sangre coagulada en su propio suero → 5 días a 2-10ºC

TIPOS DE SUERO:

• De origen humano en su mayoría: anti-A, anti-B y anti-AB • Anti-A1 • Anti-H:

TÉCNICAS

• Porta: una gota de sangre + una gota de reactivo.

• Tubo: Se lavan los hematíes 2-3 veces, se centrifugan, se decanta el sobrenadante y del botón se prepara una suspensión. En un tubo de
hemólisis → una gota de suspensión + 1 gota antisuero correspondiente. o Mezclar y centrifugar  Observar aglutinación

•Columnas en gel

8.6.- SISTEMA Rh.

Factor Rh (antígeno D). Más complejo y polimórfico

Personas que lo poseen → Rh POSITIVAS, quien no lo posee → Rh NEGATIVAS.

En el sistema Rh NO hay anticuerpos naturales, por lo tanto, una primera transfusión incompatible puede dar lugar a → SENSIBLILIZACIÓN

8.7.- Determinación del sistema Rh.

En la determinación RUTINARIA del Rh  sólo se determina el antígeno D

• La toma de muestra y conservación es igual a la determinación del grupo ABO

• IMPRESCINDIBLE, la utilización de un control NEGATIVO

• Se puede saber el fenotipo de manera directa (aglutinación)