Hemostasia

La hemostasia es el sistema que nos permite mantener la integridad vascular y la fluidez de la

sangre. La sangre circula con todas sus componentes pero si hay un corte sangramos hasta la
formación de un coágulo. Lo mismo ocurre si ponemos la sangre en un tubo, se forma una red
de fibrinas que captura los elementos formes, si no queremos que coagule tenemos que
administrar un anticoagulante.

La hemostasia es un sistema delicado que permite que la sangre sea fluida en los vasos pero que
se coagule cuando salga al exterior si esto se altera se forman trombos (en el compartimento
vascular sin necesidad de lesión externa). Es decir, los trastornos pueden manifestarse como
Trastornos hemorrágicos, trombóticos o ambas y las causas son:

Trastornos en la pared vascular

 Plaquetas

 Coagulación

Por lo tanto los factores fundamentales son el endotelio, plaquetas y factores de coagulación. Ll
endotelio es un órgano que cumple muchas funciones. Contribuye a mantener la fluidez de la
sangre limitando la formación del coágulo en el lugar de la lesión.

Es un endotelio no fenetrado, conjunto de células planas que revisten el vaso sanguíneo. Por
debajo encontramos las fibras colágenas (subendotelio) y rodeadas en el exterior por musculo.

Hay distintos tipos de endotelio dependiendo del lugar como vemos aquí:

El endotelio cumple muchas funciones vemos sustancias producidas por el endotelio como el
Factor Tisular y von Willebrand(FW). Hay sustancias involucradas en la relajación y
constricción de los músculos y regula el flujo sanguíneo. La celula endotelial produce oxido
nítrico a partir de L-Arginina con la eNOS (oxido nitrico sintasa) y el NO activa la relajacion
del endotelio. La eNOS se activan por muchos factores, stress. Hipoxia, histamina etc. El NO
difunde a las células musculares, activa la gualinato ciclasa, aumenta el GMPc y se produce la
relajación del musculo.

El endotelio regula finamente la contracción y relajacion del endotelio y si este equilibrio se

altera tenemos disfunción endotelial.

Una propiedad muy importante del

endotelio es que es antiadherente.
El endotelio sano hace que los
elementos formes no se adhieran a
él, ahora si hay liberación de
citoquinas proinflamatorias se
liberan factores de adhesión que
favorece la adhesión a las células
endoteliales a los elementos de la
sangre irrumpiendo la fluidez del
tejido.
Si el endotelio se daña, la sangre se escapa y se pone en marcha un mecanismo para reparar la
lesión. Cuando esto ocurre podemos pensar en 3 etapas que ocurren de forma simultanea:

1_ Hemostasia 1°: involucra plaquetas para

formar el tapón plaquetario o trombo blanco.

2_ Hemostasia 2° Coagulación: en la cual

participan los factores de coagulación para
consolidar el coagulo formando una red de
fibrinas que capta plaquetas y GR formando el
coágulo rojo.

3_ Fibrinólisis: disolución del coágulo y

restauración del tejido.

Hemostasia 1°

Fundamental la participación del endotelio, subendotelio, plaquetas y la formación del trombo

blanco se genera por:

1_Adhesion de las plaquetas del endotelio dañado

2_Activacion de las plaquetas y exposición de las estructuras de membrana y liberación de

contenido de las plaquetas

3_Agregacion, se unen las plaquetas entre sí.

Plaquetas:

Las plaquetas que en circulación se ven pequeñas son producidas por el megacariocito en MO.
Cada megacariocito produce entre mil y 5 mil plaquetas. Estas tienen membranas, gránulos,
organelas y citoesqueleto. Al dañar el endotelio, queda expuesto el sub endotelio, las plaquetas
se activan para formar el trombo. Para q se produzca la unión de la plaqueta y la lesión hay
proteínas de la matriz y sobre las plaquetas. Las proteínas se adhesión son:
El FvW se sintetiza en las células
endoteliales y se libera por agonistas
como la trombina, vasopresina,
ejercicio físico etc. El complejo entre
FvW y la GP 1b permite que se
adhiera la plaqueta al endotelio y
además la GP 4 y el colágeno
expuesto permite la adhesión de la
plaqueta al sub endotelio.

Como las plaquetas tienen gránulos, pueden liberar su contenido como trombohexano y ADP, al
liberarlo incrementa el calcio y se activen los microtúbulos y se expone la GP2b y 3a
reorganizando la membrana y deformándola. Cuando se activan, las plaquetas se reorganizan
emitiendo pseudopodos y no solo se liberan contenidos de los gránulos sino que también se
exponen cargas negativas esta actividad se mide por citometría de flujo a través de la expresión
de P-SELECTINA en las plaquetas INDICADOR DE ACTIVACION PLAQUETARIA

Tenemos la hemostasia primaria, que forma el coagulo plaquetario, para eso es necesario la
participación del FvW y el colágeno para que las plaquetas se adhieran a través de la GP1b y 4.
Generando la activación plaquetaria, liberación de contenido granular, se realiza la expresión de
GP2b y 3A y exposición de las cargas negativas esto permite la unión al fibrinógeno, se genera
un puente fibrinógeno y se pegotean las plaquetas.

2°. Coagulación

Ahora veamos la segunda fase que involucra la coagulación que consiste en la formación de la
red de fibrinas que consolida el agregado plaquetario y que además permite que queden
atrapados los GB y GR formando el coagulo rojo que conocemos. Existen dos modelos para
explicar este proceso:

 Modelo de cascada (vamos a ver este porque es mas facil). Se considera que el proceso de
hemostasia es por la activación secuencial de enzimas.

 Modelo celular se reemplaza la hipotesis de la cascada y se enfatiza en la participación de la

celula como actores fundamentales

El sistema de coagulación engloba factores enzimáticos y no enzimáticos, 6 de ellos son

proteasas, el 13 es una transpeptidasa. Todos se encuentran como proenzimas o zimógenos
(enzimas inactivas). Cuando se proteolizan los zimógenos se convierten en forma activa que se
indica con la letra "a". 3 factores son no enzimaticos o cofactores (3, 5, 8).

La coagulación implica la formación de una red de

fibrinas por accion del fibrinogeno. Para que esto
suceda el fibrinogeno se corta en fibrinopeptido A y B
generandose los monomeros de fibrinas, y logran unirse
formando la malla de fibrina.
El corte de los fibrinopeptidos es realizada por la
TROMBINA. La trombina es el factor 2a, que cuando
esta inactivo se llama PROTROMBINA.
La protrombina se activa por el complejo
protrombinasa formado por el factor 5a, calcio,
fosfolipidos (carga neg) y F10a.
Muchos de los factores de coagulación son zimógenos sintetizados en el hígado, estas
proenzimas circulan en el plasma sin actividad y se activan cuando se hidrolizan algunas
uniones peptídicas. Los pacientes con falla hepatica pueden presentar fallas en la coagulación.
La mayoría de los factores son serino proteasas que activan a los zimógenos. Estas serino
proteasas son MUY específicas para cada sustrato.
Hay algunas excepciones como el Factor 8 y Factor 5 que son glicoproteinas o el Factor 13 que
es una transamidasa.
Algunos factores requieren la síntesis de la vitamina K para convertirse en sustancias activas.
Dentro de estos factores esta el Factor 2, 7, 9 y 10.

Los factores de coagulación dependientes de vitK se sintetizan en el hígado y posee una región
terminal entre 8 y 2 residuos de glutamato, sobre ellos se produce una gamma carboxilación
enzimática que esta acoplada al ciclo de la oxido-reducción de la vitk. Esto genera una
estructura de carga negativa (dominio GLA) en los zimógenos que permiten que se unan a la
superficie de fosfolípidos por medio de puentes a traves de iones calcio. Es fundamental para
que sean funcionales, sin dominio GLA no es funcional.

La vit k se recicla, para volver a utilizarse se tiene que reducir, hay medicamentos como la
Warfarina (anticoagulante) inhiben el proceso de reducción de la vitk. Esto se utiliza para
disminuir la capacidad de coagular.

La vitamina k es para pasar de pro zimógeno a zimógeno, pero sigue inactivo!!!

Ocurre en hígado

Si pensamos en la teoría clásica podemos pensar que la coagulación se produce en 3 pasos:

1-En respuesta a la ruptura se forma un complejo activador de la protrombina  complejo
protrombinasa y cataliza la transformación de protrombinatrombina. Por último, la
trombina (factor 2a), que actúa en el fibrinógeno transformándolo en fibrina y captura los
elementos formes formando el coagulo.

El complejo protrombinasa se puede formar por:

Vía extrínseca (factor externo es el factor tisular): comienza con traumatismo de la pared
vascular, se produce la exposición y liberación del factor tisular. El factor tisular es una
proteína de la membrana plasmatica de las células perivasculares que queda expuesto. El Factor
tisular se une al Factor 7 circulante en la sangre y lo activa. Ese complejo Fact tisular-Factor 7a
es capaz de activar al Factor10, el Factor 10 se une al Factor 5 y al calcio en la superficie de las
plaquetas y así constituye el complejo protombinasa. Todo esto se ensambla en la superficie
fosfolipidica de las plaquetas. El complejo protrombinasa activa a la trombina (factor 2 a)

Factor tisular + Factor 7 Factor 7a

Factor tisular + Factor 7a  Factor 10 Factor 10a complejo tenasa factor tisular con el Factor 7

Factor 10a + factor 5 + calcio + fosfolípidos  complejo protrombinasa

Complejo protrombinasa trombina (Factor 2 a)

Vía intrínseca (componentes circulantes en la sangre): se inicia con la activación del Factor 12
y se activa con la exposición de las cargas negativas. Factor 12a actúa sobre el Factor 11, lo
activa, el F11a activa al F9 y el F9a con el F8, fosfolípidos plaquetarios activan al factor 10

Factor 12 + cargas negativas Factor 12a

Factor 12a + Factor 11  Factor 11a Factor 9a

Factor 9a + Factor 8a + fosfolípidos  Factor 10a complejo tenasaf9a, f8a y fosfolipidos

Complejo protrombinasa trombina (Factor 2 a)

La acción proteolítica de la trombina sobre el fibrinógeno libera los fibrinopéptidos FpA y los
FpB, generando monómeros de fibrina que polimerizan (uniones puente H) formando la red de
fibrinas solubles. La fibrina soluble es posteriormente estabilizada por acción del Factor 13ª que
es una única proteina que forma enlaces en vez de romperlos, es una cisteínoproteasa
(transamidasa) que establece (de manera calcio dependiente) puentes covalentes entre los
grupos amida de los residuos glutamina y los grupos amino de los residuos lisina de dos
monómeros de fibrina diferentes.

Fibrinólisis

Ahora se disuelve el
coagulo, este proceso
disuelve el coagulo de
forma localizada. La
misma trombina que
dio origen al coagulo
estimula a la célula
endotelial a secretar el
Activador Tisular de
Plasminógeno (t-PA).
El plasminógeno es el
zimógeno de la
plasmina. Para que
esto sea eficiente el
tPA actúa sobre el
plasminógeno generando la plasmina cuando está unido a la red de fibrina y esa unión se
produce a través de sitios gly de la plasmina. La alfa 2 anti-plasmina neutraliza las primeras
moléculas de plasmina, esto le permite al coagulo seguir cumpliendo su función antes que se
desintegre, esto ocurre hasta que hay una alta concentración de plasmina que rompe la fibrina.
En el laboratorio podemos determinar el dímero D, es un fragmento de fibrina.
Ojo, la plasmina libre puede clivar al fibrinógeno y factores de coagulación entonces deficiencia
en alfa2 antiplasmina genera sangrados patológicos.

Sistemas de control de la coagulación

Sistema antitrombina

Esta constituido por la glicoproteína hepática antitrombina

(AT), es una serpina, es una inhibidora de las serino
proteasas. La AT se une uno a uno neutralizando los sitios
activos de las serino proteasas (factores activados 2,9,10,11
y 12) y acelera la depuración del complejo formado. Por
eso la neutralización de las proteasas ocurre cuando están
libres, no cuando están unidos en el coagulo.

Inhibidor de la vía extrínseca

El sistema inhibidor de la vía del factor tisular inhibe vía

extrínseca. El inhibidor TFPI, es sintetizado por las células
endoteliales y secretado por las plaquetas durante la activación.
Para que esté el inhibidor necesita el factor 10a por lo tanto la
vía inhibitoria aparece cuando se activa la coagulación. Son
mecanismos de control para que no se siga extendiendo la
coagulación.

Sistema proteína C

Está compuesto por: trombomodulina (TM), proteina C y S.

TM es un receptor de trombina (factor 2a) que se expresa en la
celula endotelial y cuando une trombina se genera la activación
de la proteína C. la proteína C une a la S y este conjunto inactiva
a los Factores 5 y 8 limitando el sistema
Sistemas de control de la fibrinólisis

aca controlamos la formación del coagulo.

La disolucion del coagulo se realizaba por la
conversión del plasminógeno en plasmina a
través del tPA cortando la red de fibrina.
Esto se da en 3 niveles:

Inhibidor de activadores de plasminógeno

Inhibidores de plasmina

Inhibidor de fibrinolisis activado por

plasmina.

El PAI-1 es un inhibidor del activador del

plasminógeno, (t-PA i) sintetizado en el
endotelio, musculo y en adipocitos. El PAI
2 se sintetiza en placenta. El complejo t-PA-
PAI1 es eliminado por depuración, entonces disminuye la disolución del coagulo.

el PAI inhibe el tPA, el tPA activa el plasminógeno y la plasmina corta la red. las primeras
moléculas de plasmina son neutralizadas por el alfa2 antiplasmina para retrasar la disolución,
cuando hay mucha plasmina y corta el coagulo, la plasmina libre debe neutralizarse. Esto lo
hace la antiplasmina, esto es porque la plasmina puede clivar al fibrinógeno y otros factores de
coagulación, por eso se tienen que neutralizar.

Por ultimo tenemos el TAFI que remueve los residuos lisina de la fibrina y el tPA y el
plasminógeno no se puede adherir a la red de fibrina y no se genera la plasmina.
Hay alteraciones por el exceso de coagulación formando trombos:
La fase analítica tiene que ver con la correcta selección del método, validación de los métodos,
control de los equipos y la calidad.

En la fase post analítica, el error más común es el traspaso erróneo de los resultados.

(hablo sobre las filminas 54-60, no las puse).

Las pruebas de laboratorio que se hacen para la hemostasia son:

El tiempo de protrombrina (TP)

Tiempo de tromboplastina parcial activada (APTT)

Tiempo de trombina (TT)

Recuento de plaquetas

Tiempo de sangría

El tiempo de sangría es una prueba muy global y mide el tiempo en que tarda en frenarse la
salida de sangre. Se ajusta el tensiómetro a 40 mmHg y luego se hacen las incisiones y se mide
el tiempo en que tarda en sangrar. Se hace 3 cortes para hacer el promedio, depende de la
cantidad y calidad de las plaquetas y de los factores de coagulación. Se evalúa in vivo la
interacción de las plaquetas y la integridad vascular.

La vía extrínseca se inicia

por el factor tisular y
requiere la activación del
sistema de contacto por la
exposición de cargas
negativas en las plaquetas.
Cuando extraemos sangre
el anticoagulante es
citrato de sodio que
acompleja al calcio y así
se impide la coagulación,
pero la ventaja que tiene
es que si reponemos el
calcio se puede revertir el
proceso esto no ocurre si
usamos EDTA por que
tienen una afinidad mucho
mayor.
Si queremos evaluar el
proceso de la vía
extrínseca tenemos que
adicionar calcio para
revertir el proceso del
anticoagulante y
reemplazar el factor
tisular (componente clave para desencadenar el proceso) entonces para desencadenar esto
usamos el reactivo de la TROMBOPLASTINA que es una mezcla de factor tisular y
fosfolípidos esto es lo que se conoce como TIEMPO DE TROMBOPLASTINA (TP)
Si queremos evaluar el proceso por la vía intrínseca no tiene que haber el factor tisular, pero
hay que agregar calcio y fosfolípidos y una fuente de cargas negativas esto lo contiene el
reactivo de TROMBOPLASTINA PARCIAL (es todo menos el factor tisular) APTT.

Por ultimo podemos evaluar la formación de fibrina y para eso tenemos que agregar la
trombina que se agrega como reactivo tiempo de trombina TT.

Estas 3 pruebas en su conjunto nos permiten decir como es la coagulación. Por ejemplo, si el
fibrinógeno se encuentra disminuido las 3 pruebas dan mal. Pero si lo alterado es el F7, la
prueba que se ve alterada es TP y no el APTT ni TT.
En el caso que este alterado el F10 o 5 se ve alterado el TP Y APTT. TARDAN MÁS TIEMPO
EN FORMAR EL COAGULO.

Si evaluamos el tiempo de protrombina

(TP). Como son reacciones enzimáticas se
pre-incuba a 37° y se inicia la reacción con
el agregado de tromboplastina y calcio. En
simultaneo se evalúa el tiempo en que
tarda en formarse el coagulo y se detienen
cuando EMPIEZA A APARECER (entre
11 y 13 seg)

Se evalúa la vía extrínseca, principalmente

los factores K dependientes 2, 7, 10 ´´y 1
(fibrinógeno) aunque menos sensible al
factor 2. En cualquier paciente con
problema hepático nos permite ver la
función hepática. El F1 (fibrinógeno) tiene
que estar muy disminuido para que se
altere.

Los reactivos son muy variables, por lo

tanto hay que encontrar una manera de poder relativizarlos. Por eso se hace el cociente entre el
TP del paciente y el TP de un pool de plasma de pacientes normales  TP pte/TP normal.
Otra cosa que se hace es expresarlo como un % de actividad. Se realiza una curva de calibración
haciendo diluciones con el
pool de plasma normal y se le
asigna el valor de 100 al valor
del plasma sin diluir. Luego
con las diluciones se
determina el tiempo de
formación del coagulo. Luego
se hace la prueba con el
plasma del paciente, se mide
el tiempo y se interpola en la
curva. Lo normal es que el
paciente tenga entre 70-120%
de actividad.
 Estos pacientes tienen
absorción incompleta
de vitamina K a esto se
le suma la variabilidad
de reactivos de la
prueba. Es por esto por lo que se usa para informar el RIN para que los resultados sean mas
comparables.

A los pacientes se le administra una dosis de medicamentos tal que su plasma coagule de 2 a 3
veces mas lento que lo normal, por lo tanto el tiempo de protrombina en lugar de ser 11-13 seg
sea entre 24-36 segundos.

El RIN es el tiempo de protombina del plasma de paciente dividido el tiempo de protombina del
pool de los pacientes normales, elevado a la ISI.

ISI es el indice de sensibilidad internacional y establece la sensibilidad de la tromboplastina

que estoy usando. Este número viene informado por el fabricante,
para ello se realiza el TP de muestras con el reactivo cuyo ISI se
quiere determinar y con una tromboplastina de referencia o patrón
internacional. Y graficando los log de la pendiente se obtiene el
ISI.

Se aconseja trabajar con reactivos ISI<1,4

A MAYOR SENSIBILIDAD ISI, MENOR ISIISI ELEVADO IMPLICA POCO SENSIBLE

En cuanto al APTT, aca estamos viendo la via intrínseca. Agregamos la tromboplastina parcial,
extractos de fosfolípidos de distintas fuentes y un activador de cargas negativas y Calcio. Se pre
incuba el plasma a 37° con el reactivo de APTT que tiene tromboplastina parcial, caolín y se
incia al agregar calcio y se evalua el tiempo que tarda en formarse la red de fibrina. Como valor
de referencia tenemos entre 35-45 seg y cada laboratorio debe establecer su valor de referencia.
Si el tiempo de coagulación se extiende mas de 6 segundos se considera patológico.
Esta prueba va a estar alterada por la presencia de innhibidores o heparinas. La heparina es un
medicamento que se utiliza como anti trombotico pero a diferencia de los anti trombóticos de
siempre, la heparina tiene efecto inmediato. El sitio activo esta constituido por una secuencia
que le permte unirse a la anti trombina generando un cambio conformacional incrementando la
afinidad de la anti trombina por los factores 10a y 2a. en el caso de las heparinas fraccionadas
de bajo peso molecular, este efecto inhibitorio se mantiene por la unión al factor 10 a mas que
por el factor 2 a. en cambio las no fraccionadas inhiben a ambos factores por igual.

Cuando se le administra a un paciente

heparinas por tratamiento profiláctico, se le
administra dosis bajas. Ahora si la
administración se debe a un tratamiento hay
que ajustar la dosis de APTT. Para eso se
evalúa el APTT del paciente bajo tratamiento
con heparina y se lo interpola en una curva de
calibra con donde se midió el APTT con un
pool de plasma con distintas cantidades de
heparina. De esta forma puedo determinar la
cantidad de heparina en plasma del paciente.

La otra prueba importante es el tiempo de

trombina TT. Se evalúa la fibrino formación porque agregamos como reactivo trombina que
actúa directamente sobre el fibrinógeno. Acá evaluamos la vía intrínseca y extrínseca, y se
evalúa la calidad del fibrinógeno. Pero cuidado que puede haber sustancias que inhiban a la
trombina y eso pasa en el plasma hay heparina. Esta prueba adema de permitirme evaluar la
cantidad y calidad de fibrinógeno también me permite pre suponer si hay un inhibidor de la
trombina que puede ser la heparina. Cuando está contaminada la muestra con heparina el tiempo
está MUY AUMENTADO. Esta prueba es muy sensible a las pequeñas disminuciones de
fibrinógeno.

En el caso que alguna de estas pruebas se vea alterada, es decir que los tiempos estén
prolongados lo que se hace son las pruebas de corrección con plasma normal. Se toman partes
iguales de muestras del pool de plasma normal y de muestra del paciente y se vuelve a realizar
la prueba correspondiente y se calcula el índice de corrección. Hay varios criterios:

Para APTT

ICA= (APTT mezcla- APTT normal)/APTT paciente x100  si da <15% dice que la prueba
corrige por el agregado del plasma normal. Si es mayor al 15% no corrige.

Para TP

TP esperado(TP paciente + TP normal)/2  se compara el % de actividad de la mezcla se lo

compara con el TP esperado si esto difiere en mas del 10% no corrigió.

Esto me permite saber si las pruebas dan alteradas por deficiencia de algún factor o por
presencia de un inhibidor. Si la prueba se corrige al agregar el pool de plasma normal quiere
decir que al paciente le falta algun factor en cambio si los tiempos son prolongados por el que
individuo tiene en circulación un inhibidor de alguno de los factores de la cascada al agregarle
plasma normal no va a corregir porque también va a inhibir el factor del plasma normal.

Para saber cuanto representa esta deficiencia en alguno de los factores se realiza un DOSAJE
DE FACTORES para saber cual de ellos están disminuidos. Hay distintos métodos, y cada
prueba tiene una función. Los métodos coagulométricos me permiten saber sobre el tiempo de
formación del coagulo, en cambio los inmunológicos me detectan la presencia de la proteína
pero no asi la funcionalidad. Por eso se hacen varios métodos para saber donde esta el
problema.

El método coagulométrico

Realizar el TP o el APTT (según corresponda) diluyendo el plasma citratado del paciente con un
plasma deficiente en el factor que se quiere evaluar.

II, V, VII y X (TP)

VIII, IX, XI, XII, PK o KAPM (APTT).

En pacientes críticos se utiliza una técnica de gran utilidad que es la tromboelastograma.

Todas las pruebas que se realizaron anteriormente no tienen en cuenta la cinética de formación
del coagulo ni las características físicas de la fibrina. Mide como se forma el coagulo y las
características mecanísticas del mismo. Se toma una muestra del paciente, se coloca en una
cubeta y se registra cinéticamente como se forma el coagulo y rápidamente, dependiendo de
cuál parámetro este alterado, nos da idea donde está el problema, si es en los factores de
coagulación, la cantidad o calidad del fibrinógeno, si está en las plaquetas si hay excesiva
fibrinólisis etc de esta forma se puede actuar rápidamente sobre el problema.