Carme Vilca Quispe

TRASTORNOS CONGINITIVOS

Hace tiempo se llamaban trastornos mentales orgánicos cerebrales. Cuando teníamos un paciente
con manifestaciones psiquiátricas, pero cuyo eje era una enfermedad física bien conocida (tumor
cerebral, hipertiroidismo, etc.); pero ahora se llama trastornos cognitivos O trastornos mentales
inducidos por una enfermedad médica.

Definición: son anomalías psicológicas de la conducta que son resultado de una disfunción
cerebral transitoria o permanente que tienen causas biológicas o mecanismo fisiopatológicos
conocidos.

Pero también tenemos el síndrome cerebral orgánico: es un conjunto de signos y síntomas que
nos hacen sospechar de las manifestaciones psiquiátricas son consecuencias de enfermedad
médica, pero aún no se puede determinar cuál es; entonces las agrupamos en síndromes. Es la
agrupación de signos y síntomas que nos sugieren que la causa de las anomalías psicológicas y/o
de conducta son debidas a disfunción cerebral pero no se conoce la causa exactamente.

- Síndrome Delirante Orgánico: causado por una intoxicación alcohólica, porque se subió
mucho la creatinina, porque tiene tumor cerebral, etc.; pero es síndrome porque no
podemos establecer la causa.
- Síndrome Afectivo Orgánico: por ejemplo cuadros de LES causan depresión; también el
hipotiroidismo, etc.
- Síndrome de Personalidad Orgánica: generalmente se debe cuando paciente ha sufrido
TEC y eso puede acentuar características de la personalidad del paciente
- Delirium que lo vemos después.

Lo interesante es q cuando tengamos un pcte que viene por emergencia, y que es psiquiátrico es
importante descartar que no sean por causas médicas; entonces como nos damos cuenta que un
paciente tiene trastorno orgánico cerebral:

1. Resultados fluctuantes en las exploraciones del estado mental; en paciente con

esquizofrenia en la mañana y en la noches esta igual
2. Alteración de- la memoria. Normalmente pactes psiquiátricos no se altera la memoria,
pero si presenta alteraciones de memoria de fijación o anterograda hay que sospechar de
trastorno orgánico
3. Desorientación. Generalmente todos los pacientes con psicosis están orientados en las
tres esferas; los de trastorno orgánico se desorientan.
4. Alteración cognoscitiva. Se le hace pruebas de calculo
5. Alucinaciones o ilusiones visuales. El paciente no presenta alteraciones auditivas
6. Formicación, es la sensación de tener animalitos caminando por la piel
7. Flocilación y carfología. Lo vemos en varios pacientes que ingresan por cuadro psicótico, le
damos tto por 1 semana y no mejoran y todas las mañanas encontramos el cuarto
destruidos, el colchón.
 8. Enfermedad física previa o síntomas físicos actuales. Si encontramos paciente con
temperatura. taquicardico
9. Síntomas vegetativos.
10. Antecedentes de ingestión reciente de sustancias o medicaciones; y vamos viendo dentro
de la historia clínica que tenga antecedente de ingesta de drogas, alcohol, etc.

DELIRIUM:

Es un sd caracterizado por deterioro de la conciencia, está junto a deterioro global de funciones

cognitivas. En el delirium hay una incapacidad del paciente para centrar, Mantener o dirigir la
atención a algo. Y no solo hay síntomas psiquiátricos tbm hay síntomas neurológicos, los pacientes
con síntomas psiquiátricos tienes: alteraciones en el estado de ánimo (muy lábil emocionalmente),
alteraciones de conducta (irritable, colérico), alteraciones perceptivas (alucinaciones visuales,
auditivas). Problemas neurológicos: temblor, asterixis, nistagmos, incontinencia urinaria.

Este delirium se da con mucha frecuencia en ciertas unidades: cirugías, 30% en UCI; y factores
predisponentes son edades avanzadas o menores de 15 años. Antecedentes de daño cerebral
previo, déficit sensorial (ceguera parcial), dependencia alcohólica, y la forma de inicio es que
aparece en forma repentina y tiene curso breve y fluctuante.

Las causas: se pueden dividir en dos tipos Intracraneales y extracraneales (que son las que más
frecuentemente producen delirium).

 En las intracraneales tenemos epilepsias, estados posictales, trastornos vasculares, TEC,

neoplasias, meningitis, encefalitis.
 Y las extracraneales son todas las siguientes: ingesta o abstienecia de drogas, agentes
anticolinergicos: es frecuente que pacientes que intentan suicidarse toman un tipo de
veneno y se les pone atropina hasta que llega a intoxicación con atropina y el paciente
termina en estado de delirium; anticonvulsivos (fenobarbital), antihipertensivos, insulina,
fenitoina, hipnótico, disulfiram, todo lo que tiene que ver con encefalopatías (hepáticas,
alcohólicas, urémica, hipoxia), infecciones sistémicas con fiebre y sepsis, etc.

Y en este síndrome que ocurre que hay gran confusión mental e incapacidad para dirigir la
atención hay varios neurotransmisores implicados, los principales son la acetilcolina y
noradrenalina; también serotonina y glutamato. En la demencia senil hay alteración de la acetil
colina.

CARACTERISTICAS CLINICAS:

 Reducción de la percepción clara del entorno

 Menor capacidad para centrar mantener y cambiar la atención
 Deficiencias cognitivas que fluctúan en el día con períodos lúcidos y sintomáticos.
 Suele ir precedido de ansiedad, insomnio, pesadillas y/o alucinaciones.

TIPOS DE DELIRIUM
 - Hiperactivo: por ejemplo el delirium tremens, el paciente tiene agitación psicomotriz,
alucinaciones visuales, completamente psicótico; en este delirium hay una descarga de
noradrenalina en locus cereleus
- Hipoactivo: paciente tranquilo, calmado parece demencial.
- Mixto: ambas

OTRAS MANIFESTACIONES CLINICAS:

- Alteraciones en la orientación, paciente está orientado en persona pero desorientado en

espacio y tiempo.
- Anormalidades en el lenguaje.
- Anormalidades en la percepción, alucinaciones visuales y auditivas más frecuentes
- Cambios en el estado de ánimo, paciente esta normal y de repente empieza con risa o
llanto.
- Perturbación en el sueño o vigilia; duermen en el día y están despiertos de noche
- Síntomas neurológicos

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

- Delirium vs Demencia: el delirium es un cuadro agudo desencadenado por alteración

medica conocida; y la demencia e cuadro crónica y el paciente esta precedido por 2 a 4
años en que ya hay alteraciones de la memoria, y el paciente no esta tan desorientado
- Delirium vs Psicosis: en psicosis los delirios son más sistematizados y hay síntomas
negativos y en delirum que solo puede haber alucinaciones y algún tipo de delirio
transitorio
- Delirium vs Depresión: en depresión hay tristeza, anhedonia, disminución de peso, etc.; y
en delirio hay confusión mental y desorientación.

CURSO Y PRONOSTICO:

- Síntomas prodrómicos, normalmente pueden ser estados de ansiedad, pesadillas o

insomnio
- Habitualmente termina en una semana
- A mayor tiempo de delirium mayor tiempo de resolución de síntomas
- Se asocia al índice de mortalidad en el próximo año.
- Van seguidos a veces de depresión o estrés post traumático. Paciente a vece siente que es
como una pesadilla la que ha vivido

TRATAMIENTO:

- El objetivo principal es tratar la causa subyacente del delirium

- Proporcionar apoyo físico sensorial y ambiental, entonces tenemos que rodear la
habitación con fotos, recuerdos, que la mantengan orientada y tener mucha cantidad en el
día y bajarla mucho en la noche para que se dé cuenta de las horas.
- Administrar fármacos para el insomnio y la agitación.
 - Haloperidol entre 2 y 10 mg diario, intramuscular y luego vía oral. También podemos dar
risperidona en tabletas 2 a 4mg al día
- Benzodiazepinas de vida media corta. Tratar de dar lorazepam que tiene vida media
corta (0.5-2mg /día)

TRASTORNOS PSIQUIATRICOS INDUCIDOS POR EPILEPSIA

La epilepsia casi el 80% d estos tienen alguna alteración psiquiátrica a lo largo del a enfermedad.

Clasificaciones: Gerd Huber, diferencia en primer lugar psicosíndromes orgánicos reversibles

(agudos) y psicosíndromes orgánicos irreversibles (crónicos).

 Los psicosíndromes orgánicos reversibles (agudos) están conformados por dos cuadros:

- Síndromes de transición
- Enturbiamiento de la conciencia.
Están referidos a estados psicóticos, casi el 30-40% en su evolución hacen un cuadro
psicótico, puede ser antes de convulsión inmediatamente después o entre periodos
críticos.

 Los psicosíndromes orgánicos irreversibles (crónicos) constan de tres síndromes:

- Síndrome crónico pseudoneurasténico

- Alteración orgánica de la personalidad.
- Demencias.
Se refiere más a trastornos orgánicos de personalidad, el epiléptico tiene personalidad
especial, es pegajoso, es violento, impulsivo; entonces hay que entender los síntomas
d los pacientes.

 Trastornos ictales: Alteraciones perceptivas, Cambios en la percepción de sí mismo,

Alteraciones cognitivas, Alteraciones del ánimo, Automatismos complejos, Trastornos
confusionales, estupor.
 Trastornos periictales: pre y postictales (auras autonómicas, visceral, perceptual, emocional,
delirios)
 Trastornos interictales: o sea el paciente no convulsiona hace 2 meses y en la sgte convulsión
hace todo un cambio de personalidad.
 Cambios en la percepción de sí mismo: Despersonalización, desrealización
 Alteraciones cognitivas: Pensamiento forzado, pensamiento desorganizado, estados de
ensueño, distorsión del sentido del tiempo, sensación de irrealidad.
 Automatismos estereotipados complejos: Actos que se repiten de forma muy similar en cada
crisis y que pueden parecer correctos en sí, pero son inadecuados para la situación.

PSICOSIS ICTAL:

 La asociación más común es con status parciales simples o complejos.

  70% de estos es a nivel de lóbulo temporal.
 30% extratemporal: Frontal, etc.
 Es súbita y dura de horas a días.
 Sin EEG es difícil diferenciar si se trata de un fenómeno ictal o interictal.
 A este tipo de pacientes le damos antipsicóticos, como haloperidol (antipsicótico potente),
está contraindicado en estos pacientes epilépticos y que tienen psicosis darles por ejemplo
colpromazina. Le podemos dar haloperidol 5-15mg y una diferencia de lo que ocurre con
esquizofrenia el tto dura solo 2-3 semanas; una vez que desaparece lo síntomas psicóticos
le quitamos y lo dejamos con anticonvulsivo y el paciente no vuelve a tener episodio
psicótico.

Clínica: Alteraciones del comportamiento, delirio, alucinaciones, lentitud en el lenguaje,

automatismos. Amnesia del episodio. Los síntomas reflejan 1 o 2 mecanismos de acción:

 efecto + (positivo): La actividad epiléptica activa mecanismos involucrados en el

comportamiento representados en el área sujeta a la descarga ictal: Fenómenos
Experienciales.
 efecto - (negativo): Se inactivan temporariamente estructuras inhibitorias y se liberan
otras responsables de los síntomas: Fenómenos Automáticos.

ESTADO CREPUSCULAR:

 Estrechamiento de la conciencia vigil que queda centrada en un afecto muy exaltado (terror,
cólera, místico). Toda la expresividad, conducta y contenido del pensar parece girar
alrededor de ese afecto. Presenta ilusiones y alucinaciones, principalmente visuales aunque
también auditivas. puede incurrir en actos de violencia. El estado descrito se denomina
estado crepuscular desorientado, en oposición al estado crepuscular orientado, en el cual
aparece un estado afectivo exaltado y una pérdida reflexiva. El enfermo realiza acciones
aparentemente normales, usa medios de locomoción, conversa, visita amigos, asiste al
trabajo, comete un delito sin tener presenta las consecuencias.

PSICOSIS POSTICATALES:

 6-10% de los epilépticos

 La mayoría de Psicosis Post ictales son precipitadas por crisis convulsivas Generalizadas
Tónico Clónicas repetitivas, y con Crisis Parciales simples o complejas con generalización
secundaria. Menos frecuentemente se producen después de una sola crisis convulsiva
 Entre la/s crisis y psicosis: Intervalo lúcido de 24 –72 horas.
 Clínica: delirio persecutorio, grandiosidad, religiosos, alucinaciones, catatonía, síntomas
afectivos (depresión o manía).
 Se autolimita en 1 a 14 días (hasta 3 meses). Sin embargo en algunos casos se desarrollan
Psicosis Crónicas luego de episodios repetidos o únicos de Psicosis Post Ictales
 Inactivación postictal de áreas reguladoras del comportamiento.
  Mayor frecuencia con: focos mediobasales temporales, auras epigástricas, auras psíquicas,
auras autonómicas.
 EEG: lentificación difusa o focal y/o actividad epileptiforme interictal o normal.

Síndrome diferencial:

- SE no convulsivo
- Confusión postictal: Más corta, mayor compromiso de conciencia, menos síntomas
psicóticos.
- Normalización forzada: Mayor ansiedad y estados disociativos.
- Psicosis por fármacos AE: ETS, CBN, DPH, CBZ, Barbitúricos, Benzodiacepinas, Topiramato,
Vigabatrín.
- Violencia postictal: Sin intención de dañar, no es directa, corta duración, ocurre cuando se
intenta contener al paciente, cede espontáneamente al dejar al paciente solo.
- Agresión postictal:
-Agresión directa contra una persona u objeto con intencionalidad de dañar.
-Lenguaje obsceno con voz elevada.
-Utilización de objetos (armas blancas).
-Paranoia, religiosidad, ideas violentas.
-Reacciones muy agresivas, con mínima provocación.
-No se describen componentes afectivos (depresión, manía), alucinaciones ni delirios
persecutorios.
-El comportamiento es estereotipado para cada paciente, incluyendo el tiempo de
aparición luego de la crisis (24/72 horas).
-Sin trastornos psiquiátricos interictales.
-Amnesia del episodio
-Se requiere hospitalización psiquiátrica y uso de neurolépticos.

TRASTORNOS INTERICTALES:

 Personalidad Epiléptica: Más del 50% presenta alteraciones orgánicas de la personalidad

irreversibles. Son las anomalías psiquiátricas más frecuentes y son más probables en
paciente con epilepsia originada en el lóbulo temporal.
Tipos descriptos por K. Schneider:
1) Hipersociales, penetrantes, eufóricos, adhesivos;
2) Apáticos, sin impulso vital, distímicos depresivos.
3) Desinhibidos, explosivos, con reacciones primitivas descontroladas.

Las características más frecuentes son religiosidad, exaltación de las experiencias

emocionales (viscosidad de la personalidad) y cambios en el comportamiento sexual.
Podemos resumir en dos cuadros las alteraciones de la personalidad:
(No leyó nada de los siguientes tipos de personalidad)
1) Personalidad enequética, hiperestable, hipersocial.: Síndrome enequético, con adherencia
 marcada, gran oralidad del proceso de pensamiento, el pegarse a detalles, la falta de
impulso, la distimia depresiva, el enlentecimiento psicomotor

2) Personalidad pseudopsicopática, hiperlábil, disocial.: Se pretende que esta última se

observa más en casos de epilepsias generalizadas tipo gran mal.

Una típica alteración orgánica de la personalidad, para una forma clínica determinada de
epilepsia o para el carácter genuino de una epilepsia, no existe. los epilépticos presentan
una incidencia de trastornos de la personalidad mayor que la poblacions general, y que
parecen ser los epilépticos del Grupo psicomotor los que muestran un mayor trastorno
caracterial, especialment aquellos cuyas lesiones se encuentran en el àrea del hipocampo.
Las alteraciones orgánicas de la personalidad en niños son muy diferentes de las que se
observan en los adultos. En ellos se observa - sobre todo en la primera infancia y la edad
escolar - un tipo de personalidad llamado erético-hiperkinético, con intranquilidad y
agitación motora marcada, dificultad de aprendizaje y concentración, inestabilidad
emocional y alteraciones paroxismales de la conducta.

 Trastornos Afectivos- Depresión: Frecuencia entre 11% - 62%: esto se debe a la ambigüedad
en el diagnóstico de los diferentes subtipos de crisis; variabilidad y ambigüedad de las distintas
escalas de medición de la depresión. Si es un efecto de la biología de la epilepsia o por factores
psicosociales, aún es incierto. Se asocia con suicidios, 5 veces más frecuente que en la
población general y 25 veces más frecuente en pacientes con epilepsia del lóbulo temporal.
Dificultad para diferenciar la extensión de la depresión: Efectos colaterales de las DAE:
Aumento de peso, pobre concentración, temblores, etc.
Tratamiento: Antidepresivos: IRSS: Sertralina y Citalopram, por su menor interacción
farmacocinética con DAE fármacos antiepilépticos (citocromo p450).

 Trastornos Afectivos- Manía: Más infrecuente, Estudios controlados demostraron que en

pacientes con epilepsia del lóbulo temporal, síntomas maníacos fueron más frecuentes que
en la población general: 1.5% (1999)

 Psicosis Esquizofreniforme: A veces la psicosis no le dura 15 días sino a veces más (1 mes).
Similares síntomas psiquiátricos, sin recuperación. Probablemente debido a la repetición de
psicosis episódicas por aumento de la frecuencia de crisis o status epilépticos.
En ausencia de Epilepsia, podrían haberse diagnosticado como Esquizofrenia. Sin embargo
existen diferencias distintivas entre Esquizofrenia "like" y Esquizofrenia: Preservación del
Afecto, Alta frecuencia de Delirios, Experiencias Místicas Religiosas
-Mc.Kenna señaló que las Alucinaciones visuales eran más prominentes que las auditivas.
-Tellenbach indicó que los delirios eran menos organizados.
-Sherwin indicaba que el uso de Neurolépticos era menos necesario.
-La presentación de Esquizofrenia Like es más frecuentemente vista en pacientes con
Epilepsia del Lóbulo Temporal, especialmente con Foco Epiléptico izquierdo o bilateral.
 Tratamiento:
 Todos los neurolépticos tiene el potencial de disminuir el umbral convulsivo, aunque
algunos más que otros. Las fenotiazinas pueden ser más provocadoras de crisis
epiléticas que el Haloperidol. Los pacientes que más probablemente desarrollen crisis
epilépticas con el uso de Neurolépticos están:
 Pacientes con antecedentes de daño cerebral
 Pacientes con dosis iniciales muy altas.
 Deberá recordarse que pacientes que se encuentran tomando antiepilépticos que
incrementan el metabolismo hepático van a cursar con niveles más bajos de
Neurolépticos que en pacientes que no toman éstos medicamentos por lo que van a
necesitar dosis un poco más altas del neuroléptico. Interacción con citocromo p450.
 Se deberá escoger un neuroléptico que tenga el menor riesgo de producir crisis
epilépticas (o sea que tenga el menor riezgo de disminuir el umbral convulsivo) tal
como el Haloperidol o Pimozide. El Sulpiride ha sido utilizado como una alternativa.
 Risperidona, menor disminución del umbral. Clorpromazina y Clozapina, mayor
disminución del umbral.

 Demencia: Demencias: Ha sido comprobada una segura correlación entre demencia y

frecuencia, gravedad e intensidad de las crisis convulsivas de tipo gran mal. Existen
alteraciones orgánicas irreversibles de la personalidad sin demencia; sin embargo no existe
demencia sin previa alteración orgánica de la personalidad. Deterioro global de las
funciones mentales, no sólo en sus aspectos intelectuales y cognitivos, sino también en sus
aspectos emocionales, caracteriales y en la organización del comportamiento en general.
amnesia, desorientación y dificultades con el razonamiento abstracto. Los trastornos de la
personalidad, la emocionalidad y el comportamiento están también presentes, pero pueden
considerarse en general como secundarios a la degeneración intelectual. Más frecuencia en
epilépticos con crisis de gran mal, y se ha atribuido un valor etiológico al efecto de las crisis
epilépticas sobre el cerebro, bien por contusiones cerebrales repetidas durante la crisis o
por lesiones cerebrales específicamente concentradas en el hipocampo, una de las zonas del
cerebro más sensibles a trastornos circulatorios y metabólicos. Las crisis repetidas, y sobre
todo el status epiléptico, son los factores patogenéticos más importantes en el desarrollo
del síndrome dementiforme, ya que la anoxia cerebral relativa, causada a responder a las
necesidades metabólicas aumentadas durante la convulsión, sería la razón de la progresiva
muerte neuronal.

EL EFECTO DE LA MEDICACION ANTIEPILEPTICA: psicosis tóxica cuando su concentración sérica

sobrepasa ciertos límites, y en este caso los síntomas mentales vienen acompañados de
evidentes alteraciones neurológicas, indicativas de toxicidad, tales como nistagmus, disartria y
ataxia. anticonvulsionantes, difenilhidantoína, fenobarbital y primidona, parecen tener un
efecto inhibidor sobre el ácido fólico, lo cual puede ser suficiente para originar una deficiencia
de folatos a nivel cerebral, con los síntomas psíquicos correspondientes.
 DEMENCIA
DEFINICION: Deterioro intelectual adquirido debido a causa orgánica inespecífica. Comprende
alteraciones en:
• Memoria (principalmente), lenguaje, habla, juicio, cognición y habilidades visuoespaciales
y motoras perceptivas.
• Pueden ser un síndrome o un trastorno.
• Demencia Presenil si se presenta antes de los 65 años.
• Puede tener inicio insidioso o brusco. Si es vascular el inicio es brusco; y si es Alzheimer es
insidioso
• La evolución puede ser reversible o irreversible.
• Cuando es irreversible el resultado es una desorganización completa del individuo con
expresiones emocionales inadecuadas cambios de personalidad, disfunción social y
ocupación grave.
EPIDEMIOLOGIA
• Pacientes mayores de 65 años. Es mucho mas frecuente.
• Incidencia del 2%, la enfermedad de Alzheimer es responsable del 60% de todo tipo de
demencias
• Pacientes mayores de 85 años: Incidencia del 20%
• Factor de riesgo es ser mujer, familiar de primer grado con el trastorno y tener historia de
lesión Cráneo Encefálica para la demencia Alzheimer. Es el único trastorno psiquiátrico
que después de los 80 años es más frecuente en mujeres, todos los demás trastornos son
más frecuente en varones
• Ser hombre de 60 o 70 años y antecedentes de hipertensión arterial (demencias
vasculares)
TRASTORNOS QUE PUEDEN PRODUCIR DEMENCIA:
 Enfermedad de Alzheimer.
 Demencia Vascular y Variedades: Infarto múltiple (llamada demencia multiinfarto) o
Lacunar.
 Enfermedad de Binswanger.
 Microinfarto cortical.
 Drogas y toxinas (incluida la demencia alcohólica crónica).
 Masas intracraneales: tumores, masas subdurales, abscesos cerebrales.
 Anoxia.
 Trauma.
 Craneoencefálico.
 Demencia pugilística (Síndrome "punch-drunk"): se ha visto en boxeadores que terminan
en estados demenciales.
 Hidrocefalia con presión normal.
 Trastornos neurodegenerativos:
 Enfermedad de Parkinson.
 Enfermedad de Huntington.
 Parálisis supranuclear progresiva.
  Enfermedad de Pick.
 Esclerosis lateral amiotrófica.
 Degeneraciones espinocerebrales.
 Degeneración olivopotocerebelosa.
 Oftalmoplejia plus.
 Leucodistrofia metacromática (forma adulta).
 Enfermedad de Hallervorden-Spatz.
 Enfermedad de Wilson

Infecciones:

 Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
 SIDA.
 Encefalitis vírica.
 Leucoencefalopatía multifocal progresiva.
 Síndrome de Behcet.
 Neurosífilis.
 Meningitis bacteriana crónica.
 Meningitis criptocócica.
 Otras meningitis fúngicas

Trastornos nutricionales:

 Síndrome de Wernicke-Korsakoff (deficiencia de tiamina); frecuente en pacientes

alcohólicos que no se les dio tiamina, terminan en demencia terrible (irreversible)
 Deficiencia de vitamina B.
 Deficiencia de ácido fólico.
 Pelagra.
 Enfermedad de Marchiafava-Bignami.
 Deficiencia de Zinc.

Trastornos metabólicos:

 Leucodistrofia metacromática.
 Leucodistrofia adrenal.
 Demencia de diálisis. Hace tiempo se vio que los aparatos estaban rodeados de capa de
aluminio, y se vio que los pacientes tenían demencia y era por el aluminio que se estaban
intoxicando.
 Hipotiroidismo e hipertiroidismo.
 Insuficiencia renal grave.
 Síndrome de Cushing.
 Insuficiencia hepática.
 Enfermedad paratiroidea.
Trastornos inflamatorios crónicos:

 Lupus y otros trastornos colágeno-vasculares con vasculitis intracerebral.

 Esclerosis múltiple.
 Enfermedad de Whipple

CLASIFICACION ETIOLOGICA:

A. Demencia degenerativa primaria de tipo Alzheimer.

B. Demencia multiinfarto.
C. Demencias subcorticales:
A. Enfermedad de Huntington.
B. Enfermedad de Parkinson
D. Demencias metabólicas
E. Demencia dialitica. Por aluminio
F. Demencias por problemas endocrinos.
G. Demencias tóxicas.
H. Demencia por tumores cerebrales o TEC.
I. Demencia por HIV.
J. Otros; enfermedad de Binswanger, de Pick, de Creutzfeldt-Jakob
A, B, C, D son las más frecuentes.

DEMENCIA TIPO ALZHEIMER:

 Se diagnostica en 1907.
 Diagnostico final, se basa en el examen neuropatológico ( Depósitos Amiloides).
 40% presenta historia familiar de enfermedad.
 Es mayor el índice de concordancia en gemelos homocigóticos que en dicigóticos.
 Hallazgos macroscópicos son placas seniles, pérdida neuronal, pérdida sináptica y
degeneración grano vacuolar de las neuronas.
 Los dos neurotransmisores más afectados son acetilcolina y noradrenalina.

CLINICA:

 Inicio insidioso con alteración en la memoria (entre 2 años hasta en 6 años), cambia su
rendimiento en trabajo, dificultad para hacer tareas, el paciente trata de cumplir pero a
veces los terminan despidiendo o ellos se jubilan.
 Dificultades para hacer tareas nuevas. Deterioro en la orientación. Deficiencias de
lenguajes. Locución vaga, estereotipada Imprecisa hasta la afasia.
 Cambios de personalidad: se vuelve explosivo, hay estado de desinhibición sexual.
 Irritabilidad explosividad, introvertidos, bromas inadecuadas descuido aseo e higiene
personal.
 Psicosis.: 20 a 30% sufren alucinaciones y 30 a 40% sufren delirios ( mas frecuentes son
ideas de daño, o que sienten que no los quieren, lo descuidan)
  Ansiedad, depresión: 20% trastorno depresivo mayor, sobretodo al inicio de enfermedad.
Hay un cuadro llamado pseudodemencia, que son depresiones mayores y hay bastante
alteraciones cognitivas. Emociones extremas sin provocación aparente.
 Apraxia y agnosia.
 Convulsiones: 10 % en enfermedad Alzheimer. 20 % su demencia vascular.
 Reacción catastrófica: Ansiedad intensa secundaria a la percepción subjetiva de las propias
deficiencias intelectuales que va teniendo la persona
 Alteración en el juicio. El paciente no prevee la consecuencia de sus actos, puede salir a
caminar a la madrugada, o bañarse en la madrugada.
 Síndrome confusional del atardecer: Aturdimiento, confusión, ataxia y caldas accidentales.
Se producen más en la tarde, y por esa ataxia o confusión se producen las caídas en estos
ancianos con demencia

CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE DEMENCIA TIPO ALZHEIMER: DSM IV R (IMPORTANTE)

A. La presencia de los Múltiples déficits cognoscitivos se manifiesta por:

1. Deterioro de la memoria, es lo principal: deterioro de la capacidad para aprender nueva

información o recordar información aprendida previamente. Lo más frecuente que se
altera es la memoria reciente, no se acuerda lo q desayuno, o le das palabras y no se
acuerda. Sin embargo la memoria remota esta conservada, recuerda que hacia de
pqueño, con quien jugaba, etc.
2. Una (o más) de las siguientes alteraciones cognoscitivas:
a. Afasia (alteración del lenguaje)
b. Apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras a pesar de
que la función motora está intactas). Le dices al paciente que doble el papel, que lo
haga en 4, y se lo entregue; paciente a pesar que su función motora está bien, no
comprende.
c. Agnosia (fallo en el reconocimiento o identificación de objetos, a pesar de que la
función sensorial está intacta). Se le dice que cierre ojos y no puede reconocer llave
o lapicero
d. Alteración de la ejecución (p.ej... Planificación, organización, secuenciación y
abstracción).

B. Los déficit cognoscitivos en cada uno de los criterios Al y A2 provocan un deterioro

significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel
previo de actividad.
C. El curso se caracteriza por un inicio gradual y un deterioro cognoscitivo continuo.
D. Los déficit cognoscitivos de los Criterios Al y A2 no se deben a ninguno de los siguientes
factores:
1. Otras enfermedades del sistema nervioso central que provocan déficit de memoria y
cognoscitivos (p. Ej. Enfermedad cerebro-vascular enfermedad de Parkinson. Corea de
Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia normotensiva, tumor cerebral
 2. Enfermedades sistémicas que pueden provocar demencia (p. ej. hipotiroidismo,
deficiencia de ácido fólico, vitamina 812 y niacina, hipercalcemia, neurosifilis, infección
por VIH)
3. Enfermedades inducidas por sustancias
E. Los déficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un Delirium La alteración no se
explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (p.ej. trastorno depresivo mayor,
esquizofrenia)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

• Demencia tipo Alzheimer vs Demencia vascular: En la demencia vascular el curso es más

progresivo y deteriorante; mientras que el Alzheimer podemos encontrar en 3 o 4 años
algo deteriorado. En la demencia vascular los síntomas neurológicos focales son más
frecuentes, en Alzheimer no los hay y si los hay son poco frecuente
• Demencia Vascular Versus Ataques Isquémico Transitorios. En ataques isquémicos
transitorios son breves (horas o 1 día), demencia vascular es deterioro progresivo.
• Demencia Versus Delirium. EL delirium es más agudo
• Demencia Versus Depresión.
• Demencia Versus Trastorno Facticio. Cuando el paciente trata de asumir posición de
enfermo por algún tipo de ganancia
• Demencia Versus Esquizofrenia. Esquizofrenia no hay desorientación espacial ni temporal
delirios más sistematizados que demencia
• Demencia Versus Envejecimiento Normal. En envejecimiento normal hay alteración de
memoria pero no se altera juicio, raciocinio , ni hay alucinaciones
Cuadrito para ver los hallazgos clínicos y de laboratorio en los tipos de demencia; pro ejemplo
tenemos: - Alzheimer: con inicio gradual, afasia, apraxia y agnosia es as frecuente en Alzheimer
que de origen vascular. - Demencia multiinfarto hay historia de ictus, se puede pedir EEG, TM.-
Demencia alcohólica hay signos y síntomas focales, haceos exámenes de función hepática aparte
de todos los otros. – Huntington, Parkinson: características de rigidez muscular, el temblor; aquí se
pide Tomografía. –Hidrocefalia a presión normal tiene triada (incontinencia urinaria, marcha
tambaleante en tijeras, cambio de personalidad) se puede llevar a Tomografía computarizada y
vamos a encontrar ventrículos agrandados y la derivación de LCR puede mejorar síntomas. –
Demencia por endocrinopatías vamos a tener un sd clínico con trastorno cognoscitivo marcado y
los exámenes importantes se tiene que hacer despiste total de hormonas (T3, T4, cortisol, TSH, vit
b12, etc.) es necesario dar tto rápido porque muchas veces puede ser reversible.

CURSO Y PRONOSTICO:

• Curso clásico es debut entre 50 y 60 años.

• Deterioro gradual entre 5 a 10 años hasta la muerte.
• La edad de aparición y la rapidez del deterioro varían según los tipos de demencia.
• 10 - 15% si es diagnosticada a tiempo pronóstico favorable.
• Los síntomas se agravan con el tiempo y pueden llegar a conductas agitadas agresivas o
psicóticas.
• En fases terminales desorientados, incoherentes, amnésicos y con incontinencia urinaria y
fecal. No pueden valerse por si mismos
• Los síntomas pueden ser reversibles con tratamiento en ciertos tipos de demencia.
• El curso es rápido en demencias vasculares, constantes en Alzheimer y estables en
Traumatismos Encéfalo Craneanos.
• Factores psicosociales afectan el curso y gravedad de la demencia. Si tiene familia que lo
apoya y ayuda alarga el tiempo de sobrevida.

TRATAMIENTO:

• Es esencial llegar al diagnóstico del tipo de demencia para iniciar el tratamiento.

• Apoyo emocional al paciente y familia, porque el paciente puede creer que alguien de su
familia le está robando, etc.; a veces por ello es mejor contratar a una tercera persona par
que lo cuide.
• Tratamiento sintomático debe incluir dieta nutritiva, ejercicio adecuado, actividades
recreativas, asistencia a los problemas visuales y auditivos, tratamiento de los problemas
médicos asociados.
• Capacitar a cuidadores y familiares sobre su conducta con el paciente y manejo de sus
emociones.
• En demencia vascular tratar factores de riesgo (HTA)
 FARMACOLOGICO: Cuidar efectos colaterales:

• Benzodiacepinas. De vida corta o intermedia (alprazolam o lorazepam), se puede dar en

la noche para ayudarlo a dormir.
• Antidepresivos. IRSS a dosis mínima adictivas FLuoxetina 20mg
• Antipsicóticos. A dosis bajas. Olanzapina (5mg en la noche, ) Risperidona (1-3 mg en la
noche). Haloperidol (hasta 5mg en la noche)
• Evitar fármaco que se metabolicen en el cit P450, porque a esa edad el paciente toman
varios fármacos antihipertensivos, vasculares, etc; se evita fármacos que se metabolicen
a ese nivel evitar fluoxetil, preferimos utilizar sertrialina 50mg y citalopram 10mg al dia
• Evitar fármacos con propiedades anticolinérgicas.
• Tetra - Hidroaminocridina (Tacrine) es inhibidor de la actividad coIinesterásica.
• Otros fármacos son: mejoradores del metabolismo cerebral bloqueadores de los canales
de calcio y serotoninérgicos. Una parte dicen que no sirve para nada
• EL único tto que hasta ahora han demostrado científicamente éxito, son los que inhiben
la actividad colinesterasica, tenemos el Tacrine. Hay que tener cuidado porque estos
fármacos son hepatotoxico, entonces antes de iniciar fármaco hay que hacer un perfil
hepático, el primer control a la semana el sgte a los 15 días y el tercer control al mes,
porque puede haber hepatotoxicidad (hay que tener cuidado).

OTROS TRASTORNOS MENTALES DEBIDOS A ENFERMEDAD MEDICA GENERAL

• Trastorno amnésico debido a enfermedad médica general.

• Trastorno psicótico debido a enfermedad médica general. (Por Cushing)
• Trastorno afectivo debido a enfermedad médica general.
• Trastorno por ansiedad debido a enfermedad médica general.
• Disfunción sexual debida a enfermedad médica general.( Por HTA)
• Trastornos del sueño debidos a enfermedad médica general.
• Trastorno catatónico debidos a enfermedad médica general.
• Cambio de personalidad debido a una enfermedad medica general.

ENFERMEDADES QUE PRODUCEN CON MAYOR FRECUENCIA TRASTORNOS MENTALES:

- Trastornos degenerativos: Enfermedad de Parkinson, Huntington, Wilson y Fahr, cursan con

estados depresivos y psicóticos.
- Epilepsia
- Tumores cerebrales, depende de localización hay muchos que debutan con síntomas
depresivos.
- Traumatismos cefálicos.
- Trastornos desmielinizantes: esclerosis múltiple, esclerosis lateral amiotrofica. Con
frecuencia desde hace una semana o 15 dios esta confusa apático, puede estar
empezando alguna d estas enfermedades.
- Enfermedades infecciosas: Encefalitis por herpes simple, encefalitis de la Rabia, neurosifilis,
meningitis crónica.
 - Trastornos inmunes: LES, puede causar variedad de síntomas psiquiátricos, por enfermedad
y por exceso de corticoides de tto.
- Trastornos endocrinos: Tiroideos, paratiroideos, adrenales, pituitarios.
- Trastornos metabólicos: encefalopatías hepática, urémica, hipoglucemia, cetoacidosis
diabéticas, Porfiria aguda intermitente.
- Trastornos Nutricionales: deficiencia niacinica, deficiencia tiaminica, deficiencia
cobalaminica
- Toxinas: Mercurio

TUMORES CEREBRALES Y TRASTORNOS PSIQUIATRICOS

Producen signos psiquiátricos por conflicto de espacio, aumento de Presión intracreaneana,

rapidez de instalación, naturaleza histológica del tumor.

Factores que intervienen en la presentación de síntomas psiquiátricos:

- Acción comprensiva o acción infiltrante del tumor

- Localización del tumor diferente en lóbulo occipital y temporal.
- Personalidad del paciente: histerizarse, anosognosia
- Etapas del tumor

EPIDEMIOLOGIA: 50 – 78 % causan síntomas psiquiátricos. 1- 2% de pacientes con Dx psiquiátrico

pueden no ser diagnosticados de Tumor cerebral.

SINTOMAS PSIQUIATRICOS:

1) Síntomas de aparición inicial, idiopáticos.

a. Disminución de la iniciativa
b. Relativa indiferencia al dolor
c. Síndrome neurasteniforme
2) Síntomas precoces condicionados por la topografía del tumor
3) Síntomas precoces o tardíos por la hipertensión intracraneal
a. Obnubilación de la conciencia
b. Sueño excesivo
c. Síntomas psicomotores y afectivos: depresión
d. Trastornos de ansiedad
e. Trastornos psicóticos
f. Problemas de Personalidad
g. Síntomas de delirium y demencia
h. Trastornos de la memoria, bradipsiquia, bradiquinesia

SINTOMATOLOGIA ESPECÍFICA DE ACUERDO A LOCALIZACION:

1) Tumores del lóbulo frontal

 - Síntomas mentales en el 90% de los casos
- Alteración en la medición de problemas del comportamiento
- Regulación del proceso atencional, organización del comportamiento temporal,
modulación de estados afectivos.
- Síndrome orbitofrontal: desinhibición del comportamiento y alteraciones cognitivas.
- Síndrome de la convexidad: apatía, indiferencia, retardo psicomotor, dificultad de
atención o actividad perseverativa.
- Síndrome frontal medio: Predominancia de aquinesia, mutismo y falta para responder a
órdenes.

2) Tumores del lóbulo temporal

- Alta probabilidad de síntomas similares a la esquizofrenia.

- Alucinaciones visuales olfatorias y táctiles
- Alucinaciones auditivas típicas de la esquizofrenia
- Cambios de personalidad en más del 50%
- Déficit en la capacidad de aprender y recordar información, afasia receptiva.
- Alteración de la discriminación de los sonidos
- Disfunción cognitiva por actividad convulsivante.

3) Tumores del lóbulo parietal

- Produce menos cambios del comportamiento

- Produce síntomas afectivos depresión y apatía
- Síntomas psicóticos menos frecuentes pero más significantes las manifestaciones
neuropsicológicas como anormalidades sensoriales y motoras.
- Pueden producir síntomas de conversión o socialización.

4) Tumores Diencefálicos

- Manifestaciones neuropsiquiatricasas y del comportamiento frecuente.

- Manifestaciones de esquizofrenia y de labilidad emocional en localizaciones del tercer
ventrículo.
- Cambios de personalidad, expresiones depresivas, de disminución de la como en
tumores de LF.
- Tumores hipotalámicos se asocian con trastornos de la alimentación.
- Tumores en regiones subcorticales mayor afectación de la neumonía.

5) Tumores del cuerpo calloso

- Se asocian con síntomas conductuales.

- Depresión, apatía, modificación de la personalidad orgánica similar a los tumores del
Lóbulo frontal.

6) Tumores Pituitarios
 - Ocasionan cambios de conducta por ascenso del tumor a regiones diencefálicas.
- Pueden ocasionar disturbios endocrinos, produce síntomas psiquiátricos.
- Adenoma basófilos  que da el S. Cushing  labilidad afectiva, depresión y psicosis.
- Adenoma acidofilo  acromegalia  ansiedad y depresión

7) Tumores de la fosa posterior

- Los tumores infratentoriales ocasiona menos frecuentemente síntomas psiquiátricos.

- Tumores de la fosa posterior puede producir irritabilidad, apatía e hipersomnolencia

LATERALIDAD DE LOS TUMORES CEREBRALES

- Más frecuente las psicosis esquizofrénica en tumores en el hemisferio izquierdo

- Las lesiones derechas tienen más síntomas afectivos
- Tumores frontales izquierdos se asocian más con aquinesia y depresión
- Tumores frontales derechos se presentan con euforia y subestimación de la severidad del
cuadro.
- Tumores hipófisis derecho asociados a síndrome de Capgras ( síndrome en que el paciente ve
a un familiar, y piensa que es un doble no es la misma persona)
- Aumento de la frecuencia de depresión en LAI y alegría inapropiada o gozo en LAD (NO SE
QUE ES LAD , no lo dijo)

CONCLUSIONES:

- Evaluación mental de paciente con sospecha de tumor central además del examen cuidadoso
físico y neurológico.
- El Dx descansa sobre muchas manifestaciones que cada tumor puede producir.
- Los aspectos clínicos de los tumores del SNC están basados en la progresiva aparición de
signos y síntomas neurológicos focales, síntomas neuropsiquiátricos cambios en la
personalidad, modificaciones afectivas y déficit neuropsicológico.
- Los síntomas pueden aparecer totalmente en tumores silenciosos como meningiomas o
tumores en localizaciones “silientes”, tumores de fosa posterior no causan muchos síntomas
psiquiátricos.

OTROS TRASTORNOS MENTALES ORGANICOS

- Trastorno catatónico orgánico

- Trastorno delusivo orgánico
- Trastorno afectivo orgánico
- Trastorno de ansiedad orgánico
- Trastorno de labilidad emocional orgánico
- Trastorno cognoscitivo leve
- Trastorno orgánico de la personalidad
Trastorno orgánico de la personalidad y del comportamiento: Lábil, Desinhibido, Agresivo, Apático,
Paranoide, Tipo mixto.

PREGUNTA DE EXAMEN:

Sd neuroastiniforme: es cuando el paciente de ser muy activo empieza a tener apatía, desgano,
falta de fuerza, de energía, ya no va al trabajo. Es como falta de energía y de ánimo. Es diferente
de ser neurasténico.

Delirio: es la creencia falsa, de que lo persiguen, que es de otro planeta, de gran carácter
irreversible y de perseverancia en paciente. Delirium: incapacidad de centrar, mantener y dirigir
atención, es alteración de conciencia, puede estar confuso, el delirium se produce en UCI,
porque está en shock, etc.; no tiene toda la sintomatología psiquiátrica.

Epilepsia; preguntare características de psicosis ictales y post ictales,

Cuales son neurotransmisores más implicados en delirium.

Cuál es el delirium tremens como son manifestaciones clínicas

Saber diferenciación clínica de demencia vascular con Alzheimer, por ejemplo apraxia agnosia y
afasia se da más en Alzheimer, no en la demencia vascular.

Preguntas que tomara para que no salgamos tan mal en el siguiente examen 