EXPEDIENTE INDIVIDUAL

HOJA FRONTAL

FECHA No. EXPEDIENTE

18.07.22 264 CAMPANARIO

DATOS BASICOS
. DEL PACIENTE

NOMBRE ALDO GARCIA ZEPAHUA

DOMICILIO DOM CONOCIDO SN

COLONIA CAMPANARIO

LOCALIDAD CAMPANARIO

MUNICIPIO TEQUILA VER

DATOS BASICOS DEL ESTABLECIMIENTO

C.S. CS CAMPANARIO
NOMBRE
U.M.

JURISDICCION VII

DOMICILIO DOM CONOCIDO

COLONIA CAMPANARIO

LOCALIDAD CAMPANARIO

MUNICIPIO TEQUILA VER

CLAVE CLUES VZSSA006161

BENEFICIARIO

PROSPERA SI

SEGUROM POPULAR SI

MEDICO TRATANTE DR OSCAR CARPINTEYRO ELIAS

CED. PROFESIONAL 12610530

 HISTORIA CLINICA GENERAL

No. EXPEDIENTE 264 CAMPANARIO

FECHA DE ELABORACION 18.07.22
HORA: 09:55 HORAS
I.- FICHA DE IDENTIFICACION
NOMBRE ALDO GARCIA ZEPAHUA
FECHA DE 10 SEP 2011 TEQUILA
NACIMIENTO DIA MES AÑO LUGAR DE NACIMIENTO
10 SEXO ESTADO CIVIL
EDAD
AÑOS MESES DIAS M casado(a) Madre soltera Viudo (a) Union libre separado (a) soltero (a)
OCUPACION VIGILANCIA INTERROGATORIO DIRECTO INDIRECTO

II. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Diabetes Mellitus

Inmunologicos
Hipertension

Alteraciones
Tuberculosis

congenitas
Neoplasias

VIVEN Alergicas
arterial

Otros
VIH
FAMILIARES Observaciones

SI NO

LINEA
PATERNA
LINEA X X FINADO POR DIABETES
MATERNA X X FINADO POR HIPERTENSIÓN
PADRE
MADRE
HERMANO 1
HERMANO 2
HERMANO 3
HERMANO 4
HERMANO 5
III. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
INMUNIZACIONES VIVIENDA
DOSIS No. DE CUARTOS 2 PARA 4 PERSONAS
1 2 3 4 R
BIOLLOGICO PISO cemento tierra otro
BCG 4.10.11 PAREDES material madera otro
SABIN TECHO material lamina otro
PENTVALENTE AGUA potable entubada pozo
INFLUENZA 19.11.13 24.12.13 22.1.15 29.10.15 DRENAGE si no
DPT 9.2.16 ELECTRICIDAD si no
TRIPLE VIRAL COCINA
S.R GAS LEÑA CARBON
HEPATITIS B 14.11.11 17.1.12 12.3.12 20.3.13 FAUNA NOCIVA EN CASA
RORAVIRUS 14.11.11 13.12.11 12.3.12 GATOS PERROS OTROS
NEUMOCOCICA 14.11.11 17.1.12 12.9.12 ALIMENTACION
TD BUENA REGULAR MALA
VPH

ALCOHOLISMO FRECUENTE POCO FRECUENTE NUNCA

TABAQUISMO FRECUENTE POCO FRECUENTE NUNCA
ADICCIONES
ADICCIONES USO DE DROGAS FRECUENTE POCO FRECUENTE NUNCA
IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
ANTECEDENTES ESPECIFICAR FECHA DE INICIO COMPLICACIONES
QUIRURGICOS NEGADOS
TRAUMATICOS NEGADOS
ENF. FEBRIL EXANTEMATICA NEGADOS
CRISIS CONVULSIVAS NEGADOS
ALERGICOS NEGADOS
INMUNOLOGICOS NEGADOS
OTROS NEGADOS

V. ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
MENARCA NA INICIO VIDA SEXUAL ACTIVA NA
GESTA NA FECHA DE ULTIMA MENSTRUACION NA
PARA NA FECHA DE ULTIMO PARTO NA
ABORTOS NA FECHA DE ULTA CITOLOGIA NA
RITMO NA INICIO ANTICONCEPTIVOS NA
CESAREA NA TIPO DE ANTICONCEPTIVOS NA

SINTOMAS GENERALES NEGADOS

PIEL Y FANERAS NEGADOS
ORGANOS DE LOS SENTIDOS NEGADOS
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL NEGADOS
SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO NEGADOS
SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO NEGADOS
SISTEMA CARDIOVASCULAR NEGADOS
APARATO RESPIRATORIO TOS HUMEDA, RINORREA, FIEBRE NO CUANTIFICADA, 12 HORAS EVOLUCION
APARATO DIGESTIVO NEGADOS
APARATO RENAL Y URINARIO NEGADOS
APARATO GENITAL NEGADOS

VII. SIGNOS VITALES

PESO 29 KG FC 96X T.A. GLICEMIA
TALLA 133CM FR 22X TEMP. 36.0°C IMC.

VIII. PADECIMIENTO ACTUAL

ACUDE A VALORACIÓN FEMENINO DE 30 DÍAS DE NACIMIENTO POR PRESENTAR RINORREA HIALINA, TOS HÚMEDA
Y FIEBRE NO CUANTIFICADA DE 12 HORAS DE EVOLUCIÓN. PRESENTA ADEMÁS IRRITACIÓN DE LA ZONA DEL PAÑAL
DE 3 DIAS DE EVOLUCIÓN. NIEGA TRATAMIENTOS O VALORACIONES PREVIAS. ACTUALMENTE AFEBRIL, TOLERA LA
VIA ORAL, EMUNTORIOS AL CORRIENTE, SIGNOS VITALES SIN ANORMALIDADES.

IX. EXPLORACION FISICA.

TRANQUILO,REACTIVA A ESTIMULOS EXTERNOS, BIEN HIDRATADA
HABITUS EXTERIOR.

ADECUADA COLORACIÓN DE TEGUMENTOS E HIDRATACIÓN

PIEL Y FANERAS

CABEZA Y ORGANOS DE NORMOCEFALO, PUPILAS ISOMETRICAS, NARINAS PERMEABLES, FARINGE HIPEREMICA,

LOS SENTIDOS CAVIDAD ORAL HIDRATADA, EXUDADOS AMIGDALINOS.
IX. EXPLORACION FISICA, CONTINUACION
CENTRAL SIN IY, NO DENOMEGALIAS PALPABLES
CUELLO

NORMOLÍNEO, ADECUADA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, RSCS RITMICOS DE BUEN TONO E

TORAX
INTENSIDAD, CSPS BIEN VENTILADOS, SIN AGREGADOS. NO ESTERTORES O SIBILANCIAS
BLANDO DEPRESIBLE, ASIGNOLÓGICO
ABDOMEN

COLUMNA CENTRAL, SIN ESCOLIOSIS, HIPERLORDOSIS O HIPERCIFOSIS

VERTEBRAL
ERITEMA CUTÁNEO CON PIEL DESCAMADA, ZONA DEL PAÑAL SIN HIGIENE ADECUADA
GENITALES
ESCOZOR Y ARDOR LOCAL
DIFERIDO
ANO Y RECTO

EXPLORACION DIFERIDO
VAGINAL
INTEGRAS, EUTRÓFICAS, LLENADO CAPILAR INMEDIATO. PULSOS DISTALES PRESENTES
EXTREMIDADES
LESIONES PREVIAMENTE DESCRITAS EN PIERNAS Y PLANTAS DE AMBOS PIES.
x. RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE LABORATORIO Y/O GABINETE
NINGUNO ACTUAL

XI. ANALISIS Y COMENTARIOS

MASCULINO DE 10 AÑOS CON DATOS DE INFECCIÓN REPIRATORIA AGUDA SIN NEUMONIA, SIN DATOS DE
ALARMA O FACTORES DE MAL PRONÓSTICO, SE INICIA TRATAMIENTO ANTIBIOTICO Y SE REVALORA A LAS
48 HORAS.
XII. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
INFECCIÓN RESPIRATORI AGUDA SIN NEUMONIA
PESO NORMAL
AMIGDALITIS BACTERIANA
XIII. PLAN
SANEAMIENTO BASICO, ESQUEMA DE ALIMENTACIÓN BASADO EN LA LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA,
MANTENER ESQUEMA DE VACUNACIÓN AL CORRIENTE, SE CAPACITA EN PREVENCIÓN DE ACCIDENTES, SE
EVALUA CRECIMIENTO Y DESARROLLO, SE INICIA DESPARASITACIÓN INTESTINAL, SE DAN SIGNOS ALARMA.
XIV. TRATAMIENTO
AMOXICILINA SUSPENSIÓN 500MG/5ML, DAR 5ML CADA 8 HORAS POR 7 DÍAS VÍA ORAL
LORATADINA SUSPENSIÓN 100MG/ML DAR 5ML CADA 24 HORAS POR 7 DÍAS VÍA ORAL
IBUPROFENO SUSPENSIÓN 2500/100ML, DAR 6ML CADA 8 HORAS POR 7 DÍAS VÍA ORAL

DR OSCAR CARPINTEYRO ELIAS 12610530

Elaboro: Nombre del Medico Firma Ced. Profesional
 SECRETARIA DE SALUD
SERVICIOS DE SALUD DE VERACRUZ
RECETA INDIVIDUAL
UNIDAD APLICATIVA: No. DE EXPEDIENTE:
NOMBRE DEL PACIENTE: EDAD: FECHA:
SEGURO POPULAR: C. EXTERNA X HOSP. URG.
Rp. DEBERA ANOTAR EL NOMBRE GENERICO DEL MEDICAMENTO,PRESENTACION,DOSIS,VIA DE ADMINISTRACION,FRECUENCIA TIEMPO DE DURACION DEL TRATAMIENTO Y NUMERO DE PIEZAS RECETADAS.

CLAVE NOMBRE DEL MEDICAMENTO(Rp.) CANTIDAD SURTIDA.

MPSS OSCAR CARPINTEYRO ELIAS 29546

NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO RECIBI MEDICAMENTO SELLO DE LA UNIDAD
ESTA RECETA NO ES VALIDA PARA PRESCRIPCION DE ESTUPEFACIENTES (GRUPOI) SIGA LAS INDICACIONESDEL MEDICO AL PIE DE LA LETRA, ES POR SU SALUD

SOCONUSCO No. 31 COL. AGUACATAL, XALAPA, VERACRUZ. C.P. 91130 DAM-CE-01

SECRETARIA DE SALUD
SERVICIOS DE SALUD DE VERACRUZ
RECETA INDIVIDUAL
UNIDAD APLICATIVA: No. DE EXPEDIENTE:
NOMBRE DEL PACIENTE: EDAD: FECHA:
SEGURO POPULAR: C. EXTERNA X HOSP. URG.
Rp. DEBERA ANOTAR EL NOMBRE GENERICO DEL MEDICAMENTO,PRESENTACION,DOSIS,VIA DE ADMINISTRACION,FRECUENCIA TIEMPO DE DURACION DEL TRATAMIENTO Y NUMERO DE PIEZAS RECETADAS.

CLAVE NOMBRE DEL MEDICAMENTO(Rp.) CANTIDAD SURTIDA.

MPSS OSCAR CARPINTEYRO ELIAS 29546

NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO RECIBI MEDICAMENTO SELLO DE LA UNIDAD
ESTA RECETA NO ES VALIDA PARA PRESCRIPCION DE ESTUPEFACIENTES (GRUPOI) SIGA LAS INDICACIONESDEL MEDICO AL PIE DE LA LETRA, ES POR SU SALUD
SOCONUSCO No. 31 COL. AGUACATAL, XALAPA, VERACRUZ. C.P. 91130 DAM-CE-01