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VERSION 2.0
DR. EMILIO MARIN GONZALEZ
COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO EN CAMPECHE
Av. María Lavalle Urbina SN. Col San Francisco. CP 24010.
San Francisco de Campeche, Campeche.
mail: emilio.marin@imss.gob.mx
de
Aviso de atención medica inicial y
calificación de probable accidente de
trabajo ST-7
FOLIO
EMPRESA
CALLE Y NUMERO
CODIGO POSTAL
TELEFONO
REGISTRO PATRONAL
CURP FANS950323MCCRHL03
EDAD 27 AÑOS
SEXO FEMENINO
COLONIA FENIX
DOMICILIO DEL
ASEGURADO
TELEFONO 9811318774
DELEGACION CAMPECHE
INTOXICACION ALCOHOLICA NO
HUBO RIÑA NO
AMERITA INCAPACIDAD SI
MATRICULA 99045839
PESO: 100
TALLA: 1.5
SIG.
TA: 110/70MMHG
S
FR: 19
FC: 80
IMPRIMIR
ANVERSO
(4 TANTOS)
LIMPIAR FORMATO
IMPRIMIR
REVERSO RECETA
IMPRIMIR
REVERSO RECETA
NOTA MEDICA
FOLIO
PATRON HSBC MEXICO S.A INSTITUCION DE BANCA MULTIPLE GRUPO FINANCIERO HSBC
CALLE Y NUMERO
COLONIA, MUNICIO, CIUDAD Y
ESTADO
CODIGO POSTAL
TELEFONO
REGISTRO PATRONAL
NOMBRE DEL ASEGURADO ANDREA ESTHER ORTIZ KAN
NUMERO DE SEGURIDAD
8113-89-0788
SOCIAL
IDENTIFICACION OFICIAL 9111144467
CURP OIKA890904MCCRNN07
EDAD 33
SEXO FEMENINO
ESTADO CIVIL SOLTERO
FRANCISCO I Madero mnz 33 lt
CALLE Y NUMERO
36
fraccionamiento presidentes
COLONIA
de mexico
TELEFONO 9811675660
CODIGO POSTAL 24088
UMF DE ADSCRIPCION UMF 10 SANTA ANA
DELEGACION CAMPECHE
DIA PREVIO DE DESCANSO AL
ACCIDENTE DOMINGO
cervicalgia/lesion de latigazo /
pb hematoma subperiostico de
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA clavicula derecha/
dorsalgia/accidente de
automovil
INTOXICACION ALCOHOLICA NO
INTOXICACION POR NO
ENERVANTES
HUBO RIÑA NO
AMERITA INCAPACIDAD SI
FECHA DE INICIO 07/10/2022
NUMERO DE FOLIO wh601341
DIAS AUTORIZADOS 2
A QUE SERVICIO ENVIA urgencias
NOMBRE DEL MEDICO luis alfonzo taylor gonzalez
MATRICULA 99045839
UNIDAD MEDICA Y
DELEGACION UMF 10 CAMPECHE
PESO: 65
TALLA: 1.46
TA: 120/70
FR: 16
FC: 75
PARA SER LLENADO POR LOS SERVICIOS DE ATENCION MEDICA
DATOS DEL PATRON
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 1) NOMBRE DEL PATRON O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA
AVISO DE ATENCION MEDICA INICIAL Y COLONIA O FRACCIONAMIENTO, DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO
CALIFICACION DE PROBABLE ACCIDENTE DE
TRABAJO
3) CODIGO POSTAL 4) TELEFONO
INICIO CUADRO ALAS 21;30 HRS MIENTRAS BAJABA UNAS ESCALERAS, SUFRE CAIDA DESDE SU PROPIA ALTURA CAYENDO APROXIMADAMENTE UN METRO DE ALTURA
PRESENTA INVERSION FORZADA DE TOBILLO DERECHO Y CONTUSION EN CODO IPSILATERAL, CON SINTOMAS INMEDIATO DE AUMENTO DE VOLUMEN , LIMITACION DEL
MOVIMIENTO DEL TOBILLO IZQUIERDO Y ENTUMECIMIENTO Y DOLOR EN CODO IPSILATERAL CON EDEMA LEVE SIN PERDIDA DEL ARCO DEL MOVIMIENTO. ACUDE A CONSULTAR
PARA REVALORACION. AL REINTERROGAR, REFIERE YA HABER TERMINADO SU JORNADA LABORAL Y ESTABA ESPERANDO A SU FAMILIAR QUE SALIERA DEL CINE , CUANDO
PASO EL ACCIDENTE.
ESTADO GENERAL NORMAL, CONCIENTE ORIENTADA EN LAS TRES ESFERAS NEUROLOGICAS, CON ADECUADA COLORACION E HIDRATACION DE TEGUMENTOS. OJOS CON
PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVA, PULMONARES SIN DATOS DE DISTRES RESPIRATORIO CON ADECUADA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, SIN AGREGADOS .CARDIACO
RITMICO SIN SOPLOS O CHASQUIDOS. ABDOMEN ASIGNOLOGICO EXTREMIDAD SUPERIOR DERECHA CON LIGERO AUMENTO DE VOLUMEN DE EPITROCLEA CUBITAL, CON PUNTO
DOLOROSO ALA PALPACION. SIN PERDIDA DE CONTINUIDAD. EXTREMIDAD INFERIOR DERECHA CON AUMENTO DE VOLUMEN CON EQUIMOSIS EN MALEOLO EXTERNO,
CONDOLOR AL MOVIMIENTO PASIVO Y ACTIVO, HAY LIMITACION DE LOS ARCOS DE MOVIMIENTO, NO SE PALPA PERIDA DE CONTINUIDAD, NO NOTO CHASQUIDOS. LLENADO
CAPILAR NORMAL
24) TRATAMIENTO(S)
DICLOFENACO 75 MG IM DU, DICLOFENACO TABS 100MG UNA CADA 12 HRS Y PARACETAMOL 500 MGS CADA 8 HRS
HUBO RIÑA SI NO X NO
29) INCAPACIDAD AMERITA INCAPACIDAD FECHA DE INICIO No. DE FOLIO N° DE DIAS 30) SE ENVIA PACIENTE AL
INICIAL DIA MES AÑO AUTORIZADOS SERVICIO DE:
SI X NO WH601543 MEDICINA DEL TRABAJO/ MED.
18/10/2022 3 FAMILIAR
31) NOMBRE DEL MEDICO TRATANTE MATRICULA FIRMA (MEDICO TRATANTE) 32) UNIDAD MEDICA Y DELEGACION
EL ASEGURADO DA CUMPLIMIENTO AL ARTICULO 51 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL DE PROPIO DERECHO Y BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD
MANIFIESTA QUE LOS DATOS Y HECHOS AQUÍ ASENTADOS SON VERDADEROS
DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO CODIGO POSTAL 5) TELEFONO (LADA) 6) CORREO ELECTRONICO
11) OCUPACION QUE DESENPEÑABA AL MOMENTO DEL 12) ANTIGÜEDAD EN LA OCUPACION 13) DIA DE DESCANSO PREVIO AL ACCIDENTE 14) SALARIO DIARIO
ACCIDENTE
15) HORARIO DE TRABAJO EL 16) MATRICULA (TRABAJADOR IMSS) 17) CLAVE PRESUPUESTAL DE LA UNIDAD IMSS DE ADSCRIPCION
DIA DEL ACCIDENTE (TRABAJADOR IMSS)
18) FECHA Y HORA EN QUE DIA MES AÑO HORA 19) FECHA Y HORA EN QUE EL TRABAJADOR DIA MES AÑO HORA
OCURRIO EL ACCIDENTE SUSPENDIO LABORES A CAUSA DEL
ACCIDENTE
20) CIRCUNSTANCIAS EN QUE OCURRIO EL ACCIDENTE
EN LA EMPRESA EN UNA COMISION EN TRAYECTO A SU EN TRAYECTO A SU TRABAJANDO TIEMPO EXTRA
TRABAJO DOMICILIO
22) NOMBRE Y CARGO DE LA PERSONA DE LA EMPRESA QUE TOMO CONOCIMIENTO INICIAL DEL ACCIDENTE 23) FECHA Y HORA DE COMUNICACIÓN DEL ACCIDENTE
DIA MES AÑO HORA
25) SI LA PRIMERA ATENCION MEDICA NO LA PROPORCIONO EL IMSS, ANOTAR DONDE SE OTORGO Y ANEXA CERTIFICADO MEDICO
26) ANOTAR QUE AUTORIDADES OFICIALES TOMARON CONOCIMIENTO DEL ACCIDENTE Y ANEXAR COPIA CERTIFICADA DEL ACTA RESPECTIVA
30) FIRMA DEL PATRÓN O REPRESENTANTE LEGAL 31) SELLO DEL PATRÓN O DE LA EMPRESA
DICTAMEN DE CALIFICACION (PARA USO EXCLUSIVO DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL TRABAJO DEL IMSS)
32) DIAGNOSTICO(S) NOSOLOGICO, ETIOLOGICO Y ANATOMOFUNCIONAL DE LA LESION
35) NOMBRE DEL MEDICO QUE FORMULO ESTE DICTAMEN 36) MATRICULA IMSS 37) LUGAR Y FECHA DIA MES AÑO 38) DELEGACION
39) EL ACCIDENTE OCURRIO EN: 40) SE ACEPTA COMO ACCIDENTE DE TRABAJO 41) FIRMA DEL MEDICO QUE CALIFICA
EMPRESA TRAYECTO SI NO
NOTA: SI NO ESTA DE ACUERDO CON LA CALIFICACION, PUEDE INCONFORMARSE DENTRO DE LOS 15 DIAS HABILES SIGUIENTES A LA
NOTIFICACION, EN CUMPLIMIENTO AL ARTICULO 44 Y 294 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y AL REGLAMENTO CORRESPONDIENTES.
NOTA MEDICA
PESO: 100 INICIO CUADRO ALAS 21;30 HRS MIENTRAS BAJABA UNAS ESCALERAS, SUFRE CAIDA DESDE SU PROPIA ALTURA CAYENDO
APROXIMADAMENTE UN METRO DE ALTURA PRESENTA INVERSION FORZADA DE TOBILLO DERECHO Y CONTUSION EN
TALLA: 1.5 CODO IPSILATERAL, CON SINTOMAS INMEDIATO DE AUMENTO DE VOLUMEN , LIMITACION DEL MOVIMIENTO DEL TOBILLO
IZQUIERDO Y ENTUMECIMIENTO Y DOLOR EN CODO IPSILATERAL CON EDEMA LEVE SIN PERDIDA DEL ARCO DEL
TA: 110/70MMHG MOVIMIENTO. ACUDE A CONSULTAR PARA REVALORACION. AL REINTERROGAR, REFIERE YA HABER TERMINADO SU
FR: JORNADA LABORAL Y ESTABA ESPERANDO A SU FAMILIAR QUE SALIERA DEL CINE , CUANDO PASO EL ACCIDENTE.
19
FC: 80
EXPLORACION FISICA:
ESTADO GENERAL NORMAL, CONCIENTE ORIENTADA EN LAS TRES ESFERAS NEUROLOGICAS, CON ADECUADA COLORACION
E HIDRATACION DE TEGUMENTOS. OJOS CON PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVA, PULMONARES SIN DATOS DE
DISTRES RESPIRATORIO CON ADECUADA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, SIN AGREGADOS .CARDIACO RITMICO SIN SOPLOS O
CHASQUIDOS. ABDOMEN ASIGNOLOGICO EXTREMIDAD SUPERIOR DERECHA CON LIGERO AUMENTO DE VOLUMEN DE
EPITROCLEA CUBITAL, CON PUNTO DOLOROSO ALA PALPACION. SIN PERDIDA DE CONTINUIDAD. EXTREMIDAD INFERIOR
DERECHA CON AUMENTO DE VOLUMEN CON EQUIMOSIS EN MALEOLO EXTERNO, CONDOLOR AL MOVIMIENTO PASIVO Y
ACTIVO, HAY LIMITACION DE LOS ARCOS DE MOVIMIENTO, NO SE PALPA PERIDA DE CONTINUIDAD, NO NOTO
CHASQUIDOS. LLENADO CAPILAR NORMAL
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
TRATAMIENTO:
RECETA MEDICA
RECETA MEDICA