SECRETARÍA DE SALUD DEL ESTADO DE TABASCO

REGISTRO CLÍNICO DE ENFERMERÍA

PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE RCEPNA/ECC/10/022

JURISDICCIÓN: UNIDAD MÉDICA: No. EXP. CURP:

NOMBRE: FECHA DE NACIMIENTO:

NOMBRE (S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

EDAD: SEXO: TIPO DE SANGRE: ALERGIAS: ESPECIFIQUE MOTIVO DE LA CONSULTA

DOMICILIO: MUNICIPIO: IDIOMA:

ESCOLARIDAD: OCUPACIÓN: ESTADO CIVIL: RELIGIÓN:

FECHA: HORA: No. CEL:

NOMBRE Y FIRMA DEL CUIDADOR
1. PERCEPCIÓN / MANEJO DE LA SALUD 2. NUTRICIONAL / METABÓLICO 3. ELIMINACIÓN
CONSUME TABACO PESO SÍNTOMAS FECHA DE INICIO FRECUENCIA

CONSUME ALCOHOL TALLA DIARREA

ESQ. DE VACUNAS COMPLETA ÍNDICE DE MASA CORPORAL ESTREÑIMIENTO
INFLUENZA COVID-19 OTRA PERÍMETRO ABDOMINAL OSTOMÍA
PERÍMETRO CEFÁLICO DISURIA
VACUNAS PENDIENTES: TEMPERATURA NICTURIA
GLICEMIA CAPILAR POLAQUIURIA

ANTECEDENTE DE AÑOS DE ADHERENCIA HbA1C OLIGURIA

SI TX
ENFERMEDAD EVOLUCIÓN AL TX
HEMOGLOBINA POLIURIA
DIABETES TRIGLICÉRIDOS HEMATURIA
HDL LDL TOTAL
HIPERTENSIÓN COLESTEROL INCONTINENCIA URINARIA

DISLIPIDEMIAS POLIDIPSIA PROTEINURIA

OBESIDAD POLIFAGIA DIAFORESIS
DESNUTRICIÓN NÁUSEAS USA SONDA VESICAL
HABITUS EXTERIOR

ASMA VÓMITO USA LAXANTES

TUBERCULOSIS EDENTULISMO 4. ACTIVIDAD / EJERCICIO
INSUFICIENCIA DISPOSITIVOS DE AYUDA PARA
SEQUEDAD RINORRREA
RENAL CAMINAR
EPOC PRURITO DISNEA BASTÓN
VIH/SIDA EDEMA TOS ANDADOR
CÁNCER LESIÓN/HERIDA SEDENTARISMO MULETAS
MEDICAMENTOS: PUNTUACIÓN DE LA EVALUACIÓN DE NEUROPATÍA DIFICULTAD PARA
SILLA DE RUEDAS
DIABÉTICA PERIFÉRICA CAMINAR
PUNTUACIÓN ESCALA DE RIESGO DE CAÍDAS:
5. SUEÑO / DESCANSO PIE IZQUIERDO: PIE DERECHO:

HORAS DE SUEÑO HABITUAL SIGNOS VITALES

NO SENTIRSE DESCANSADO LESIÓN EN EL PIE DIABÉTICO TA FC

SOMNOLENCIA DIURNA GRADO LOCALIZACIÓN FR sO₂
7. AUTOPERCEPCIÓN /
CONFUSIÓN 0 8. ROL / RELACIONES
AUTOCONCEPTO
DIFICULTAD PARA DORMIR 1 DESESPERANZA VIOLENCIA DOMÉSTICA
FÁRMACOS PARA DORMIR 2 TRISTEZA PROFUNDA PRESENCIA DE ABUSO
ESPECIFICAR:
3 LLANTO FRECUENTE CONFLICTOS FAMILIARES

6. COGNITIVO / PERCEPTUAL 4 GANAS DE MORIR SE SIENTE SOLO

PERTENECE A GRUPO
CONSCIENTE LOCALIZACIÓN DEL DOLOR 5 CULPA
SOCIAL
ORIENTADO CARENCIA AFECTIVA RESULTADO DEL APGAR FAMILIAR:
PIE IZQUIERDO
PUEDE LEER PIE DERECHO AUTOESTIMA
PUEDE ESCRIBIR 9. SEXUALIDAD / REPRODUCCIÓN
ACÚFENOS EDAD DE MENARCA CONTROL PRENATAL

HIPOACUSIA AMENORREA No. DE CONSULTA CLASIFICACIÓN DEL RIESGO

FECHA DE ULTIMA
FOSFENOS DISMENORREA BAJO RIESGO
MENSTRUACIÓN
FECHA PROBABLE DE
INTRANQUILIDAD SOFOCOS MEDIANO RIESGO
PARTO
IRRITABILIDAD DOLOR SEQUEDAD VAGINAL SEMANA DE GESTACIÓN ALTO RIESGO
PUNTUACIÓN ESCALA DEL FRECUENCIA CARDIACA
CONVULSIONES DISPAREUNIA 11. VALORES / CREENCIAS
DOLOR: FETAL
ALTURA DE FONDO
OTRO AUTOEXPLORACIÓN DE MAMA
UTERINO ES IMPORTANTE EN SU
FECHA ÚLTIMA VIDA LA RELIGIÓN
10. ADAPTACIÓN / TOLERANCIA AL ESTRÉS HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
CITOLOGÍA
ESTRÉS FRECUENTE UTILIZA UN MÉTODO AUSENCIA DE MOV. FETAL LE AYUDA EN SUS
AYUDA PARA RELAJACIÓN ESPECIFICAR: RUPTURA DE MEMBRANA >12 H PROBLEMAS
 MEDICAMENTO / BIOLÓGICO FECHA HORA VÍA DOSIS LOTE FECHA DE CADUCIDAD NOMBRE DEL APLICADOR

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (PROBLEMA / ETIOLOGÍA / SINTOMATOLOGÍA)

RESULTADOS ESPERADOS (NOC)

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

INGRESA AL CENSO NOMINAL
CORRESPONDIENTE
ENTREGA Y/O ACTUALIZA CARTILLA
NACIONAL DE SALUD
REALIZA TAMÍZ METABÓLICO NEONATAL
REALIZA CURACIÓN DE MUÑÓN UMBILICAL
ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA
PROPORCIONA UN MÉTODO DE
PLANIFICACIÓN FAMILIAR
REALIZA PRUEBA RÁPIDA DE ANTÍGENO
PROSTÁTICO
REALIZA RETIRO DE PUNTOS
REALIZA CURACIÓN DE HERIDAS
REALIZA TOMA DE MUESTRA PARA
BACILOSCOPÍA
PROPORCIONA TRATAMIENTO ACORTADO
ESTRICTAMENTE SUPERVISADO
REALIZA ENTREGA DE DESPARASITANTES
INTESTINALES

REALIZA PRUEBA RÁPIDA DE EMBARAZO REALIZA HIDRATACIÓN ORAL REALIZA ENTREGA DE COMPLEMENTOS
REALIZA PRUEBA RÁPIDA DE VIH REALIZA HIDRATACIÓN PARENTERAL NUTRICIONALES

REALIZA PRUEBA RÁPIDA DE SÍFILIS
REALIZA JUNTO CON LA EMBARAZADA EL
PLAN DE SEGURIDAD
REALIZA UROANÁLISIS CON TIRAS REACTIVAS
REALIZA EXPLORACIÓN CLÍNICA DE MAMA
PRESCRIBE MASTOGRAFÍA
REALIZA TOMA DE MUESTRA DE CITOLOGÍA
CERVICAL
REALIZA DETECCIÓN DE VPH
INTERVENCIONES DE PROMOCIÓN Y EDUCACIÓN PARA LA SALUD
INCORPORACIÓN AL PROGRAMA DE SALUD
INCORPORACIÓN A SESIONES O GRUPOS DE
AYUDA MUTUA
EMBARAZO SALUDABLE
SIGNOS DE ALARMA EN EL EMBARAZO
PLANIFICACIÓN FAMILIAR
CUIDADOS DEL RECIÉN NACIDO
LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA
ABLACTACIÓN
DESARROLLO Y ESTIMULACIÓN TEMPRANA
ENFERMEDADES PREVENIBLES POR
VACUNACIÓN
CUIDADOS DEL MENOR DE 5 AÑOS
PREVENCIÓN DE CANCER INFANTIL
LUGAR DE REFERENCIA:
REALIZA CANALIZACIÓN DE VÍA PERIFÉRICA NOTIFICACIÓN Y SEGUIMIENTO DE CASOS
REALIZA ENTREGA DE SOBRES DE VIDA
SUERO ORAL
REALIZA INSTALACIÓN DE SONDA VESICAL
REALIZA CAMBIO DE SONDA VESICAL
REALIZA MEDICIÓN DE LLENADO CAPILAR
APLICA MEDIOS FÍSICOS PARA DISMINUIR
TEMPERATURA CORPORAL
REALIZA TOMA DE GOTA GRUESA
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA DE LAS ENTORNO FAVORABLE A LA SALUD (VIVIENDA,
IRAS Y EDAS ÁREAS DE TRABAJO, ESCUELAS)
PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES DE
HIGIENE PERSONAL
TRANSMISIÓN SEXUAL
PREVENCIÓN DE EMBARAZO ADOLESCENTE PREVENCIÓN DE COVID-19
PREVENCIÓN DE ADICCIONES PREVENCIÓN DE TUBERCULOSIS
PREVENCIÓN DE CÁNCER DE MAMA PREVENCIÓN DEL SUICIDIO
PREVENCIÓN DE CÁNCER CÉRVICO UTERINO PREVENCIÓN DE LA VIOLENCIA
CLIMATERIO Y MENOPAUSIA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES
PREVENCIÓN DE ENFERMEDAD PROSTÁTICA SALUD BUCAL
ENVEJECIMIENTO SALUDABLE CULTURA PARA LA DONACIÓN DE ÓRGANOS
SOBREPESO, OBESIDAD, DIABETES,
HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y DISLIPIDEMIAS
ACTIVIDAD FÍSICA
PLATO DEL BIEN COMER Y JARRA DEL BIEN
BEBER
REFERENCIA

EVALUACIÓN / OBSERVACIONES NOMBRE, FIRMA Y CÉDULA DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA

HORA DE TÉRMINO DE LA ATENCIÓN