HISTORIA CLÍNICA LABORAL

INGRESO CAMBIO PUESTO EGRESO # EMPLEADO:

PUESTO:
UNIDAD:
IDENTIFICACION DEL PACIENTE
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE (S)

EDAD: años EDO CIVIL: SEXO: M F ESCOLARIDAD:

FECHA NACIMIENTO: LUGAR DE NACIMIENTO:
RADICA EN: TELEFONO: TELEFONO CASA:
DIRECCION
NOMBRE DE LA PERSONA DE CONTACTO EN CASO DE URGENCIAS
DIRECCION
PARENTESCO: TELEFONO DE URGENCIAS:
ANTECEDENTES LABORALES
AGENTES DE RIESGO A LOS QUE
ESTUVO EXPUESTO
TIEMPO PUESTO/ ACTIVIDADES REALIZADAS EQUIPO DE (RUIDO, POLVO, SUSTANCIAS
NOMBRE DE LA EMPRESA ejemplo: lavar, empacar, QUÍMICAS, TEMPERATURAS
DE HORARIO/ limpiar, operar máquina,
PROTECCION ELEVADAS O ABATIDAS,
DONDE PRESTO SUS SERVICIOS
SERVICIO DESCANSO supervisar, revisar piezas, etc USADO PERMANECER DE PIE POR
MUCHO TIEMPO, ESTRÉS
LABORAL, ETC.)

ANTECEDENTES HEREDO- FAMILIARES: DE SU FAMILIA DIRECTA (ABUELOS, PADRES, TIOS, HERMANOS) HAN PADECIDO O AUN PADECEN
SI NO SI NO SI NO
DIABETES: CANCER CONVULSIONES
HIPERTENSIÓN: OBESIDAD ENF. MENTALES
ARTRITIS: ALERGIAS OTRAS:
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
SI NO ¿Cuántos? INICIO: VIVIENDA NOTAS SI NO
FUMA: AGUA POTABLE:
INGIERE BEBIDAS
ALCOHOLICAS: DRENAJE/ PISO:

REALIZA ALGUN ¿TOMA AGUA DE POZO?

DEPORTE
SI NO
ANIMAES EN CASA: Describa FECHA DE ULTIMA DESPARACITACIÓN

ALERGIAS Describa
# CUARTOS Y # DE PERSONAS VIVIENDO EN
SU DOMICILIO
 EDAD DEL DIAGNOSTICO EDAD DEL DIAGNOSTICO Y EDAD DEL DIAGNOSTICO Y
ENFERMEDAD NO SI Y TRATAMIENTO** Fecha ENFERMEDAD NO SI TRATAMIENTO** Fecha de ENFERMEDAD NO SI TRATAMIENTO** Fecha de ultimo
de ultimo episodio ultimo episodio episodio

DIABETES CANCER PRESIÓN ALTA

PRE- DIABETES RINITIS /SINUSITIS PRESIÓN BAJA

TUBERCULOSIS O
ENFERMEDADES DEL EXPOSICION CON LUMBALGIA O DOLOR
CORAZÓN PERSONAS QUE LO DE ESPALDA
PADECIERAN
OBESIDAD PIOJOS O LIENDRES PROBLEMAS PARA
VER DE CERCA o
SOBREPESO CASPA SEVERA LEJOS

ASMA U OTRAS VITILIGO O CAMBIO

PSORIASIS/ ACNE
ENFERMEDADES DE COLORACION EN
SEVERO EN ROSTRO
PULMONARES. LA PIEL
HEPATITIS, SI SABES
ENFERMEDADES EL TIPO DE DESVIACIONES DE LA
IMPORTANTES DE LA HEPATITIS FAVOR DE COLUMNA O
INFANCIA COLOCARLO A,B,C, ESCOLIOSIS
ETC.
DOLORES EN
PIEDRAS EN LOS
SINUSITIS/ RINITIS MUÑECAS, HOMBRO,
RIÑONES
CODO
HONGO EN UÑAS DE ENFERMEDADES DE
GASTRITIS O COLITIS
MANOS O PIES LA CORNEA
HERNIA EN EL ENFERMEDADES DE
DEPRESIÓN
OMBLIO LA RETINA
PTERIGION
FOBIAS HERNIA DE DISCO
/CARNOSIDAD

ANSIEDAD HERNIA INGUINAL CATARATA

EPILEPSIA TRANSPLANTES DEMAYOS

CONVULSIONES VERRUGAS PERDIDA DE LA

CONCIENCIA
ESQUIZOFRENIA USA LENTES

INSOMNIO PROBLEMAS PARA ENFERMEDADES DE

ESCUCHAR LOS OIDOS
ANEMIA
USA ALGUNA
COLESTEROL ALTO
ENFERMEDADES PROTESIS
CONGENITAS TRIGLICÉRIDOS SECUELAS Y/O
ALTOS PARALISIS FACIAL
ENFERMEDADES DE
ENFERMEDADES
TRANSMISION COVID-19
DIGESTIVAS
SEXUAL
MIGRAÑA O
ARAÑITAS O ENFERMEDAD DE LA
DOLORES DE
VARICES EN PIERNAS TIROIDES
CABEZA
ARTRITIS
TENDINITIS/ OTRAS OTRAS
LUPUS LESIONES DE ENFERMEDADES NO
TENDONES DESCRITAS AQUI:
SJOGREN

DE LAS ENFERMEDADES REFERIDAS, ¿TOMA ALGUN MEDICAMENTO?

DE LAS ENFERMEDADES REFERIDAS, ¿PRESENTA ALGUNA SECUELA?

¿LE HAN REALIZADO ALGUNA CIRUGÍA?, ESPECIFICAR EL TIPO, (CESAREA, PARA NO TENER HIJOS, HERNIAS, VESICULA, ETC) MOTIVO, EDAD, TAMBIEN MENCIONAR SI EXISTIERON SECUELAS

¿HA TENIDO ALGÚN ACCIDENTE?, SI LA RESPUESTA ES SÍ, ESPECIFICAR TIPO DE ACCIDENTE, Á QUÉ EDAD Y EL TRATAMIENTO, SECUELAS, AUNQUE SEAN LEVES:

¿LE HAN PUESTO SANGRE?, SI LA RESPUESTA ES SÍ, ESPECIFICAR EL MOTIVO Y LA EDAD:

EN ALGÚN TRABAJO, POSTERIOR A UN ACCIDENTE, ¿LE HA OTORGADO EL IMSS UNA INCAPACIDAD PARCIAL PERMANENTE POR SECUELAS?, SI LA RESPUESTA ES SÍ, ESPECIFICAR, TIPO DE
ACCIDENTE, SECUELA Y PORCENTAJE OTORGADO POR EL IMSS:

ALGUNA VEZ HA ESTADO INCAPACITADO MAS DE UN MES?, SI LA RESPUESTA ES

SÍ, ESPECIFICAR LA CAUSA

EN ESTE MOMENTO ¿ESTÁ TOMANDO ALGÚN MEDICAMENTO? SI LA RESPUESTA ES SÍ, ESPECIFICAR PARA QUÉ ENFERMEDAD, NOMBRE DEL MEDICAMENTO, DOSIS Y CUÁNTOS DÍAS LO HA
TOMADO Y CUÁNTO DURA EL TRATAMIENTO:

ALGUNA VEZ HA INGERIDO ALGUNA DROGA? SI LA RESPUESTA ES SÍ, ESPECIFICAR TIPO DE DROGA, EDAD DEL CONSUMO,
EN CUANTAS OCASIONES, O SI ACTUALMENTE LA CONSUME.
¿SE HA FRACTURADO?, SI LA RESPUESTA ES SI, ESPECIFICAR EL LUGAR AFECTADO,
¿TIPO DE TRATAMIENTO Y SECUELAS?