EXAMEN MÉDICO CONTRATISTAS

FECHA:

NOMBRE EDAD SEXO ESTAD CIVIL

NSS GRUPO SANGUINEO ALERGIAS

DOMICILIO CODIGO POSTAL

MÓVIL TELEFONO URGENCIA

SOMATOMETRIA Y SIGNOS VITALES

PESO: TALLA IMC PIE

T/A SISTOLICA DIASTOLICA FC FR
OBSERVACIONE
T°
S
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

*Diabetes *Hipertensión *Cáncer *Obesidad

*Alcoholismo *Drogadicción *Malformaciones congénitas

Alergias *Disfunción familiar

Otros

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

*LUGAR DE NACIMIENTO *FECHA DE NACIMIENTO *ESCOLARIDAD

CALIDAD ALIMENTACION *ESTADO CIVIL *ACTIVIDAD FISICA

ACTIVIDAD EXTRA *RELIGION HIGIENE

OBSERVACIONES

ANTECEDENTES LABORALES
LUGAR PUESTO ANTIGÜEDAD

MOTIVO CAMBIO DE TRABAJO:

EXPUESTO A:
RUIDO VAPORES POLVO ESPECIFICAR
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

*CIRUGÍAS *FRACTURAS *INTERNAMIENTOS

*TRASFUSIONES *TOXICOMANÍAS ASMA

DIABETES HIPERTENSIÓN ANEMIAS

BRONQUITIS NEUMONIA COVID

GRIPA > 4 VECES POR AÑO CIRUGIAS EN NARIZ

OBSERVACIONES

ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS

MENARCA RITMO IVSA FUM FUP

GESTAS PARTOS ABORTOS CESÁREAS HIJOS MACROSOMICOS
MPF TIEMPO PAP CA MAMA

*ESPECIFICAR

Padecimiento actual:

EXPLORACION FISICA
INSPECCION GENERAL
CABEZA
BOCA

OJOS UTILIZA LENTES DALTONISMO AGUDEZA VISUAL REFLEJOS

PRESBICIA OD OI
DESDE CUANDO HEMERALOPIA CAMPO VISUAL
OLFATO

OIDOS

CUELLO

TORAX

CAMPOS PERCUSION
ADENOPATIAS MOV PULMONARES
PULMONARES TORAX

ABDOMEN

COLUMNA VERTEBRAL

GENITALES

EXTREMIDADES

EDO DE ARTICULACIONES MARCHA MOVIMIENTOS PIEL

SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO
 EXPLORACION DE COLUMNA VERTEBRAL

MARCHA POSTURA ACTITUD

OBSERVACIONES

ANEXO ERGONOMICO
SI NO
TRABAJOS ANTERIORES DIESTESIAS

PUESTOS DESEMPEÑADOS PARESTESIAS

ACTIVIDAD EXTRA LABORAL HIPOESTESISAS

EQUIPO DE PROTECCION TORTICOLIS

RIESGO ERGONOMICO PROBABLE ESPASMOS

NEGATIVO POSITIVO CERVICALGIAS

SIGNO DE PLOMADA LUMBALGIAS

LASAGUE TENDINITIS

PATRIK BURSITIS

OBSERVACIONES

LABORATORIO Y GABINETE
ERITROCITOS HEMOGLOBINA HEMATOCRITO LEUCOCITOS DIFERENCIAL PLAQUETAS

GLUCOSA CREATININA ACIDO URICO COLESTERO TRIGLICERIDOS DEP CREA IND. ATERO

BD BI BT AST ALT FA DHL

EXAMENES DE COLOR DENSIDAD PH PROTEINAS GLUCOSA CETONAS NITRITOS HEMOGLOBINA SEDIMENTO LEUCOS
LABORATORIO
RAYOS X

ESPIROMETRÍA
AUDIOMETRÍA

OTROS

DIAGNOSTICO

RESULTADO
APTO RESERVAS

RECOMENDACIONES

VALIDACIÓN

NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO

NOMBRE DEL TRABAJADOR