Junta médica

R1 ONCOLOGÍA MÉDICA
GIANMARCO TAMBINI
LÍNEA DE TIEMPO
HBsAg + Hbcore + (desde 2021)
Biopsia Dx de
Nefromegalia
renal Hepatitis B
Ingresa a EMG con Cefalea
bilateral holocraneal, PA elevada,
Dolor precordial opresivo,
edema facial

Ene Feb Jun

2019 2020 2021 2022

Nefromegalia
bilateral + Liq. Libre
en cavidad Serv Nefrologia
peritoneal Dx Sd Bx renal
1era lectura de bx
renal, desestimada por Nefrotico Patrón Focal y
ser NO CONCLUYENTE segmentaria
13.11.2021
 Paciente con iniciales P. M. T de 32 AÑOS
 Ocupación AGRICULTOR Proveniente de HUANTA
 Antecedentes patológicos:
-Apendicetomía abierta el 2013
-Biopsia renal el 2019, analizada ese mismo año, pero rechazada.
-Hepatitis viral tipo B desde enero 2022 con uso de Tenofovir
-HTA diagnosticada hace 6 meses sin tratamiento

Relato del INGRESO:14/06/22

Paciente refiere que 4 días previos al ingreso desarrolló cefalea de intensidad
5/10, holocraneal asociada a presión arterial elevada (Cuantificada en centro de
salud). Además de dolor precordial 5/10, tipo opresivo. 01 día antes del ingreso
refiere aumento de volumen en rostro y malestar general. Además de confusión
y distensión abdominal que le provocaba inapetencia.

PA 149/99 FC 100 T 36.5 C FR 20x” SAT O2: 90%

 14 junio 2022 ECOGRAFIA RENAL Y RETROPERITONEO
DERECHO: Forma, tamaño y localización habitual. Borde regular.
Dimensiones: 122x56mm
Parenquima de 21mm de aspecto homogéneo sin evidencia de lesiones
Seno renal continuo no dilatado
No litiasis

IZQUIERDO: Forma, tamaño y localización habitual. Borde regular

Dimensiones: 125x69 mm
Parenquima de 18.7 mm de aspecto homgéneo sin evidencia de lesiones seno
renal no dilatado
No litiasis
No masas en el retro peritoneo
No adenomegalia peri aorticas
 Conclusión: Ecografia renal y retroperitoneo no muestra alteraciones.
Impresión diagnóstica
del 14.06.2022
 Hipertensión arterial Nivel 2 PA 149/99
 Hepatopatía
.D/c Hipertensión Portal .Ascitis vs Anasarca
 Síndrome nefrótico
 D/C Infección crónica por Hepatitis B
Evolución

 Paciente se encuentra hasta la fecha con proteinuria e hipoalbuminemia

 No responde a tenofovir desde el 16 de junio 2022
 Paciente se encuentra sin edemas, hemodinamicamente estable y ventilando
espontáneamente.
Exámenes auxiliares
 ECOGRAFIAS
 05 JUNIO 2022 BARRIDO PULMONAR  21 junio 2022 BARRIDO PULMONAR
DERECHO: Adecuada ventilación, no Derecho: adecuada ventilación, no
colecciones, engrosamiento pleural
(4mm), no se detecta masas, hígado colecciones, engrosamientos pleural
de aspecto homogéneo 4mm, no se detecta masas, hígado
IZQUIERDO: Adecuada ventilación,
no se detectan masas, colección de aspecto homogéneo
hipoecoica de 27cc, baza no
muestra alteraciones
Izquierdo: Adecuado ventilación, no
CONCLUSION: se detectan masas, no colecciones,
Engrosamiento pleural derecho
Etiologia a determinar bazo no muestra alteraciones
Colección pleural izquierda de poco
volumen de EAD
Conclusión: ENGROSAMIENTO
PLEURAL DERECHO EAD
 Anatomopatología
 18 JUNIO 2022
ANCA eoh/hcho: NEGATIVO 1/10
 23 JUNIO 2022
PAP y bloque celular en Liquido ascítico:
1000ml de liquido color ambar y
ligeramente turbio
 Citologia NEGATIVA para neoplasia
maligna
 Se observan HISTIOCITOS Y LINFOCITOS SIN
ATIPIA
 25 JUNIO 2022
S. Typhico O : POSITIVO 1/320
ECOGRAFIAS
 29 junio 2022
HT derecho: Parenquima sin alteraciones por esta modalidad de
estudio. Diafragma de movilidad conservada. Parenquima hepático
visualizable de aspecto conservado
HT izquierdo: Con presencia de liquido libre homogéneo de 148 cc de
volumen aproximado. Parénquima pulmonar adyacente muestra
signos de broncosonograma aéreo. Diafragma de movilidad
conservada. Parénquima esplénico conservado.

Conclusión: EFUSION PLEURAL IZQ + PROCESO

CONSOLIDATIVO BASAL IZQ
Endoscopia 08-JULIO-22
 Esofago: mucosa de aspecto normal. Distensibilidad y contractibilidad adecuadas.
Motilidad conservada
 Estomago: Lago acuoso blanquecino. Distensibilidad y contractibilidad adecuadas
Cardias: Mucosa conservada. Signo de badajo de campana, negativo
Fondo: Mucosa con eritema moderado
Cuerpo: mucosa con eritema puntiforme severo, vasos submucosos visibles, superficie
nodular
Incisura angularis: mucosa con eritema puntiforme
Antro: mucosa con eritema moderado, vasos submucosos visibles
Piloro: centrico, permeable

 Duodeno: Bulboy IIa Porción de aspecto normal

 Dx: Gastritis crónica atrófica, pangastritis crónica eritematosa, gastritis crónica

nodular
Fecha 11.04 11.05 14.06 16.06 20.06 23.06 25.06 27.06
COL 307 435 283 278 197 123
MIN
GLU MIN 86 128 90.9 105.3 100.3 79.6 104.3
TRIGLICE 186 348 235 245 204 114
R
HDL 82.3 74.3 46.9 36.9 44.2 36
PRO 3.31 3.36 5.17 3.00 3.18 3.91 4.12 3.54
TOTALES
ALBUM 1.72 1.71 2.44 1.08 1.45 1.80 1.98 1.73
CALCIO 7.9 7.1
CREA 0.88 0.69 0.76 0.53 0.73 0.74 0.87
UREA 64 55 49 44 38 46 46 59
LDL MIN 210.3 196.1 196.1
GLOB 1.59 1.65 2.73 1.73 2.01 2.14 1.81
FOS 94 128 3.81 95
ALCA
BUN 22.9
Inicio de TENOFOVIR
 Fecha 11.04 11.05 26.06 28.06

Color Amarillo Amarillo Amarillo Amarillo

Aspecto Transpa Lig Turbio Lig. Turbio Lig. Turbio

Densidad 1005 1020 1020 1025

PH 7.0 7.0 6.0 5.5

Sangre Neg Neg Neg Neg

Bilirrubina Neg Neg Neg 2+

Urianalisis
Urobilinogeno Neg Neg Neg Neg

C.Cetoni Neg Neg Neg Neg

Proteinas 3+ 3+ 3+ 2+

Nitritos Neg Neg Neg Neg

Glucos Neg Neg Neg Neg

Hemoglobin Neg Neg 1+ Neg

Esterasa leucocitaria Neg Neg Neg Neg

Celulas epiteliales 0-1 4-6 0-2 3-6

C de epitelio renal NS obser NS observa NS obser NS obser

Leucocitos 0-1 3-5 15-20 10-15

Hematies 0-1 2-4 3-5 2-3

Germenes Escas 2+ Escas Escas

Cristales NS obser NS obser NS obser NS obser

Cilindros NS obser C. Hialino 2-4 C. Hialino 1-2 C hialinos 0-1
C granuloso 4-6

Fil Mucoides NS obser NS obser 1+ NS obser

Levaduras NS obser NS obser NS obser NS obser

Piocitos NS obser NS obser 0-2 NS obser

Otros 0 0 0 0

Inicio de TENOFOVIR
PERFIL HEPÁTICO
Fecha 11.05 14.06 16.06 20.06 23.06 25.06 27.06 17/07 18/07

TGP 67 40 33 23 30 28 27 28 29
TGO 23 17 11 7 9 10 11 16 14
BIL 0.25 0.14 0.12 0.07 0.17 0.16 0.10 0.11 0.11
TOTAL

BIL 0.08 0.03 0.03 0.03 0.06 0.04 0.04 0.03

DIREC

BIL 0.17 0.11 0.09 0.04 0.11 0.06 0.07 0.08

INDI
Ac 4.8
Urico
GGT 70 60 31 31
LDH 216 217 238 239
Inicio de TENOFOVIR
APTT, PT, INR, PCR, FREU
Fecha 14.06 16.06 20.06 25.06 27.06 08.07 09.07
APTT 19.77 30.53 25.93 30.90 35.33
PT 12.19 14.04 12.33 13.52 17.82 14.15 14.05
INR 0.94 1.16 1.03 1.12 1.46 1.08 1.16
PCR 34.91 31.10 4.67 28.39
Fac Reu 6.8

Inicio de TENOFOVIR

 VIH NO REACTIVO
Análisis del 16 junio 2022
 HEPATITIS B REACTIVO
 RPR NO REACTIVO
 HEPATITIS C NO REACTIVO
ORINA 24 H
Fecha 11.04 09.06 17.06 21.06

Vol Orina L/24h 1.10 1.20 2.10 1.40

Prote orina g/24h 5.72 5.63 10.90 5.96

TPUC mg/dl 5202.88 4688.95 5190.32 4257.71

Inicio de TENOFOVIR
 Otros exámenes
Fecha 14.06 16.06 21.06 25.06 26.06 28-06
DIMERO D >5000
V de Sedi 42

RPR No
cualitativo reacti
Antiestreptolis Negativ
ina O o
cualitativo
COVID 19 Neg
Asp. Neg hasta
Bronquial las 72 horas
Cultivo
Urocultivo Neg hasta las Neg hasta las
48 horas, Cel 48 horas, Cel
epiteliales epiteliales
escasas escasas
Inicio de TENOFOVIR
Hemograma
Fecha 11.05 14.06 16.06 20.06 25.06 27.06 01.07

Leu 15.84 22.79 15.33 10.08 18.12 22.88 12.62

Neu 12.29 89.5 13.73 8.22 16.93 20.27 10.84
Linfo 2.21 7.0 0.77 1.17 1.59 1.56 1.14
Mon 0.61 2.6 0.15 0.33 0.51 0.95 0.56
Eos 0.72 0.7 0.68 0.35 0.09 0.10 0.05
Bas 0.01 0.2 0.00 0.01 0.00 0.00 0.03
RBC 4.56 4.74 3.98 3.73 4.08 2.91 3.05
Hb 13.2 14.2 11.8 10.8 12.2 8.4 9.0
HCT 39.6 41.5 34.5 32.1 35.5 24.6 26.2
MCV 86.8 87.4 86.8 86.1 87.1 84.5 86.1
MCH 29.1 29.9 29.7 28.9 29.9 28.7 29.5
MCHC 33.5 34.2 34.3 33.5 34.3 34.0 34.3

Plaq 294 384 279 383 577 618 524

Inicio de TENOFOVIR
Fecha 11.05 14.06 16.06 20.06 25.06 27.06 01.07

Abs 05 06 02 07 07 06 02

Seg 74 88.9 95 76 81 83 77

Lin 14 04 02 11 08 08 14

Mon 03 02 01 03 03 04 07

Eos 04 00 01 03 01 00 00

Bas 00 00 00 00 00 00 00

Inicio de TENOFOVIR
Tratamiento del
15 JUNIO al 9 de JULIO
Fecha 15.06 16.06 17.06 18.06 19.06 20.06 21.06 22.06 23.06
Furosemida 20mg EV c8h X SUS X X X X X X X

Losartan 50mvg VO c12h X X X X X X X X X

Prednisona 20mg VO 8am y 4pm X X X X X X X X X

Ranitidina 50mg EV c12h X X X X X SUS

Tenofovir 300mg c24h VO X X X X X X X X

Enoxaparina 60mg SC c24h X X X X SUS X

Espironolactona 100mg VO c24h X X X X X X X

Propanolol 20mg VO c24h X X X X X X X

Atorvastatina 40mg VO c24h X X X X X

Metamizol 1.5gr PRN
Fecha 24.06 25.06 26.06 27.06 28.06 29.06 30.06 1.06 2.06

Furosemida 20mg EV c8h X X X X X X X X X

Losartan 50mvg VO c12h X X X X X X X X X
Prednisona 20mg VO 8am y 4pm X X X X SUS
Ranitidina 50mg EV c12h X X X X X SUS X X
Tenofovir 300mg c24h VO X X X X X X X X X
Enoxaparina 60mg SC c24h X X SUS X SUS
Espironolactona 100mg VO c24h X X X X X X X X X

Propanolol 20mg VO c24h X X X X X X X X X

Atorvastatina 40mg VO c24h X X X X X X X X X
Ceftriaxona 2gr EV c24h X SUS
Ciprofloxacino 500mg VO c12h X SUS
Piperacilina tazobactam 4.5gr EV X X X X
c6h
O2 mantener sat 88% X
Fecha 3.07 4.07 5.07 6.07 7.07 8.07 9.07 10.07 16.07
Furosemida 20mg EV c8h X X SUS
Losartan 50mvg VO c12h X X X X X X X X X
Prednisona 20mg VO 8am y
4pm
Ranitidina 50mg EV c12h X X SUS
Tenofovir 300mg c24h VO X X X X X X X X X
Enoxaparina 60mg SC c24h
Espironolactona 100mg VO c24h X X SUS

Propanolol 20mg VO c24h X SUS

Atorvastatina 40mg VO c24h X X X X X X X X X
Ceftriaxona 2gr EV c24h
Ciprofloxacino 500mg VO c12h
Piperacilina tazobactam 4.5gr X X X X X X X X SUS
EV c6h
Fecha 17.07 18.07 19.07

Losartan 50mvg VO c12h X X X

Tenofovir 300mg c24h VO X X X

Atorvastatina 40mg VO c24h X X X

Se concluye
 Iniciar ciclosporina 4mg/kg/dia dividido en 2 dosis

 Averiguar cuanto tiempo estuvo con prednisona si

estuvo con mas de 16 semanas y no reacciono se
entendería que hubo resistencia.

 Si estuvo menos de 16 semanas con prednisona,

continuar con prednisona 0.8-1mg/kg + ciclosporina