INFORME MEDICO

Paciente : ROSALES ALEJOS JOSE

Edad : 29 años
H. Clínica : 0538327
Sexo : masculino
Documento de identidad : 47232569
Fecha de Nacimiento : 24-08-1991 Tacna - Perú
Sistema de Seguro : SIS
Fecha de ingreso : 04-06-2021
Fecha de Egreso : Actualmente hospitalizado

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere dolor abdominal, tipo opresivo, disnea a moderados esfuerzos , dolor torácico desde
hace una semana tipo punzante en hemitorax derecho dificultad respiratoria, por lo cual acude a centro
de salud y es derivado a emergencia, donde es hospitalizado en el servicio de neumología,
posteriormente, presenta dificultad para eliminar gases, distención abdominal, interconsultando a
cirugía, siendo intervenido quirúrgicamente. Paciente con evolución poco favorable, se decide su
referencia a centro de mayor complejidad.

EXAMEN FÍSICO
FC: 115 x’ FR: 42 x’ PA: 90/55 mm Hg T°: 36.8 °C SaTO2: 94%
Paciente en AMEG, MEH, MEN. con llene capilar <2 seg , con mucosas orales húmedas , CP :
rosadas, piel tibia al tacto. Tórax y pulmones: Murmullo vesicular abolido en base de ambos campos
pulmonares, cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos taquicárdicos, no soplos, Abdomen: presenta
drenes tubular en flanco derecho e izquierdo en bolsa de colostomía, herida operatoria con drenaje
fecaloideo, abdomen tenso distendido , dolor difuso a la palpación, RHA ausentes, GU: con sonda Foley
permeable, locomotor: moviliza cuatro extremidades, Neurológico: despierto, responde a estímulos, no
signos meníngeos ni de focalización, Glasgow 15/15 ptos.

ANTECEDENTES
Médicos: Niega
Quirúrgicos:
17/05/21 apendicetomía abierta más biopsia de epiplón, a descartar tb enteroperitoneal mas
descartar adenocarcinoma. .
04-06-2021 Laparotomía exploratoria, ileostomía de drenaje con tubo (2) biopsia de epiplón,
obstrucción intestinal por TBC enteroperitoneal.
RAMS: Niega
Familiares: Niega
EXÁMENES AUXILIARES
 Hgma (22/06/21): leu:16000, A0, seg 90, HB 11, plaquetas 515
 Hgma completo (9/06/21): Leu: 15 800, A: 00, S: 82 ,Hb: 12.1, Hto: 38, plaq: 311 000, Glu: 102;
Creat: 0.95
 Hgma completo (7/05/21): Leu: 14 100, A: 01, S: 91 , Hb: 14.3, Hto: 43, plaq: 357 000
 Hgma completo (08/05/21): Leu: 00, A: 00, S: 85 , Hb: 10.8, Hto: 32.2, plaq: 547 000, Glu: 92.3;
Creat: 0.49

 Perfil hepático (05/06/21): Glu: 142, urea 29,6, TGG: 61, TGO: 18 TGP: 15 Bilirrubinas: 0.35 D:
0.22 I: 0.13, prot total: 5.92, alb: 3.29, glob: 2.63
 

 Perfil hepático (22/06/21) GGt 279, TGO38, TGP 19 FAL 252, BT1.73,, Prot T 6.85, Alb 3.06
 Radiografia de torax 07/05/21 efusión pleural bilateral

 AGA:
06/06/21 07/05/21 08/05/21 09/06/21 23/06/21
pH 7.42 7.41 7.39 7.42 7.4
CO2 32 34 32.4 30.9 33.9
O2 90 42 59 89 66
Na 136 142 147 151 140
K 4.5 4.5 4.15 4.13 3
Cl 101 114 109 112 102
Ca 0.93 0.98 1.16 1.19 107
Hb 13.7 12.7 8.7 10 11
Gluc 105 126 110 100 111
Lac 1.9 1.6 0.8 1.1 1.4
HCO3 20.8 21.6 19.1 21.5 25

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

 Insuficiencia respiratoria aguda

 Sepsis foco abdominal
 TBC enteroperitoneal complicado
 Fistula enterocutanea
TRATAMIENTO:
 NPO+SNG, dextrosa+ NaCl 20%+ KCl 20%, + NPT (aminoacidos, tracutil, viscyneral, lípidos)
 Ciprofloxacino 400 mg EV c/12h
 Amikacina 1g EV c/24h
 Imipenem 1g EV c/12h
 Vancomicina 1g EV c/12h
EVOLUCIÓN:
Paciente con evolución desfavorable
JUSTIFICACIÓN:
Debido a complejidad y severidad de cuadro de paciente y no contar con unidad de nutrición parenteral,
necesita ser atendido en centro de mayor complejidad resolutiva.

TACNA, 23 DE JUNIO DE 2021