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Ingresa a sala de urgencias paciente femenino de 81 aos de edad en silla de ruedas, acompaada de familiar.

Presenta dolor tipo colico en flanco derecho con dias de evolucion, acompaado de hiporexia y fiebre no cuantificada. Niega

Interrogatorio: DIRECTO

Fecha de ingreso:
23/FEBRERO/2013 Nombre: EMC Sexo: Femenino Fecha de nacimiento:

Nacionalidad: MEXICANA
Estado civil: CASADA Ocupacin: Ama de Casa

Religin: CATOLICA
Tipo de sangre: O+

3/MARZO/1932

VIVE PADRE MADRE

EDAD

ENFERMED AD IAM CANCER

ESPOSO
HIJOS

X
11

82
42 - 64

SANO
SANOS

VIVIENDA: Casa de material de dos habitaciones, convive con 1 persona. Cuenta con servicio de Agua y Electricidad, y fosa sptica. ZOONOSIS: 1 gato y perro fuera de la casa. ALIMENTACION: Buena en calidad, mala en cantidad. HIGIENE: Bao diario con cambio de ropa. Cepillado dental 2 veces por da. ESQUEMA DE VACUNACION: Completo, vacuna vs influenza estacional hace 1 ao.

ESCOLARIDAD: Primaria Trunca, 3er grado.

TABAQUISMO ALCOHOLISMO TOXICOMANIAS EXPOSICION A HUMO DE LEA ALERGIAS FRACTURAS CIRUGIAS ECD

Negado Negado Negadas Toda la vida, actualmente en pocas ocasiones Negadas Mueca; 12 aos Negadas Negadas

MENARCA RITMO IVSA

13 aos Cada 28 dias por 3 4 das 16 aos

PAPANICOLAOU G: 12 P: 12 FECHA DE ULTIMA REGLA

Hace 32 aos (-) C: 0 A: 0 50 aos

PADECIMIENTO ACTUAL

Femenino de 80 aos de edad, ingresa a servicio de urgencias en Compaa de familiar en silla de Ruedas, presentando dolor en Flanco derecho, de varios das de evolucin. Acompaado de hiporexia y fiebres no cuantificadas. Niega enfermedades crnico degenerativas. Inicia su padecimiento actual el da 8/02/13 con vomito, acompaado de Fiebre no cuantificada e hiporexia.

El da 15/02/13 comienza dolor tipo Clico en flanco derecho, que no se modifica con los cambios de posicin Ni la ingesta de alimentos, acude a un medico particular, se le administran Analgsico y un Antibitico cediendo el dolor temporalmente. Se realiza US que sugiere abundante gas en marco colonico. El 19/02/13 aumenta el dolor

EXPLORACION FISICA

o Edad

aparente a la cronolgica. coloracin de piel y tegumentos. de dolor.

o Buena

o Consciente.
o Facies

o Orientada

en sus 3 esferas.

o PA:

120/80mmHg
o FC: o Fr:

85 lpm

o Talla: o Peso: o IMC:

1.52 cm

20 rpm

47 kg

o Temperatura:

36.5 C

19.4 kg/m

o Normocefalo

sin endostosis/exostosis. o Buena implantacin de pelo. o Ojos bien ubicados en orbita. o Pupilas normoreflecticas. o Escleras anictricas.

o Normolneo. o Campos

pulmonares bien ventilados. o Sin estertores / sibilancias. o Ruidos cardiacos rtmicos con buen tono

oAbdomen semigloboso. oPresencia de ligero panculo adiposo. oMasa inmvil en fosa iliaca derecha. oDolor a la palpacin superficial y profunda. oA la percusin; matidez en fosa

o Simtricas.
o Integras.

o Buen

tono y fuerza muscular.


presentes.

o Pulsos

LABORATORIOS

PRUEBA LEUCOCITOS ERITROCITOS HEMOGLOBINA HEMATOCRITO VCM HCM MCHC PLAQUETAS


23/02/2013

RESULTADO 26.6 x 10 3/uL 2.11 x 10 6/uL 6.2 g/dL 21.4 % 101.7 fL 29.7 pg 29.2 g/dL 876 x 10 3/uL

PRUEBA NEUTRFILOS LINFOCITOS MONOCITOS EOSINFILOS BASFILOS


NEUTRFILOS LINFOCITOS MONOCITOS EOSINFILOS BASOFILOS 23/02/2013 C.G.N.T.

RESULTADO 90.5 % 4.2 % 4.0 % .1 % .2 %


24.09 x 10.e3 /uL 1.11 x 10.e3 /uL 1.06 x 10.e3 /uL .02 x 10.e3 /uL 0.06 x 10.e3 /uL 0.27 x 10.e3 /uL

PRUEBA GLUCOSA BUN UREA CREATININA BUN/CREAT PROETINAS TOTALES ALBUMINA GLOBULINA 24/02/2013

RESULTADO 90 15 32 .83 18.1 4.8 2.3 2.5

PRUEBA R A/G B. TOTAL B. DIRECTA B. INDIRECTA AST/TGO ALT/TGP SODIO POTASIO CLORO
24/02/2013

RESULTADO .9 .30 .15 .15 18 17 129 4.3 100

PRUEBA LEUCOCITOS ERITROCITOS HEMOGLOBINA HEMATOCRITO VCM HCM MCHC PLAQUETAS


26/02/2013

RESULTADO 27.2 x 10 3/uL 3.18 x 10 6/uL 9.4 g/dL 30.2 % 94.9 fL 29.5 pg 31.1 g/dL 1,009 x 10 3/uL

IMAGENOLOGIA

Se visualiza hgado de tamao normal y ecogenicidad conservada, no hay lesiones focales o difusas en el parnquima. La va biliar es de calibre normal. Vescula biliar de contenido anecoico , sin alteraciones, con pared normal. Ambos riones se encuentran de tamao y ecogenicidad normal de bordes lobulados por inflamacin crnica sin localizar

Bazo y pncreas se encuentran de tamao normal sin alteraciones en la ecogenicidad.

A la altura de la cresta iliaca derecha se observa la presencia de lesin de aspecto solidad ecognicas lobulada con pequeas areas hipoecoicas, con un volumen de 347 mL. Que ocasiona desplazamiento de asa intestinal hacia la linea media en relacin a probable conglomerado ganglionar.
Derrame pleural derecho.

Muestra derrame pleural bilateral de abdomen superior, acentuado a lado derecho. Hgado, riones , pncreas e hilios correspondientes de situacin normal.

Presencia de dilatacin en intestino grueso segmento ascendente, con acumulo de lquido con heces fecales licuadas. Aire libre extraintestinal, sugiere perforacin , afectando leon distal (vlvula).
Presencia de liquido libre en hueco plvico, rodea vejiga y llena recesos paravesicales y fondo de

Ciruga proyectada: LAPE Cirugia realizada: LAPE, apendicectomia y drenaje de absceso Dx prequirurgico: masa abdominal en estudio Dx postqururgico: apendicitis mas absceso Hallazgos: Escaso liquido inflamatorio Liquido purulento abscedado en FID

Apndice subseroso retrocecal base respetada


Realiza Apendicectoma y deja drenaje de Penrose Sangrado de 150cc

Diagnostico nosolgico

Apendicitis aguda senil perforada Absceso intraabdominal secundario periapendicular Anemia normocromica macrocitica Desnutricin Derrame pleural bilateral

Absceso intraabdominal

Coleccin localizada de material purulento separado del resto de la cavidad peritoneal por bridas, asas de intestino, epipln u otras vsceras.

2 etapas:

Peritonitis formacin de absceso

Causas mas frecuentes

Perforacin de vsceras (divertculo, apndice)

Clasificacin

Primaria Secundaria apendicitis aguda perforada Intraabdominal Visceral Retroperitoneal Unico Multiple

Diagnostico etiolgico

Apendicitis aguda perforada


Diagnostico errneo en clnica Ayuda medica tarda

Edad avanzada: >61 aos 41.8% complicaciones Desnutricin

Diagnostico fisiopatolgico Perforaci


apendicitis n de la apndice Peritonitis localizada

Acumulacin de liquido inflamatorio y purulento

Formacin de plastrn

Diagnostico Anatomopatologico

Macroscpico Plastrn:

proceso local, mal delimitado en donde convergen alrededor del foco inflamatorio vsceras huecas vecinas y peritoneo

Liquido inflamatorio y purulento

Peritoneo esta edematoso, congestivo, cubierto por exudado fibrinoso

Microscpico
Peritoneo: Hiperemia, edema e infiltrados de leucocitos Absceso

Bacteria: E. coli y o Bacteroides fragilis exudado rico en protenas incluyendo opsoninas, fibringeno y leucocitos polimorfonucleares.

Apndice

Macroscopia:

Zonas intensas y verdes de ulceras hemorrgicas en la mucosa con necrosis verdes negruzcas en toda la pared que llega hasta la serosa. El apndice esta muy distendido en toda su extensin. El meso esta grueso, infiltrado y a veces cubierto de puntos de necrosis. Paredes rotas. El infiltrado de neutrfilo es muy intenso abarca todas las capas del apndice, se puede observar ulceracin de la mucosa y algunos puntos de necrosis supurativa fibrinopurulenta

Microscopia:

Diagnostico clnico

Fiebre Nauseas y vomito Abdomen blando depresible sin dolor a la palpacin Dolor abdominal

Insidioso moderado tipo colico en flanco Sbito intenso transfictivo en flanco derecho

leo Disminucin de ruidos peristlticos Masa en fosa iliaca derecha Matidez en fosa iliaca derecha

Diagnostico clnico - Que falto

Tacto rectal o vaginal

Diagnostico de Laboratorio Hemoglobina 6,2 g/dL


Hematocrito Plaquetas Neutrofilos VCM 21 % 876 X10.e3/uL 24,08X10.e3/uL 101,7fL

Proteinas

4.8g/dl

Muestra un conteo de glbulos blancos por encima de lo normal Hemoglobina Hematocrito Plaquetas 9,4 g/dL 30 % 1009 X10.e3/uL

Leucocitos

27.2 x 10 e3/uL

Diagnostico de Imagen

Lesiones de aspecto solido ecognicas lobulada con pequeas areas hipoecoicas

Probable conglomerado ganglionar en corredera parietocolica derecha

Sin derrames pleurales ni focos neumnicos con cardiomiopata dilatada

Derrame pleural bilateral Presencia de dilatacin en IG en segmento ascendente. Importante acumulo de liquido c/heces licuadas Aire libre alrededor del asa afectada

Liquido en hueco plvico, rodea la vejiga y llena los recesos paravesicales y fondos de saco anterior y posterior

Diagnostico Diferencial
Depende de:

Enfermedade

Localizacin anatmica Etapa del proceso Edad y sexo del enfermo

s ginecolgica s
Quiste ovrico torcido

Sndrome de dolor abdominal no especfico


Enfermedades gastrointestinales

Torsin ovrica
Folculo ovrico roto Endometriosis

Gastroenteritis Linfadenitis mesentrica

Ulcera perforada
Pancreatitis

Enfermedades urolgicas

Pielonefritis IVU

Diagnostico diferencial

Tumor abdominal Hematoma abdominal Fracturas Cancer de Colon

Diagnostico Integral

Paciente femenina que ingresa al Hospital Dr. Carlos Canseco en silla de ruedas acompaado por un familiar por presentar dolor en FD acompaado de hiperoxia y fiebre no cuantificada. El inicio del dolor se presenta hace 15 das no presenta situaciones que lo exacerben o lo atenan, acompaado de vmitos de contenido gstrico.

Se acude a medico particular quien administra analgsicos y antibiticos por lo cual el dolor remite temporalmente. Realiza CH el da de ingreso muestra la presencia de Anemia, Neutrofilia y Trombocitosis. Se complementa DX con US que sugiere abundante gas en marco colonico, probable conglomerado ganglionar en corredera parietocolica derecha.

TC abdomen-pelvis muestra presencia de dilatacin de lo que aparenta corresponder a IG en su segmento ascendente donde hay importante acumulo de lquidos c/heces. RX de trax sin derrame pleural ni foco neumnico con cardiomiopata dilatada

Pronostico

Ligado a evolucin

Aldrete 9

Goldman I

Tratamiento

Pre quirrgico Ayuno Asepsia Antisepsia Antibioticoterapia

Ciruga realizada: LAPE Drenaje de absceso Apendicectoma Hallazgos: Escaso liquido inflamatorio Liquido purulento abscedado en FID

Apndice subseroso retrocecal


Realiza Apendicectoma y deja drenaje de Penrose Sangrado de 150cc

El tratamiento antibitico de las peritonitis secundarias debe actuar principalmente sobre E. coli y B. fragilis

Esquemas con una cefalosporina de tercera generacin asociada a metronidazol han demostrado resultados favorables

Conclusin

Diagnostico difcil Diagnostico tardo Se pudo haber evitado la complicacin Resulto ser benigno Despus del diagnostico manejo apropiado Buen pronostico