Centro de Especialidades Médicas Atención las 24 Horas

Av. 2 de agosto entre 5to anillo y 6to anillo

PRO FORMA
NOMBRE DEL PACIENTE:
DIAGNOSTICO:
FECHA DE INGRESO: / /
FECHA DE EGRESO: / /

DETALLE DE INTERNACION:

DERECHO DE INTERNACION
USO DE SALA DE EMERGENCIA
CAMA EN SALA
CAMA PENSIONADO
CAMA SALA UCI
CAMA SALA UTI
RAYOS X NORMAL
RAYOS X EMERGENCIA
COLOCACION DE SONDA

DETALLE QUIRURGICO:

EQUIPO QUIRURGICO
USO DE QUIROFANO
USO SALA DE PARTO
DERECHO DE LEGRADO
HONORARIO MEDICO CONSULTA / INTERCONSULTA

ENFERMERIA:

ENFERMERIA
FARMACIA
LABORATORIO
OXIGENO
CURACIONES
GLICEMIA
NEBULIZACIONES
COLOCACION DE SONDA
OBSERVACION

TOTAL:
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HOSPITALIZACIÓN
ORDEN DE INTERNACIÓN Y EGRESO HOSPITALARIO

DATOS PERSONALES DEL PACIENTE:

FECHA: HORA: Nº. H.C.:

APELLIDO PATERNO: Sexo: M/F
APELLIDO MATERNO:
NOMBRES:
FECHA DE NACIMIENTO: / / LUGAR DE NACIMIENTO:
OCUPACIÓN:
DIRECCIÓN ACTUAL:

DIAGNÓSTICO DE INGRESO:

ES

ESPECIALIDAD

FI
FIRMA MEDICO

HOSPITALIZACION CONDICION AL Nº DE DIAS DE

EGRESO CAUSA DE ALTA ESTADIA

VIVO OBITO MEDICA SOLICITADA FUG TRANFERENCIA

A
1º INTERNACION
2º INTERNACION
3º INTERNACION
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EVOLUCIÓN CLÍNICA
Ap. Paterno Ap. Materno Nombres Nº de Historia Clínica Servici Nº de Cama
o

Fecha y hora
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INDICACIONES MEDICAS
Ap. Paterno Ap. Materno Nombres Nº de Historia Clínica Servici Nº de Cama
o

Fecha y Hora INDICACIONES Vía Horario

INDICACIONES MEDICAS
Ap. Paterno Ap. Materno Nombres Nº de Historia Clínica Servici Nº de Cama
o

Fecha y Hora INDICACIONES MEDICAS Vía Horario

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HISTORIA CLÍNICA
INTERNACIÓN
Nombre y apellidos:
Sexo:
Edad:
Estado civil:
Fecha de nacimiento:
Grado de escolaridad:
Ocupación actual:
Dirección:
Celular de referencia:
Fuente de información:
Servicio:
Cama:
Fecha de internación:
Fecha de historia clínica:
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Motivo de consulta o internación:

Antecedentes Personales Patológicos.

Cardiovasculares: ______________________________________________________________________
Pulmonares: __________________________________________________________________________
Digestivos: ____________________________________________________________________________
Diabetes: _____________________________________________________________________________
Renales: ______________________________________________ _______________________________
Quirúrgicos: ___________________________________________________________________________
Alérgicos: _____________________________________________________________________________
Transfusiones: _________________________________________________________________________
COMBE: (-) :_________________________________________________________________________________________________________________
FRACTURAS: ________________________________________________________________________________________________________________
Medicamentos:_________________________________________________________________________
Especifique______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Antecedentes Personales No Patológicos (se anotará aquí lo relacionado a tabaquismo, uso de alcohol, así
como diferentes adicciones y su duración, de igual forma se anotarán aquí, de requerirse, los antecedentes
sexuales del paciente.)

Alcohol:_______________________________________________________________________________
Tabaquismo:___________________________________________________________________________
Drogas: ______________________________________________________________________________
Inmunizaciones: ________________________________________________________________________
Otros.___________________________________________________________________________________
_______________________
Antecedentes Familiares:

Padre: Vivo Si____ No____

Enfermedades que padece: ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Madre: Viva Si____ No____

Enfermedades que padece: ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Hermanos: ¿Cuántos? ______ Vivos _____

Enfermedades que padecen:______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Otros:________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Antecedentes Gineco-obstétricos:.
Menarquia_________ Menopausia: __________ Climaterio: _____________
Ritmo menstrual: ____________ F.U.M.______________
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G____ P_____ A______ C_______ I.V.S.A ______________
Uso de Métodos Anticonceptivos: Si ______ No _______
¿Cuáles? _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Enfermedad Actual del Paciente

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Examen físico general.

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Exploración física.

Signos Vitales. T.A._____(brazo derecho) /(brazo izquierdo) F.C._______

Frec. Resp.________Temp.______Peso_____Talla_____IMC______ sat O2 ____

Cabeza y Cuello Faringe:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Tórax Pulmones:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Cardiovascular :
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Mamas:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Abdomen:
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________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Aparato urinario:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Genitales:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Extremidades.
________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Neurológico y Estado Mental
________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

IMPRESIÓN DIAGNOSTICOS:

COMENTARIO CLÍNICO:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

SELLO Y FIRMA, MEDICO

KARDEX DE ENFERMERIA
PACIENTE:__________________________________________ EDAD: _____ FECHA: _____________

VENOCLISIS PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA

SNG:
NEBULIZACION: HORA:
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DIAGNOSTICO:_________________________________ SEXO:_____ HORA:______ CAMA:_______

N MEDICAMENTO DOSIS VIA 08 10 12 14 16 18 20 22 24 02 04 06

DIETA :
BALANCE HIDRICO
PACIENTE:__________________________________________ EDAD:_____ FECHA: _____________
DIAGNOSTICO:_________________________________ SEXO:_____ HORA:______ CAMA:_______
MAÑANA

INGRESO EV VO EGRESO
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BH

TARDE

INGRESO EV VO EGRESO

BH

NOCHE

INGRESO EV VO EGRESO

BH

BALANCE HIDRICO 24HRS: I: E: BH:

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EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA

PACIENTE:__________________________________________ EDAD:_____ FECHA: _____________

DIAGNOSTICO:_________________________________ SEXO:_____ HORA:______ CAMA:_______

Fecha Y Hora Signos Vitales Actividades Valoración

EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA

PACIENTE:__________________________________________ EDAD:_____ FECHA: _____________

DIAGNOSTICO:_________________________________ SEXO:_____ HORA:______ CAMA:_______

Fecha Y Hora Signos Vitales Actividades Valoración

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INFORME OPERATORIO

Nombre Y Apellidos:
_____________________________________________________________________________________

Edad: ____ Sexo: ____ Sala: ______ Cama: _____ Servicio: __________________________________
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Cirujano: Dr. __________________________________________________________________________

1º Ayudante: Dr. _______________________________________________________________________

2º Ayudante: Dr. _______________________________________________________________________

3º Ayudante: Dr. _______________________________________________________________________

Anestesista: Dr. ________________________________________________________________________

Instrumentista: ______________________________________ Circulante: _________________________

Tipo De Anestesia: _____________________________________________________________________

Fecha De Operación: ______________________ Inicio: _________________ Fin: __________________

Diagnóstico:

Preoperatorio: __________________________________________________________________

Postoperatorio: _________________________________________________________________

Nombre Técnico De La Cirugía: ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

DESCRIPCIÓN DE LA CIRUGÍA:

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

HOJA DE ANESTESIA
Nombre: ___________________________________________ Edad: _____ Sexo: _____ Sala: ____ Cama: _____

OXÍGENO:
GASES:
SOLUCIONES:
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PULSO: TEMP: T/A: PESO: DIAGNÓSTICO:
HO
RA
220
200
180
170
160
150
140
120
110
100
90
80
70
50
40
30
20
0
AGENTES DOSIS TÉCNICAS NOTAS
A
B
C
D
E
F
G
H
LIQUIDOS INTUBACIÓN COMPLICACIONES
DEXTROSA CANULA N.O.F
S. FISIOLOGICA TUBO N.O.T
PLASMA TIEMPO
SANGRE ANESTESIA CURUGÍA
OTROS
TOTAL RECUPERACIÓN SAT. O2
OPERACIÓN VÓMITOS LARINGOESPASMO BRADICARDIA
DIAGNOSTICO
P.O.
HEMORRAGIA ARRITMIA SECRECIONES
SHOCK CARDIACO OTROS:
CIRUJANO AYUDANTE ANESTESIOLOGO

EPICRISIS

Nombre: Edad: Sexo: _____ Sala: ____ Cama: _____

Procedencia: _______ ____________ Fecha de Ingreso: __________________

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Referencia: __________________________________Fecha de Egreso: _ _______________

Contrarreferencia: ______________________________ Días de Estadía: _______________________

Motivo de Consulta:

Diagnóstico de Ingreso:

Diagnóstico de Egreso:

Laboratorios y Exámenes Complementarios (Resumen de Datos Positivos que Avalen él o los Diagnósticos)

Conducta y Tratamiento:

Tipo de Alta:

Médica Fuga Solicitada Óbito

Condición de Alta:

Curado (a) Mejorado (a) Óbito

____________________________________
Firma y Sello

Santa Cruz de la Sierra, ___ de _____________________ del Hora:

ALTA SOLICITADA

+-
H.C _______________________
Fecha de Ingreso: ___/___/____ Santa Cruz de la Sierra, ______/___________/_________ Hora: ____
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Yo,___________________________________________ con carnet de identidad Nº _________________
mayor de edad, en pleno uso d.
e mis facultades mentales, en ejercicio de mis derechos como paciente, dejo constancia que he sido atendido
en el servicio de:
 Emergencias
 Internación
Así mismo, solicito alta hospitalaria, dejando el hospital contra el consejo del médico tratante el Dr./Dra.
__________________________________________________, quien me ha informado de mi estado de salud
y de los riesgos que conllevan mi salida del hospital entre los que me ha referido:
El motivo de la solicitud de alta voluntaria
es_____________________________________________________
Dejo en constancia que voluntariamente asumo las responsabilidades penales o civiles resultantes de este
acto, exonerando al cuerpo médico y a la clínica por las complicaciones o efecto que me pudiesen presentar a
consecuencia de ello. Dejo constancia que me someteré a cancelar los gastos hospitalarios y servicios
realizados dentro de mi estancia en el hospital.
En constancia firmo:

___________________________ ______________________________
Nombre y Firma del/la Paciente Nombre y Firma del/la testigo
C.I.-________________ C.I.-________________

SOLO EN CASO DE PACIENTE MENOR DE EDAD, DISCAPACITADO/A, ADULTO/A MAYOR SIN PLENA
FACULTADES

Yo. _______________________________, como representante legal o responsable del/la paciente sujeta de

esta solicitud, suscribo todo lo anterior y me hago cargo de la responsabilidad de todas las consecuencias
posibles.

_______________________________ ______________________________
Nombre y Firma del/la Representante Nombre y Firma del/la testigo
Responsable del/la Paciente C.I.-________________
C.I.-________________

________________________________ _________________________________
Nombre y firma del/la Médico Tratante Nombre y firma del/la Enfermera Tratante
C.I.-________________ C.I.-________________

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Nombre y Apellidos: _____________________________________ Edad: ____ Sexo: ____ Sala: ____ Cama: ____
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Yo, __________________________________________(en calidad de paciente), o familiar (en calidad de
responsable del paciente) con C.I. ______________________ libre y voluntariamente AUTORIZA al
equipo médico quirúrgico que se designe al servicio de _______________________ a la realización de
______________________________________________________________ y al equipo de Anestesia para
que se realice la intervención en función de la información dada por el
Dr./Dra.: ______________________________________________________

De los fines, alternativas, métodos, ventajas, inconvenientes y pronósticos de la misma, así como de los
riesgos que a continuación se indica:

RIESGOS PERSONALIZADOS

Si durante este proceso surgiera la necesidad de tener que utilizar alguna otra técnica o procedimiento,
así como administrar una transfusión sanguínea, autorizo a estos equipos médicos a realizarlo.
Así mismo, declaro haber comprendido y estar satisfecho y conforme con la información recibida sobre
la intervención de referencia.

Santa Cruz de la Sierra, ______ de _____________________________ de 20 ____

Fdo.: ________________________________________ Fdo.: ________________________________

FIRMA DEL MÉDICO RESPONSABLE DE LA INFORMACIÓN FIRMA DEL PACIENTE RESPONSABLE

Fdo.: _____________________________
FIRMA DEL FAMILIAR RESPONSABLE