HISTORIA CLINICA

1.1. FILIACION
Nombre y Apellidos: Vladimir Raul Gutierrez
Edad: 43 años
Sexo: Masculino
Estado civil: Casada
Ocupación: Chofer
Fecha de nacimiento: 26-12-75
Procedencia: La Paz
Dirección: Z/ 4º Centenario C/ Héroes del chaco Nº 62
Celular de referencia 76735288 Judith Bebarim (esposa)
Servicio: Medicina Interna II
Cama Nº11
Fecha de internación: 15-10-2019
Fecha de elaboración de historia clínica: 15-10-19
Fuente de información: Paciente poco colaborador
1.2. MOTIVO DE INTERNACION
 Vómitos de sangre
1.3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Cuadro clínico que inició hace 1 dia con la aparición de nauseas que llegan al
vomitos de sangre con roja rutilante y acompañado de coagulos en 3
oportunidades, no refiere la cantidad, motivo por el cual lo transfieren al
servicio de emergencia de nuestro hospital donde tras su valoración deciden su
internación, y para su estabilización se le transfunden paquetes de plasma,
horas mas tarde se decide su transferencia a nestro servicio para su manejo.
Actualmente paciente somnoliento.
1.4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
-antecedentes de enfermedades de la niñez: varicela a los 9 años.
-Antecedentes de enfermedades anteriores: no refiere
-Antecedentes quirúrgicos:
 Colecistectomia laparoscópica en el hospital obrero a los 26 años
 Craneotomia por aparente hemangioma
-Antecedentes traumáticos: No refiere
-Antecedentes alérgicos: No refiere
1.5. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
-Grado de instrucción: no refiere
-Idioma: castellano
-Vivienda: Propia, cuenta con los servicios básicos agua y luz.
-Alimentación: Dieta a predominio de carbohidratos
-Combe (-)
-Hábitos toxicos:
-Tabaquismo: no refiere
-Alcoholismo: inicio desde 20 años
-Drogas: No refiere
-sexualidad: no recuerda edad de inicio de relaciones sexuales ni número de
parejas sexuales.

2. EXAMEN FISICO
1. EXAMEN FÍSICO GENERAL
Paciente decúbito dorsal activo, facies cianótica, orientado, lúcido, brevilíneo.
Anexos cutáneos: Uñas pálidas, gruesas y no quebradizas. Cabellos con
implantación androide, de color negro, a pilotracción no se evidencia caída de
cabellos.
 Sistema linfático: No se palpan ganglios ni adenomegalias.
Edemas: En miembros inferiores, godet (++)
Signos vitals: PA: 110/70 mmHg FC: 74 lpm FR: 23 rpm SatO2: 81% sin aporte
Tº: 36.5ºC, Peso y talla IMC: no valorable

2.2. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

CABEZA: Cabeza normocefala, simétrica, no se evidencia protrusiones, ni
depresiones patológicas.
CARA: Simétrica, conserva capacidad de expresión, sensibilidad conservada, sin
presencia de movimientos involuntarios.
OJOS: Ojos simétricos, con pupilas redondas, isocóricas, fotoreactivas al
estímulo luminoso y de acomodación, conjuntiva pálidas, cornea transparente,
movimientos extraoculares normales, agudeza visual no valorada.
NARIZ: Forma piramidal, tabique recto sin desviaciones, fosas nasales izquierda y
derecha permeables, sin secreciones, a la digitopresión de senos paranasales no
dolorosos.
OIDOS: Normoimplantadas, CAE izquierdo y derecho permeables sin secreciones
patológicas, agudeza auditiva conservada.
BOCA: Labios sin desviaciones, secos, cianóticos, mucosa oral seca, cianótica,
lengua seca cianótica, con placa saburral, paladar blando y duro sin lesiones,
orofaringe levemente congestiva, hiperemica, amígdalas eutróficas, sin presencia
de exudados, Piezas dentarias en mal estado de conservación, encías sin datos de
sangrado.
CUELLO: Cilíndrico, no se palpan adenomegalias, pulso carotideo conservado.
Tiroides sin particularidades, movilidad de laringe normal a la deglución.
TORAX: a la inspección: Tórax asimétrico por presencia de edema en parrilla
costal, sin uso de musculatura accesoria. A la palpación: movimientos de amplexión
y amplexación conservados, vibraciones vocales normales. A la percusión claro
pulmonar en ambos campos pulmonares. A la auscultación con ruidos respiratorios
disminuidos con presencia de estertores crepitantes en ambas regiones
subescapulares y bases pulmonares, sibilancias aislados en ambos campos.
CORAZON: ápex no visible, punta no palpable. A la auscultación con ruidos
cardiacos hipofonéticos, rítmicos, no se ausculta soplos, pulsos presentes
perceptibles, llenado capilar de 3 segundos
ABDOMEN: Abdomen distendido a expensas de TCSC, blando depresible, levemente
doloroso a la palpación profunda en hipocondrio y flanco derecho, no es posible
palpación de visceromegalias, a la percusión submatidez en región hepática,
timpánico en demás cuadrantes, peritonismo negativo. RHA presentes normoactivos
GENITOURINARIO: Puntos ureterales superiores y medios negativos, puño percusión
renal (-), Genitales masculinos sin particularidades.
EXTREMIDADES:
Extremidades superiores con tono y trofismo conservado, arcos de movimientos
disminuidos en las 4 extremidades. Presencia de edemas simétricos, blandos,
depresibles, sin cambios en la temperatura, en miembros inferiores, región
genital, miembros superiores, abdomen y tórax godet (+++).

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
- Hemorragia digestiva alta

Int. Challco